第28卷第5期保险职业学院学报{双月刊)Vol. 28 2014年10月JOURNAL OF INSURANCE PROFESSIONAL COLLEGE( Bimonthly) Oct. 2014 浅谈如何走出城乡居民大病保险的困境马卉冉(中央财经大学保险学院，北京10081)[摘要]本文对城乡居民大病保险运行现状进行整体分析认为，当前大病保险存在经营状况疲态、效率不足等问题，本质原因是大病保险定位不明，也源自制度设计公平不足，政策与市场选择矛盾和监管缺位，政府需要从制度设计、严格监管与引导民众等方面做好基础性安排，保险公司则需要优化大病保险承保模式，重视中长期规划等方面推进大病保险运行。[关键词]大病保险;困境;制度设计;建议[中图分类号]F840文献标识码]A文章编号]1673-1360(2014)05-∞59 -04 [ AbstractJ Upon the comprehensive analysis on the current situation of serious illness insurance in urban and rural areas ,this paper holds that there are some problems in serious illness insurance, such as lack of effi›ciency and operation deficit. The essential reasons include the undefined position, insufficient justice in system design, the contradicts between policy and the market, and the lack of supervision. The govemment needs to op›timize the system, enhance supervision and guide market to smooth the operation of serious illness insurance. In›surance company needs to optimize its serious illness insurance model and put emphasis on its long -term plan›nmg. [Key wordsJ Serious illness insurance; Dilemma; System design; Suggestions 自2012年8月国家六部委联合行文，出台《关之前已经在各地试点，创造了代表性的"广东湛江于开展城乡居民大病保险工作的指导意见~，大病模式"、"江苏太仓模式"、"洛阳模式"以及"北京保险已经正式运营己满一年。大病保险通过招标平谷模式为后期大病保险的开展、推广积累了选定承办的商业机构，形成政府、个人与保险机构经验。各地区根据自身发展水平，在现有模式上进共担的大病保险形式，利用市场机制提高城乡居民行了适应性调整，陆续启动了大病保险工作。大病医疗保障水平。其保险标的是根据地区大病高额保险是一项惠民举措，但是在推广运行过程中出现医疗费用与城乡居民经济负担能力对比得出的超诸多问题，大病保险呈现疲态。出基本医疗保险范围的高额医疗费用，保障人群是(一)经营状况不甚乐观参加城镇居民医保的人群和新农合参保人群。1.保险公司承保热情不高。与初期承保大病保险呈现"白热化"局面相比较，晚开展大病保险一、城乡居民大病保险现状的地区却需要开展二次竞标，鼓励机构承保大病保险;甚至有中标团队采用弃标放弃承保。对于社保截止2013年8月底，全国共有27个省(区、基金结余不足的地区，大病保险也迟迟难以推进。市)发布了城乡居民大病保险实施方案，其中212.各地大病保险普遍亏损。竞标初期，保险公个省84个地区开始实施，覆盖超过2亿人次的城司为了获得承保机会恶意压价竞争、串通报价，压乡居民。目前，全国大部分大病保险业务由大型保低承保费率，将资金实力不强的企业排除在外，也险公司承办，市场份额最大的为人保集团，项目覆为后期赔付埋下了隐患。中国人寿2013上半年业盖了10个省份的21个地市。大病保险正式推广绩报告显示公司新开展大病保险业务承保利润亏作者简介:马卉冉(1991-) ，女，山东淄博人，中央财经大学保险学院硕士，研究方向:政府采购保险类产品o
