目 录
第一部分 PDCA理念及QC手法
第三部分 查检表与柏拉图
第二部分 规章制度与流程图
第四部分 头脑风暴法、鱼骨图、
对策表
第一部分 PDCA理念及特点
工业革命前-- 产品质量由个人自行控制
20世纪初-- 检验与其他职能部门分离，出现专职检验员，设立
独立检验部门
1925年-- 休哈特提出统计过程控制（SPC）理论，应用统计技术
对生产过程进行监控，以减少对检验的依赖
1950年-- 戴明提出质量改进
1960年–朱兰、费根堡姆提出全面质量管理TQM，日本企业创造出
TQC旧七工具
1970年– 石川馨、田口玄一世界著名质量管理专家，日本企业创造
TQC新七工具
1987年– ISO9000国际质量管理标准问世
1994年–新ISO9000国际管理标准问世
90年代末– TQM成为世界顶尖企业的核心管理战略，并开始在全球
各行业蔓延
5
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
P
A
C
D
边检查，边提高
边执行，边提高
边计划，边提高
边总结，边提高
PDCA循环四个阶段
Plan计划
• 收集资料
• 确定行动计划
Do实施
• 实施行动计划
Check检查
•收集资料
•与以前的资料对比
Action行动
•继续执行当前行动计划
•调整/增加行动计划
A P
DC
分析现状，找出质量问题
找出质量问题的原因
找出主要原因
制定质量改进计划
实施改进计划检查实施效果
标准化巩固成绩
遗留问题纳入下期
PDCA循环八个步骤
阶段 步 骤 质量管理工具
P
分析现状，找出质量问题 查检表、流程图、直方图、控制图等
找出质量问题的原因 因果分析图、散点图
找出主要原因 排列图
针对主要原因，制定质量改进计划 对策表
D 实施改进计划
C 检查实施效果 直方图、控制图、对策表
A
巩固成绩，形成标准化 制定或修改相应规章制度
提出尚未解决的遗留问题
PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具
QC手法旧七工具 QC手法新七工具
1 查检表★
2 分层法
3 散布图
4 柏拉图★
5 直方图★
6 鱼骨图★
7 控制图
1 关联图
2 KJ法
3 系统图
4 矩阵图
5 矩阵数据分析法
6 PDPC法
7 箭条图
手法 图形 用途 备注
★查检表 1.日常管理用 2.收集数据用 3.改善管理用
帮助每个人在最短时间内完成必要
之资料收集
分层法 应用层别区分法，找出资料差异因素对症下药 借用其他图形，本身无固定图形
散布图
1.了解二种因素(或资料)之间的关系
2.发现原因与结果的关系
应用范围较受限制
★柏拉图 1.决定改善目标 2.明了改善的效果 3.掌握重点分析
以前面几项为改善之要点，可忽略
最后几项
★直方图
1.了解分布 2.了解制程能力
3.与规格比较 4.批品质情况
了解一批品质之好坏
★鱼骨图
1.管理，教育用 2.改善及解析用
3.源流管理用 4.现场操作标准用
可应用反转法，由找要因变换为找
对策方法
管制图 1.掌握制程现况的品质 2.发现异状即时采取行动
生产现况中，品质让其稳定的一种
管制情报
目 录
第一部分 PDCA理念及QC手法
第三部分 查检表与柏拉图
第二部分 规章制度与流程图
第四部分 头脑风暴法、鱼骨图、
对策表
（一）
规章制度编写与
格式要求
（二）
流程图规范绘制
第二部分 规章制度与流程图
国家大型医院巡查
2016年7月20号-25号，大型医院巡查暨标准化建设
“回头看”专家组莅临我院，进行现场评审
10名专家分成三组
反腐倡廉和贯彻落实“九不准”组
医院管理组
经济管理组
为
期
五
天
地
毯
式
巡
检
专家组巡查方式及涉及人员
主要采取听取汇报、列席医院党委会、个别谈
话、召开座谈会、查阅资料、现场查看、随机提
问、访谈、问卷调查、理论考试等方式
与6名院级领导、3名院长助理、20名中层干部、20名包括高级知识
分子在内的职工共计49人次进行了个别谈话；与5名在职职工、5名离
退休职工，10名患者及家属进行座谈
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
P
A
C
D
边检查，边提高
边执行，边提高
边计划，边提高
边总结，边提高
制定制度从哪里下手？
医院及科室实际需要
P书面制度
专家建议法律、法规
