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DR医学影像质量控制方案
为加强医学影像质量管理和质量控制，保证医疗质量和医疗安全
，落实医疗质量持续改进计划，参照《放射诊疗管理规定》、《影像
诊断报告书写规范》、《医用X射线诊断设备影像质量控制监测规范
》WST-76-
2011及相关管理制度、诊疗常规、相关工作制度等制定医学影像质量
控制方案。
一、医学影像质量评价小组职责
成立统一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融为一体的医学影
像科室。设置医学影像质量评价小组，在合肥市医学影像质量控制中
心指导下负责科室设备、技术、诊断、护理等各方面的质量控制与管
理。
1.主要监督本科室在执行医疗护理卫生法律法规、医护规章制度
及技术操作规范、督促核心制度在本科室贯彻落实。
2.重视科室医疗安全管理，建立科内质量安全、缺陷登记，对发
生的缺陷及时妥善处理，指导改正，并及时向医院主管部门汇报。
3.每月进行科室医疗质量检查并记录。质量控制小组负责对医学
影像的质量控制与安全管理并进行监督，持续改进。
4.对本科室新职工、进修实习人员进行培训，重点讲解本科室工
作制度及相关管理规定及工作要求，并督促其在实际工作中认真执行
。
5.质量控制小组定期进行的的每位医护人员质量与安全考核将计
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入科室人员年终考核结果。
6.质量评价小组负责制定质量管理工作计划和总结，定期开展质
量考核工作；协助科主任组织、实施质量与安全学习、培训工作；协
助市质量控制中心对质量与安全管理方案细则进行修订。负责质量管
理体系运行有关数据的统计、分析与反馈及总结。
7.每季度第一个月20日前收集汇总本科室上一季度医疗质量信息
，分析、评价本科室医疗质量。每半年将分析评价结果和存在问题，
以及改进质量控制的意见上报至合肥市医学影像质量控制中心。
二、医学影像质量评价小组人员组成及分工
1.影像科质量评价小组成员包括科主任、中级以上医师及技师、
总住院医师和相关护理人员，人数在3-5人或5-7人。
2.影像科各二级部门由影像科主任负责质量控制方案的全面实施
，组织定期和不定期的核查。
3.质量评价小组成员中，技师主要负责X线、DSA、CT及MR检查
扫描过程的质量控制。医师主要负责诊断操作、介入诊疗的质量控制
和影像诊疗质量报告的控制。护理人员主要负责接诊及检查诊疗过程
中护理质量的控制。
4 .科内各种设备的日常保养责任均落实到人。
三、影像科室工作人员准入要求
1.从事放射诊疗的医师、技师及护理人员应经放射防护知识培训
合格，取得放射工作人员上岗证。
2.从事大型设备操作和诊断的技师和医师应取得相应的大型医疗
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设备上岗合格证。
3.从事放射科诊疗应有执业医师资格，技术人员应已取得技师资
格，护理人员应具备相应资格。
四、影像及诊断质量评价方案
1.科室定期或不定期对图像质量进行评价，对抽查的技师进行质
量评价，结果记入每月的绩效考核。
2.图像质量评价每月最少一次。核查X线、CT、MR摄片体位是否
符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像
放大比例前后一致等。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，
提出改进办法。
3.定期检查相关人员对于影像科各仪器设备图像的校正及检查整
改记录。
4.在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，
发现图像质量不能满足影像诊断，及时与技术人员沟通，提出改进建
议。
5.技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告。如质量问题
较多，或出现严重质量问题，或质量失控现象，及时由质量控制工作
小组研究解决。
6.根据诊断报告书写要求，每月抽查诊断报告质量，并对报告书
写质量和诊断质量评估并分析，提出改进措施。
7.除重点病例常规随访总结以外，定期进行影像诊断与手术、病
理诊断随访对比，统计影像诊断与手术后的符合率，分析误诊漏诊原
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因，不断总结经验，提高诊断正确率。
五、影像质量评价标准
（一）X影像质量标准
（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解
剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。
（2）照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期
、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等
信息完整。必要时正确标注摄片体位，以分辨前后位或后前位。
（3）用片统一，尺寸大小适当，分隔规范，照射野大小控制适
当。
（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不
小于65%。
（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。
（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。
（7）对不同检查部位的影像质量标准参照我科室影像质量控制
细则之X线影像标准。
（8）特殊检查体位应标注。
（二）CT、MR影像质量要求
1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描
参数、检查序列。
2.扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。
3.选择合适窗宽窗位，如：头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗，
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肺部扫描必须有肺窗和纵隔窗等。
4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。
5.增强扫描增强效果良好，有必要的延迟扫描。
6.定位标识明确，一般信息完整。
、MR照片应有定位相。
、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到
远；冠状位：由前到后；矢状位：由右到左。
9.对不同检查部位的CT、MR影像质量标准，参照科室影像质量
控制细则之CT、MR影像标准。
六、诊断报告书写格式和质量评价标准
（一）诊断报告书写格式
参照《病历书写规范》中影像报告书写相关要求。
（二）承诺出具报告时间
影像报告：急诊30分钟，门诊平片2小时，门诊CT、特殊检查和
造影24小时内发报告。
（三）规范化书写要求：
1.一般项目填写：姓名、性别、检查号、年龄、检查日期、报告
日期、住院患者填写科室、床号、住院号。报告医师签名或印章。
2.报告书写内容：检查部位、范围、方法与过程（根据具体病例
要求，写出本次检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称
、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说
明检查次序的先后等）；X线的检查及解释，按系统如实描述病变形
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态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异
常，同时提出重要的正常部分（阴性征象）。
3.诊断意见（肯定性诊断，否定性诊断，可能性诊断）以及建议
。
（四）评价标准：
1.良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求
项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致
，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。
2.不符合影像诊断报告要求的：未按照规范化书写要求书写的。
七、影像检查过程中的质量控制方案及标准
（一）放射科登记人员
核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求
，核实收费，正确登记各项信息。
（二）技术人员
首先按顺序开机，检查设备是否完好。仔细核对申请单，检查目的和