60 保险职业学院学报(双月刊)2014年第5期损7500万元。保险公司难以控制大病保险的费用行的基础是风险在空间与时间上的分散，采取招标支出，人保集团中报显示，健康险实际赔付率及预承保方式获得大病保险经营权的保险公司多数难期赔付率明显上升。承保机构不得不采取以险养以将本地区的风险进行转移，也与再保险人的角色险，并呼吁财政给予补贴。不符。(二)商业保险公司效率未显现(二)制度设计公平性不足1.在大病保险设计中均持谨慎态度。在医疗从公平角度分析，大病保险虽然部分解决了医保险报销项目设定上，多数大病保险的保障项目为疗保险多轨制下的待遇不公，却也带来新的公平缺基本医保目录中的病种，即使报销费用可以不受病失问题。社会医疗保险旨在为居民医疗费用支出种限制，只关注居民实际自担金额，但在实际操作提供补偿，保障居民基本生活质量。购买大病保险中，报销项目的设定依然限制了保险公司的审核、资金来自城乡居民医保资金结余，对于医保资金没报销流程O有结余或结余较低的地区，短期无法通过大病保险2.报销效率低下。报销医疗费用时，社保机构提高医疗保障层次，不利于实现医疗保障公平。从与保险公司针对同一医疗费用进行重叠审核耗费更广角度分析，大病保险也割裂了职工与城乡居民部分资金，民众针对同一笔医疗费用反复在社保机的保障体系，没有很好实现社会保障的二次分配作构与保险公司间奔走，降低了办事效率。用。大病保险对于城镇职工、城镇居民与新农合制3.未提供与健康相关的增值服务。虽然大病度医疗保险并轨，没有重大的推进作用，涉及的报保险不得与其他产品捆绑销售，保险机构依然可以销条件、补贴比例等一系列问题也会在一定程度上为大病保险提供与健康相关的增值服务，提高健康阻碍医疗并轨的实施。险业务的质量。尴尬的是，保险机构不仅怠于提供(三)政策导向与市场选择矛盾附加服务，中标的保险公司多为资金雄厚的寿险公1.价格确定不自主。大病保险的招投标过程司，鲜有专业健康险公司的身影，专业健康险公司中，社保机构为了提高广大城乡居民的保障水平，并没体现其专业性。青睐于选择低缴费标准、高赔付率与限额的机构;保险公司为了获得合作特权、通过合作促进其他业二、城乡居民大病保险因境成因务发展等原因，有着"走一步看一步"心理，前期制定较优惠措施，为后期埋下了极大的资金隐患。保大病保险出现经营疲态、效率低下等问题，根险公司只考虑了得到大批的社保基金，却忽略了其本上源于定位不明，也源自制度设计公平缺失以及背后可能承担的更加高额的医疗支出。在涉及公共福利问题上市场与政府的权责分配2.合作周期难确定。保险公司的信息资源整问题。合需要在前期投入大量财力精力，也需要时间经验(一)定位不明晰积累。由于政策导向，合作周期不由保险公司控大病保险采用基本医保基金购买商业保险模制。合作周期过短，在面临较高赔付的情况下，短式，保险公司得到社保机构划拨的结余资金，对于期收益降低，保险公司也难以果断投入资金用于平居民超出社保报销额度的医疗费用进行二次补偿。台整合与信息管理。合作周期过长，医疗保险市场大病保险更倾向于划归社会保障范畴，将保险公司很可能形成寡头垄断局面，与政府最初引人的竞争与社保机构"绑定按照保本微利的原则经营，存机制相悖。保险公司的行为受政策影响明显，也是在保险公司的盈利性与社保机构的保障性的矛盾。影响商业保险公司承办大病保险的因素。若将大病保险界定为补充性商业健康保险，其统收(四)各方监管缺位统支的强制技保与保险公司经营的自愿性原则相1.医疗监管错位。保险公司在监督医疗行为违背。另外，有理论将大病保险定位为医保资金的中处于弱势。大病保险涉及的主体中医院、药店与再保险，保险公司为风险分人人。但再保险公司得病人的医疗行为与保险公司间利益不一致。大病到的是佣金收入，而部分大病保险模式要求保险公保险运行的监管上则需要卫生局、药监局、保监会、司按一定比例自负盈亏;再者，鉴于再保险平稳运财政部等协同。各地卫生局、社保机构对于医院、