行业规范
D培训
D实施
C监控
A修改
参照其他医院制度
评审标准
例：从实际工作需要出
发，我院目前正在起草
的新制度
例：参照国内其他
兄弟医院制度
例：从等级医院评审要
求出发
例：从国家文件要求、
行业规定、法律法规等
出发
关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知
国卫医发〔2015〕2号
例：从专家的提出的改进意见入手
起草制度的指导方针？
将制度落实到组织日常运行中的具体实施步骤
科室全体人员一起制订。经深思熟虑制订的程序能为科室人员带来益处
制度使用者有责任感，这种责任感会让制度的使用者更愿意参与到修订过程中来
制度的格式？ 首先，全院统一页眉
格式为首拼字母：山东省千佛山医院-职能部门/科室-序号（自行整理标记）
即该制度的首次生效日期，如：即该制度本次修订日期，统一为：
制度的格式？ 其次，基本样式展示（可任选一种）
样式一
样式二
样式三
制度的格式？ 最后，调整页边距字体字号
制度修订完成后，
职能部门怎么做？
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不 良）
事件的制度与工作流 程。
（★）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率
临床医技科室内部操作
指南、诊疗流程等修订
完成后，怎么做？
科室要对自己修订的诊疗规范、操作指南、
应急预案等进行学习与操作，科主任是第
一责任人
（一）
规章制度编写与
格式要求
（二）
流程图规范绘制
第二部分 规章制度与流程图
是否当天
做检查?
病人的自我
准备情况?
病人需做
增强扫描
?
是
好
是
否
不好
否
门诊/住院病人
需做CT检查
病人拿到CT
检查报告,离开
急诊病人做
CT检查
CT室登记处
登记,核价
收费处付费
CT室登记处
登记,预约检查
日期和时间
CT室登记处
按约定时间到达
注射造影剂扫描准备CT室扫描
患者CT检查服务流程图
直接双击安装即可
流程图的基本符号
注·
意
请集中精力，
跟我一起实际操作
流程图绘制的基本原则
1. 单一入口与出口
流程图绘制的基本原则
2. 流程路径避免交叉
流程图绘制的基本原则
3. 同一路径符号指示箭头唯一
目 录
第一部分 PDCA理念及QC手法
第三部分 查检表与柏拉图
第二部分 规章制度与流程图
第四部分 头脑风暴法、鱼骨图、
对策表
一、查检表★
（一）定义
一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，以简单
的数据用容易了解的方式作成图形或表格，只要记上检查记号，并加以统
计整理，作为进一步分析或核对检查用
（二）用途
收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表
安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表
记录用查检表范例
化疗并发症 9/1 9/2 9/3 9/4 9/5 9/6 9/7
小计
○ X
呕 吐 ○ ○ ○ X ○ ○ X 5 2
恶 心 ○ ○ ○ ○ ○ X ○ 6 1
口腔黏膜破溃 X X X ○ X X X 1 6
肛门粘膜破溃 X X X X X X X 0 7
腹 泻 X ○ ○ X ○ ○ X 4 3
便 秘 X X X X X X X 0 7
失 眠 X X X X X X X 0 7
焦 虑 X X X X X X X 0 7
其 他 X X X X X X X 0 7
合 计 16 47
Use check-lists for testing
ears
neck
feet
选题背景
1. 近年来，冠心病发病率逐年上升，且年龄趋于年轻化，疾病知识严重匮乏。
2014 年心内二科CAG及PCI手术2200余例，单日手术量常达20余台。繁忙的工
作与患者对疾病知识需求之间的矛盾与日俱增
2. 据文献报道，健康教育不到位，造成PCI患者心血管不良事件发生率高达%
钱可萍，葛旦红. 健康教育对冠脉介入治疗患者药物依从性及心血管不良事件影响评价 [J]. 中国公共卫生管理，
2014(4):559-560.
陈伟伟，高润霖，刘力生，等《中国心血管病报告2014》概要[J]. 中国循环杂志，2015,31(7).
