医疗（生育）保险讲座
健全全民医保体系
人社部医保司 陈金甫
2013. 能建中心
提纲
医疗保险的基本问题
基本制度、政策与管理
国际趋势与中国道路
十八大后中国格局与战略
健全全民医保体系任务
生育保障问题
一、医疗保险基本问题
原理
特性
法则
风险与互济：永恒的民生话题
人类社会的基本命题
风险--危机
互助--共济
互济：普世价值与社会治理工具
个体—集体 自发—契约
制度—法律 局部—系统
互济—共享 经济—政治
医疗保险基本原理
生命的敬畏：健康追求与疾病恐惧
风险与危机：疾病风险实质是经济风险
共济：是以经济手段解决看病负担的机制
保险：以共济实施减损；以分担实现平衡
分担：风险的分担、转嫁与集聚
评价：利益的博弈与经济学原理
----风险最小化与利益最大化
----社会效益与基金效率
医疗保险特殊性
医疗消费：生命至上、技术迷信、无选择性
医疗服务：技术与服务垄断、预算与疗效的
矛盾、社会效益与经济效益的背离
医疗保险：减损机制、风险集聚、过程控制
讨论：公益性、资源性与利益性与费用增长
什么是“基本医疗保障”
“基本”：一种尺度
技术—诊疗 经济—价格 制度—责任
“基本保障”制度、政策与管理
多层次保障体系
三线三围政策设计
付费方式与预算管理
价格形成机制
度：是社会保障与福利的灵魂
医疗保障基本机制
医疗需求与费率平衡机制
保障能力与危害减损机制
待遇保障与公平调整机制
保障项目与资源配置机制
利益激励与成本控制机制
共济范围与基金调剂机制
共
济
平
衡
责
任
契
约
医疗保险基本法则
二、基本制度、政策与管理
制度体系
基本政策
保障项目
制度体系
基本医疗保险制度： 职工基本医疗保险制度
居民基本医疗保险制度
新型农村合作医疗制度
多层次医疗保障体系 ： 基本医疗保险
补充医疗保险
医疗救助制度
商业健康保险
社会互助慈善
基本政策与管理
基本制度设计与政策
统账结合模式 缴费共济机制
政府依法组织 社会管理服务
基本政策和管理
双方缴费：单位和个人、家庭和政府补贴
三线支付 ：起付、共付（比例）、封顶（限额）
三围管理：药品目录、诊疗项目、住院标准
各类人员保障项目
基本保险
住院统筹、门诊统筹（个人账户）、门诊大病
补充保险
企业补充医疗保险、职工大额医疗费用补助
公务员医疗补助 、城乡居民大病保险 （？）
其他保障措施
社会医疗救助 社会互助和慈善 商业健康保
险
三、国际趋势与中国道路
起源
构架
中国道路
世界社会保障的起源与现状
工业革命：资本与竞争：人的基本的生存方式革命
新价值观：君治到共治，由互助到分享
现代社会保障起源：工业化+工运+社会治理
社会危机助推社会保障：世界社会保障重大事件：
19世纪30年代，俾斯麦，疾病、伤残、养老保险
1935年，罗斯福，《社会保障法》
1942年，贝弗里奇，《社会保障与相关服务》
西方国家社保现状：全覆盖+高福利+竞选筹码
欧债危机:走向反面的福利制度
经济增长+民选政治：社会保险由济困陷入福利
扭曲的社会生态： 畸形福利
民粹政治
右倾心态
背反趋势： 经济萎靡与负担刚性
竞争下滑与惰性扩散
保守政治与激进社会
中产阶级的悲哀
中国社会保障战略与基本方针
和谐：基于社会治理的民生与民主理念
民生：变革之旗帜与治国之根本
社保：走向社会和谐的必然选择
战略：立足基本国情，适应市场经济，
维护长治久安，实现公平共享
扩大内需
基本方针：保基本，广覆盖，多层次，可持续
中国社会保障体系与基本制度
国际社会保障项目(9类)：
养老金、伤残津贴、遗属津贴、疾病津贴、医疗照顾、
工伤津贴、生育津贴、失业津贴、家庭补贴
我国社会保障制度体系(5类)：
社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助
我国社会保险制度体系(5大险种)：