61 2014年第5期(总第156期)马卉冉:浅谈如何走出城乡居民大病保险的困境药店的医疗行为的监管并不完善、明细，保险公司理的盈利免征所得税，促进前期的平台建设，便于与医疗机构普遍没有建立有效合作关系，医药费用公司前期积累经验和后期完善。虚高现象时有发生，阻碍保险公司控制费用支出。(二)强化市场监管2.成本监管不完善。商业保险机构承办大病1.加强对承保机构监管。各地自主进行招标，保险要求"严格区分仅在大病保险经营过程中产必须根据《保险公司城乡居民大病保险业务管理生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同暂行办法》的规定进行更严格的综合比对。建议费用，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业建立全国范围内的专业评估团队，组织医疗机构、务"。但保险公司承保大病保险需要将搭建大病健康服务组织、社保机构等多方专业人员，对各地保险相关平台的费用计人成本，可能存在其他成本招投标过程进行审核与抽查，对已经取得承办大病的虚报，这都会拉低保险公司的盈利状况。保险公保险的机构进行定期、跟踪式监督，确保保险公司司在实际运营中是否做到了账目分离，仍需要相关的执行效率。对保险公司的监管应严格区分保险部门的监督管理。公司运作大病保险的费用与业务成本;社保经办机构可向保险公司分期划拨社保基金，严格资金运用三、保障城乡居民大病保险顺利运行的的审查;保监会应对承保机构社保基金投资运营方式、比例等进行更为严格的监管。相关建议2.加强对医疗机构的监管。政府需要对医院、定点药店进行更加严密的监管，对病人的医疗行为城乡居民大病保险真正达到提高保障、惠及民由事后核查变为事前严控，防止恶意骗赔现象的发众的初衷，政府应从宏观政策制定上引导规范保险生。可以建立多方合作的医疗巡查队，引人定点医公司的经营，监管医疗市场行为，也需要保险机构疗机构的竞争机制与评级机制。重视群众监督机衡量自身优劣势，制定长远的发展规划，树立品牌制，及时处理技诉与举报，保障机制平稳运行。理念，重视医疗保险、健康保险的附加服务的开发。(三)统筹社保结余资金，以提高城乡居民参(一)制度设计上引导经营主体有效参与保率1.明确大病保险定位，释放健康保险空间。从由于新型农村医疗保险与城乡居民医疗保险世界各国经验看，政策导向决定了商业保险机构行属于自愿参保，只有扩大参保人群，才能实现资金为的有效性，政府需要对其医疗保险职能进行精准筹集阶段减少逆向选择风险。政府可以提高对弱定位。《关于开展城乡居民大病保险工作的实施势群体参保的补助，引导更多人参与城乡居民医疗意见》并没有给出商业健康保险公司的长期发展保险。例如，荷兰要求所有居民向商业保险机构购规划，开放城乡居民大病保险作为试行，面临一定买医疗保险，扩大了投保群体，减少逆向选择。虽政策风险。应明确医疗改革的方向与步骤，利于商然大部分模式只关注城乡居民的医保基金结余，太业保险公司进行长期规划。现阶段我国的社会保仓模式采取从城镇职工与城乡居民医保账户的结险和商业保险属于"竞争"关系，社保覆盖的扩大余基金中按不同比例提取大病保险基金，用城镇职必然会使民众轻视健康险的作用，从这一方面也要工医保基金结余反哺城乡居民，部分实现了医疗资求政府以社保思想向商业保险公司采购服务时，需源的二次分配，值得基金结余不足地区借鉴。要明确其定位，为商业保险公司发展释放有效(四)实现运营模式多元化空间。1.资金收缴。国内现有模式均运用在社保基2.给予税收优惠，促进保险公司资源整合。目金结余地区。对于社保基金充足地区而言，需要根前，保监会已免除商业保险公司经营大病保险业务取得的保费收入的监管费。此次引人保险机构承据结余资金进行测算，决定"分保"金额;对于基金办大病保险，实质是要求采用契约管理型模式，保亏损地区，通过扩大参保人群、提高财政补助等方险公司承担风险加大，加上在医疗费用管理上处于式收缴资金，再寻找承保机构。对于社保资金的二弱势地位，更需要政策的扶持。若在前期给予保险次分配，可以借鉴"太仓模式为城镇职工与城乡公司相应的税收优惠，建议将投资于信息化平台管居民统一购买商业大病保险，使城镇职工的结余资