现状把握—查检表
资料收集
查检时间：
查检例数：72例
查检结果：
知晓率平均值是 %
序号 知晓率 序号 知晓率 序号 知晓率
1 25 49
2 26 50
3 27 51
4 28 52
5 29 53
6 30 54
7 31 55
8 32 56
9 33 57
10 34 58
11 35 59
12 36 60
13 37 61
14 38 62
15 39 63
16 40 64
17 41 65
18 42 66
19 43 50 67
20 44 68
21 45 69
22 46 70
23 47 71
24 48 72
max min 平均
CAG+PCI手术患者围手术期相关知识知晓率平均值
原因汇总
发生原因 次数 百分比 累计百分比
宣教工具单一 138
宣教力度不够 103
护士缺乏宣教知识、技巧 79
患者个体差异 35
监督机制不健全 25
患者陪人多更换频繁 17
护士个体差异 13
宣教时环境嘈杂 4 100
合计 414 100
二、柏拉图★
（一）定义
又称主次因素分析法、排列图法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单
又有效的图表方法。1897年意大利经济学家柏拉图（1848-1923）分析社会经
济结构，发现80%的财富掌握在20%的人手里，后被称为“柏拉图法则”。
1907年美国经济学家劳伦兹使用累积分配曲线应用到品质管理上。
（二）用途
排列图是根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区
分标准，以寻求占最大比率的原因、状况或位置的一种图形。
（三）排列图分析---二八原则
1. 在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素
2. 在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素
3. 在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素
什么是二八原则？
巴列特定律：总结果的80%是由总消耗时间中的20%所形成的。按
事情的重要程度安排事物优先次序的准则是建立在“重要的少数与
琐碎的多数”原理基础上的
工作中要善于抓住主要矛盾，善于从纷繁复杂的工作中理出头绪，
把资源用在最重要、最紧迫的事情上
（四）制作步骤
1. 收集数据
2. 把分类好的数据进行汇总，由多到少进行排序，并计算累计百分比
3. 绘制横轴和纵轴刻度
4. 绘制柱状图
5. 绘制累计曲线
6.记入必要事项
7. 分析柏拉图
注·
意
请集中精力，
跟我一起实际操作
例一，我院在门诊患者对医院的满意度调查问卷中，有其中一项“您认为窗口
收费人员最重要的素质是什么？”，其统计情况见下表，请绘制柏拉图
项目 选择人数 累计人数 比例 累计比例
与患者互动 30 30 30% 30%
有礼貌地服务 20 50 20% 50%
用语恰当 18 68 18% 68%
工作高效 15 83 15% 83%
为患者保密 10 93 10% 93%
专业程度高 7 100 7% 100%
柏拉图绘制重点：
1. 列图要留存，把改善前与改善后的排列图排在一起，可以评估出改善效果
2. 分类排列图只要抓住前2-3项就可以
3. 排列图的分类项目不要太少，5-9项比较合适
4. 排列图示管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，无需再做
5. 其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以区别
6. 排列图分析的主要目的是显示问题重点，但如果第一项依靠现有条件很难解
决，则可以避开第一项，从第二项入手
宣教工具
单一
宣教力度
不够
患者个
体差异
护士缺乏
宣教知识、
技巧
监督机制
不健全
患者陪人
多更换
频繁
护士个
体差异
宣教时
环境嘈杂
%
%
%
%
%
% %
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
0
207
414
柏拉图
寻找错误
改善后柏拉图改善前柏拉图
%%%
%
%
%
%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
患
者
认
知
不
足
