等级医院评审医疗安全
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投诉办：黄建明
一、尊重和维护患者权益
• 目的：为了保护患者合法权益、防止医疗
纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大
医务人员的切身利益，确保医疗安全，化
解医患矛盾。
尊重和维护患者权益的内容：
1、获得医疗诊治的权利；
2、获得传染病防治的权利；
3、获得医疗救助的权利；
4、报告法定传染病和突发公共卫生事件隐
患的权利；
5、知情同意权利（按知情同意制度执行）；
6、不受歧视权利；
7、个人隐私保护权利；
8、获得民事损害赔偿权利。
• 需告知、谈话签字项目
1、非手术病人入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者进行一次病
情、诊疗措施的知情同意谈话。
2、在患者病情发生突然变化、病危诊断及治疗方案有修改、特殊用药及
发生严重的药物毒副反应时，应根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。
3、手术前、手术中（更改手术方案）、手术后必须进行谈话，并填知情
同意书，充分做好重大手术术前医疗技术损害预警告知。
4、麻醉前必须进行谈话并填麻醉知情同意书。
5、对有创、特殊检查、新方法治疗、输血、化疗及基本医疗保险或商业
保险病人自费药品等的使用，要求进行知情谈话并记录，在病人或被授权人
签字同意后进行。
6、一次性使用内置物应记明厂家、类型、数目，也需进行知情同意谈话
并记录。
7、对需进行检查、治疗，经谈话患方不同意进行的，也必须记录并请患
方签字。
• 谈话记录内容包括：
患者入院后的主要病情、诊断、重要的体格
检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的治疗
措施、进一步的诊疗措施、医疗风险及防范措施、
并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、
患方签名、医师签名、谈话日期等。
二、医护人员在执行患者知情同
意时流程
• （一）确定被告知人的身份，根据知情选
择书的选择，如被告知人在场，告知被告
知人，如选择的被告知人不在场，应通知
被告知人到场，再择时举行告知，如被告
知人无法到场，应由患者重新选择被告知
人。
• （二）谈话的过程
• 医护人员在执行告知时应在床头或办公室
仔细告知被告知人有关的相关情况，让被
告知人了解其内容，并直接得到被告知人
的意见。
（三）知情谈话书的签署
需签署书面知情同意书的，要被告知人亲自
签名，如果不会签字或无法签名者应在签名处按
被告知人的手印（一般为右手食指）并注明是被
告知人的哪个手指。
《医患沟通的艺术》详见医院
内网医教园地高庆林科长讲座
三、保护患者民族隐私
重点：
1、保管好患者的各种信息，如病历，化验单等，
2、诊疗过程中注重个人隐私，严格执行保护性
医疗，不在病人家属在场时交接班，涉及病
人隐私单独询问。
3、实习医生操作时应由带教老师指导并征求病
人同意
4、少数民族应询问风俗习惯，禁忌症等。
四、医务人员需要尊重民族风俗
习惯和饮食习惯
医务人员在医疗工作中遇到少数民族或
外国朋友时一定要注意尊重患者的民族习惯和
风俗习惯， 如果患者是少数民族，一定要详细
询问患者的风俗习惯，有什么忌讳，并设法帮
助患者安排好每一项检查、治疗及生活细节。
1、维吾尔族不把动物血当作“食物”食用。
2、信奉伊斯兰教的人认为猪肉是属于“不洁净”的食
物，不仅禁止食用，而且禁止身体上的接触，甚至禁
止言语上提及。
禁食猪肉的是回族、维吾尔族、哈萨克族、乌孜别克
族，
3、藏族、土族、俄罗斯族、黎族是禁食马肉、骡肉、
驴肉。有些藏族不吃鱼、虾、蟹；还有些是不吃鸡和
鸡蛋。
4、满族人不吃狗肉。
5、壮族不吃青蛙，也有一部分不吃牛肉。
6、傣族有一些人不习惯吃牛肉，有一些不吃蛇肉；一
些来自南疆的维吾尔族禁食鸽子肉。
7、朝鲜族一般不吃羊肉、鸭、鹅肉以及油腻的食物。
8、尤太教的赎罪日25小时禁食物，和穆斯林的斋月
（太阴年历的第9个月），在禁食期的黎明和日落之间，
所有成人（男15岁、女13岁）禁止食用食物和饮料。
9、英国，胰脏是不能吃的，因为在古代盖伦的体液学
说中，胰脏是忧郁的体液存在的地方。
10、美国人绝对不会吃狗肉；而是韩国人和朝鲜人特
别喜爱的食物。
五、重大医疗纠纷事件应急处置
预案
• 为维护医院正常医疗工作秩序，保护人民群
众的正常就医环境，保障当事人的合法权益，妥
善处置医患纠纷，缓解医患矛盾，有效阻止恶性
纠纷事件的发生，结合我院医患纠纷处置工作的
实际情况，制定本预案。
适用范围
重大医疗纠纷是指在我院就医过程中，医患
双方对疾病治疗效果及其原因的认定存在较大分
歧，患者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要
求追究我院及其医务人员的责任，或者提出较大
赔偿损失的医患纠纷。
启动预案条件
符合下列条件之一的，可启动重大突发医疗纠纷事
件应急预案。
1、出现患方在医院内寻衅滋事。
