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用行为科学进行炼钢厂安全事故
分析
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用行为科学进行炼钢厂安全事故分析
用户指南：该解决方案资料适用于为完成某项目而进行的活动或努力工作过程的方案制定，通过完善工作
思路，在正常运行中起到指导作用，包括确定问题目标和影响范围、分析问题并提出解决方案和建议、成
本计划和可行性分析、实施和跟进。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。
用行为科学分析事故原因和责任
1、事故原因的分析。行为科学的理论指出：人的行为
受个性心理、社会心理、社会、生理和环境等因素的影
响。因而，生产中引起人的不安全行为、造成的人为失误
和“三违”的原因是复杂的。有了这样认识，对于人为事
故原因的分析就不能停留在“人因”这一层次上，应该进
行更为深入的分析。例如在分析人的不安全行为表现时，
应分清是生理还是心理的原因；是客观还是主观的原因。
对于心理、主观的原因，主要从人的内因入手，通过教
育、监督、检查、管理等手段来控制或调整；对于生理或
客观的原因，除了需要管理和教育的手段外，更主要的是
从物态和环境的方面进行研究，以适应人的生理客观要
求，减少人的失误。行为科学中的人的行为模式、影响人
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行为的因素分析、挫折行为研究、注意与安全行为、事故
心理结构、人的意识过程等理论和规律都有助于研究和分
析事故的原因。
2、分析事故责任。根据心理学所揭示的规律，人的行
为是由动机支配，而动机则是由于需要引起的。需要、动
机、行为、目标四者之间的关系是很密切的。例如安全管
理中开办的特种作业人员的培训工作，学员来自各个单
位，都表现出积极的学习热情。这种热情是来源于其学习
的动机。因为在工作中，一个特种作业人员，缺少应有的
安全技术知识和技能，就不可能胜任工作，甚至会引发事
故。就是这种实际工作的需要产生了学习的动机，进而导
致了学习的热情。动机和行为有复杂的关系，安全管理中
在对待事故责任者的分析判断上，要从分析行为与动机的
复杂关系入手，为此，可从三个方面考虑：首先，在分析
事故责任者的行为时，要全面分析个人因素与环境因素相
互作用的情况，任何行为都是个人因素与环境因素相互作
用的结果，是一种“综合效应”。因此，事故责任者的行
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为与个人因素和环境因素有关。分析个人因素时，要同时
分析外在表现与内在动机。动机和行为不是简单的线性关
系，而存在着复杂的联系，主要表现在：①同一动机可引
起不同的行为。例如，想尽快完成生产任务，这种动机可
表现为努力工作，提高效率；也可能出现蛮干违章，不顾
操作规程等等。①同一行为可出自不同的动机。例如“三
违”这类不良行为，有的是有意为之，明知故犯；也有无
意失误的情况；①合理的动机也可能引起不合理甚至错误
的行为。例如要提高工效，可能会忽视了劳逸结合，造成
疲劳工作，从而导致事故。因此，在分析问题、解决问题
时，要透过现象看本质，从人的动机入手，实事求是地进
行分析处理，这样才能既符合实际，又切中其弊，使事故
责任处理准确合理。
用行为科学分析事故行为的实例
据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有如下的性格
特征：①感情冲动，容易兴奋；①脾气暴躁；①厌倦工
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作，没有耐心；①慌慌张张，不沉着；①动作生硬而工作
效率低；①喜怒无常，感情多变；①理解能力低，判断和
思考能力差；①极度喜悦和悲伤；①缺乏自制力；①处理
