节能监察行政执法
基本文书格式
（试行）
2015 年 7 月
— 0 —
目 录
1、日常节能监察申请表 .....................................................................7
2、节能监察举报投诉记录表 .............................................................8
3、节能监察通知书 .............................................................................9
4、节能监察告知书 ...........................................................................10
5、节能监察调查询问通知书 ...........................................................11
6、现场检查笔录 ...............................................................................12
7、节能监察意见书 ...........................................................................14
8、节能监察案件立案审批表 ...........................................................15
9、询问笔录........................................................................................16
10、节能监察高耗能设备鉴定审批表.............................................18
11、鉴定委托书..................................................................................19
12、节能监察用能设备能源效率检测审批表 ................................20
13、用能设备能源效率检测委托书.................................................21
14、用能设备能源效率检测通知书.................................................22
15、节能监察先行登记保存证据审批表 ........................................23
16、节能监察先行登记保存证据通知书 ........................................25
17、节能监察解除先行登记保存证据通知书 ................................27
18、节能监察先行登记保存证据物品处理通知书 ........................29
19、节能监察调查终结报告 .............................................................31
20、节能监察案件处理意见审批表.................................................33
21、节能监察案件移送函 .................................................................34
22、限期整改通知书 .........................................................................35
23、节能监察行政处罚事先告知书.................................................36
24、陈述（申辩）笔录 .....................................................................37
25、节能监察行政处罚听证告知书.................................................38
26、节能监察行政处罚听证通知书.................................................39
27、节能监察行政处罚听证笔录.....................................................40
28、节能监察行政执法重大复杂案件集体讨论笔录....................42
29、节能监察行政处罚决定审批表.................................................43
30、节能监察行政处罚决定书.........................................................44
31、同意分期（延期）缴纳罚款通知书 ........................................46
32、节能监察行政处罚催告书.........................................................47
