水产品质量安全专项执法行动检查表
企业（个体）名称
养殖证编号
( )养证[ ]第 号
联系人
单位地址
邮 编
联系电话
养殖场类型
(无公害水产养殖基地 (出口生产基地 (集约化程度较高的养殖场所 (小规模养殖户 (其它
主要养殖模式
(浅海筏式 (浅海底播 (深水网箱 (滩涂护养 (池塘 (工厂化 (湖泊 (水库 (其它
养殖品种
生产日志
记录是否健全
(是 (否
苗 种
来 源
是否检疫
(是 (否
检疫单位
饲 料
来 源
检测单位
饲料品名
水域环境
水质是否监测
(是 (否
监测单位
渔 药
来 源
渔药品名
记录是否健全
(是 (否
病害发生情况
禁用药使用情况
(己烯雌酚 (氯霉素 (硝基呋喃类 (孔雀石绿
(其它（请注明）
限用药使用情况
(磺胺类 (环丙沙星 (恩诺沙星 (红霉素 (土霉素
(其它（请注明）
休药期执行情况
销 售
是否有产品标签
(是 (否
销售地
国际
是否有销售记录
(是 (否
国内
水产品质量安全专项执法行动检查汇总表
检查地（市）
检查
企业（个体）（家）
有养殖证（家）
养殖场类型
无公害水产养殖基地（个）
出口生产基地（个）
集约化程度较高的养殖场所 （个）
小规模养殖户（个）
其它
主要养殖模式
浅海筏式
浅海底播
深水网箱
滩涂护养
池 塘
工厂化
湖 泊
水 库
其 它
养殖品种
生产日志
记录健全（家）
记录不健全（家）
苗 种
经过检疫（个）
没经过检疫（个）
饲 料
主要来源
主要品牌
水域环境
水质经过监测（家）
水质没经过监测（家）
渔 药
记录健全（家）
记录不健全（家）
主要来源
主要品牌
禁用药
（家）
己烯雌酚
硝基呋喃类
氯霉素
孔雀石绿
其它（请注明）
限用药
（家）
磺胺类
恩诺沙星
环丙沙星
红霉素
土霉素
其它（请注明）
销 售
有产品标签（家）
无产品标签（家）
有销售记录（家）
无销售记录（家）
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