·2195··社区卫生服务工作研究·国内外基本卫生服务包的研究及其对制定社区公共卫生服务包的启示罗乐宣,林汉城 【关键词】 基本卫生服务包;社区卫生服务 【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2008)12-2195-03 公共卫生服务包是目前世界卫生政策研究的热门课题,社世界发展报告》中,世界银行提出“基本公共卫生服务”可区公共卫生服务包也是社区卫生服务体系建设的重要组成部能包括以下6类活动:(1)计划免疫;(2)以学校为基础的分。深圳市卫生局于2006年开始,从社区的角度出发,组织医疗卫生服务;(3)计划生育和营养的信息及某些服务;(4)专家制定《深圳市社区公共卫生服务包》,并于2007年10月减少烟草和乙醇消耗的计划;(5)为改善居民环境而采取的完成了服务包的制定工作。在制定服务包之前,为了使社区公行为调控和信息服务;(6)防治艾滋病。共卫生服务包能够更具有科学性、全面性、前瞻性、实用性,1997年WHO组织了67个国家145位专家在全球范围内符合当前政策和公共卫生任务的要求,我们通过文献检索、查就“基本公共卫生”功能和内涵进行研究,并于1998年确定阅国内外有关信息,对目前国内外有关基本卫生服务包的研究“基本公共卫生”功能的框架包括:(1)健康状况监测;(2)进行了分析,其中有关研究对社区公共卫生服务包在概念和内传染性和非传染性疾病的预防、监测和控制;(3)健康促进;涵、内容和项目的界定、政策的引导等方面均有很好的启示。(4)公共卫生立法和管理;(5)对弱势人群和高危人群的个1 国内外对“基本卫生服务包”的研究情况人卫生服务;(6)职业卫生;(7)环境保护;(8)特定公共111 基本卫生服务及其服务包研究的国际经验卫生服务。11111 国外基本卫生服务概念的研究 “基本卫生服务”最“泛美卫生组织”在此期间对“基本公共卫生”功能框架早来源于“basichealthservice”和后来的“primaryhealth除了以上8项外,还增加了:健康的社会参与、提高公共卫生care”(“基本健康照顾”或“初级卫生保健”)。1978年的政策与机构进行公共卫生规划与管理的能力、评估和提高必要《阿拉木图宣言》把“人人享有卫生保健”列为WHO的核心卫生服务的公平可及性、公共卫生人力资源开发与培训、个人理念之一。根据这个理念以及围绕“人人享有卫生保健”这和人群卫生服务的质量保证等多项内容[2]。个目标工作的实施,“基本卫生服务”的概念也随之提出。1111212 发达国家提出的基本卫生服务包内涵 美国国际开“基本卫生服务包”(packageofessntial/basichealthservice)的发署(USAID)提出的“基本卫生服务包”包括:(1)生殖概念是由世界银行首先于1993年在《1993年世界发展报告》保健;(2)儿童保健;(3)有限医疗服务;(4)传染性疾病中提出来的,是指包括“基本公共卫生服务包(essentialpub2控制;(5)行为改变的交流(行为干预)等5项内容[3]。澳lichealthpackage)”和“基本医疗服务包(essentialclinical大利亚联邦政府的卫生项目主要有4类:(1)国家卫生项目package)”在内的基本卫生服务项目[1]。(包括:健康促进项目、医疗服务项目、家庭和儿童项目、老1995年美国、英国等专业机构提出公共卫生的功能应该年服务项目、残疾人服务项目、协调服务项目等6项);(2)包含:健康监测与分析、对疾病暴发流行和突发公共卫生事件口腔服务项目;(3)老年服务项目。法国的公共卫生项目与的调查和处理、建立并管理或实施疾病预防和健康促进项目、上述相似但更加细化。提高公共卫生服务质量和效率等10项基本的公共卫生服务,1111213 发展中国家提出的基本卫生服务包内涵 墨西哥于基本公共卫生服务包的内容也相应包含以上10个方面的内容。