33、强制执行申请书 .........................................................................48
34、罚没物品处理记录 .....................................................................49
35、节能监察法律文书送达回证.....................................................50
36、节能监察行政执法案件结案审批表 ........................................51
37、行政处罚案件结案报告 .............................................................52
38、节能监察行政执法案件卷宗.....................................................53
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格式一：
日常节能监察申请表
编号： 节监日常表字〔 〕第 号
被监察单位
单位地址
联 系 人 联系电话
拟开展监察日期 年 月 日 传 真
开展日常节能
监察的主要依据
节能监察内容
承办部门
申 请
建议主办人为 ，协办人为 。
申请人签名： 年 月 日
监察机构
审核意见
领导签名： 年 月 日
备 注
格式二：
节能监察举报投诉记录表
编号： 节监举报表字〔 〕第 号
案 由 案件来源
姓 名 性 别
所在单位 电 话
举
报
人
住 址 邮 编
单位名称 法定代表人
单位地址 电 话
个人姓名 个人住址
被
举
报
人
所在单位 电 话
记录人 记 录 时 间 年 月 日 时 分
案
情
记
录
— 4 —
格式三：
节 能 监 察 通 知 书
编号： 节监通知书字〔 〕第 号
：
根据《 》第 条等相关规定， 定
于 年 月 日，对你单位进行节能监察。届时请你单位法定代表人（或经书
面委托的受委托人）到场配合监察。
节能监察内容：
为使监察工作顺利进行，请提前做好以下准备工作：
现场监察时，请对所提供的材料予以盖章确认，确保真实无误。对拒绝或者妨
碍监察工作正常进行，或者不提供相关资料、样品及伪造、篡改、隐匿、销毁有关
资料、样品的，我们将记录在案并按照有关规定处理。
联 系 人： 联系电话：
地 址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式四：
节 能 监 察 告 知 书
编号： 节监告知书字〔 〕第 号
我们是 节能监察行政执法人员 ，
，行政执法证编号为 ， 。我们依据《 》
第 条等相关规定实施此次监察，现向你单位告知如下：
一、节能监察人员实施节能监察时应当两人以上，并向当事人或者有关人员出
示《行政执法证》。
二、节能监察人员在执法中不准接受礼品、礼金、礼券；不准参加有碍正常执
行公务活动的宴请或营业性娱乐；不准利用工作之便私人中介项目、参与营销活动。
节能监察人员对被监察单位合法的技术及经营管理情况有保密义务。
三、你单位有权对节能监察过程进行监督，对节能监察人员的违法违纪行为，
可向 举报投诉，地址： ，
举报电话： ，邮编： 。
四、你单位应协助执法，无正当理由拒绝、阻碍节能监察人员依法执行职务的，
依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的相关规定处理。
告知人（签名）： 被告知人（签名）：
年 月 日 年 月 日
— 6 —
格式五：
节能监察调查询问通知书
编号： 节监调询书字〔 〕第 号
：
现就你单位 一事，定于
年 月 日 时进行调查询问。请你单位法定代表人（或经书面
委托的受委托人）准时到达
接受调查询问。如需要延期进行，应在 年 月 日前书面
提出，由本机关决定是否延期。不按时接受询问调查并且事先未说明理
由的，视为拒绝接受调查，将记录在案并按照有关规定进行处理。
联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式六：
现场检查笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
被检查（调查）人单位名称：
法定代表人（授权代表人）：
检查机关：
检查人员： 执法证件号：
执法证件号：
记录人： 执法证件号：
现场检查记录：
（以下是笔录尾页）
被检查人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。
被检查人签名： 年 月 日
被检查人拒签事由： 年 月 日
检查人员签名： 年 月 日
见证人签名或盖章并注明其身份： 年 月 日
第 页 共 页
— 8 —
笔 录 纸
被检查（调查）单位法定代表人或授权代表人签名：
（见证人签名： ）
检查人员签名：
第 页 共 页
（可续页）
格式七：
节能监察意见书
编号： 节监意见书字〔 〕第 号
被监察单位:
单位地址: 邮编:
法定代表人: 电话:
本机关已于 年 月 日至 年 月 日对你单位
进行了节能监察，根据现场检查情况，对你单位尚存在的明显的不合理
用能行为，提出如下监察意见：
上述意见，请你单位尽快采取措施予以改进，并在十日内以书面形
式反馈至本机关。
