5个为什么分析培训
品管科 2004年
五个为什么分析
定义
5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起
恰当地定义问题。
不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。
解释根本原因以防止问题重演。
文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）
1 – 为什么?
问题
5 –根源
2 -为什么?
1 – 原因
3 -为什么?
2 -原因
4 -为什么?
3 -原因
5 -为什么?
4 -原因
总体5个为什么图表
5个为什么分析
阿波罗13氧气舱爆炸
氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸
为什么爆炸会发生？
1970年4月13日
电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气
为什么会被电线弄成拱形?
导线中心被引爆
为什么中心被引爆?
绝缘被烧坏
为什么绝缘被烧坏?
在前导系统测试过程中氧气舱过热
为什么氧气舱过热?
氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉
为什么加热器没有被关掉?
切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。
为什么加热器首先被启动？
当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)
为什么舱内没有完全被清空?
在前导系统测试中插口管被震松了。
为什么加热器没有被关掉?
5个为什么分析
前期分析
5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因
在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控制“区”）
常用做前期的错误验证
其他诊断技术（Juran的品质控制手册）
集体讨论 —结构树
名义上的集体技术 —相互联系程度
情节连接板 — 程序结果过程表
表格排列 —距阵
因果图表（鱼骨） — 对照单
力场分析 —Pareto 分析
引力图表
5个为什么分析
问题的解决
5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题
5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根源调查
一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么分析前完成
根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制
Delphi-E&C是指在所有需要5个为什么分析的调查里的“ 5个为什么问题的解决过程”中，他们的纠正和预防措施过程
5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3个P）
为什么问题会发生？（各部分）
为什么问题会触及到顾客？（保护顾客）
为什么“体系”会失败？（过程）
为什么要学习和使用5个为什么分析？
为什么要学习和使用5个为什么分析？
程序（纠正和预防措施程序）已被更新并且会详细解释5个为什么分析的用法？
为什么程序要更新？
一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法和其他的详细的分析方法
例如，位于5个阶段的纠正措施过程中第3阶段的5个为什么文件是强制性的，它服务于丰田，五十铃，铃木， 本田(DE WI )
Delphi-E&C需要一项5个为什么分析以响应每一个顾客的PR/R
为什么一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法？
一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具
为什么顾客需要解决供应商问题？
因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影响终端顾客的满意度
为什么供应商会偶尔出现质量问题？
问题的解决
5个为什么的优点
满足顾客的需求
对已确定的问题根源做清晰的沟通
对缺乏的能力作出说明以便发现问题
重视潜在的系统性问题
格式容易被所有人理解
为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来
因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语
使将来的参考书和问题指南更容易理解
既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展
问题的解决
调查
首先理解形势
识别问题
研究症状
清晰正确地阐述问题（焦点）
然后调查原因
“人类的智慧，对无数的物种和环境的复杂演练成现象的懵懂（不好意思，，太深奥了，实在翻译不出来，抱歉）
托尔斯泰，战争与和平
X Y 战略（先猜测一个X，随后跟上一个科技手段）
常规方法：为什么-为什么，鱼骨，引力图表等等。
Y X 战略（观察对于X上聚焦的不同反应的变化）
Red X 战略(Shainin)方法
继续超越物质的因果关系以便理解组织和行为上的因果关系
5个为什么分析
最后根据程序把5个为什么分析形成文件
问题的解决
5个为什么漏斗
教训
实际问题解决方式
原
因
调
查
为什么? 1
理由
为什么? 2
理由
为什么? 3
理由
为什么? 4
理由
为什么? 5
¯
根源
¯
纠正措施
¯
基本因果调查
问题发生在这个过程中的
哪一步?
“去看”问题
抓
住
形
势
鉴别出的问题
(大的，含糊不清的，复杂的)
阐明的问题
¯
已定位的理由区
理由点
(简称PoC)
对根源的5个为什么分析调查
为什么我们会存在问题?
为什么问题会发生在
顾客身上?
为什么我们的“系统”会失效?
问题的解决
例（1）
XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1
每个顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送零部件A2
顾客立即开始在装配厂检查问题
XYZ公司采用Red X战略(Shainin)技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷
在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用
XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度
公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通
但是顾客仍然不满意……
问题的解决
例(2)
顾客要求一项5个为什么分析：
1 – 为什么?
配件A2的物理特性在顾客的组装工厂里突然失效
对生产熔炉预防性的保养并不充分
2 – 为什么重点会超过实力？
应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力
3 – 为什么?
产品的特性没有恰当地显示出来
4 – 为什么?
当一批原材料接近于规格极限并且生产熔炉的外观较偏激时, 原材料就不完全合格
5 – 为什么?
