承保理赔流程控制及单证流转
（讲义稿）
课程名称
承保理赔流程控制及单证流转
课程目的
通过学习使新员工了解公司两核流程控制岗位、程序和涉及的单证。
课程大纲
大纲内容及时间安排
车险承保流程控制及单证 25分钟
车险理赔流程控制及单证 15分钟
非车险承保流程控制及单证 20分钟
非车险理赔流程控制及单证 10分钟
重点及难点
无
授课时间
70分钟
授课方式
讲授、单证示范
授课资料
投影片、公司单证
注意事项
注意公司业务管理制度变化和单证变化及时更新内容和单证
我司的两核工作原则是 “事前加强调查分析，事中注意程序控制，事后强调服务监督”。内控制度的核心就是程序控制、行为控制，程序控制是贯彻管理思想、实现工作目标的保障。本篇分车险和非车险两大类，承保和理赔两大职能，讲述事中如何控制，以及控制过程中涉及的单证流转，使学员对公司的业务管理流程有一清晰的认识，在业务实践中严格执行。
第一部分 车险承保控制及单证流转
岗位分工控制 — 谁来控制（见图 岗位分工控制）
承保流程控制 --
单证示范（ 投保单、承保业务报批表、保险单、发票、保单、发票借出审批单、手续费批单）
（一）目的
规范承保流程、防范承保风险、确保承保利润
（二）流程控制
1、业务员协助客户准备齐全的投保资料，指导填写投保单，要求要素清楚、完整、真实；
（转入核保流程图讲解）
核保人按照公司《两核工作政策》审核投保单。按《验车工作指引》决定是否验车，填写验车单。
核保人审核承保条件与费率匹配；投保/批改资料的齐备性和准确性。
审核高保额/限额；免赔等设定是否合理，特约条件是否恰当
权限内业务核保通过。（远程核保先录单后核保）
超出高级核保人核保权限的业务，由机构首席核保人填写《承保业务报批表》，并按照公司《两核工作政策》的要求将所有承保资料依程序上报总公司业务管理中心。
总公司业务管理中心核保人按照公司《两核工作政策》的规定审核承保资料，在《承保业务报批表》上签署核保意见，通知下一级投保人并将承保资料退回。
转回承保流程控制流程图
出单员录入准确、完整、及时，打印保险单证和发票。
核保人对保单内容进行复核，及时纠正出单错误；
出单员及时、准确清分单证。
业务员填制《保单、发票借出审批单》，明确借出时限。
业务员及时将保单、发票及时送达客户，并按保单约定交费期限向客户收取保险费。
出单员按《业务单证管理办法》对业务单证进行及时、完整地装订归档。
及时按保单业务联逐单挂应收。
以毛保费入帐，并及时登录保费收入台帐；在发票业务、帐务联上盖收讫章，并将发票业务联及时返还单证管理员。
依据核保人核定的手续费比例缮制手续费批单。
转帐支付手续费。
第二部分 车险理赔控制程序及单证流转
岗位分工控制 — 谁来控制（见图 岗位分工控制）
理赔流程控制
单证示范：《机动车辆保险报案登记表》、《核赔流转单》〈查勘通知单〉《代查勘委托书》、《机动车辆保险现场查勘记录》，《出险通知书》、《保险车辆修复定损单》〈人伤查勘报告〉〈财产损失清单〉、〈超权限定损单报批表〉《机动车辆保险赔款计算书》〈超权限赔案审批单〉
目的
流程控制
接报案
接报案人员电话接听或接待客户柜台报案，详细了解记录标的出险时间、地点、原因、损失大小、联系方式等，填写《机动车辆保险报案登记表》，初步判断是否保险责任，核查保费到帐情况，在电脑界面录入报案信息，确保电脑记录与手工记录一致
接报案人员在《核赔流转单》上登记报案时间、车牌号码、报案号，打印抄件，填写〈查勘通知单〉通知查勘人员查勘现场。
如果是异地出险需要委托查勘定损的，按照《代理查勘管理办法》要求，接报案人员立即发出《代查勘委托书》。
建立未决案卷，收集索赔资料。
现场查勘
查勘定损人员仔细查看保险抄单，了解被保险人保险情况。
快速赶赴现场，进行现场查勘、施救并及时拍照、调查取证，绘制现场草图、填写《机动车辆保险现场查勘报告》，预估损失金额。
确定是否保险责任，指导被保险人索赔，填写〈出险通知书〉，估算损失。
涉及人伤案件由人伤医疗查勘人员查勘医院后，如第三者人员轻伤，不需住院的，应直接了解伤情，预估治疗费用，在〈人伤查勘报告〉上做好记录。如人员受伤需住院治疗，查勘人员应通知医疗查勘人员赶赴医院，向医院及伤者了解出险原因、出险经过、住院时间，了解治疗情况及后续医疗费用，向伤者、医院解释保险赔偿的有关规定。对于伤员伤情较重、住院时间较长的，医疗查勘人员必须跟踪调查。
理赔内勤应在电脑中即时做立案（案件分类），生成立案号（即赔案号），同时依据《查勘报告》准确录入预估金额，复核无误做未决结算。