联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 10 —
格式八：
节能监察案件立案审批表
编号： 节监立案表字〔 〕第 号
案件来源 受案时间
案 由
单位名称
法定代表人
（负责人）
企业营业执
照注册号
组织机构
代码
电话 邮编
当事人
住址
简要
案情 承办人签名： 年 月 日
承办部门
意 见
签名： 年 月 日
法制监督
部门意见
经审核，建议立案。建议该案件主办人是 ，协办人是 。
签名： 年 月 日
监察机构
审核意见
签名： 年 月 日
领导审批
意 见 签名： 年 月 日
备 注
格式九：
询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
询问机关：
询问人： 执法证件号：
记录人： 执法证件号：
被询问人：姓名 性别 年龄
身份证号 联系电话
工作单位 职务
住址
与本案关系：
询问内容：
问：我们是 节能监察行政执法人员 ，
，行政执法证编号为 ， ，现
请你核对我们的执法证件，是否有异议？
答：没有异议。
问：依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定，现依法向你
进行询问调查，请你配合我们，如实回答询问，不得做虚假陈述或拒绝、
阻挠调查。你如有证据证明我们与本案有利害关系，可以申请让我们回
避，是否申请回避？
答：
被询问人签名：
第 页 共 页
— 12 —
笔 录 纸
被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容，记录属实。”
被询问人签名： 年 月 日
拒绝签名的理由：
询问人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页 共 页
（可续页）
格式十：
节能监察高耗能设备鉴定审批表
编号： 节监鉴审表字〔 〕第 号
被监察单位
单位地址
联 系 人 联系电话
案情简介
设备名称 型 号 数量 编 号
拟鉴定的设备
基本情况
拟委托鉴定的
单 位
资格
（资质）
承办部门
意 见
签名： 年 月 日
监察机构
审核意见 签名： 年 月 日
领导审批
意 见
签名： 年 月 日
备 注
— 14 —
格式十一：
鉴 定 委 托 书
编号： 节监鉴定委字〔 〕字 号
：
本机关受理的 一案，需要对
的 进 行
鉴定。根据有关规定，现委托你单位进行鉴定，请于 年
月 日前提出书面鉴定结论，同时请附鉴定资质证
书及鉴定人员资格证明。
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式十二:
节能监察用能设备能源效率检测审批表
编号： 节监效测审字〔 〕第 号
被监察单位
单位地址
联 系 人 联系电话
案情简介
设备名称 型 号 数量 编 号
拟检测的设备
基本情况
拟委托检测
单位名称
资质
（资格）
承办部门
意 见
签名： 年 月 日
监察机构
审核意见
签名： 年 月 日
领导审批
意 见
签名： 年 月 日
备 注
— 16 —
格式十三：
用能设备能源效率检测
委 托 书
编号： 节监检测委字〔 〕字 号
：
本机关受理的 一案，需要
对 的 进行 用能设备能源
效率检测。根据有关规定，现委托你单位进行检测，请于
年
月 日前提出书面检测结论，同时请附检测资质证
书及检测人员资格证明。
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式十四：
用能设备能源效率检测通知书
编号： 节监检测通字〔 〕第 号
：
根 据 《 》 第 条 等 相 关 规 定 ，
定于 年 月 日 午 时，组织 对你单
位
位于 的 进行用
能设备能源效率检测。届时请你单位法定负责人（或经书面授
权的受委托人）到场配合检测。
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 18 —
格式十五：
节能监察先行登记保存证据审批表
编号： 节监登存审字〔 〕第 号
被先行登记保存
证据人名称（姓名）
法定代表人
先行登记保存时间
年 月 日至
年 月 日
先行登记
保存地点
案情简介
先行登记保存证据
理 由
承办人意见
签名： 年 月 日
承办部门
意 见
签名： 年 月 日
法制监督
部门意见 签名： 年 月 日
监察机构
审核意见 签名： 年 月 日
领导审批
意 见 签名： 年 月 日
备注
附：
先行登记保存证据物品清单
序号 物品名称 型号规格 数量 生产单位
生产日期
（批号）
安装
位置
备注
— 20 —
格式十六：
节能监察先行登记保存证据
通 知 书
编号： 节监登存通字〔 〕第 号
：
你单位 的行为，涉嫌
违反了 的规定。为防止
证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三
十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。
先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以
方式，存放于 。在此期间，
任何单位和个人不得损毁、销毁或者转移证据。
附：先行登记保存证据清单
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
附
先行登记保存证据清单
单位（印章）：
序号 物品名称 型号规格 数量 生产单位
