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建筑工程安全黑龙江省施工安全监督管 理资料格式样本黑龙江省四库平台备案 附件 2: 黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程 施工安全监督管理资料格式参考样本 （2015年） （参考样本） 编号： xxxx（年）xx (月) xx x(序号) 工程施工安全监督档案 工 程 名 称 ： 建 设 单 位 ： 监 理 单 位 ： 施 工 单 位 ： 开竣工日期 ： 建 档 日 期 存 档 日 期 ： XXX建设安全监督管理 xx（站） 编号： 安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交 如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考 核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表 编号： 工程名称 （XXX工程项目X标段） 工程地点 市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号） 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工 程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市 政其他、公共建筑 安全生产标准 化创建目标 （合格、优良） 工 程 概 况 □新建 □改扩建 □其他 勘察 单位 单位全称 项目负责人 设计 单位 单位全称 项目负责人 单位全称建设 单位 项目负责人 联系电话 单位全称 姓名项目 总监 注册证书号 联系电话 姓名 联系电话 监 理 单 位 安全 监理 注册证书号 安全监理证号 施工 单位全称 联系电话公司安全管理 负责人 安全考核证号 姓 名 联系电话项目 负责 人 注册证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 总承 包单 位 现场 专职 安全 管理 人员 姓 名 岗位证号 安全考核证号 安全监督登记表（单位工程分表） 单位工程 名称 XX号楼 建筑规模 （建筑面 积或体量） （m2、m、km） 工程总造价 万元 工程 概况 结构 /层 次 （结构/ X﹢XX） 建筑总高度 单位名称1 分包分部分项 工程名称 项目负责人 安全考 核证号安全生产 许可证有 效期 联系电话 单位名称2 分包分部分项 工程名称 项目负责人 安全考 核证号安全生产 许可证有 效期 联系电话 单位名称3 分包分部分项 工程名称 项目负责人 安全考 核证号 专业分包 单位 安全生产 许可证有 效期 联系电话 劳务分包 单位 单位名称1 安全生产许 可证有效期 现场负责 人 联系电话 单位名称2 安全生产许 可证有效期 现场负责 人 联系电话 编号： 施工安全监督告知书 安告字[ ] 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建设单位名称）： 你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目安全监 督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。 我 xx将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、 施工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对 该项目开展施工安全监督工作起始时间。 经办人： 联系电话： （监督机构章） 年 月 日 签收人： 年 月 日 联系电话： 现场检查笔录 编号： 企业名称 安全生产许可证编号 企业地址 安全生产许可证有效期 项目负责 人姓名 联系电话 现 场 检 查 记 录 情 况 （现场勘察示意图或照片可另附） 建设单位： 监理单位： 工程地址： 工程名称： 检查单位： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查人（执法证号）： 施工企业项目负责人（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 安全隐患整改通知书 改正字第 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）： 经查，你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目存在下列安全隐患： 请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于 年 月 日 前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将《安全隐患整改完成报告书》及整 改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处罚。 监督人员： 执法证号： （监督机构章） 年 月 日 施工单位签收人： 电话： 职务： 监理单位签收人： 电话： 职务： 建设单位签收人： 电话： 职务： 本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 安全隐患整改完成情况报告书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 根据你单位xxxx年xx月xx日签发的《安全隐患限期整改通知书》 xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工 程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将《安全隐患整改 完成情况报告书》及整改佐证材料报上。 整改情况简述： 施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）： 监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）： 建设单位： (公章) 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。　 2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。 编号： 安全隐患停工整改通知书 改正字第 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）： 你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，经检查存在下列较大 安全生产隐患： 。 现责令你单位暂时停止xxxxxxxxxxxx（部位）的施工，并立即进行整改。 在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故。 整改完毕后，将《恢复施工申请书》及整改报告报我单位，接到我单位签发的 《恢复施工通知书》后方可允许施工。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日 建设单位签收人： 电话： 职务： 监理单位签收人： 电话： 职务： 施工单位签收人： 电话： 职务： 本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 恢复施工申请书 xxxxxxxxxxxx（监督机构）： 根据你单位 xxxx年 xx月 xx日签发的 xxx号《安全隐患停工整改通知书》的 要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx工程 项目存在的xxxxxx xxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书）， 并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。 附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。 施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）： 监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）： 建设单位： (公章) 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况。　　 2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。 编号： 恢复施工通知书 复工字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (施工单位)： 你单位xxxx年xx月xx日报送的 xxxxxxxxxxxx工程《恢复施工申请 书》收悉，经查验后，现提出如下意见： 同意该工程自xxxx年xx月xx日起恢复施工。