3、定损核价
确定损失车辆、责任、受损部位及程度，必要时拆解车辆，组合拍照。
查勘人员拓印受损车辆车架号、发动机号，查验车辆损失情况，拍摄车辆损失照片，确定车辆修复方案，核定损失责任、程度，缮制《保险车辆修复定损单》。如果车辆有隐损，查勘人员可在修理厂维修人员协助下，将事故车辆解体，确定损失项目。回公司后，交《保险车辆修复定损单》给内勤人员，双方在《核赔流转单》上登记。
内勤人员将《保险车辆修复定损单》交给核价人员定损核价，双方在《核赔流转单》上登记。
核价人员核实零件价格后将《保险车辆修复定损单》涉及财产损失的在〈财产损失清单〉交给内勤人员，双方在《核赔流转单》上登记。
内勤人员每天将需要审批《财物损失清单》、《保险车辆修复定损单》等其他单证按权限交给上级核赔人审批。在《核赔流转单》上登记送交日期。
如果估损金额超过本级核赔人权限，内勤人员填写《超权限定损单报批表》，向上一级核赔人报告。上一级核赔人给予答复是否参与查勘，如参与查勘，相关人员应积极协助。
属于应复勘范围的案件，按照《车险复勘管理办法》要求进入复勘流程。
4、赔案缮制
内勤人员接受客户交来的索赔资料，检查资料是否齐备，在《核赔流转单》上登记客户交索赔资料的日期。内勤人员交索赔资料给理算人员，双方登记交接日期。
准确、分项录入定损信息。
核实交费情况后，理算人员审核单证清楚，票据齐全后填写《机动车辆保险赔款计算书》各项要素必须填写齐全，责任清晰，赔款计算公式正确。
复核人员复核赔案无误后，在《机动车辆保险赔款计算书》上签署意见。如《机动车辆保险赔款计算书》有计算错误，复核人员将赔案退回理算人员重新理算；如果索赔资料中有假单证，或出现原因不明确，责任不清晰的，在赔案中详细注明，经请示本级机构负责人后，交复勘人员调查。
5、赔案审批
内勤人员根据《机动车辆保险赔款计算书》的赔款金额，按权限交给各级核赔人审批，登记送交日期。各级核赔人审核标的是否无误、单据是否齐全清楚、责任审定及适用条款是否准确、是否按规定现场查勘及复勘、赔案流转程序的完备性、赔款计算及修理项目和方式是否准确，是否符合管理权限。
超过分公司首席核赔人权限的案件填写〈超权限赔案审批单〉上报总公司审批。
审批流转结束后案件理赔内勤准确进行已决处理。
支付赔款时，个人客户财务人员应核对领款人身份，法人客户必须转帐支付。
理赔内勤按规定装订案卷并归档。
第三部分 非车险承保控制及单证流转
一、 岗位分工控制 — 谁来控制（见图 岗位分工控制）
二、承保过程控制
单证示范：（因涉及的单证种类较多，可选择重点的财产一切险和责任险的单证进行示范）
投保单、风险调查问卷、保险单
非车险承保流程与车险相同，下面重点讲述在此流程中的难点和重点和注意事项
审核投保单
1、被保险人的名称和保险财产地址应准确清楚。
投保单位的营业性质和行业类别应明确说明。
正确按有关规定确定建筑物等级。
保险财产应按种类列清单，保险金额必须按种类分别列出，不得将多种类投保财产一起确定一个保险金额。
重大承保项目必须说明以往年份的损失情况。
货运险的货物标记、数量及包装要填写清楚。要注明船名、开航日期。货物保险金额超过人民币200万元时，必须注明船龄。
责任险中人身伤亡和财产损失赔偿限额要分别确定，并规定每次事故赔偿限额和累计事故赔偿限额。
保险标的在异地的保险业务的承保按中国保险监督管理委员会的有关规定以及总公司有关承保规定执行。
（二）承保风险现场调查
下列投保业务，核保人必须到现场查勘投保标的，评估承保风险，填写《风险查勘报告》和《风险调查问卷》，《风险调查问卷》应由被保险人签章确认。
曾经发生过灾害和事故损失的标的。
高风险标的，如易燃、易爆、易损及位于低洼地带或沿河、沿湖、沿海的标的。
保险金额较大、风险集中的投保标的，如大型企业、大型建筑物、发电厂、港口、飞机场等。
高科技投保标的，如电子、激光、生物技术、通讯、新材料等行业。
特殊种类投保标的，如堤堰、水闸、道路、涵洞、隧道、桥梁等。
（三）承保风险评估
评估承保风险的参考因素如下:
建筑物等级；
安全设施配备；
投保单位的生产性质（如家俱厂、制衣厂、宾馆、饭店等）；
投保标的种类（是否属于高风险标的物）；
投保单位业主的道德行为表现以及安全管理状况（对安全管理的重视程度及对安全工作的安排落实状况）；
投保标的以往损失情况；
投保单位员工的管理和生产技术水平；
机器设备的新旧程度；
工程项目种类；（如高速公路、桥梁、飞机场、港口、办公楼、厂房等）；
水上运输船舶的船龄、船级等；
（四）确定承保条件