生产日期
（批号）
安装
位置
备注
以上清单，物品与实物一致。
被 先 行 登 记 保 存 证 据 人 签 名 联 系 电 话 ： 年 月 日
执 法 人 员 签 名 ： 执法证件号： 年 月
日
执 法 人 员 签 名 ： 执法证件号： 年 月
日
— 22 —
格式十七：
节能监察解除先行登记保存证据
通 知 书
编号： 节监登解通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日以《节能监察先行登记保存证据
通知书》（编号： ）对你单位的
进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以
方式，存放于 。
现决定对 于 年
月 日起予以解除先行登记保存措施。
附：解除先行登记保存证据清单
（节能行政主管部门单位印章）
年 月 日
附
解除先行登记保存证据清单
单位（印章）：
序号 物品名称 型号规格 数量 生产单位
生产日期
（批号）
安装
位置
备注
以上清单，物品与实物一致。
被先行登记保存证据人签名： 联 系 电 话 ： 年 月 日
执 法 人 员 签 名 ： 执法证件号： 年 月
日
执 法 人 员 签 名 ： 执法证件号： 年 月
日
— 24 —
格式十八：
节能监察先行登记保存证据物品
处理通知书
编号： 节监登处通字〔 〕第 号
：
你单位因
行 为 ， 违 反 了 《 》
的规定。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先
行登记保存证据物品清单所列物品以 保存方式，存放
于 。
依照《 》 的规定，对被先行登记保
存证据物品处理清单所列物品予以 。
附：先行登记保存证据物品处理清单
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
附
先行登记保存证据物品处理清单
单位（印章）：
序号 物品名称 型号规格 数量 生产单位
生产日期
（批号）
安装
位置
备注
被先行登记保存证据所有人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
行政执法人员签名： 、 年 月
日
— 26 —
格式十九：
节能监察调查终结报告
编号： 节监调终报字〔 〕第 号
根据 ， 和 组
成节能监察小组，于 年 月 日至 月 日对
进行了监
察。目前，调查取证阶段已终结，现将监察情况和处理意见报告如下：
一、当事人概况
单位名称：
营业执照注册号：
组织机构代码：
地址：
法定代表人：
二、情况简介
三、调查结果
四、证据
五、承办人处理意见建议及依据
以上报告，请予审议。
签 名：
年 月 日
— 28 —
格式二十：
节能监察案件处理意见审批表
编号： 节监处审表字〔 〕第 号
案件来源 受案时间
案 由
单位名称
法定代表人
（负责人）
企业营业执照
注册号
组织机构
代码
电话 邮编
当事人
住址
承办人
调查结论
及处理
意见
签名： 年 月 日
承办部门
意见
签名： 年 月 日
法制监督
部门意见
签名： 年 月 日
监察机构
审核意见 签名： 年 月 日
领导审批
意 见
签名： 年 月 日
备 注
格式二十一：
节能监察案件移送函
编号： 节监移送函字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月____日对
一 案 立 案 调 查 ， 在 调 查 中 发
现：
，故此案超出本机关管辖范围。
依照 规定，
现将该案移送你单位处理。
联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：
附：1. 案件简介及有关材料 件
2. 移送案件涉案物品清单
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 30 —
格式二十二：
限期整改通知书
编号： 节监整改书字〔 〕第 号
单位名称：
法定代表人：
营业执照注册号： 组织机构代码：
地址： 邮 编：
你单位于 年 月 日在接受本机关节能监察执法中，存在
下述违规行为：
上述行为违反了 的第
条第 款 规
定，现依据 第 条第 款的规定，责令你单位于
年 月 日前改正上述行为，并将改正结果同时书面回
复本机关。逾期仍未改正的，将依法给予行政处罚。
如你单位不服本决定，可以在收到本通知之日起六十日内向
申请行政复议；也可以在三个月内直接向
人民法院起诉。行政复议和行政诉讼期间，本通知
不停止执行。
(节能行政主管部门印章)
年 月 日
格式二十三：
节能监察行政处罚事先告知书
编号： 节监罚先告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对你单位进行了调查，发现你单位
。以上
事实有 等证据为凭，证据确凿。
上述行为违反了 的规定。根据你
单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度，参照《河南省发展改革委节能
行政处罚裁量标准（试行）》，你单位的违法行为属于 违
法行为。
依据 的规定，本机关拟对你单位作出以下处罚：
1、 （罚款数额大写）；
2、 。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你单位如有异议，可
以在收到本告知书之日起三日内向本机关进行陈述、申辩，逾期不陈述、申辩的，