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日 建设单位签收人： 职务： 日期： 监理单位签收人： 职务： 日期： 施工单位签收人： 职务： 日期： 注：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 中止施工安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已施工到 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx（工程形象），该项目因 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，拟于 xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。我单位已经做好现场相关 防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相 关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措 施，确保工程现场不发生生产安全事故。 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： （建设单位公章） 年 月 日 施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。 2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。 编号： 中止施工安全监督告知书 安告字[ ] 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）： 你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目《中止施工安全监督 申请书》及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工， 现将项目中止施工期间相关事项告知如下： 一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对 该项目施工安全监督。 二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全 保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故。 三、该工程恢复施工前 5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申 请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日 签收人： 日期： 编号： 恢复施工安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，工程形象为 xxxxxxx 该项目因 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 原因，于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx 月xx日中止施工。 该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全 事故，现已达到恢复施工条件，拟于xxxx年xx月xx日起恢复施工，现申 请恢复施工安全监督。 附：工程施工复工条件验收报告。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人签字： 联系电话： 编号： 恢复施工安全监督告知书 安告字[ ] 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）： 你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项 目 《恢复施工安全监督申请书》及相关资料已收到。经查验，符合恢复施 工条件，自 xxxx年xx月xx日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监 督工作。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日 签收人： 日期： 联系电话： 编号： 终止施工安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构） ： 我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。 施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 编号： 终止施工安全监督告知书 安告字[ ] 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位）： 你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目 《终止施工安全监督申请书》已收到，经查验，该项目符合终止施工条 件，自 xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该项目的施工安全监 督工作。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日 签收人： 联系电话： 日期： 编号： 工程项目安全生产标准化考评申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工 期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自 评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。 该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现 提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。 施工单位项目负责人： 施工单位安全负责人： （施工单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人： （建设单位公章） 年 月 日 总监理工程师： （监理单位公章） 年 月 日 注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。 2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录 及整改情况 。 编号： 工程项目安全生产标准化考评结果告知书 安告字[ ] 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）： 你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全生产标 准化考评申请材料已收到。按照住建部安全生产标准化考评相关规定， 结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考 评结果为：xx（优良、合格、不合格） 考评结果为不合格的主要原因及主要责任单位： 1、 2、 3、 上述问题按照有关要求，立即进行整改。 附表：建筑施工项目基本情况表 （监督机构公章） 年 月 日 签收人： 日期： 附表 建筑施工项目基本情况表 工程项目名称 工程项目地址 施工总承包 企业名称 安全生产许可证 编号 施工分包 企业名称 安全生产许可证 编号 施工分包 企业名称 安全生产许可证 编号 施工分包 企业名称 安全生产许可证 编号 施工单位 项目负责人 安全生产考核合 格证编号 施工单位 主要负责人 安全生产考核合 格证编号 建设单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 工程施工现场平面布置示意图 编号： 工程名称 注：1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。 2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。 3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 规模 （m2、m、km） 结构形式 建筑总高度 层数 （地下﹢地上） 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 专项 方案 □开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。 基坑支护 降水工程 □虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、 降水工程。 土方开 挖工程 □基坑（槽）的开挖深度≥3m。 □各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。 □搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。 □施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。 混凝土 模板 支撑 工程 □高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。 模板工程 支撑体系 □承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起 重吊装工程。 □采用起重机械进行安装的工程。 起重吊装安 装拆卸工程 □起重机械设备的安装、拆卸。 □搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。 □附着整体和分片提升脚手架工程。 □悬挑脚手架工程。 □吊篮脚手架工程。 □自制卸料平台、移动操作平台工程。 脚手架工程 □新型及异型脚手架工程。 □建筑物、构筑物拆除工程。拆除、爆破 工程 □采用爆破拆除工程。 □建筑幕墙安装工程。 □钢结构、网架、索模结构安装工程。 □人工挖孔桩工程。 □地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □预应力工程。 其他 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准 的危险性较大的分部分项工程。 注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打 “√”。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 规模 （m2、m、km） 结构形式 建筑总高度 层数 （地下﹢地上） 分部分项 工程 工程规模 预计实施 起止时间 专项 方案 专家 论证 □开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。 深基坑工程 □开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和 地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安 全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。 □工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 □搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。混凝土 模板支 撑工程 □施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥ 20kN/m。 模板工程 支撑体系 □单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥ 100kN的起重吊装工程。 □起重量≥300kN的起重设备安装工程。 起重吊装安 装拆卸工程 □安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。 □搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。 □提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。脚手架工程 □架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。 □采用爆破拆除工程。 □拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、 易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 拆除、爆破 工程 □可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它 建、构筑物安全的拆除工程。 □文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制 范围的拆除工程。 □施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。 □跨度≥36m的钢结构安装工程。 □跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。 □开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 □地下暗挖、顶管及水下作业工程。 其他 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关 技术标准的危险性较大的分部分项工程。 注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打 “√”。 安全文明施工费投入计划表 工程名称 施工单位 费用总额 序号 费用名称 单位 数量 金额 （万元） 投入时间 合计 注：1．费用总额为招投标确定的金额。 2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。 建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表 工程名称 序号 自查（查 验）项 目 自查（查验）内容 自查（查验） 情况 1 现场 封闭 围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥、 。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。 大门：铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。 大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。 2 施工 场地 地面：平整，不积水，不扬尘。 道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。 料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。 3 宣传 公示 按要求设置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。 悬挂安全文明宣教图文。 4 现场 布置 按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。按照相关标准、 规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收， 形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。 5 临时 设施 生活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机 作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。 生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防 触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。 施工 单位 意见 项目负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 监理 单位 意见 总监理工程师（签字）： （单位公章） 年 月 日 建设 单位 意见 项目负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。 危险性较大的分部分项工程 专项施工方案（施工组织设计）审批表 工程名称 结构形式 项目负责人 联系电话 建筑高度 编制人 联系电话 技术职称 方案名称 总包单位 安全部门 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位 设备部门 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位 质量部门 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位 技术部门 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位 技术负责人 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 监理单位 总 监 审核意见： 签字（章）： 年 月 日 注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。 