问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。日本的丰
原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、
缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多。
1、情绪心理与安全的实例
实例一：情绪是影响行为的重要因素，不良的情绪状
态是引发事故的基本原因。某企一个青年工人，因家庭问
题与兄嫂闹纠纷，被哥哥打了两耳光，他一气之下拿了根
绳子欲寻短见，被老母苦苦劝阻。没隔几天这个工人在一
次作业中发生了事故而丧生。①
实例二：济南某青年职工李××，父母双亡，工资很
低，还要供养弟妹，本人又患肺病，２７岁也未找到对
象，生活的情绪非常低沉。他常常对人说：“不如死了清
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心。”上班经常迟到早退，违章作业不断发生。企业工会
经常派人找小李谈心，发给他困难补助，并送他到苏州疗
养，病好后又帮他找到对象，李结婚时工会还帮他找了房
子，小李万分感谢组织。从此，他积极工作，严格执行规
章制度，在一年的工作中连续防止了两起重大事故，受到
单位表扬和奖励。
上述两个实例从正反两方面说明，情绪对安全行为的
作用和影响。因此，在安全管理中要善于了解职工的精神
状态，通常要注意如下心理问题。①
低沉：或为家庭拖累所迫，或工作不如愿，或婚姻遇
到阻力，或刚刚与同事、家人吵了架，情绪低沉不快，思
想难以集中。
兴奋：朋友聚餐，新婚蜜月，或受到表扬奖励，或在
工作中取得了某种进展，情绪兴奋，往往忘乎所以。
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好奇：一些青年工人一是喜欢冒险，总想表现自己胆
大、勇敢；二是猎奇，碰到什么新东西总想看一看、摸一
摸，往往因为无知蛮干而出事。 紧张：或初次上阵，
或刚刚发生过事故，或刚刚受到领导批评，或遇到某种意
外惊吓，心情紧张多失误。
急躁：青年人干工作，往往有一种一鼓作气的冲劲。
当某一项工作临下班快接近尾声时，就想一口气干完它。
往往顾此失彼发生意外。
抵触：或是对某件事有看法，或是对某个领导不满，
或是被人看成是“不可救药者”，他会抱着破罐子破摔的
态度，工作随便，干好干坏无所谓。
厌倦：青年工人喜新厌旧的心理也很强烈，比如开设
备愿开新的不愿开旧的。又往往富于幻想，想干一番惊天
动地的事，不愿意干琐碎的、平凡的、单调重复的工作。
对这些工作久而生厌，厌而生烦，烦而生躁，躁而多失
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误。
2、事故临界心理剖析
一个清醒的正常人无论是在进行生产活动、社会活
动、家庭活动以及其他活动时，他的心理活动每时每刻都
在进行着。正确反映客观现实和符合客观规律心理活动，
能为发展物质生产和促进社会进步做出积极贡献。如果一
个人的心理活动不符合客观规律，这时受心理活动支配和
制约的行为就有可能产生严重的后果。若是工人在生产操
作过程中，不正常心理将会导致违章、失误行为，从而造
成事故发生。
（1）麻痹心理的实例
某家粉末冶金厂的一名女工在立式压机上操作，上模
下模行程很慢，通常都认为不会出事故，因行程较慢，即
使手碰到上模也来得及抽脱开，但这位女工的手还是被压
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伤。分析其心理活动特征：一是因模子行程慢产生不会压
住手的麻痹思想；二是注意力不集中，眼睛不注意模子的
下行，注意力转移至压机以外的事物上；三是操作过程中
把手抽离模腔。分析其心理过程是：麻痹——不注意——
忘记——触觉迟钝。其主要是麻痹心理问题。
（2）感知失误导致的无意违章的实例
理解失误的实例：北方某工厂冬季搞基建，由于冻土
