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规范是点医疗机梅医保基金的使用与筐理
秦桂琼于伟
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基本医疗保险统筹基金(以下简称"医保基金" )是国家为实施城镇职工和
城乡居民基本医疗保险制度而建立的专项基金，是保证基本医疗保险制度持续和
正常运行的重要经济基础。在当前医保制度运行中，如何使医保基金的使用与管
理更加科学、规范和高效，达到既降低医保基金超支风险，又能为参保患者提供
较好医疗服务的目的，成为医保管理部门和定点医疗机构共同面临的一道难题。
本文在分析医保基金超支原因的基础上，有针对性地提出了加强医保基金管理的
建议。
.-，、医保矗盒盟主的主要原因 大因素，所以应尽快建主医保医疗服 权益和基金运行安全的同时，兼顾足
(一)医保患者就医需求较高 务协议协商机制，就如何用好和管好 点医疗机构利益，进一步加快医保支
目前，在我国的基本医疗保险药 医保基金达成共识。 付方式改革，强化医保基金收支预算，
品和诊疗目录中，不同厂家生产相同 根据双方认可的医疗服务协议， 全面推行付费总额控制下的按病种付
的药品和耗材价格相差很大，尤其是 医保管理部门要制订比较合理的基金 费为主，按人头、按服务单元等复合
进口和合资的价格明显高于国产。许 给付标准，尽量保证对医疗机构合乎 型付费方式，逐步减少按项目付费，
多参保患者盲目追求使用自录内的高 规定的费用进行结算。定点医疗机构 尽量保证对医疗机构合乎规定的费用
价药品和耗材，如果满足患者要求， 在为医保患者提供协议规定的医疗服 进行结算。
则基金支出过大;如不满足患者要求， 务内容时，必须控制好费用，以便能 (四)努力提高监管人员素质和
患者又有意见。患者不切实际地要求 及时得到医保基金的合理支付。 基金管理水平
使用高价的药品和医疗耗材，已成为 〈二)严格规范定点医疗机构的 医保管理部门要不断规范定点医
医保基金超支的一个重要因素。 医疗服务行为 疗机构的医疗服务行为，提高医保基
(二)过度医疗造成医保基金浪 定点医疗机构必须建主健全医保 金管理水平。医保基金管理所要应对
费 工作内部管理制度，把医保管理部门 的主要是乱收费和不合理支出造成的
在我国现行医疗卫生体制下，各 的考核指标下达到各个|临床科室。医 基金超支。医保管理部门只有对医疗
定点医疗机构为了追求经济收入，为 护人员在医疗服务工作中必须认真贯 服务全过程进行严格监督，才能实现
参保患者提供成本高和档次高的器材 彻因病施治的原则，做到合理住院、 对医保患者医药费用的合理控制，最
和药品，用昂贵的高精尖设备替代便 合理检查、合理用药以及合理收费， 终降低基金超支风险。这就要求医保
宜的常规设备。医生诊治疾病也越来 杜绝大处方、过度检查等不当医疗行 监管人员要具备-定的管理水平，特
越过度依赖辅助检查，大量使用昂贵 为，认真遵守医疗和护理工作常规， 别是应具有较高的医学专业知识，能
的药品，国产优质价廉的药品用的越 以科学、严谨的工作态度对待每一位 帮助基金超支的定点医疗机构查找原
来越少，这样一来造成了医保基金的 患者。 因，指出不足，对确属合理超支部分
损失浪费。 要通过提高技术水平和降低医疗 要酌情给予补偿。
.二、加强医保矗盒筐圆键议 费用来吸引更多医保患者前来就诊， 对不超支的定点医疗机构也要对
(一)尽快建立医疗服务协议协 而不是用多检查或多开药等不合理的 其医疗行为和收费情况进行监管，如
商机制 医疗行为来增加收入。 果基金支出不合理，即使不超支也要
决Æ医保基金是否超支，主要有 (三)大力推行医保付费方式改 拒付，真正把基金管好、用好。因
医保基金给付额度的多少和定点医疗 革 (f乍者单位:成都市新都区人力资源和
机构对医疗服务费用控制的好坏这两 在确保强化管理、保障医保患者 社会保障局)
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