视为放弃陈述和申辩权利。
联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 32 —
格式二十四：
陈述（申辩）笔录
陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人： 性别：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）请求：
事实和理由：
应经当事人核阅后签注“陈述（申辩）笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页 共 页 （可续页）
格式二十五：
节能监察行政处罚听证告知书
编号： 节监罚听告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对你单位进行了调查，发现你单位
。以上
事实有 等证据为凭，证据确凿。
上述行为违反了 的规定。根据你
单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度，参照《河南省发展改革委节能
行政处罚裁量标准（试行）》，你单位的违法行为属于 违法行为。
依据 的规定，本机关拟对你单位作出以下处理：
1、 （罚款数额大写）；
2、 。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位有要求举行听
证的权利。如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证申
请；逾期未提出听证申请的，视为放弃要求听证的权利。
联 系 人： 联系电话：
地 址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 34 —
格式二十六：
节能监察行政处罚听证通知书
编号： 节监听证通字〔 〕第 号
：
你单位 年 月 日就 一案提出听证
要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在
举行 听证。请你单位届时凭
本通知书准时参加。
本次听证会由 为听证主持人， 为听证
员。 为记录员。
如你单位认为听证主持人、听证员及记录员与本案有直接利害关系的，有权申
请其回避。申请听证主持人、听证员及记录员回避的，可在 年 月
日前向 提出书面申请并说明理由。
申请延期举行听证会的，可在 年 月 日前向 提
出书面申请并说明理由。若无正当理由缺席，视为你单位放弃听证权利，听证终止。
你单位法定代表人可以亲自参加听证，也可以委托 1-2 名代理人参加听证。
注意事项：
1、委托代理人参加听证的，在听证会举行前提交授权委托书，载明委托的事项、
权限和期限。
2、携带当事人（委托代理人）的身份证明原件、复印件和有关证据材料。
3、通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
联 系 人： 联系电话：
地 址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式二十七：
节能监察行政处罚听证笔录
案由： 立案号：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式：
听证主持人姓名： 工作单位及职务：
听证员姓名： 工作单位及职务：
记录员姓名： 工作单位及职务：
听证申请人名称或姓名：
地址：
法定代表人姓名： 职务：
委托代理人（一）姓名： 电话：
工作单位： 职务：
委托代理人（二）姓名： 电话：
工作单位： 职务： 有
关证人姓名及工作单位：
案件调查人（一）姓名： 工作单位及执法证号：
案件调查人（二）姓名： 工作单位及执法证号：
有关证人姓名及工作单位：
— 36 —
听证笔录（正文）：
上述听证笔录内容已阅，记录属实。
听证申请人签名： 年 月 日
委托代理人签名： 年 月 日
其他参加人签名： 年 月 日
案件调查人签名： 年 月 日
听证主持人签名： 年 月 日
听证员签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
格式二十八：
节能监察行政执法重大复杂案件集体讨论笔录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论案由：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人：
列席人：
案件承办人汇报案件情况：
（听证主持人汇报听证情况：
）
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
参加人员签名： 年 月 日
承办单位负责人签名： 年 月 日
节能行政主管部门负责人签名： 年 月 日
第 页 共 页
（可续页）
— 38 —
格式二十九：
节能监察行政处罚决定审批表
编号： 节监处罚审字〔 〕第 号
案件来源 受案时间
案 由
单位名称
法定代表人
（负责人）
企业营业执
照注册号
组织机构
代码
电话 邮编
当事人
住址
案情
简介 签名： 年 月 日
承办人员
处理意见
签名： 年 月 日
承办部门
意 见
签名： 年 月 日
法制监督
部门意见
签名： 年 月 日
监察机构
审核意见
签名： 年 月 日
领导审批
意 见
签名： 年 月 日
备 注
格式三十：
节能监察行政处罚决定书
编号： 节监罚决书字〔 〕第 号