施工现场重大危险源识别汇总表 工程名称： 施工单位： 编号 重大危险源名称、场所 风险等级 控制措施要求 编制人： 项目负责人： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工现场重大危险源控制措施表 工程名称： 施工单位： 危险源名称 可能导致事故类 别及危险程度 风险等级 危险源 出现的 场所和 部位 危险源 的控制 措施 编制人： 项目负责人： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 施工现场超过一定规模危险性较大的 分部分项工程专家论证报告 工程名称： 施工单位： 总包项目经理危险性较大的分 部分项工程名称 联系电话 分包项目经理 分包单位 联系电话 评审专家一览表 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业 专家论证意见：（本页不够可附页） 专家（签字） 年 月 日 专家论证结果： 年 月 日 注：专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位 应按照修改后的专项施工方案施工。 编号： XXXXXX项目 安全生产标准化考评自评报告（封面） 报告编制单位： 报告编制人： 编制日期： 施工单位项目负责人（签字）： 施工单位安全机构负责人（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： （公章） 监理单位总监理工程师（签字）： （公章） （施工单位公章） 年 月 日 自评报告应包含内容： 1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人 名录。 2、项目依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评的过程 及结果。 3、建筑施工企业安全管理机构对项目安全生产标准化自评情况的检查情 况。 4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括 限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）。 5、项目发生生产安全责任事故情况。 6、建设、监理单位对项目安全生产标准化自评材料的审核意见（审核意 见应加盖审核单位公章）。 7、其他内容。 （参考样本） 工程建设单位施工现场安全管理主要内业资料明细 工程项目 建设单位 查验项目 查验内容 查验情况 建 设 单 位 施 工 现 场 安 全 管 理 资 料 1、工程项目安全监督登记表。 2、施工现场变配电站、变压器、地上地 下管线及毗邻建筑物、构筑物示意图及 资料移交单（如有）。 3、建设工程施工许可证。 4、夜间施工审批手续（如有）。 5、施工合同。 6、安全文明施工费用支付凭证。 7、《危险性较大的分部分项工程清单》、 《超过一定规模的危险性较大的分部分 项工程清单》 8、组织工程项目进行安全检查相关记录、 复查记录。 9、组织召开安全生产会议记录。 10、上级管理部门、政府主管部门下达 的监察指令和整改反馈资料。 11、《安全生产承诺书》。 12、其他内容资料。 注：本表可用于建设单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。 （参考样本） 工程监理单位施工现场安全管理主要内业资料明细 工程项目 监理单位 查验项目 查验内容 查验情况 注：本表可用于监理单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。 （参考样本） 监 理 单 位 施 工 现 场 安 全 管 理 资 料 1、监理合同。 2、监理规划、安全监理实施细则。 3、安全监理专题会议记录。 4、总、分包单位资质、安全生产许可证及管理人 员资格证、特种作业人员资格证审核资料。 5、施工起重机械安装/拆卸报审表。 6、施工起重机械验收核查表、使用登记证明。 7、监理通知单。 8、工作联系单。 9、施工现场安全隐患通知书；相应隐患整改合格 报告。 10、工程中止施工告知书。 11、工程恢复施工告知书。 12、安全生产标准化考评各阶段监理打分表。 13、施工组织设计、专项施工方案（专家论证报告） 及工程项目应急救援预案报审、审核资料。 14、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令 和整改反馈资料 。 15、法人及总监理工程师《安全生产承诺书》。 16、其他内容资料。 工程施工单位施工现场安全管理主要内业资料明细 工程名称 施工单位 查验项目 查验内容 查验情况 施 工 单 位 施 工 现 场 安 全 管 理 资 料 1、施工现场安全管理组织机构确立情况。 2、施工现场安全管理规章制度、操作规程。 3、法人与项目负责人《安全生产责任书》、与 分包单位签订的《安全管理协议》、各岗位 《安全生产责任状》、以及责任制落实、考核 情况。 4、施工组织设计（安全技术措施）、专项施工 方案编制、审核及审批，专项方案专家论证 报告。 5、施工现场生产安全事故应急救援预案编制及 审批。 6、安全文明施工费投入（使用）计划。 7、总、分包单位安全生产许可证、项目负责人 安全考核证，总、分包单位安全员岗位证及 考核证，特种作业人员操作证。 8、施工现场重大危险源控制管理资料。 9、基坑支护与模板工程安全管理资料。 10、“三宝”“四口”及“临边”防护安全管理 资料。 11、临时用电安全管理资料。 12、施工升降机安全管理资料。 13、塔吊及起重吊装安全管理资料。 14、施工机具安全管理资料。 15、施工现场文明施工（现场料具堆放、生活 区）安全管理资料。 16、上级管理部门、政府主管部门下达的监察 指令和整改反馈资料。 17、企业及项目自检自查记录和整改情况。 18、从业人员岗前安全培训、教育情况。 19、安全会议记录。 20其他内容资料。 注：本表可用于施工单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。 （参考样本） 编号： 安全监督交底记录 工程名称： 交底会议召开时间： 交底会议召开地点： 监督机构交底人： 参加交底单位相关人员签字： 一、勘察单位： 参加人： 联系电话： 二、设计单位： 参加人： 联系电话： 三、建设单位： 项目负责人： 联系电话： 四、监理单位： 总监理工程师： 专兼职安全监理工程师： 联系电话： 五、施工总承包单位： 公司安全管理机构代表： 项目负责人： 联系电话： 注：本记录一式六份，参加交底单位各一份，监督机构存档一份。 安全监督交底基本内容 参加建设的各相关单位，在工程建设安全管理中应当严格按照以下规定 执行： 一．严格执行安全生产法律法规及标准规范 1、《中华人民共和国建筑法》 2、《中华人民共和国安全生产法》 3、《建设工程安全生产管理条例》 4、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》 5、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》 6、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》 7、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安 全生产管理规定》 8、《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》 9、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办 法》 10、《黑龙江省建设工程安全生产管理办法》 11、《黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》 12、《建筑起重机械安全监督管理规定》 13、《建筑施工特种作业人员管理规定》 14、《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》 15、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011） 16、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013） 17、其他建设安全管理有关规定和建筑施工安全技术标准及规范 二．认真履行主体单位安全管理责任 （一）建设单位 1、与各参建单位签订安全生产和文明施工管理协议，提出安全生产管 理目标和现场文明施工达标要求，并督促落实。 2、及时足额支付安全生产费用；监督施工单位安全生产费用投入情况。 3、提供真实、准确、完整的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供气、 通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑 物、地下工程有关资料。 4、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。支持监理单位做出的有 关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。 