2003年把卫生服务划分为两大类:第一类为“纯公共卫生产在此期间美国的“卫生系统协会”(instituteofhealthsystems)品和服务”,包括:健康促进与健康教育、疾病预防与控制和提出了“基本医疗服务包”的内容,并指出:要想使服务包明显外部性的个人卫生服务等具有普遍覆盖、公平和社会保障能够被负担得起,政府必须对经费分配、筹资和保险进行一系性特点;第二类为“一般性的个人卫生服务”,包括:预防、列重大改革。诊断、治疗和康复等。第一类由联邦财政提供经费,向全体公11112 国外基本卫生服务内涵的研究民免费提供,第二类通过大众健康保险负责筹资,按规定进行1111211 国际组织提出的基本卫生服务包内涵 在《1993年免费或部分自费服务。泰国于2001年提出了一项名为“30铢计划”的全民健康保险,即公民在每次看病中只要交30铢后,将获得所有公共卫生项目及大多数指定范围的免费诊疗项 作者单位:518020广东省深圳市卫生局(罗乐宣);深圳市卫生目。印度政府用一个“综合服务包”的形式来界定基本卫生局基层卫生与妇幼保健处(林汉城)服务内容,包括:(1)核心服务包(包括公共卫生项目);©
·2196·(2)基本服务(基本医疗项目);(3)二级服务包(专科医212 任务的强制性 公共卫生服务是一项为了保证和促进国疗项目)。亚洲的其他发展中国家均根据各个国家不同的卫生家或地区公民的健康、减少疾病困扰的一项保障制度,在每个状况,制定了相应的卫生服务包。国家,均明确规定卫生机构需要执行和落实的强制性任务11113 相关理论与界定方法的研究 卫生服务包相关理论及(如传染病的防治任务)。所以在制定社区公共卫生服务包时,界定方法的研究是从1978年的“阿拉木图会议”后开始的,除了需要考虑本公共卫生任务所具备的工作和目前当地社区卫主要包含有“界定的标准”、“筹资模式”和“服务项目的界生服务中心的实际情况外,同时需要考虑政府要求社区卫生服定方法”等理论的研究。对于界定方法,目前有“成本效果务机构所必须承担的任务和必须完成的工作,这在制定服务项法”、“排除法或准入法”、“定量分析法”等;而对于筹资模目中需要纳入这部分内容,并将其作为政府对社区卫生服务机式,1992年世界银行把卫生保健的筹资模式划分为:自费医构进行绩效考核的项目之一,不能因为少数社区卫生服务机构疗模式、强制公共保险模式和商业医疗模式等三种;筹资方式的执行力而降低公共卫生服务在社区的要求。上有:国家税收筹资、建立社会医疗保险和商业性自愿医疗保213 与当地(国家)当时所面临的重点公共卫生问题相结合险三种方式。不同的国家和地区根据各自的公共卫生任务和状 从每个国家或地区的公共卫生服务内容中,均能够反映该地况制定了不同的标准和方法,各方法均有不同的适用性。区或国家当时所面临的重点公共卫生问题,如美国在最新的公112 国内基本卫生服务及其服务包的研究进展共卫生服务包中,把“减少烟草和乙醇消耗”、“控制艾滋病”11211 基本卫生服务包概念的研究 我国基本卫生服务包的和“慢性非传染性疾病的防治”等作为其公共卫生服务的主实践探索可追溯到上世纪60年代,在当时也是世界上在公共要内容,而在发展中国家,一些发达国家没有的传染病(如卫生工作成效上做得最好的少数国家之一,但是理论的研究相麻风病和疟疾等)纳入其公共卫生服务包的主要内容。所以对较晚,查到文献中有关“公共卫生服务包”的研究最早是在制定社区公共卫生服务包中,我们需要考虑当地目前以及将在2001年[4],最近三年已经有多个省市在进行研究[5],我国要面临的重要或重点公共卫生问题(如慢性非传染性疾病、目前对“基本卫生服务”的分类较为明确:一是基本公共卫心理卫生、人口老年化所带来的问题等),并在服务包中纳入生服务,二是基本医疗服务,其中基本公共卫生又包括“一这方面的内容。同时也需要考虑:寻求能够利用社区卫生服务般公共卫生服务”和“基本公共卫生职能”两类,最近也有来解决群众“看病难、看病贵”问题的办法。