熔炉有时不符合每个供应商的要求
实例5个为什么图表
(空间路径)
但是，顾客仍然不满意……
问题的解决
例(3)
顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上
1 – 为什么?
配件A2的物理特性在顾客的组装工厂里突然失效
(测量特点在物理和技术上的限制)
2 – 为什么新的实力不如从前了?
应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力
3 – 为什么?
生产噪音因素的特殊组合使A2 比A1的实力要低
4 – 为什么?
在对生产噪音因素的特殊组合的敏感度方面，新的/测量过的设计比 A1更加敏感
5 – 为什么?
A2中的某一测量特点使得产品对于材料的特性非常敏感
实例5个为什么图表
(空间路径)
但是，顾客仍然不满意……
问题的解决
例（4）
顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:
但是，顾客仍然不满意……
1 – 为什么缺点没有在到达顾客前被发现?
配件A2的物理特性在顾客的组装工厂里突然失效
(没有好的理由)
2 – 为什么?
生产零部件A2时的测试程序不会和顾客的测试一模一样
3 – 为什么这会影响对A2的设计改造?
没有因设计改造而对测试程序进行检验
4 – 为什么?
没有任何程序要求对工程设计改造后预先取消的生产测试进行检验
5 – 为什么?
实例5个为什么图表
(空间路径)
对A1的测试程序已经被取消了(A1中永远不存在失败)
问题的解决
例（5）
顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:
现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成。
1 -为什么系统不能阻止问题发生?
配件A2的物理特性在顾客的组装工厂里突然失效
2 – 为什么?
没有适当的内部激励来使工程师们研究和发展全面的
3 – 为什么?
没有任何程序要求对某项设计改造进行全面研究
4 – 为什么?
管理层没有对全面的工程培训和使用完成成本/利润分析
5 – 为什么?
实例5个为什么图表
(空间路径)
对A2设计改造时没有做周到细致的工程分析
没有任何程序要求对某项新的设计进行全面研究
新需求
程序
把5个为什么过程作为对顾客强制性的服务
第四段：程序
5个为什么过程——是一种执行方法，用它来确保某件事情内在深刻根源的分析。每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到根源被确定下来。
第三阶段——根源——是对根源的一种描述，这类根源应该通过彻底的调查和分析被确定下来，例如：“5个为什么”分析， Shainin方法，实验设计（DOE）等等。这种描述可以指由供应商提供的一种相关的纠正措施报告。
注意：一些顾客需要“5个为什么”的用法或者其他明确详细的分析方法。详见DE WI
新的需求
DE WI
请参考实用工作指导
新的需求
DE WI FOR
定义问题
对正在被调查的特殊的不和谐性使用这条路径
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
使用这条路径来调查为什么问题没有被发现
使用这条路径来调查系统根源
根源
教训:
A
B
C
纠正措施
日期
A
B
C
参考号 ____________
(Spill, PR/R…)
日期: ____________
5个为什么表格
已完成的实例
请参考混合部分里的完整实例格式
对5个为什么的评价
总的指导方针
要天真一些
要绝对的客观
不要认为答案是显而易见的
如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析
问题综述
分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗？
对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗？
5个为什么的评价
三个途径
原因能够被“因为我们能行”所代替吗？
（当决定纠正措施时这个很有用）
原因容易被理解吗？
在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？
这是由那些“为什么”所导出来的结果吗？
这种路径会在供应商所处的封闭环境里导出一条回路来吗？
每一条路径从头到尾都有一条真正的因果路径吗？
当倒着读从原因到原因时路径有意义吗？（例如：我们做了这件事，因此那件事就发生了）
有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？
对5个为什么的评价
纠正措施
每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？
每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正措施应用于多个根源有意义吗？
每一项纠正措施都是可行的吗？
有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？
有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？
有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政策的纠正措施吗？
５个为什么评价
得到的教训
问题是怎样被预见到的？
这个信息是如何被执行的？
正在犹豫中还是已开始执行？
快要发现了吗？
供应商那边的交错功能性？
其他的呢？
得到的教训有没有对顾客造成影响的？这些教训是如何交流和传达到其他领域里的？
５个为什么评价
全面的
想法、原因、纠正措施或教训在避免的过程中有没有大的漏洞呢？
有没有由顾客来承担而不是供应商去承担的更多的纠正措施呢？
分析会说明整个事件吗？
５个为什么分析
概要
５个为什么对一些顾客来说是强制性的
丰田 －铃木
五十铃 －本田
DE WI 为５个为什么提供了详细的指导
５个为什么分析不会代替那些根源调查性方法论，而是去补充它们
提示
３个路径（简称为3-P’s）
在每个路径中争取做到至少５个为什么分析
路径可以分割成多个路径从而产生不止一个原因
