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XX医院
内三科
杨XX
医疗质量管理培训
2
内 容
1、 ，，
2、质量概念
3、医疗质量概念 医疗质量目标
4、医疗质量管理：制度 流程 能力 意愿
5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量
目标、建立教育体系、建立考核体系、
建立质控队伍、建立质控信息
6、医疗质量管理工具：ISO，TQM，精细化，临床
路径（CP），PDCA（）
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三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科
室的质量管理人员能够应用全面质量管理的
原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量
管理技术工具开展持续质量改进活动，并做
好质量改进效果评价。
4
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与
教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用
技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培
训与教育。
2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理
常用技术工具。
【Ｂ】 符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运
用
于日常质量管理活动，有案例说明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管
理
工作有持续改进。
5
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
4．2．5．2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量
管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相
关质量管理技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改
进
活动，有案例说明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。
6
质 量 概 念
质量=医疗和服务的优劣程度
符合性质量（合格的产品质量 ）
适用性质量（适合患者需要）
质量的递进层次
满意性质量（以患者为关注焦点）
卓越性质量（超越患者的期望）
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医 院 质 量 概 念
医院质量
医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意
特异性医学服务-------诊断、治疗、护
理、康复、保健、预防……
非特异性医学服务-------营养卫生、心
里、生活服务……
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医 疗 质 量 概 念
医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度
狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、
安全性。
广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、
安全性，还强调患者满意度、
工作效率、医疗技术、经济效果
（投入/产出比）、医疗连续性、
系统性……
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医院（疗）质量管理概念
医院（疗）质量管理：
为提高患者对医疗技术、医疗服务、医
疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控
制活动。
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医院（疗）质量管理概念
广义的医院质量管理概念：
包括基础质量、环节质量和终末质量，
涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质
量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。
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医院（疗）质量管理概念
广义医院（疗）质量管理的保障措施：
1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。
2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。
3、建立质量管理体系。
4、转变质量管理的意识和观念。
5、注重员工质量教育。
6、建立数据化的信息平台。
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医院（疗）质量管理理念
制度：决定质量发展方向
流程：决定质量发展效率
能力：决定从量变到质变
意愿：决定质量能否发展
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医院（疗）质量管理理念
医院（疗）质量管理效率：执行力
能力 意愿
流程 制度
执行力
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医院（疗）质量管理基础
确立质量方针
制定质量目标
建立教育体系
建立考核体系
建立质控队伍
建立信息平台
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医院（疗）质量管理工具----
ISO9001质量管理体系
ISO：international organization
standardization（ISO，国际标准化组织）
ISO 9001：
是国际标准化组织专门为包括医院在内的
十二种服务行业建立质量管理体系的国际标准，
为医疗质量管理提供了可借签的标准化指导方
法和实践经验，有利于质量控制的标准化和规
范化。
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医院（疗）质量管理工具----
ISO9001质量管理体系
ISO9001的八大管理原则
1、以患者为关注焦点
2、领导作用
3、全员参与
4、过程方法
5、管理的系统方法
6、持续改进
7、基于事实的决策方法
8、互利的供方关系
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医院（疗）质量管理工具----
全面质量管理（TQM）
全面质量管理（Total Quality Management，TQM）
全面质量管理(TQM)：
TQM的创始人美国的菲根堡姆（. Feignbaum）：
“为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要
求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业
的内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动
构成为一体的一种有效的体系。”
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医院（疗）质量管理工具----
全面质量管理（TQM）
建立全面质量管理（TQM）体系的6个步骤：
1、分析质量环
2、研究具体的组织结构
3、形成文件体系
4、全员培训
5、质量体系审核
6、质量体系复审
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医院（疗）质量管理工具----
全面质量管理（TQM）
全面质量管理（TQM）中的三全含义
三全
全体员工
全范围
全过程
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医院（疗）质量管理工具----
精细化管理
精细化管理
精心是态度，精细是过程，精品是成绩!
精细化是一种意识、一种观念、一种态度、
一种精益求精的文化！
质量文化
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医院（疗）质量管理工具----
精细化管理
精细化管理的内涵：精、准、细、严
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医院（疗）质量管理工具----
临床路径（Clinical Pathway，CP）
临床路径（Clinical Pathway，CP）
临床路径（CP）：
是在定额预付制度下，规范单一病种医
疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同
导致的个体差异，有利于过程标准化，充分
利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理
服务。
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医院（疗）质量管理工具----
临床路径（Clinical Pathway，
CP）
单病种质量管理：
对患者病情进行更科学地评估，采
取更有针对性的措施，有利于科学、合理
地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单
位的工作质量和效益。
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医院（疗）质量管理工具----
临床路径（Clinical Pathway，CP）
4．4．1 医院将开展临床路径与单病种
质量管理作为推动医疗质量持续改进的
重点项目，规范临床诊疗行为的重要内
容之一；有开展工作所必要的组织体系
与明确的职责，建立部门协调机制。
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医院（疗）质量管理工具----
临床路径（Clinical Pathway，CP）
4．4．1．1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质
量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路
径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医
务科、护理部、各临床科室）
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加
强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）4．有
指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工
明
确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临
床医技科室）
【Ａ】符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【院部
（医
务科、护理部、）】
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三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
4．2．6 定期进行全员医疗质量和安全
教育，牢固树立医疗质量和安全意识，
提高全员医疗质量管理与改进的参与能
力。
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三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
4．2．6．1 有全员质量与安全教育和培训。
【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计
划。
2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记
录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全
教
育和培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固
树
立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持
续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
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质 量 的 形 成
质量冰山现象与三层次结构
质
量
形
成
-
-
-
深
在
水
下
质
量
表
现
-
-
-
冰
山
之
顶
水面
冰 山