单位名称：
法定代表人（负责人）：
营业执照注册号： 组织机构代码：
地址： 邮 编：
一、违法事实和证据
本机关于 年 月 日对你单位进行了调查，发现你单位：
。
以上事实有 等证据为凭。
上述行为违反了 的规定。
我机关于 年 月 日以 《行政处罚事先告知书》（编
号： ）（或《行政处罚听证告知书》，编号： ）
告知你单位有陈述申辩权（或有听证申请权）。 年 月 日，
根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度，参照《河
南省发展改革委节能行政处罚裁量标准（试行）》，你单位的违法行为属
于 违法行为。
— 40 —
二、行政处罚的依据、种类及其履行方式和期限
依据 的规定，本机关决
定对你单位作出以下处罚：
1． ；
2． 。（罚款数额大写）
限你单位于接到本处罚决定之日起十五日内将前述罚款足额缴至指
定银行和账号。
收款银行：
户 名：
账 号：
缴纳罚款后，应将缴款凭据报送本机关备案。逾期不缴纳罚款的，
每日按罚款数额的 3%加处罚款。
三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限
如不服本处罚决定，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向
或者向 人民政府申请行政复议；也可以在接到处罚
决定书之日起三个月内向 法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，
本机关将依法申请人民法院强制执行。
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式三十一：
同意分期（延期）缴纳罚款通知书
编号： 节监罚缓通字〔 〕第 号
单位名称：
法定代表人（负责人）：
营业执照注册号： 组织机构代码：
地址： 邮 编：
本机关于 年 月 日作出的《行政处罚决定书》（编
号： ），对你单位罚款 元（大
写）。你单位于 年 月 日申请 。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本机关同
意你单位延期至 年 月 日前缴纳罚款 元
（大写）。[批准分期缴纳罚款的，写明：依据《中华人民共和国行政
处罚法》第五十二条的规定，本机关同意你单位分期缴纳罚款。第
期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大
写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款
元（大写）；第 期至 年 月 日（大写）前，缴
纳罚款 元（大写）。]
代收机构以本通知书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条
第（一）项的规定，每日按罚款数额的 3%加处罚款。加处的罚款由代
收机构直接收缴。
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 42 —
格式三十二：
节能监察行政处罚催告书
编号： 节监催告书字〔 〕第 号
单位名称：
法定代表人：
营业执照注册号： 组织机构代码：
地址： 邮 编：
因你单位对 一案，本
机关于 年 月 日下达 ，
罚款（大写） 元。要求你单位限于接到该处
罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。
。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条规定，现通知你单位
将罚款 元于十日内交至 银行。
根据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你单位如
有异议，可以在收到本催告书 7 日内向本机关提出书面陈述申辩意见；
未提出陈述申辩意见的，视为你单位放弃陈述和申辩权利。
你单位逾期履行催告内容的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
联 系 人： 联系电话：
地 址： 邮 编：
（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式三十三：
强 制 执 行 申 请 书
编号： 节监强执书字〔 〕第 号
申请人名称： 地址：
法定代表人姓名： 职务： 电话： 邮政编码：
委托代理人姓名： 工作单位及职务： 电话：
被申请人名称： 地址：
法定代表人姓名： 电话： 邮政编码：
对 一案，本机关 年 月 日
。
依照《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、《中华人民共和
国行政处罚法》第五十一条之规定，特向贵院申请强制执行下列项目：
1、
2、
附：1. 《行政处罚决定书》；
2. 法定代表人身份证明、授权委托书各一份；
3. 证明具体行政行为合法的材料；
4. 催告通知书。
此致
人民法院
申请人：（节能行政主管部门印章）
年 月 日
— 44 —
格式三十四：
罚没物品处理记录
处理时间： 处理地点：
执行人姓名： 、 记录人姓名：
见证人姓名及工作单位：
处理理由及依据：
处理方式及处理结果：
执行人签名： 、 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