依据有关费率规定、市场费率情况及承保风险评估情况确定保险费率。
财产险附加盗抢险、财产一切险、工程险、机损险、利损险、船舶险、飞机险、大宗货运险以及总公司《两核工作政策》规定控制承保和严格控制承保的业务必须设免赔率或免赔额。以往有过损失记录或有正常途耗的，免赔额不能过低。
责任险的损失事故发生地和司法管辖权必须限制在中国境内（不包括港、澳、台地区）。
责任保险中人身伤害赔偿除要确定累计赔偿限额和每次事故赔偿限额外，还要确定每人每次事故最高赔偿限额。
工程险中投保项目如包括施工机械设备，则该项目须按一年期费率计算保费。
投保标的为银行贷款抵押物，可按要求在保单上注明保险赔偿第一受益人为银行。
按伦敦保险协会的货运险条款或公司制订的货运险条款办理海上货物运输险业务。
（五） 超权限上报总公司业务管理中心审批业务
1、超过分保合同限额和条件范围的承保业务。超过分保合同限额表中所规定的合同限额的合同内业务，应依据《风险类别表》，在制作保险单时在相关栏目中准确填写风险类别编号。
2、保险金额或赔偿限额超过分公司首席核保人权限的业务。
3、核保政策中明确规定必须逐单上报总公司业务管理中心的业务。
核保政策中未列明的险种业务。
已安排临分而变更承保条件的业务。
分保合同外业务每一危险单位超过3000万人民币的业务。
7、分保合同限额和条件范围内，核保人认为需要办理临分的业务。
8、正在办理临分的但对承保条件有更改的业务。
9、与其它公司共保业务的共保协议书。
10、已办理分保，但在保险期限内解除保险合同的业务。
11、《法定分保工作管理办法》中列明的高风险和大项目业务。
12、核保人认为需要办理临分的其他业务。
第四部分 非车险理赔控制及单证流转
岗位分工控制
非车险理赔流程控制
流程与车险相同，可不做重复讲述，重点放在区别之处
重大或疑难案件需聘请公估介入
财产险对核损技术要求较高的事故，超过20万元的案件必须聘请专家或中介机构参与查勘定损工作，出具公估报告。
（二）超权限核赔案件比较多----了解其程序
1、接到估损金额超过本机构核赔权限的报案时，立即上报总公司业务管理中心，由其决定聘请公估人或直接参与。
2、对超出分公司核赔权限的赔案，核赔人需填写《理赔案件报批表》，并经分公司首席核赔人签署理赔意见后，将所有案卷资料上报总公司业务管理中心审批。
3、超出总公司业务管理中心核赔权限的赔案，业务管理中心在《理赔案件报批表》上签署理赔意见后上报总公司主管副总裁审批。如需业审会审定的，业务管理中心首席核保人应向业审会主任提出审议申请，业审会主任同意后，业务管理中心产险室组织赔案资料的准备，并将准备好的资料交由业审会秘书安排会议审理，然后业务管理中心产险室将审批完毕的承保资料退回分公司核保人。
4、机构首席核赔人权限内通融案件和拒赔案件应由营业机构负责人与首席核赔人召开业务审定委员会集体审议决定，拒赔案件应邀请法律人员参加；超过机构首席核赔人权限的通融案件和拒赔案件应填写上报总公司业务管理中心，由总公司业务管理中心依据权限审批或报请主管副总裁及业务审定委员会审批。分公司每月10日前应将上月通融、拒赔案件汇总上报总公司业务管理中心备案。
（三）涉及追偿案件处理
对涉及第三者责任的赔案,完成理算和支付赔款后,将所有赔案资料报分公司追偿追欠部门,由分公司追偿追欠部门审核赔案资料并负责追偿工作；若属超权限赔案，则分公司追偿追欠部门还需将赔案资料上报总公司业务管理中心，由业务管理中心审核赔案资料并指导追偿工作。
（四）涉及重要分保案件处理
对重要分保业务的赔案，核赔人完成核赔、报批及支付赔款后，将下列资料上报总公司业务管理中心再保部。
A、出险通知书 B、立案通知书 C、现场查勘报告 D、公估人报告
E、赔款计算书 F、结案通知书情 H、再保人要求的其他文件
定义：重要分保业务是指
已办理临时分保的业务；
符合《法定分保工作指引》中规定的高风险、附加地震险、超限额业务范围、需要向中国再保险公司单独申报的业务；
估损金额超过人民币100万元的业务
总结
我们的战略目标是用十年的时间，把公司打造成为“管理一流、效益一流、服务一流”的综合性保险公司，作好两核流程控制工作是实现战略目标的基础和保证。程序控制是不断完善、不断严密的过程，希望学员把学到的两核控制的核心思想和内容，真正运用到业务实践中去，严格执行，不断完善。
思考题
简述车险理赔的关键控制点
简述非车险承保的关键控制点
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