随州市疾病预防控制中心 胡傲容
基本公共卫生服务疾病预防
控制项目
（慢性病、老年人、重型精神疾病患者
健康管理）
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
–管理对象
–考核指标
–管理内容与频次
• 内容、存在的问题、解决方法、注意事
项
–项目实施的关键点
慢性病患者管理
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
服务内容
– 高血压/糖尿病筛查---管理率
– 每年4次随访---规范管理率、控制率
– 每年1次全面健康检查---控制率
慢性病患者管理
考核指标
– 高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖
尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100
％。
– 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血
压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患
者人数×100％
– 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达
标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
– 辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数
×% × % （2000年人口普查）
– 辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数
×% × % （2000年人口普查）
筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径：
– 35岁以上首诊测量血压制度
– 建立居民健康档案
– 高危人群重点检查
高危人群：
– （1）父母患高血压；
– （2）食盐摄入多的人；
– （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；
– （4）长期饮酒者；
– （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者；
– （6）吸烟、肥胖者。
糖尿病
筛查途径：
– 65岁以上老年人体检测空腹血糖
– 建立居民健康档案
– 高危人群重点检查
高危人群：
1、有糖尿病家族史。
2、45岁以上。
3、肥胖患者或体重超重者。
4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。
5、平时极度缺少运动。
6、空腹血糖高于毫摩尔/升。
7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。
筛查：发现病人是前提
如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率
建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康
档案---随访管理
65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血
糖
利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查
试行高血压/糖尿病报病制度
随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次
方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊
内容：
– 测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访
– 症状询问
– 体格测量
– 现患及生活方式
– 服药情况
– 干预指导
服务流程（高血压患者随访流程图）
服务流程（糖尿病患者随访流程图）
随访中的问题
何谓随访？
一年4次，多次？如何记录多次随访？
如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；
②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；
③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；
④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
干预与指导
– 制定干预手册与指南，加
强技能培训（防病知识、
健康宣传、沟通技巧等）
– 《中国高血压防治指南》
规范管理
– 《中国糖尿病防治指南》
规范管理
解决之道
健康体检：效果评价是目的
– 可与随访相结合
– 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮
肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查
– 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
– 具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康
体检表。
– 对高血压患者，建议增加眼底检查；
– 对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动
每年1次的免费血糖检测增加为4次
注意事项
每年一次完整的体检
不能自报，需要面对面询问和测量
带“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定
结果分析很重要
–科学评估防治效果的有效手段
–确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比，
对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由
定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、
长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
原发性高血压治疗方案
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，
3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，
如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖
控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标
老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁
及以上常住居民数×100％
辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7%
（2000年人口普查）
服务内容：
• 生活方式和健康状况评估
• 体格检查
• 辅助检查
• 健康指导
频次：每年一次
方式：集中或者入户询问及体检
表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
65岁以上老年人健康管理
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康
状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病
常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生
活自理能力等情况。
包括体温、脉搏、呼吸、血
压、身高、体重、腰围、皮
肤、浅表淋巴结、心脏、肺
部、腹部等常规体格检查，
并对口腔、视力、听力和运
动功能等进行粗测判断。
体格检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨
酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能
（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和
心电图检测。
新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
辅助检查
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相
应的慢性病患者健康管理。
对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
告知或预约下一次健康管理服务的时间。
服务流程
注意事项
新增老年人生活自理能力评估。
健康体检与健康指导并重。
健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。
健康指导要有针对性。
老年人体格检查服务记录表
体 温℃ 腋温 ℃ 脉 率 60-100次/分钟，与年龄、性别有关
呼吸频率
（次/分钟）
16-20次/分钟 血 压
左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身 高（cm） 体 重 kg
腰 围（cm） 体质指数（BMI） Kg/m2
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L
血小板______×109/L
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________
尿潜血___________其他
空腹血糖* ______________mmol/L 或 _________________mg/dL
心电图* 1正常 2异常
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性 □
糖化血红蛋白* %
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
B 超* 1正常 2异常 □
左右臂血压差别一般
15-20 mmHg，左臂高于右臂
重型精神疾病患者管理
重型精神疾病患者管理
服务对象
1.精神分裂症
2.分裂情感性障碍
3.偏执性精神病
4.双相情感障碍
5.癫痫所致精神障碍
6.精神发育迟滞伴发精神障碍
所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人
重型精神疾病患者管理
考核指标
– 重型精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重型精
神疾病患者数/重型精神疾病患者总人数×100％。
– 重型精神疾病患者规范管理率=按照规范要求进行管理
的重型精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神
疾病患者数×100％
– 重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情
稳定的患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者
数×100％。
– 辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区15岁以上人口总数×% =常
住人口总数×% ×% （2000年人口普查）
管理要求
基础管理
所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展
患者基础管理。
个案管理
“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”
的地区
有条件的其他地区
基础管理
发现病人
登记上报
复核诊断
健康档案
危险评估
定期随访
康复指导
如何发现病人？------线索调查
使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区
常住人口中开展线索调查
充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地
民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信
息。
如何发现病人？----出院病例通知
精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲
属同意并签署知情同意书后，每月定期将患者
《出院信息单》转至本机构所在地的精防机构；
后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住
地的县级精防机构；
机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈
至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
登记上报
在征得监护人同意后，将发现的线索情况
填入《重性精神疾病线索调查登记表》，上
报县级精防机构。
复核诊断
县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊
断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡
镇卫生院。
建立健康档案
社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病
例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案
健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监
护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、
最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影
响、关锁情况等。
线索调查
危及他人
生命安全
或严重影
响社会秩
序和形象
＋疑似精
神疾病
患者报告
诊断与
诊断复
核
110 公安机关 执业医师
知情同意
表1-2
辖区
常住
人口
表1-1
出院通知
表1-3,1-4
县级精防机构
精神卫生医疗机构
社区卫生服务中心
/乡镇卫生院
上级卫生行政部门
重性精神疾病
登记确
诊患者
通知开展患者管理
表1-4复印件
《居民个人健康档案》
全国重性
精神疾病
管理治疗
信息系统
六级危险性评估
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝
说而停止。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能
接受劝说而停止。
5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者
纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。
定期随访
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的：
督导患者服药，
指导康复，
及时发现疾病复发或加重的征兆，
给予相应处置或转诊，
并协助进行紧急处理。
随访其他要求
随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理
支持和帮助。
每年应至少进行1 次躯体健康检查
血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图等，
一般体格检查和视力、听力、活动能力等
有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜血、B
超等。
有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。
康复指导
以训练行为技能的康复措施为中心
辅以适当的维持性药物
使患者尽可能恢复参与社会生活的功能
最大限度重建独立生活能力。
训练生活、工作、学习等方面的行为技能
重性精神疾病患者服务流程
重性精神疾病患者管理服务知情同意书
患者的危险行为评级一定要由有资质的医师确定
需要监护人、患者、医务人员共同签名
重点人群管理手册运转流程
建册 登记 检查服务券
随
访
服
务
券
手
册
回
收
统
计
报
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