护
士
知
识
缺
乏
宣
教
内
容
不
全
面
透
析
中
大
量
进
食
透
析
前
、
中
用
药
透
析
次
数
不
足
卧
位
调
整
不
及
时
护
士
人
力
不
足
0%
25%
50%
75%
100%
%
%
%
87%91%
95% 98%
0
20
40
60
80
100
120
患
者
认
知
不
足
护
士
知
识
缺
乏
宣
教
内
容
不
全
面
透
析
中
大
量
进
食
透
析
前
、
中
用
药
透
析
次
数
不
足
卧
位
调
整
不
及
时
护
士
人
力
不
足
%
%
%
%
%
%
%
寻找错误
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
50
100
150
200
250
300
350
400
CAG和PCI患者围手术期相关知识知晓率低的原因
系列1
系列2
制表人：赵瑞萍寻找错误
目 录
第一部分 PDCA理念及QC手法
第三部分 查检表与柏拉图
第二部分 规章制度与流程图
第四部分 头脑风暴法、鱼骨图、
对策表
头脑风暴简介
222
有一年，美国北方格外严寒，大雪纷飞，电线上积满冰雪，大跨度的电线常被积雪压断，
严重影响通信。很多人想解决这个问题，但发现难度太大，最终都放弃了。后来，电信公
司召开了一个座谈会，参加会议的都是来自各个专业的技术人员。电信公司要求他们自由
自在地思考问题并且把自己的想法说出来。不管这种想法有多么荒谬甚至可笑，都可以畅
所欲言。每个人都不能评论他人的观点，对于这些想法的评判要由组织者来进行
用扫帚用锹铲
用刀刮、砸
头脑
风暴
有关用飞机除雪的主意一下子又多了七八
条。不到一小时，与会的10名技术人员共
提出90多条新设想。
设计一种专用的电线
清雪机
用电热来
化解冰雪
用振荡技术来
清除积雪
用---------
带上几把大扫帚，乘
直升机去扫电线上的
积雪
用直升机沿积雪严重的
电线 飞行
会后，公司组织专家对设想进行分
类论证，经过现场试验，发现用直
升机扇雪真能奏效，一个久悬未决
的难题，终于在这样的座谈会中得
到了巧妙的解决
用---------
简 介
头脑风暴（Brain Storming）又称智力激励
法、BS法。头脑风暴最早是精神病理学上的用语，
指精神病患者的精神错乱状态而言的。它是由美
国创造学家A. F. 奥斯本于1939年首次提出、
1953年正式发表的一种激发创造性思维的方法。
它是一种通过小型会议的组织形式，让所有参加
者在自由愉快、畅所欲言的气氛中，自由交换想
法或点子，并以此激发与会者创意及灵感，使各
种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性“风暴”。
亚历克斯-奥斯本
（Alex Faickney Osborn，1888 –
1966 ）—— 创造学和创造工程之父
，头脑风暴法之父，BBDO广告公司创造人
分为直接头脑风暴和质疑头脑风暴，前者是
在专家群体决策基础上尽可能激发创造性，
产生尽可能多的设想的方法。后者则是对前
者提出的设想方案逐一质疑，发现其现实可
行性的方法，这是一种集体开发创造性思维
的方法。
确认议题 会前准备 确定人选 宣布主题
Brain
Storming
整理构思
找到关键
会后评价
准备阶段 头脑风暴阶段 评价选择阶段
• 精心准备
• 积极参与
• 总结落实
会 前
会 中
会 后
基本流程
头脑风暴法原则
解放思想，不受拘束，
天马行空，异想天开，
无论是否符合常规和逻
辑，甚至荒诞的想法
不能对别人的意见提出任
何评价，“这主意好极
了”“这想法太离谱了”
连表情也不能有
获得尽可能多的设想，
设想越多，产生好设想
的可能性越大。
智力互补，自己提出设
想的同时，考虑如何把
2个或更多的设想结合
成更完美的设想
自由想象 延迟批判 以量求胜 取长补短
“对！就是这样！太棒了！”
要以赏识激励的词句语气和微笑点头的行为语言，鼓励与会者多出设想
支持无边界联想
应懂得各种创造思维和技法，会前要向与会者重申会议应严守的原则和
纪律，善于激发成员思考，使场面轻松活跃而又不失脑力激荡的规则；
轮流发言，避免形成辩论会和发言不均
可根据课题和实际情况需要，引导大家掀起一次又一次脑力激荡的“激
波”；要掌握好时间，会议持续1小时左右
禁止使用下面的话语：
“好主意！这一点对开阔思路很有好处！”
“这点别人已说过了！”
“就这一点有用！”
“请解释一下你的意思?”