养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险
社会保险是社会保障的核心内容和基本制度
中国医疗保障改革与发展
计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗
建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革
新型农村合作医疗制度试点
城镇居民基本医疗保险试点
城乡医疗救助制度探索与发展
多层次医疗保障体系探索
四阶段：制度转轨、社会转型
体系拓展、制度统筹
四、十八大后中国格局及战略调整
当下中国之于世界位置及历史方位
三个基本不变：国情、矛盾、地位
目标：小康社会之建成与建设？
黄金十年之前生后世：寻路、奠基、扩张、？
扩张性发展向平衡稳健战略调整
十八大之社会保障总纲
一个发展目标
两项制度功能
三个社会特性（挑战与要求）
四项基本方针
五大重点工作
十八大报告：一部新的中国社会保障教科书
学习解读十八届三中全会决定精神
全面改革与社会转型
市场决定与政府功能
社会治理与社会保障
更加公平可持续的社会保障
医保任务
挑战
经济临界、公平诉求、网络文明
全球化、福利化、老龄化、城镇化
…
命题
如何理解社保社会治理的工具？
社会转型中的政府治理
全民医保的形势与环境
保障与费用齐飞
福利与公平双驱
管理与服务两难
战略调整中的工作转变
数量扩张-质量提升
制度建设-机制创新
单兵突进-系统协同
制度整合的攻坚战 综合配套的协调战
机制创新的持久战 精细管理的信息战
五、健全全民医保体系任务
内涵
任务
重点工作
健全全民医保体系内涵
健全
意在功能提升而非制度折腾
意在利益平衡而非福利扩张
意在体系协同而非系统内耗
改革创新：新定位新视野新思路
回到社会治理的功能定位
回到互助共济的制度属性
解百姓之忧，替政府想事
用我们的办法（国情与规律）
老问题背后的新思维
参保扩面 筹资补助
区域统筹 城乡统筹
门诊统筹 个人账户
转移接续 异地结算
大病保险 委托管理
付费方式 基础作用
（一）完善保障措施与筹资机制
均衡保障待遇、立足公平调节
均衡社会负担、完善筹资机制
重特大疾病医疗保险与救助制度
统筹基本保障与多层次保障
（二）推进门诊统筹
门诊统筹：建立更全面的基本医疗保障制度
支持更健全的基本医药服务体系
意义：制度性功能与机制性作用
一个核心：资源核
两个平台：基本保障与基层医疗
三个链条：保障链、基金（资源）链、机制链
四个环节：就医、结算、预算、契约
三个机制：统筹、谈判、付费（+收入分配分配）
个人账户调整与职工门诊统筹
一个战略性思维：资源杠杆
两个基本方向性选择：共济、社区
三个禁忌： 放得太开—福利刚性
转得过快—挑起事端
另起炉灶—加剧失衡
四个兼顾： 统账兼顾--由大到小
职居兼顾—统一机制
转调兼顾—优化结构
老少兼顾—平衡过渡
（三）全面推进大病保险制度
制度定位：基本保障功能拓展与放大保障绩效
--新的社会诉求与治理功能
--“保基本、守底线”的制度安排
新制度定性下的推进思路及政策设计
委托管理探索的意义
基本思路：分级医疗、分层保障、社会运作
（四）加速推进城乡统筹
制度公平性、政策协调性、运行机制性
公共政策管理与专业技术服务
现状和方向，目标与路径
推进城乡医保统筹
决不单纯是个职能归并和制度整合问题
（五）积极推进区域（市级）统筹
统筹的目的与新的要求
政府责任与分级管理的风险分担
政策授权
基金调剂
分级管理
预算考核
一体运行
（六）深化付费方式改革
付费机制的功能：成本控制、利益调节、资源配置
作用系统： 就医-准入-定价
预算-付费-结算
购买-谈判-协议
杠杆：确立支点=资源+谈判
传导系统=利益+预算
付费方式与医保管理的几个观点
制度功能与服务管理