在挖基础时要先进行爆破。师傅在往炮眼里放炸药，放好
几只后，以为炸药是用电引爆的，虽然闸刀事先已拉开，
师傅怕有人随手合闸，就对旁边参加工作不久的新工人
讲：“去看闸。”这位新工人未搞懂“看闸”的意思，就
忙跑到配电板处，看到闸刀开着就上前将闸刀合上。随即
“轰”的一声，一起重大事故发生了。这是一起理解失误
引起的事故，深入分析也有教育和管理方面的原因。
听觉理解失误的实例：一名长期在地面操作的气割
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工，第一次站在扶梯上切割离地面４米多的锈铁管，心理
有点“紧张”。地面上尽管有人看望过路来往行人，有人
扶住梯子进行保护，但管子快切断时，地面上的人叫了一
声“当心”，这位气割工以为要出事故了，就慌忙从梯子
上下来，慌忙中脚一踏空，即摔下地面造成重伤。这是由
于听觉理解失误导致的事故。
时间知觉失误的实例：某工厂里烘箱操作工将浸过易
燃液的零部件在未达到晾干的时间的条件下，就直接放入
烘箱，因而造成烘箱爆炸事故。这是在操作过程中时间知
觉失误的结果。
知觉失误负效应实例：某公司电梯工上班前用钥匙开
电梯，总以为按老规矩电梯肯定停在通常的位置处，可碰
巧在这之前，已有另一名电梯工因急需将电梯开上二楼，
并停在那里，该电梯工在门打开后就跨进去，结果踏空造
成跌伤。
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遗忘实例：某公司汽车驾驶员在倒车后停车，结果忘
记把排档放回原处，当再次发动时，车子倒车而引发了事
故；某厂机床操作工把工具放在转动部位忘记拿掉，开动
机器后工具飞出伤人；某公司一位义务消防员值班室的房
间已更换，一天夜间在消防室值班，起来解手时，打翻了
痰盂，他怕水倒在脚上而往后退，由于遗忘了是在新的地
点值班，在原来的空间概念里面进行动作，结果退至滑梯
洞口处而掉下造成重伤。
（3）有意违章实例
注意分散实例：有一位职工将小孩带到车间内，将其
放在工作点附近的纸盒内。一边操作冲床，一边注意纸盒
内小孩的行动，不久该操作工就出了断指事故。①
贪图省事实例：某厂车工为了绕近道，有意识违章在
起吊物下穿行，就在行走过程中吊臂突然落下，击中其头
部导致死亡。起重吊物时，由于吊物不平衡，用人登上吊
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物一端起平衡作用，结果钢丝绳松脱，人掉下摔伤。在化
工作业车间，为了抄近路，一位工人跨越溶解槽，结果被
酸蒸气灼伤。
单纯追求效益实例：司机承包货运任务，贪图多拿报
酬，一辆货车载装２２人及近两吨货物，人货混装，在急
转弯时造成翻车，致使多人死亡。某厂一冲床工人为了多
得奖金，将双手揿钮中的一只揿钮卡死，想一手按揿纽，
一手进料增加速度，结果导致断指事故发生。 （4）心
理过程失控实例
某厂一名青年平常喜爱锻炼身体，正当电视台放映一
部有名的武打片时，由于对武功高强角色的羡慕，他一有
机会就模仿电视中角色的动作。一天中班快下班时，这名
青工在车间的金属架上学武打动作上下翻转，第一次及时
被一位师傅制止，但当别人准备下班到车间外洗手时，他
又沿金属架向上爬，当爬到六七米高时，手触到行车导电
铝排引起触电掉下，当场死亡。这是一起有良好动机，但
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是在感知—思维—行为认识过程中发生扭曲而造成的事
故。
（5）事前违章实例
事前违章对工人来说是很难感知到的，因此，也是一
种很难控制的事故。如有一个工厂的传达室的工人被倒下
的铁门压死，在事故临界时，这位工人很难感知到门的支
撑处已锈蚀到了不起作用的程度。又如，有的企业里锻工
炉门（水隔套）由于进出水管的水垢积厚或装上的排水阀
流水不畅，使炉门内水受热气化而承压，最终引起爆炸。
在爆炸前夕，工人是无法事前感知的。再有某厂管理人员
只管派人修阴沟，不管下班后阴沟盖子盖好没有，待中班