5、按照建设安全监督机构的监管要求，督促总承包、分包单位进行隐 患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。 6、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工 申请。 7、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。 8、不得明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求 的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 （二）监理单位 1、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。 2、编制的监理规划和监理细则中应包含安全监理工作内容、方法和措 施。 3、审查施工单位报审的专项施工方案，符合要求的，由总监理工程师 签认后报建设单位。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工 方案，检查施工单位组织专家进行论证、审查的情况，以及是否附具安全验 算结果。要求施工单位按已批准的专项施工方案组织施工。专项施工方案需 要调整时，要求施工单位按程序重新提交审查。专项施工方案审查基本内容 包括：编审程序是否符合相关规定；安全技术措施是否符合工程建设强制性 标准。 4、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织检查 施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。 5、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证 及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格。 6、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核 查建筑起重机械验收合格登记手续。 7、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。发现 未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案 实施。 8、实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单， 要求施工单位整改；情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单位。 施工单位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监理报告。 9、对施工单位每月进行的安全生产标准化自评情况进行评定打分。 10、监督施工单位落实监管部门下达的整改通知中有关事项，并签署核 查确认意见。 （三）施工单位 1、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安全生产 责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。 2、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全生产管理小 组。 3、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效证件上 岗。 4、保证本项目安全生产所需资金的投入，对用于施工安全防护用具及 设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件和作业环境的改善 所需费用专款专用，不挪作他用。 5、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电方案、 专项施工方案，并按照规定程序报审。 对超过一定规模的危险性较大分部分项工程的专项施工方案，应组织专 家进行论证，按照论证意见修改方案并重新履行报审程序。 按照审批后的方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。 6、制定与项目实际相结合的安全生产教育培训计划并实施。所有人员 在进场前应进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、新工艺、新设备、新 材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。 7、施工前，负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求 向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。 8、总承包单位应将专业工程和劳务工程发包给具有相应资质的分包单 位。 总承包单位应审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、 特种作业人员持证上岗情况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分 包单位的安全生产和文明施工行为实施统一管理。 9、开展隐患自检自查并落实整改。安全管理人员应每天进行现场检查， 项目部应至少每周组织一次现场检查。检查应有书面记录并由相关人员签字。 10、开展项目安全生产标准化创建，每月开展自评打分。 11、严格执行安全监管部门下达的整改通知要求，认真进行隐患整改并 如实反馈整改情况。 12、审查相关单位为现场提供的机械设备和配件，是否符合安全施工的要 求配备齐全有效的保险、限位等安全设施和装置；机械设备和施工机具及配件， 是否具有生产（制造）许可证、产品合格证。 13、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经 检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。 14、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演练。 15、制定职业危害防治措施，提供质量合格的安全防护用具和安全防护 服装。 16、将现场设备、设施的检测委托给具备相应资质的检测机构实施。 17、法律法规规定的其他安全管理责任。 （四）勘察设计单位 1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提 供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。 2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防 止因设计不合理导致生产安全事故的发生。设计单位要在设计文件中对工程 施工安全的重点部位和环节应注明并对防范生产安全事故提出指导意见。要 明确工程涉及的地下管线种类和具体位置、地下管线防护要求；施工现场外 电防护，外电与建筑物距离、外电电压；深基坑防护、深基坑侧壁选用的安 全系数、护壁、支护结构选型、地下水控制方法及验算、支护结构计算和验 算、质量检测以及安全作业注意事项等；钢结构工程安装要求，并附有安全 验算。 采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计 单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建 议。 　　设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。 三、开展项目安全生产标准化考评 1、工程项目应当成立项目安全生产标准化自评机构，在项目施工过程中 每月主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准 化自评工作。项目完成工后办理竣工验收前，完成《自评报告》，并报安全监 督机构。 2、工程项目取得《终止施工安全监督告知书》后，向施工单位签发《项 目安全生产标准化考评结果告知书》，明确本项目安全生产标准化考评结果。 3、存在下列情况的，不受理考评申请或考评结论为“不合格”： ⑴ 无建设、监理单位签章或建设、监理单位在自评表中签署为“不合 格”的。 ⑵ 施工单位未在规定阶段施工期内提出考评申请的。 ⑶ 现场项目负责人不对考评结果进行确认签字的。 4、项目安全生产标准化考评结论将作为建筑施工企业年度安全生产标准 化考评结果的重要依据。 四、进行安全设施设备验收 1、施工单位在完成基坑支护、临时用电、脚手架、防护设施、模板支撑 体系、机械设备、塔式起重机、施工升降机、物料提升机等分部分项工程后， 应组织本企业安全管理机构、安装队伍、监理等相关人员进行验收。 2、验收频次： ⑴ 基坑支护、临时用电、机械设备、塔式起重机、施工升降机、物料 提升机等应在安装完成后一次性验收。在施工过程中，上述设备设施有较大 变动或停止使用超过 6个月、经历严重自然灾害、经过冰冻期解冻后时，应 重新进行验收。 ⑵ 脚手架、防护设施、模板支撑体系等应在每个作业层完成后进行验。 在施工过程中，上述设备设施有较大变动或停止使用超过 1个月、经历 严重自然灾害、经过冰冻期解冻后时，应重新进行验收。 五、安全监督机构采取的监督措施 1、查验工程建设责任主体提供的有关工程项目安全管理的文件和资料。 2、进入工程项目施工现场进行安全监督抽查，制作《现场检查笔录》， 对存在的安全隐患，责令立即整改或者限期整改；限期整改的，下达《建筑 施工安全隐患限期整改通知书》；安全隐患排除前或排除过程中无法保证安全 的，下达《建筑施工安全隐患停工整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业 人员。 3、查验相关责任主体单位签字盖章的《建筑施工安全隐患整改完成报告 书》，必要时进行现场抽查；对经查验合格的停工整改项目，发放《恢复施工 通知书》。 4、查验相关责任主体单位签字盖章的《终止施工安全监督申请表》及相 关材料，必要时进行现场抽查；发放《终止施工安全监督告知书》。 5、对抽查中发现的违反安全生产法律、法规规定的行为，计入责任主体 信用档案；逾期不整改的，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。 六、事故处置 1、施工现场发生事故后，施工单位应在一小时内向安全监督机构报告并 保护好现场。 2、施工单位应立即启动相应事故应急救援预案，采取有效措施，组织抢 救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 3、施工单位应做好伤员救治和家属安抚工作，认真处理善后事宜。 4、各责任主体单位要积极配合事故调查组及有关部门做好事故调查工作。 （参考样本） 建设单位安全生产承诺书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）作为 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目的建设单位， 在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管理责 任。 二、及时足额支付安全生产费用。 三、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。支持监理单位做出的有 关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。 四、督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险 施工。 五、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工 申请。 六、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。 七、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达 的监管监察指令。 八、不提交虚假材料。 法定代表人签章 项目负责人签章 年 月 日 （参考样本） 监理单位安全生产承诺书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监理单位名称）作 为 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程项目的 监理单位，在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产监理责 任。 二、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。 三、按照规定审查施工单位报送的专项施工方案；审查施工单位对 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证情况。 四、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织 检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。 五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许 可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格。 六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录； 核查建筑起重机械验收合格登记手续。 七、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。 发现未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项 施工方案实施。 八、发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单 位整改；情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单位。施工单 位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监理报告。 九、监督施工单位安全生产标准化创建情况。 十、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构 下达的监管监察指令，监督施工单位落实各项整改措施并签署确认意见。 十一、不提交虚假材料。 法定代表人（签章） 总监理工程师（签章） 年 月 日 （参考样本） 施工单位安全生产承诺书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位名称）作为 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程项目的施 工单位，在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管 理责任。 二、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安 全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。 三、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全生产 管理小组。 四、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效 证件上岗。 五、保证本项目安全生产费用专款专用，不挪作他用。 六、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电 方案、专项施工方案，并按照规定程序报审。对超过一定规模的危险性 较大分部分项工程的专项施工方案，组织专家进行论证，按照审批后的 方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。 七、所有人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、 新工艺、新设备、新材料时，对作业人员进行相应的安全生产教育培训。 八、施工前由负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技 术要求向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。 九、将专业工程和劳务工程发包给具有相应资质的分包单位。 审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人 员持证上岗情况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位 的安全生产和文明施工行为实施统一管理。 十、开展隐患自检自查并落实整改。安全管理人员每天进行现场 检查，项目部至少每周组织一次现场检查，公司至少每月对项目进行一 次检查。检查留有书面记录并附具整改反馈，由相关人员签字。 十一、开展工程项目安全生产标准化创建工作，按照规定完成每月 自评并接受主管部门考评。 十二、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定 安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。 十三、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演练。 十四、制定职业危害防治措施，提供质量合格的安全防护用具和安 全防护服装。 十五、将现场设备、设施的检测委托给具备相应资质的检测机构实 施。 十六、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机 构下达的监管监察指令，落实各项整改措施并及时反馈落实情况。 十七、不提交虚假材料。 法定代表人（签章） 项目负责人（签章） 年 月 日