人把“公共卫生服务”分类为“任务性公共卫生”和“服务214 项目和内容的通用性与个性化 每个国家和地区制定的性公共卫生”两类。公共卫生服务包均有普遍适用的内容,如:传染病防治、健康11212 我国基本卫生服务的内涵研究 2006年国务院发展研促进与健康教育、妇幼保健等,这些是公共卫生服务本身所应究中心根据1993年世界银行的报告,将初级卫生保健分为该具有的服务,但同时也具备一些个性化特点。所以我们在制“公共卫生”和“基本医疗”两大类并对内容进行细化和完定社区公共卫生服务包时,需要与社区卫生服务的“六项基善,其中公共卫生服务有6组:妇女孕产期保健、计划免疫接本功能”相结合,同时也需要考虑当地几项针对社区的重要种和管理、儿童保健、主要慢性非传染性疾病的防控与管理、工作,如“妇幼卫生进社区”、“心理卫生进社区”、“中医药重点传染病的防治和计划生育。2006年3月,有专家首次从服务进社区”等工作的实施,以及当地的社区卫生服务在网“社区”的角度提出了“社区卫生服务包”的概念[6],并把络设置和规模等方面的实际情况。“社区基本卫生服务包”分为:社区基本卫生服务项目、社区215 政府负担与筹资模式相结合 在不同国家和地区的公共非基本卫生服务和社区特需卫生服务项目三大类,此外还将口卫生服务包中,均提到了政府负担与筹资模式。目前国内对公腔保健、视力检查、上门门诊等9个具体服务项目划分为共卫生服务包的研究,因受到财政负担及筹资渠道等因素的影“综合性社区卫生服务”。也有专家将社区基本卫生服务包分响导致公共卫生任务的执行度下降,无法把公共卫生服务包的类:预防服务、慢性病管理、计划生育与生殖健康保健服务、项目和内容进行细化和深入,所以在当地制定社区公共卫生服家庭保健和精神卫生服务5个类别[7],并制定了公共卫生服务务包时,可以根据当地的卫生经费情况,把一些公共卫生项目包的界定原则与方法。在此同时,国内专家分别从农村、城市进行细化,并进一步明确落实服务包的要求,如增加服务流等不同地区、不同角度,以“城市社区卫生服务成本”、“基程、操作规范、管理与监督、考核与评估等方面的细化内容。本服务测算”、“城乡社区基本预防成本”和“公共卫生服务3 国内对“社区公共卫生服务包”研究的空缺及制定“社区成本”等项目对我国的基本卫生服务进行费用测算。公共卫生服务包”的方向2 国内外“基本卫生服务包”的特点及其对制定“社区公共在我们查阅到的资料中,有相关“卫生服务包”、“基本卫生服务包”的启示医疗服务包”、“基本卫生服务包”以及“基本公共卫生服务”211 遵循卫生服务“公益性”和“公平性”原则 无论是发等方面的研究,也有“公共卫生服务包的界定原则”,这些原达国家还是发展中国家,其卫生政策均能够体现卫生服务的这则和方法可作为当地制定社区公共卫生服务包的参考。但到目种“公益性”和“公平性”特点,所以在制定“社区公共卫前为止,全国范围内在“社区”这个层面上的“公共卫生服生服务包”时,我们需要充分考虑弱势人群和地域分布的实务包”尚未作为一项体系正式出台,因为“社区卫生服务”际情况和存在问题,保证大多数有需要的人群能够受益,不受在我国的规范发展才短短的十几年时间,虽然有部分省、市和到地理分布、经济条件等因素的影响。地区准备制定或已经出台了一些有关社区方面公共卫生服务包©