或夜班工人上班时，不注意就跌进未盖好的阴沟洞内，而
导致伤亡事故。
3、动机与行为关系的事故实例
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年 4月 22日，铜陵风凰山铜矿混合井负 40米中段，
一群下班工人上罐时，因争抢拥挤，将罐笼推离井口平台
50多厘米，致使３名工人踩空，坠井身亡。有关专业人员
应用行为科学理论进行了分析。事故发生时，该矿山施行
经济责任制，井下生产实行承包，工人完成当天工作量即
可下班。因此，工人在上班时普遍增强了时间观念。据事
故现场的调查：“派班后，工人急着上班，因为每岔炮爆
破掘进工作量要完成 米的进尺量，否则要扣奖金。”
这种时效观，使班组生产效率大为提高。抓紧时间干活，
能够收入多，而且能早下班，这已成为工人的基本意识。
然而，一旦客观条件破坏了这一心理状况，使形成的心理
需要满足定式受到了破坏，这必然产生懊恼情绪。事故发
生时正是这种心理状况。当时井下工人虽然完成了任务，
却因罐笼运行失常而不能升井下班，随着等罐时间的逐渐
延长，工人心理懊恼不安。另外，工人当时都已很疲劳，
衣服都很潮湿，加上中段没有等罐室，巷道风很大，寒气
袭人，工人们急于摆脱当时的井下环境。再则，如果工人
迟下班，只能洗脏水澡，单身职工到食堂买不到热饭，家
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住市区的工人还要赶班车回家。最后，致使等罐的工人陆
续增多，并都集中于井口这个狭窄的环境中，彼此急切下
班的情绪相互感染。在这一种条件下，当罐笼到位后，工
人们蜂拥而上，最终导致了悲剧。
从事故过程分析可见，人的行为失误和机的运行故
障，在同一时空相互交叉，导致了坠井事故。在人、机两
个系列中，任何一条轨迹能够被有效中断或控制，事故即
可避免。如何消除生产过程中的不安全行为？德国著名心
理学家、群体动力理论的创始人勒温曾提出过著名的“群
体动力理论行为公式”：行为＝Ｆ（个人·环境），即人的
行为取决于个性素质和环境刺激。
运用这一理论，行为科学专家向该矿领导提出了良
策：满足工人的需要，消除内部可能的力场张力；改善工
作环境，改变情境力场；搞好事故善后工作，减少心理和
情绪干扰；注意工人的生理心理特征，掌握其规律等。同
时，将这种行为科学的道理传授给职工，使之加强自身的
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心理素质锻炼。通过对这件典型事故的心理分析，从另一
个角度教育了广大矿工，大大加强了职工的安全生产自觉
性，该矿山安全生产状况大为改观，年底该矿被授予“安
全文明生产优胜单位”称号。
4、挫折发生后对情绪和行为的影响
某单位一名女青年，平时工作积极，性格活泼。当她
用自行车带母亲外出，发生意外车祸，母亲丧生后，致使
她精神上受到了严重挫折。在很长一段时间里，情绪极度
低落，工作和生活无热情，行为差错频繁，身体还处于病
态之中。
显然，女青年的悲哀情绪是由于惨痛的事故引起的。
失去母亲本身就是生活中最大的不幸，意外的车祸使她受
到精神的挫折，加之自己承担了一定的责任，被人称作
“丧门星”。情绪上的不平衡还导致了生理上的不平衡
（病态）。
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经过单位领导的分析，应用一定的行为科学理论指
导，解决这位女青年的问题。首先是使之脱离挫折的客观
情境，即安排新的居住点，不让其路过事故点，不在原居
住点生活；二是进行心理开导，即经常与之谈心，安排参
加集体活动，与青年人多交往；三是进行必要的生理治
疗。在进行了一定时间的工作后，该青年女工重新激起了
生活的勇气和热情，变为一个安全生产的积极分子。
这件事说明，受挫折后人的情绪对工作、生活、安全
都会发生重要的影响，作为领导和组织部门，要注意应用
行为科学和心理学的知识进行科学的引导和对症管理，这
样能起到很好的效果。