医保成本与资源配置
总额控制与结构结构
有序就医与方便结算
责任约束与监督考核
权益代表与依法行政
（七）发挥医保在医改中基础性作用
基本方针：
保基本、强基层、建机制
解读与贯彻：
问题之症结，改革之关键，发展之基础
着眼点与着力点：
如何建立促进和利用基本医药服务新机制
----基层医疗、基本药物、全科医生
----医保政策与医药卫生政策的衔接
基础性作用：医保与医药服务基本定位
医保补偿，根本的目的是用医保权益基金去建立更有效权益保障
的医药服务机制。以保养医不能割肉补疮。
供血机制：筹资、补偿，还是价格？
规则干预：去行政化，公共管理？
杠杆作用：公益性，还是市场性？
医疗保障的公共属性和集团购买能量，是医保发挥基础性作用的
基本前提和基本条件
加速系统统筹，做强“能量医保”
坚持集团购买，做足“杠杆医保”
平衡利益诉求，做稳“公共医保”
（八）创新医保公共管理服务新机制
全知全能的管理服务只是神话
问题：哪些是必须做的
哪些是做不到的
哪些是不能做的
坚守政府责任
坚定提升能力
坚持创新管理
创新之路
分层、分类、分工、分级
推进公共管理服务社会化与专业化
优化行政管理：统一、完善、简约、公正
提升运营管理：运营、设计、分析、考核等
推进专业管理：标准制定、专业服务
完善社会服务：拓展内涵，系统平台
六、生育保障制度
生育保障制度现状与问题
《社会保险法》及生育保险办法的基本规定
当前及今后生育保险的重点工作
基本制度走向
--由职工向全民
--由保险向保障
当前主要问题
--制度缺失，待遇不全，
结余过多，管理简单
重点工作和探索
--拓展与整合
生育保障总体概况
（一）生育保险制度现状及问题
法律依据：1994年原劳动部颁布的《企业职工
生育保险试行办法》（劳部发【1994】504号）
截止到2012年8月全国有31个省、自治区、直
辖市开展生育保险工作。参加生育保险的职工人
数达到14949万人，比上年底增长1057万人。
2012年1-8月期间万人享受生育保险待遇。
生育保险制度面临的主要问题
1、各地生育保险待遇参差不齐，保障不足与保
障过度同时存在（有的地区仅有1项生育保险待遇，
有的地区达到7项）。
2、生育保险基金结余多（2012年8月累计结余
407亿元）
3、生育保险管理手段落后，医疗服务管理不规
范。
（二）《社会保险法》及生育保险办法基本规定
《社会保险法》于2011年7月1日实施。该法对生育保
险参保范围、待遇项目等内容作出了规定。
覆盖人群：城镇职工（及职工未就业配偶）
保险待遇：生育津贴、生育期间的医疗费
生育保险筹资：用人单位缴费，职工个人不缴费。
生育保险办法（草案）
覆盖范围：国家机关、企业、事业单位、有雇
工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工
或雇工。
筹资：用人单位按照本单位职工工资不超过
%的比例缴费。超过工资总额%报人社部
备案。职工个人不缴费。
待遇：生育津贴、生育医疗费、计划生育手术
医疗费、妊娠合并症、并发症医疗费。
国务院于2012年4月28日颁布实施《女职工
劳动保护特别规定》，将产假期限由原来的
90天延长到98天。
生育保险办法（草案）规定：生育津贴支付期
限最低为98天。
按照用人单位上年度职工月平均工资计发。
生育医疗费由社保机构与医疗机构直接结算。
职工未就业配偶的生育医疗费解决办法：通过
城镇居民医疗保险、新农合制度解决。
制度目标要服务于社会治理需要
管理方式要适应于制度功能需要
大医保功能： 权益保障与公平调节
资源配置与持续发展
公共管理与社会服务
大医保战略：社会治理工具
资源配置机制
运营管理思维
结语: 打造大医保
基本命题与战略
公平诉求 基本保障
平衡机制 系统统筹
基础作用 资源配置
谢谢
向各位同仁致以崇高敬意！