“我不赞赏那种观点！”
主持人技巧
中国式释义
“三个臭皮匠，顶个诸葛亮”
开会是集思广益的好方法，但并不是所有的会都能达到让人敞
开思想、畅所欲言欲言的效果，奥斯本的贡献就在于能有效实现信
息刺激和信息增值的操作规程，员工的创造潜力是巨大的，一个优
秀的领导者应该懂得如何发掘和运用这一潜力，头脑风暴法规定了
讨论应遵循的原则，更利于发挥想象力，解决问题。
二、鱼骨图★
（一）定义
由日本质量管理大师石川馨发明，名石川图、因果图。用来表达结
果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，
也称为鱼骨图
（二）用途
寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药解决问题
鱼骨图
（三）鱼骨图基本结构
1. 整理问题型鱼骨图（各要素与特性值之间不存在原因关系，而是结
构构成关系，对问题进行结构化整理）
2. 原因型鱼骨图：鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写
3. 对策型鱼骨图：鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写
（四） 绘制步骤
1. 集合有关人员：召集与此问题有关的有经验人员4-10人
2. 在黑板上把问题写入鱼头，针对问题点，选择层别方法
3. 由在场人员就问题的原因发言，发言内容如实记入黑板上，中途不可批评或质
问及打断（头脑风暴法）
4. 时间大约1小时左右，主持人需控制好节奏，搜集20-30个原因则可结束
5. 就所搜集的原因二次讨论，经大家磋商后，认为影响较大予以圈上红色圈
6. 重复步骤5，若认为最重要的可反复圈上红色圈
7. 重新画一张图，去掉刚才未圈上的原因，圈数越多越列为优先处理
5W2H 含义
Why 为什么改进（影响质量问题的主要原因）？
What 改进什么（目标）？
Who 谁负责实施？谁负责监督和评价？
When 什么时间开始，什么时间结束？
Where 改进地点？
How 具体改进措施和办法？如何评价效果？
How much 需要多少钱？
何为“5W2H”？
注·
意
请集中精力，
跟我一起实际操作
患者个
体差异
患者 护士
其他宣教
护士个体差异
学历
责任心差
知识缺乏
缺乏专业知识
缺乏宣教知识、技巧
年资
陪人多
陪人更换频繁
重视不足
缺乏疾
病知识
缺乏对
护士的
信任
缺少耐心
工作忙
宣教力度不够
理解
力差
环境嘈杂
监督机制不健全
方法欠缺
资料欠缺
医学术语过多
宣教工具单一
重点不明确
教育时机不当内容不具体缺乏统一标准
病情重
知
晓
率
低
的
原
因
情绪影响
年龄大
寻找错误
血
液
透
析
病
人
低
血
压
发
生
原
因
护士
观察处置
不当
护士责任心
不强
护士人力
不足
知识缺乏
健康教育不
到位
内容不
全面
次数不够
沟通技巧
欠佳
医生
干体重设置不准确
调整不及时
知识缺乏
称量计算错
误
病人
血管收缩功能
障碍
透析中
进食
透析前或中
服降压药
自主神经功
能紊乱
透析间期体重
增长过多
输液
治疗
认知不足
透析次数
不足
自我约束
能力差
设备、方法
透析液
温度
偏高
钠离子
浓度低
超滤
设置
设置不
合理
曲线使
用不当
透析器
过敏反应 预冲不彻底
卧位使用
不正确
摄入不足 消耗过多
调整不
及时
寻找错误
寻找错误
寻找错误
绘制鱼骨图应注意事项
以事实为依据：分析大原因时应根据具体情况，适当增减或另立名目， 除
人、设备、物料、方法、环境等因素外有时还包括其它如动力、管理等方面
原因分析愈细愈好，愈细则更能找出关键原因或解决问题的方法
在进行原因逐层分解时要充分使用5W2H的方法分析
重点放在解决问题上，并依结果提出对策，依5W2H原则执行
至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支就会有24个小要因，且这些要
因都不能重复
质量问题
大骨大骨
大骨
大骨
中骨
小骨
中骨
中骨
小骨
三、对策表
（一）定义
对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表
（二）用途
制定质量改进计划