承办单位负责人签名： 年 月 日
处理物品清单
序号 物品名称 数量 规格 生产单位 原持有人 行政处罚决定书及文号
格式三十五：
节能监察法律文书送达回证
送达文书名称、文
号及页数
受送达人
送达时间 年 月 日
送达地点
送达方式
□直接送达 □邮寄送达 □留置送达
□ □ □
收件人签章及收
件时间
本文书于 年 月 日 时 分收到
收件人（或代收人）签名或盖章： 年 月 日
见证人签名 见证人签名或盖章： 年 月 日
送达人 送达人签名或盖章： 年 月 日
备 注
邮寄送达的，请当事人签收后 日内将此回证寄回：
地 址： 邮 编：
收件人： 联系方式：
— 46 —
格式三十六：
节能监察行政执法案件结案审批表
编号： 节监结案审字〔 〕第 号
立案日期 立 案 号
案 由 案件来源
单位名称 地 址
法定代表人（负责人） 职 务
营业执照注册号 组织机构代码
调查人员姓名
及工作单位
案件审查人员
姓名及工作单位
处罚文书名称及文号
案件调查处理过程
处理依据及结果
行政复议、行政诉讼情况
执行情况
罚没财物处理情况
承办人及承办部门意见 签名： 年 月 日
法制监督部门意见 签名： 年 月 日
监察机构审核意见 签名： 年 月 日
领导审批意见 签名： 年 月 日
备 注
格式三十七：
行政处罚案件结案报告
单位名称 法定代表人
电 话 邮 编
企业营业执照
注册号 组织机构代码
当事人
地 址
案 由 案件来源
办案时间 年 月 日至 年 月 日
行政处罚
文书文号
结案日期 年 月 日
案
件
简
要
情
况
行政处罚
内 容
执行方式 □按程序执行 □复议结案 □诉讼结案 □强制执行
执行结果
填表人： 年 月 日
— 48 —
格式三十八：
节能监察行政执法案件
卷 宗
（ ） 字第 号
案 由
案件来源
当事人
办案机关
办案人 主办人 ： 协办人：
处理结果
立案日期 年 月 日
结案日期 年 月 日
归档日期 年 月 日
本卷共 件 页 保存期限
卷 宗 目 录
序 号 材 料 名 称 页数 卷内页数
— 50 —
附件 2
节能监察执法案件流程（试行）
陈述申辩
当 事 人 要 求
陈述申辩的，
听 取 当 事 人
陈 述 申 辩 意
见。
行政处罚
做出行政处罚
决定并于做出
决定 7 日内将
《行政处罚决
定书》 送达当
事人，并告知
其诉权。
告 知
送达《行政
处罚事先告
知书》 告
知行政处罚
的事实、理
由和依据。
案件审理
制作《调查终结
报告》，提出处理意
见建议。填写《案
件 处 理 意 见 审 批
表》，对案件处理意
见进行审批。
对复杂和重大案件，
由案件审理委员会
讨论决定处理意见。
调查取证
行使询问权,
查询、复制有关
资料，提取相关
书证、物证。
证据可能灭失
或者难以取得
的情况下，经批
准先行登记保
存证据。
立案受理
组织初步
调查，填写
《 立 案 审
批表》，申
请立案。
执 行
当事人应当在规
定期限内履行行
政处罚决定，到期
不履行的，经催告
后，可申请人民法
院强制执行。
当事人确有经济
困难的，可申请延
期或者分期缴纳
罚款。
案件来源
1、举报投诉
2、日常监察
3、主管部门
交办
4. 有关部门
移送
听证程序
送达《行政处罚听证
告知书》，告知听证
权利。
听证前
当事人要求听证的，于听证 7
日前向当事人送达《行政处罚
听证通知书》。
听证中
本案调查人员提出违法事实、证
据和行政处罚建议，当事人进行
陈述和质证。
听证后
制作《听证笔录》交
由当事人签名或者
盖章。
集体讨论
根据听证或陈述申辩情况，案件
进行讨论，决定处理意见。
符合听证条件
结案归档
行政处罚或
者行政措施全
部实施后，填
写《结案审批
表》，申请结案。
执法人员整
理案卷，档案
管理人员负责
归档。
不符合
听证条件
责令改正
向当事人
送 达
《节能监
察意见书》
或《限期
整改通知
书》，限期
改正。
— 0 —
日常节能监察工作流程（试行）
计划阶段
准备阶段
制定实施方案
明确监察的目的、
对象、方式、内容、
时间和工作要求
组成节能监察
组
不得少于两
人，实行组长负
责制
制定送达监察通知书
明确监察时间、内容、方式、
监察组长和成员，并要求被监
察单位提供监察所需的材料
进行监察前准备
召开准备会，研究熟
悉法律法规和有关资料，
准备监察所需的技术设
备
实施阶段
进场
由节能监
察组组长主
持，介绍监
察人员、目
的、任务，
被监察单位
围绕监察内
容简要介绍
情况
查阅材
料
查阅或
复 制 被
监 察 单
位 与 监
察 事 项
有 关 的
文件、资
料 和 财
务 账 目
等
查验现场
对被监
察单位提
供的材料
与现场实
际情况进
行确认核
准。必要
时进行检
测、鉴定
制作现场
监察笔录
取证，如
实 记 录 与
事 实 相 关
的 现 场 情
况
交换意见
由节能
监察组组
长主持，
通报监察
情况，双
方人员在
现场检查
笔录上签
字
完成监察
报告
执 法 人
员在规定
时间内完
成监察报
告，提出处
理意见建
议
制作送达
监察意见
书
制作节能
监 察 意 见
书，按程序
报批后，送
达 被 监 察
单位
结束阶段
下达监察计划报请相关部门审查编制监察计划草案
资料归档
执法人员整理相
关资料负责归档
督促整改落实
督促被监察单位
按照节能监察意见
书要求整改落实
附件 3
抄送：省政府法制办、省工业和信息化委、省住房和城乡建设厅、省
交通运输厅、省事管局。
河南省发展和改革委员会办公室 2015 年 6 月 19 日印发
