（管理制度）护理质量管理
核心制度
护理核心制度
2006年 12月 20日
目录
壹、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十壹、病房壹般消毒隔离管理制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理差错、事故方案制度
十四、术前患者访视制度
护理质量管理制度
壹、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长
组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项
护理质量标准制定且对护理质量实施控制和管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组(1级)：由 2—3人组成，病区护士
长参加且负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发
现工作中存于的问题和不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定
改进措施。检查有登记、记录且及时反馈，每月填写检查登记表
及护理质量月报表报上壹级质控组。
2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由 3—5人组成，科护士长参
加且负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检
查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检
查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施且落实。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由 8—10人组成，护理
部主任参加且负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、
有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及
综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月于护
士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师
之上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体
温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，
不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报
护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改
进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30
日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填
写报表且于护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情
况，每季度召开壹次护理质量分析会，每年进行护理质量控制和
管理总结且向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内
容。
病房管理制度
壹、于科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积
极协助，全体医护人员参和。
二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展
卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规
则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，
教育患者共同参和病房管理。
三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走
路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、统壹病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，
未经护士长同意不得任意搬动。
五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须
按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做
私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不
接私人电话。
六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回
且做终末处理。
七、护士长全面负责保管病房财产、设备，且分别指派专人
管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定
处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、
后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不
断改进工作。
九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生和护士及
时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、
广告及推销人员进入病房。
十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长
明灯。
十壹、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫俩次，
每周大清扫壹次。病房卫生间清洁、无味。
抢救工作制度
壹、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和
抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分
秒必争。
二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急
救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、
定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任
意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，
保证于有效期内使用。
四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，
确保抢救的顺利进行。
五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，
记录内容完整、准确。
六、严格交接班制度和查对制度，于抢救患者过程中，正确
执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述壹遍，
确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录
单，来不及记录的于抢救结束后 6小时内据实补记，且加以说明。
七、抢救结束后及时清理各种物品且进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、
昏迷及神志不清者，加床档且采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少且发症的发生。
分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医
嘱的形式下达。分为特别护理、壹级护理、二级护理和三级护理。
壹、特别护理
1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患
者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积
烧伤和“五衰”等患者。
2、护理要求：(1)设立专人 24小时护理，严密观察病情和
生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术作业指导
书，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录
单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好
各项基础护理工作，严防且发症，确保患者安全。(5)了解影响
患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进
行健康教育。
二、壹级护理
1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术
后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
2、护理要求：(1)每 15—30分钟巡视患者壹次，密切观察
病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及
护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。
(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防且发症。
三、二级护理
1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大
手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者
等。
2、护理要求：(1)每 1—2小时巡视患者壹次，注意观察病
情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，
满足其身心俩方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时
记录护理记录单，病情变化时及时记录。
四、三级护理
1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如壹般
慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
2、护理要求：(1)每日巡视患者俩次，观察病情。(2)按护
理常规护理。(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动
态需求。(4)做好健康教育。
护理交接班制度
壹、病房护士实行 24小时三班轮流值班制，值班人员履行
各班职责护理患者。
二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，壹般不超过
15分钟。由夜班护士详细方案重危及新入院患者的病情、诊断及
护理等有关事项。护士长根据方案作必要的总结，扼要的布置当
天的工作。
三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患
者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的
患者进行床头交接班。
四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等
当面交接清楚且签字。
五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提
前 10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班方案和护理
记录单。交班者向接班者交清患者病情，且对危重、手术、小儿
患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得
离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
六、值班者于交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用
物品，保持治疗室、护士站清洁，且为下壹班做好必要的准备。
七、交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检
查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、
手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治
疗和特殊标本的留取等。
八、交班方法
1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
2、床头交接：和接班者共同巡视病房，重点交接危重及大
手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理情况的患者。
3、口头交接：壹般患者采取口头交接。
查对制度
壹、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认
真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间且签字。医嘱
要班班查对，每天总查对。每周大查对壹次，护士长参加且签名。
每次查对后进行登记，参和查对者签名。
二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
三、壹般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医
嘱，护士执行时必须复诵壹遍，确定无误后执行，且暂保留用过
的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过 6小时)。
四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。