62 保险职业学院学报(双月刊)2014年第5期金弥补城乡居民保险中的逆向选择缺口。会，利于提升公司知名度、树立公司品牌形象。一2.保费厘定。保险公司应该充分估计自身资是为经办人员设立相应奖惩机制，严格激励机制。质，防止社保机构盲目压低价格或扩大理赔范围。二是在社保大厅、医疗服务机构设立大病保险服务即使制定了相对合理的报销制度，保险公司也应做台。三是利用保险公司网点开办大病保险办理处，好可能面临"三年亏损五年利平"的准备。可以与方便居民咨询、索赔。四是对理赔流程的各个环节政府实行损益共事，并在前期将费率调整周期缩做出严格的时间限制，确保居民的个人自付部分可短，将损益限定在一定比例内，保本微利。以得到快速的报销。五是为客户提供附加的健康3.合作周期。《保险公司城乡居民大病保险增值服务，提供简易体检，排查相关疾病等。业务管理暂行办法》中规定的合作期限原则上不5.开发新产品。保险公司应该通过长期经营低于3年。保险公司应当尽可能选择较长的合作积累经验，进行精算厘定，发现新需求，开发新产期限，制定中长期发展规划，做好前期积累工作。品。现阶段，我国健康险市场产品涵盖了医疗保4.保障范围。保险公司应扩大保障范围，重点险，失能收入保险，护理保险与疾病保险四大类。锁定于突发性的重大疾病支出以及高额的治疗费保险公司应着重开发高端险种如老年护理保险，慢用，适时将慢性病、特殊医疗器材与药品的支出控性病相关保险等险种。制在一定比例内。5.给付金额。应考虑当地参保城乡居民的实[参考文献][ 1 J杨星.商业健康保险与社会医疗保障体系管理和服务际年收人，结合缴费水平与工资水平确定给付线;的国际经验和思考[1].中国保险，2∞9，(11).在上限的设定上，应考虑到疾病的延续性支出，并[2J许志伟.社会医疗保险与商业医疗保障体系建设的路着重于年度累计医疗费用的补偿。并力争突破病径选择[JJ.中国医疗保险，2∞9，(8). 种限制，关注居民实际承担的医疗费用。[3J祷福灵.多支柱养老保险理论与实践[J].北京市计划(五)规划中长期专业化发展劳动管理干部学院学报，却03，(3).1.建立信息共享与异地就医核赔机制。保险[4J张自力.社会医疗保险和商业医疗保险融合互补建议公司需要与社保机构、专业网络公司合作，尽快进[J].管理，2∞9，(5). 行本地区的信息整合。不仅要将本地区的医疗机[5J朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的构、社保机构与保险机构纳入医保系统，更要考虑地位[JJ.保险研究，2∞9，(1). 将更高统筹层级信息进行整合的可能性，加快建立[6J丁纯.当代四大医疗保障制度模式典型国家绩效实证异地就医的核赔机制。比较[JJ.世界经济文汇，2∞5，(4). [7J肖柳珍.美国管理式医疗保险与传统医疗保险的比较2.加强与医疗机构合作。与医疗机构合作，建与借鉴[JJ.中华医院管理杂志，2010，( 11 ) . 立医疗巡查队，抽检治疗过程;参与到人员信息管[8J王德平.荷兰、英国医疗保障模式对我国统筹城乡医疗理、医疗质量监督中。借鉴英国、荷兰的全科医生保险的启示[JJ.四川劳动保障，2011，(9).制度，保险公司独立与私人医疗机构建立合作[9J季六祥.新医改区域模式与实施路径设计一一以广东关系。湛江为例[JJ.科技与社会，2012，(9).3.专业化发展。保险公司应该以承办大病保[ lOJ林枫，吴宝林.社会保险经办引入社会保险的可行性险为契机，制定长期发展规划，将商业健康险业务分析[JJ .中国卫生经济，2011，(6).精细化，与医疗服务机构建立良好的合作关系，便[11 J吴兴刚，汪青.我国商业健康保险的经营方向[JJ .中于进一步开展专业服务;与社保机构、医疗服务机国保险，2003，(11).构合作中，着重培养专业化的核赔人才，提高专业[12J赵丹竹.我国城镇社会医疗与商业保险的融合对接问题研究[DJ.北京，硕士，2∞6.队伍素养，为其他相关医疗险种的研发做准备。(责任编辑:何厚发)4.树立品牌形象。保险公司承办了城乡居民补充医疗的责任，扩大了与广大可保群体的接触机