·2197·的资料,但均为类似“纲要性的文件”,内容和项目、要求不服务包”时,不但规定服务项目和明确工作要求,同时也需具体,操作性差。这些方面目前仍是空缺,正因为如此,深圳要以一种能够具有长期适用性的指标来衡量社区公共卫生服务市制定社区公共卫生服务包应该具有前瞻性。包的工作量,如以人力资源单位“人·天”为衡量指标,为311 需要体现创新性 在国内外对基本公共卫生服务包研究政府购买社区公共卫生服务提供依据,同时通过服务包人力资成果的基础上,我们在服务内容、服务项目及相关要求上进行源指标计算人力资源的配备标准,为社区卫生服务机构在人员创新,制定适合当地社区的公共卫生服务包,填补“公共卫配备上提供政策依据。生服务包”在社区这个层面上的空缺。此外,把“服务流社区公共卫生服务包具有时间适用性的特点,随着社区卫程”、“操作规范”“管理监督”以及“考核评估”纳入“社生服务工作的发展,社区公共卫生服务包将进一步调整,使之区公共卫生服务包”中并作为对社区卫生服务机构绩效考核越来越完善。的参考,也是深圳市“社区公共卫生服务包”的创新点之一。参考文献312 需要体现可操作性 目前无论是欧美等发达国家,还是1 卫生部统计信息中心,天津市卫生局1中国基本卫生服务及国家发展中国家,其“公共卫生服务包”是在“全国范围”和基本卫生服务包研究[EB/OL]1http:wsjjyj1zjwst1gov1cn,2007.“整体公共卫生任务”的层面来考虑的2 汤胜蓝,刘晓云,张拓红1初级卫生保健发展与保障机制的国际,在国内的一些地区,目前公共卫生服务包的内容只是一项“纲领性文件”经验[C]1全国人大初级卫生保健立法工作研讨资料,2006.,没有明确的实施细则和实施办法,这也是目前国内的一个空项,所以3 USAID1EssentialServiceDelivery(ESD)Package[EB/OL]1在制定“社区公共卫生服务包”时,不但需要有纲领性的项http://www1usaid1gov/bd/files/esd_package1pdf.目4 卫生部基层卫生与妇幼保健司课题组1农村公共卫生筹资政策研,同时更需要有每项工作的实施要求,也就是说,我们不但要明确“做什么”,还要在“怎么做”、“做到怎样”和“怎究报告[J]1中国初级卫生保健,2001,15(8):5-9.么监督和考核”等方面进行进一步细化和明确,使服务包具5 王禄生,孟庆跃1农村脱费改革与卫生筹资政策调整研究总报告(有更高实用性和更强的操作性。四)[J]1卫生经济研究,2001,10(5): 程晓明1城市社区卫生服务补偿机制及相关政策的研究[J]1中313 需要为政府购买社区公共卫生服务提供依据 “公共卫国医院管理,2004,8(21):1543-1554.生服务”是一项保障性和福利性政策,是由政府来承担的。7 刘远立,程晓明,孟庆跃,等1贫弱人群医疗救助基本服务包的“社区公共卫生服务包”不但是一项工作内容、工作要求和操设计[J]1中国卫生经济,2003,6(1):14-15.作规范,同时也是一项政府购买服务的政策参考依据。目前国(收稿日期:2008-07-13)内外对公共卫生服务的研究均以“成本核算”的方式进行(本文编辑:潘雪)(如元/年/人),其结果容易受到工作要求以及物价因素的影响,其长期的适用性较差,所以我们在制定“社区公共卫生·全科医生知识窗·全科医生小词典———心理治疗、家庭治疗心理治疗 (psychotherapy)是一种以助人为目的,专业性的人际互动(interaction)过程,治疗师通过言语和非言语的方式影响病人或其他求助者,引起心理、行为和躯体功能的积极变化,达到治疗疾病、促进康复的目的。治疗师的言语、表情、举止行为及特意安排的情境,可以使病人或来自普通人群的“咨询顾客”(client)在认知、情感、意志行为等方面发生变化,以帮助他们解决学习、工作、生活、健康等方面的问题,从而能更好地适应内外环境的变化,保持心理和生理的健康。心理治疗能够对躯体内的过程产生影响,基础在于,心理功能与生理功能是人的生命过程中对立统一的两个方面。家庭治疗 属于广义的集体心理治疗。其特点是把焦点放在家庭各成员之间的人际关系上,不大注意各个成员的内在心理结构,其出发点在于某家庭会经历各种发展阶段(如结婚、子女离家等),若某阶段在家庭结构、组织、交流、情感表露、角色扮演、联盟关系及家庭认同等方面出现不适应现象,影响到家庭的心理状态,难由家人自行改善或纠正时,宜寻求帮助及辅导,于是家庭治疗由之产生。©