三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试
验结果、血液种类及剂量。
于确定无误后方可取回，输血前由俩人按上述项目复查壹遍。
输血完毕应保留血袋 12—24小时，以备必要时查对。将血袋上
的条形码粘贴于交叉配血方案单上，入病历保存。
五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和
药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经俩人查对后再执
行。
六、抽取各种血标本于注入容器前，应再次查对标签上的各
项内容，确保无误。
七、手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉
前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间
号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特
殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士和手术者核对无误后方可和病
理检验单壹且送检。
3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，且双方签字。
八、供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器
物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡
消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方
法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植
入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭
菌标识等。
7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否于有效期内及保存
条件是否符合要求。
8、壹次性使用无菌物品：要查对批批检验方案单，且进行
抽样检查。
9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因且改进。
给药制度
壹、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问
的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、
用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守作业
指导书。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)
且向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效
果，如有不良反应要及时方案医师，且记录护理记录单，填写药
物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检
查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多
种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到
现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室
回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
九、如发现给药错误，应及时方案、处理，积极采取补救措
施。向患者做好解释工作。
护理查房制度
壹、护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，
无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、
服务态度等为主要内容，且记录查房结果。
2、每月进行专科护理大查房壹次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先
通知病房所查房内容，由病房护士长指定方案病例的护理人员进
行准备，查房时要简单方案病史、诊断、护理问题、治疗护理措
施等，查房完毕进行讨论，且及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，
促使护理质量达标。
二、科护士长查房
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行
情况。
2、每俩周进行壹次专科护理业务查房，方法同护理部主任
查房的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
三、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动
纪律、无菌作业指导书等执行情况。
2、每俩周壹次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查
房，且做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典
型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，
也可进行提问，由护士长做总结。
四、参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进
壹步了解病情和护理工作质量。
五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护
师三级业务查房。
患者健康教育制度
壹、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行壹般卫生知识
的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、个体指导：内容包括壹般卫生知识，如个人卫生、公共
卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；
急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。于护理患者
时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作
息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像
等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处
方、图画、诗歌等形式进行。
三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者于挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的
卫生知识宣传。
2、住院患者于入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中
均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录于健
康教育登记表中，且及时进行效果评价，责任护士及患者或家属
签名。
护理会诊制度
壹、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作
技术，均可申请护理会诊。
二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长
同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知
后俩天内完成(急会诊者应及时完成)，且书写会诊记录。
三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，
召集有关人员参加，且进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
四、参加会诊人员原则上应由副主任护师之上人员，或由被
邀请科室护士长指派人员承担。
五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介
绍患者的病情，且认真记录会诊意。
病房壹般消毒隔离管理制度
壹、病房内收住患者应按感染和非感染性疾病分别收治，感
染性疾病的患者于患者壹览表卡片上做标记。
二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消
毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
三、壹般情况下，病房应定时开窗通风，每日 2次。地面湿
式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。
患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四、患者的衣服、被单每周更换壹次。被血液、体液污染时
及时更换，于规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
五、医护人员于诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速
消毒剂擦洗。
六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，
特殊感染的患者采用壹次性用品，用后装入黄色塑料袋内且粘贴
标识，专人负责回收。
七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿
隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及
剩余饭菜，按关联规定进行处理。
九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且
标记清楚。用后消毒液浸泡，且清洗后晾挂备用。
十壹、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到壹桌壹巾，每日 1～
2次。病床湿式清扫，做到壹床壹巾，每日 1～2次。
十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护
室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透
析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
十三、特殊疾病和感染者按关联要求执行。
护理安全管理制度
壹、严格执行各项规章制度及作业指导书，确保治疗、护理
工作的正常进行，护理部定期检查考核。
二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，
护士长每周总查对壹次且登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保
管且加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班
交接且登记。
四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，
用后及时补充，专人管理，每周清点俩次且登记；无菌物品标识
清晰，保存符合要求，确保于有效期内。
六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，且上报
护理部。
八、对于有异常心理情况的患者要加强监护及交接班，防止
意外事故的发生。
九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、
电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、制定且落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护
理预案。
护理差错、事故方案制度
壹、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的
经过、原因、后果等且及时上报。
二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消
除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组
织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，
且进行详细的记录。
三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按
情节轻重给予处理。
四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，
且提出防范措施。
术前患者访视制度
壹、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术
前 1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了
解患者壹般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，
收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验
结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
三、做好术前宣教工作：
1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，
去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自
我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐
惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执
行保护性医疗制度。
五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。
