附件：
药品零售企业 GSP 认证申报材料
一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请 GSP 认证时，
企业应提交以下材料：
（一）按申请材料顺序制作目录；
（二）《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表 1）
县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经
县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经
销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、
仓库面积是否属实；
（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企
业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
（四）GSP 证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP 认证
证书》原件；
（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公
司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP 认证证书》复
印件及委托配送协议；
（六）企业实施 GSP 情况的自查报告；
（七）企业负责人和质量管理人员情况表（总部和门店人员
的技术职称和学历证书复印件）；
（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和
学历证书复印件）；
（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应
提供认证连锁门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印
件）；
（十一）企业药品经营质量管理制度目录；
（十二）企业管理组织、机构的设置与职能框架图；
（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局
图（注明仓库、营业场所面积）；
（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如
有虚假承担法律责任的承诺；
（十六）其他文件、证件；
二、已通过 GSP 认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门
店申请 GSP 认证检查时，企业应提交以下材料：
（一）按申请材料顺序制作目录；
（二）《GSP 专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》
（附表 2）
县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经
县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经
销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门
店个数、新增营业面积是否属实；
（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营
业执照》和《GSP 认证证书》复印件；
.
（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公
司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP 认证证书》复
印件及委托配送协议；
（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《药品经
营许可证》和《营业执照》复印件）；
（六）新增零售连锁门店实施 GSP 情况的自查报告；
（七）企业负责人和质量管理员人员情况表（提供新增连锁
门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店
人员的技术职称和学历证书复印件）；
（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有
虚假承担法律责任的承诺；
（十）其他文件、证件；
三、GSP 证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请
GSP 认证时，企业应提交以下材料：
（一）按申请材料顺序制作目录；
（二）《GSP 认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表
3）
县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经
县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（1）是否违规经
销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门
店个数、营业面积是否属实；
（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营
业执照》和《GSP 认证证书》复印件；
（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公
司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP 认证证书》复
印件及委托配送协议；
（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店的《药品经
营许可证》和《营业执照》复印件）；
（六）认证零售连锁门店实施 GSP 情况的自查报告；
（七）企业负责人和质量管理员人员情况表（提供认证门店
人员技术职称和学历证书复印件）；
（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员
技术职称和学历证书复印件）；
（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有
虚假承担法律责任的承诺；
（十）其他文件、证件；
附表 1：
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（药品零售单店和药品零售连锁企业）
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或
专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用 A4 型纸张，标明
目录及页码并装订成册。
企 业 名 称
地 址 邮政编码
经 营 方 式 经营范围
经 济 性 质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
（万元）
法定代表人
（企业负责人）
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门
负责人
职务
执业药师
或技术职称
联 系 人 电话 传 真
企
业
基
本
情
况
12 个月内有无经销假劣药品问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
县
区
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人（签字） （公章）
年 月 日 年 月 日
检查时间 检查组成员 检查结论现
场
检
查
情
况
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
核
意
见
市级药品监督管理部门负责人： 年 月 日（公章）
公示形式 公示结果
公
示
情
况
自： 年 月 日
至： 年 月 日
审
查
意
见
经办人： 年 月 日
审
核
意
见
负责人： 年 月 日
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
批
意
见
审
批
意
见
审 批： 年 月 日（公章）
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业验收养护人员情况表
填报单位： （盖章）填报日期：年 月
日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月
日
营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所
及铺助、
办公用房
仓库面积 备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药
品专库面积
药品储存
用仓库
面积 仪器、设备 备注
验收
养护室
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用车辆
符合药品特性
要求的设备
车型： 数量：
车型： 数量：
其它 运输用
车辆和
设备
车型： 数量：
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无
此项”
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或
劳保用房屋。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月
日
序
号
单位名称 经营地址
经营
范围
负责人 备注
（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）
附表 2： 受理编号：
药品经营质量管理规范专项认证申请书
（新增零售连锁门店）
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注
册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用 A4 型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
GSP 认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）
申请时间
申请单位
地址 邮编
法定代表人
经营
方式
经营范围
原零售连锁门店
数
联系人 电话 传真
总部 GSP 认证现
场检查时间
GSP 认证
证书号
有效
期
企业变更情况 内 容
新增零售连锁门
店数
新增零售连锁门店汇总表
企业名称
经营方式
新增门店
家数
新增门店
经营面积
（总计平
方米）
新增门店职
工总人数
法定代表人
（企业负责人）
职 务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
质量管理部门
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
联系人 电话和手机 传 真
执业药师 名 主管药师 名 药 师 名
企业基
本情况
12 个月内有无经销假劣药品问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
县
区
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人（签字） （公章）
年 月 日 年 月 日
检查时间 检查组成员 检查结论现
场
检
查
情
况
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
核
意
见
市级药品监督管理部门负责人： 年 月 日（公章）
公示形式 公示结果
公
示
情
况
自： 年 月 日
至： 年 月 日
审
查
意
见
经办人： 年 月 日
审
核
意
见
负责人： 年 月 日
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
批
意
见
审
批
意
见
审 批： 年 月 日（公章）
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业验收养护人员情况表
填报单位： （盖章）填报日期：年 月
日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月
日
序
号
单位名称 经营地址
经营
范围
负责人 备注
（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）
附表 3： 受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售连锁门店认证）
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注
册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用 A4 型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
GSP 认证检查申请表（零售连锁门店）
申请时间
申请单位
地址 邮编
法定代表人
经营
方式
经营范围
零售连锁门店数
联系人 电话 传真
总部 GSP 认证现
场检查时间
GSP 认证
证书号
有效
期
企业情况 内 容
本次认证
零售连锁门店数
认证零售连锁门店汇总表
企业名称
经营方式
认证门店
家数
认证门店
经营面积
（总计平
方米）
认证门店职
工总人数
法定代表人
（企业负责人）
职 务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
质量管理部门
负责人
职 务
执业药师
或技术职称
联系人 电话和手机 传 真
执业药师 名 主管药师 名 药 师 名
企业基
本情况
12 个月内有无经销假劣药品问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
县
区
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人（签字） （公章）
年 月 日 年 月 日
检查时间 检查组成员 检查结论现
场
检
查
情
况
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
核
意
见
市级药品监督管理部门负责人： 年 月 日（公章）
公示形式 公示结果
公
示
情
况
自： 年 月 日
至： 年 月 日
审
查
意
见
经办人： 年 月 日
审
核
意
见
负责人： 年 月 日
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
审
批
意
见
审
批
意
见
审 批： 年 月 日（公章）
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业验收养护人员情况表
填报单位： （盖章）填报日期：年 月
日
序号 姓名 职务 学历 所学专业
是否为
执业药师
技术职称 备注
填报日期： 年 月 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月
日
序
号
单位名称 经营地址
经营
范围
负责人 备注
（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）