5W2H 含义
Why 为什么改进（影响质量问题的主要原因）？
What 改进什么（目标）？
Who 谁负责实施？谁负责监督和评价？
When 什么时间开始，什么时间结束？
Where 改进地点？
How 具体改进措施和办法？如何评价效果？
How much 需要多少钱？
（三）利用“5W2H”法提出质量改进计划
WHAT WHEN WHO WHERE HOW
人员
加强员工对相关概念的学习与理解 2013年11月-2014年3月 许冬梅、赵瑞萍 会议室、各病区 发放资料
强化员工对工作上报的意识 2013年11月-2014年3月 许冬梅、赵瑞萍 会议室、各病区 科主任、护士长
严格界定员工责任 2013年11月 许冬梅、赵瑞萍 会议室、各病区 制度规定
仪器
对相关软件进行系统化管理 2013年8月 张 倩 信息中心 技术人员
对系统信息进行严格筛检 2013年8月 张 倩 质控中心 技术人员
对资源使用环节进行监督，避免浪费 2013年10月 邢鲁民 质控中心 监控人员
对设备进行及时更新 2013年10月 邢鲁民 质控中心 后勤安装
材料
加强材料支出管理 2013年12月 杨美功 信息中心 管理人员
对相关材料进行清点、统计 2013年12月 杨美功 材料库、信息中心 负责人员
按需引进相关材料 2013年12月 邢鲁民 材料库 采购
及时对相关器材的维修与更换 2013年12月 刘 林 材料库、信息中心 后勤维修
法规
制定明确的需求限定制度 2013年11月 赵瑞萍 质控中心 制度确立
严格规定科室人员的职权范围 2013年11月 赵瑞萍 质控中心 制度规定
对相关制度类别进行严格界定 2013年11月 赵瑞萍 质控中心 制度规定
严格制定奖惩制度 2013年11月 赵瑞萍 质控中心 全体遵从
加强对消费者及员工的隐私保护 2013年11月 李永刚 各病区 隐私管理
环节
对员工进行严格培训与管理 2013年11月-2014年3月 许冬梅、赵瑞萍 会议室、各病区 培训管理
加强员工教育，提高员工的综合能力 2013年11月-2014年3月 许冬梅、赵瑞萍 会议室、各病区 教育培训
严格控制信息传送的各个环节 2013年9月 李永刚 信息中心 信息管理
主要原因 对 策 负责部门 开始时间 完成时间
急救制度不健全，
职责不清晰
1.制定院内急救预案
2.完善造影剂不良反应应急预案
医务处
药物不良反应报告
制度落实欠佳
造影剂过敏反应报告专人负责 放射科
急救设备管理不到位
1.全院急救车备药标准化管理
2.固定平车位置
护理部、医务部
药剂科、设备部
缺乏急救训练和演练
1.组织心肺复苏培训与考试
2.全院应急演练
3.造影剂不良反应应急预案培训和考核
人事处
医务处
放射科
医患沟通不到位
1.修订冠脉CT风险告知书
2.强化医生充分告知，病人完全理解和选择
医务处
放射科
等级医院评审自查问题对策表
What Why How Who When Where
降低职业暴露
发生率
培训不足
1. 制定培训计划 护理部 护理部
2. 对相关临床科室医护人员、
后勤人员进行培训
院感科、护理部
门诊二楼
会议室
安全操作不规范
加强监管督查 院感科 -- 临床科室
防护用品配备不足
1. 科学合理制定成本核算方案
人事处
财务处
护理部
财务处
2.正确使用锐器盒
院感科
护理部
临床科室
5W1H分析降低职业暴露发生率
注·
意
您认为医院或科室
，如何能够进一步
缩短平均住院日？
环节因素 人力因素
管理因素影响疾病因素
相关知识缺乏 主观意愿（医保）
医生
手术技巧有待提高
无术前检查部
院前
ASP病人停药前入院
平
均
住
院
日
时
间
长
未严格执行无菌操作
人手不足
效率与效益
间认知度差
术前准备不充分
患者
护士
医护配合度不佳
健康教育宣教不到位 护理不到位
院后
有一些换药
门诊不能报销
院中
无日间手术
可控因素
敞开创面换药次数少
季节因素
不可控因素
个体差异
制度环节
单病种未完善
运行环节
术前环节
超声、核磁等待时间长
化验等待时间长
术前告知不到位
临床路径不规范
入院后查体
周六日不开台
缝合创面易有感染
其他因素
双向转诊制度有待完善
术后转下级医院不接受
医保病人门诊换药不报销
病情复杂
谢
谢
赵
瑞
萍
13605316825@