要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。检查前主动告知
患者辐射对健康的影响，指导患者进行防护，同时注意患者隐私保护
。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否
良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。
（三）医师：
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核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料
是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应
再次检查。
（四）护理人员：
病人接待热情，窗口服务满意，检查前进行辐射防护的宣教，指导患
者进行防护，尊重患者的知情同意权，注意保护患者隐私，患者出现
过敏反应等意外事件应积极参与抢救，并做好记录。急救药品及器材
定期检查记录。认真完成环境消毒感染监控。
（五）特殊造影或增强检查：
1.必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性
反应的准备工作。
2.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有
过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受
损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。
3.影像科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检
查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。
4.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人
，发现有异常情况应根据情况通知医师、报告科室主任或相关人员。
检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规造影前
预防工作。
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5.造影检查及增强扫描完成后，尽可能注意防止出现碘过敏迟缓
反应。
八、相关资料的记录、保存
1.影像科设备开关机、设备维护保养情况、质量评价治疗、重点
病例随访与讨论、放射诊断与手术、病理诊断随访符合率及讨论应有
专门文字记录或有电子文档记录资料。
2.影像资料应妥善做好备份工作。
九、影像科室安全管理
（一）医疗安全的保证
1.控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率，除每月诊断报
告质量评估外如日常发现明显失误导致的漏诊误诊报告应随时纠正；
如导致严重后果的由负责人记录、总结并整理。
2.对于危重病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察病
人生命体征，必要时临床医师陪同检查。如：对于脊柱外伤病人，摄
片检查过程中，要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止
摄颏顶位等。
3.加强应急能力：科室配备急救药品和急救设备，并由专人定期
检查及维护；定期对科室人员进行急救知识和操作的培训和演练；加
强影像科室医务人员造影剂过敏反应的处理能力培训；对于各种突发
事件应当具备应急预案，做到科室人员人人知晓。
4.辐射安全管理
1）机器操作者能熟练地掌握机器的操作规程，防止辐射安全事
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故发生；
2）定期检测电离辐射警告标志和工作指示灯状态；
3）诊疗工作人员按有关规定配戴个人剂量计；
4）对患者检查部位临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽保护
，尤其要加强婴幼儿、育龄妇女及孕妇的防护。
5）科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射
。
检查安全管理
1）对操作人员进行规定的强磁场知识培训，严格执行各项规章
制度。
2）磁共振室的所有工作人员均必须熟知和遵守本室各种安全事
项；所有需要进入磁体间的各类人员应去除一切金属及磁性物品；操
作人员给患者摆位时，最好面向大门站立，以防无关人员进入。
3）身体内装有心脏起博器、及神经刺激器者严禁扫描，并避免
进入磁体间内；体内存有动脉瘤夹、人工心脏金属瓣膜、体内有胰岛
素泵、体内铁质异物及眼球内金属异物者应禁止扫描。
4）病人在进入机房前务必将佩戴的各种金属物，如钥匙、手表
、耳环、项链、发卡、小刀、硬币、手机、磁卡、活动性假牙、假肢
、义眼、皮带、腰带等留在室外，最好更衣，以免金属物被吸入磁体
而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。
5）如体内的金属异物（非活动性假牙、避孕环、金属植入物、
术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动
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或产热造成病人损伤；如扫描其它部位，亦应注意病人有无不适感。
6）昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重
外伤、幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，要在医生或家
属监护下进行。
7）对进入强磁场工作场所的病人及陪伴人员进行必要的防护知
识宣传，对敏感人群，如早期孕妇（三个月以内）避免或减少检查。
8）在磁共振机房门口位置设立强磁场警告标志。
9）一旦发生意外事故立即向上级主管部门报告。
（二）科室安全管理
1.主动配合医院保卫部门做好科室防火、防盗、防事故的安全保
卫工作。
2.科室各机房和库房应安装相关防盗、防火设施。
3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。
4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。
5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和
治安案件的发生。
（三）设备安全管理
1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁
防尘措施落实。
2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态，严防操
作不慎或设备故障造成对患者的伤害。
3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严
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禁机器“带病”工作。
4.专人负责本科室各项设备的管理，定期维护保养。
5.严禁各类大型金属物体与各种抢救设备进入磁共振扫描室，如
铁制的车、床、担架，氧气瓶，非磁共振用高压注射器等，以防造成
严重的设备损害，甚至危及人身安全。
6.各种线圈导线，心电门控导线不能打折，成袢，亦不要直接接触患
者皮肤及磁体内壁。
十、影像检查设备维护的质量评价
1.日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正
常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热
球管后才能工作。
2.设备定期维护：清洁并消毒机器表面；检查各电路连线，电路
正常；检查网线连接，连接正常；检查滤线器，无损坏；检查工作站
，工作正常；清洁机房卫生，监控机房温度、湿度。
十一、读片及随访质量评价
1.每日组织科室人员读片，对疑难病例进行集中讨论，讨论意见
及时作出记录。
2.每月及时登记病例随访结果并根据随访结果、PACS调阅图像及
相关诊断信息统计诊断符合率；对重点病例随访结果组织讨论并记录
，提高医师诊断水平。
十二、影像科室质量评价指标
大型影像设备检查阳性率、医学影像诊断与手术后符合率、甲片
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率、废片率、设备运行完好率、报告书写符合率、影像科大型设备开
机率应满足等级医院质量控制标准及要求。