2、故意损坏或抢夺公私财物；侮辱、威胁、 恐
吓、殴打医务人员。
3、非法限制医务人员人身自由。
4、非法占据医院办公、诊疗场所。
5、在医院内外拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞
交通。
6、抢夺尸体或拒不将尸体移放殡仪馆，经劝说无
效的；抢夺患者或他人医疗文件及与医患纠纷相
关的医疗证物（如药品、卫生材料和医疗器械等）
，经劝说无效的。
7、纠集5人以上扰乱医院正常医疗秩序的医患纠
纷事件。
8、患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害到其
他患者（家属）人身安全。
处置原则
（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障
正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。
（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导
下，遵循“谁主管、谁负责”的原则，分级负责，
条块结合，密切配合，形成联动机制。
（三）快速反应，科学处置。一旦突发医疗纠纷事
件，各相关科室要快速反应，采取果断措施，及时
处置。
应急机制
（一）应急机构
成立由院长任组长，副院长为副组长，医教科、
护理部、保卫科、院办、党办、门诊、投诉办负责
人为成员的重大医疗纠纷事件应急处置领导小组
（以下简称应急领导小组），负责重大医疗纠纷事
件应急指挥、协调、调查和处理工作。小组下设办
公室，由医教科负责人兼任办公室主任。
（二）职责分工
应急领导小组：协调各科室的应急处置工作；
及时向有关行政部门报告事件处置进展情况。
应急领导小组办公室：根据需要，建议院领导
是否启动本应急处置预案，负责院领导交办的具体
应急事宜。
应急处置预案
1、疑似重大医疗纠纷事件发生后，纠纷当事科室负
责人须立即向医院医教科报告，并提供事件详实情况，
不得隐瞒事实真相。
2、医教科根据情况建议应急领导小组是否启动预案。
3、医院院长统筹指挥重大医疗纠纷处理，分管院领
导具体安排纠纷处理，协调各科室工作联动。
4、医教科、护理部、投诉办负责接待患方相关人员，
了解患方诉求，介绍和解释处置医疗纠纷的法定程序；
对现场的病历、药品等物证进行存留；负责事件的调
查、取证工作，组织医院专家委员会对医患纠纷的成
因进行分析，明确医院在事件中是否存在过错，判断
医院责任大小，为下一步处置提供依据。必要时向卫
生行政部门汇报并请求帮助。
5、党办负责在隐蔽处就医患双方言行摄像取证，与
新闻媒体沟通，及时与有关部门联系协调。
6、保卫科在第一时间内到达现场，组织保安布置
位置，维护医疗工作秩序；事态难以控制应及时
拨打110，必要时请求市治安大队出动防爆警察。
全力保护院领导、医护人员、其他患者及其家属
和医院财产的安全。
7、其他科室工作人员应积极保护其他患者不受伤
害。
应急响应终止
医疗纠纷处置结束，纠集的人员撤离现场，医
疗、工作秩序恢复正常，由应急小组宣布应急响应
终止。
• 六、医疗安全预警管理制度
• 安全预警范围
在实施诊疗过程中，由于"作为不规范"或"
不作为"而发生的任何有可能导致医疗不安全事
件的行为，都属于医疗安全预警范围。
• 安全预警信息来源渠道
（一）职能部门日常医疗质量和安全检查以及
不定期开展的专项检查。
（二）临床、医技各科室向职能部门反映。
（三）意见箱、患者及家属投诉。
（四）上级相关部门督查或反馈。
• 医院安全预警分级
根据医疗缺陷的性质、程度及后果，将
医疗安全预警分为三级。
• 一级医疗安全预警
指各种违反医疗管理规范要求，但尚
未造成不良后果或患者投诉的行为。
• 1. 医疗文书
（1）门、急诊医师未书写门、急诊病历或留观病历。
（2）未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史、
输血史。
（3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日
常病程记录及其它记录。
（4）未书写转科、转院纪录。
（5）未进行术前讨论。
（6）未及时完成医院规定的各种医患协议类文书。
（7）危急重症患者无医患沟通记录或病危通知书。
（8）未核对患者信息，导致病历资料存档错误。
（9）未在病案室办理病历资料复印手续，擅自将病历
资料提供给患者复印。
• 2.诊疗规范
（1）会诊医师未按规定书写会诊记录。
（2）门、急诊或病房医师未执行首诊负责制。
（3）急会诊未在10分钟内到达现场诊查患者。
（4）三级医师查房不及时或记录签字不及时。
（5）病情突然恶化且初步处理效果不佳，未及时向上级医师报告。
（6）疑难病例未及时提请科内、科间、全院会诊。
（7）首次开展的新技术项目未通过医院伦理委员会讨论并报医务
科批准而擅自实施。
（8）危重病人未书写交接班纪录或无具体交班内容。
（9）临床医师迟报、漏报传染病。
（10）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及
放射性药品。
（11）错发、漏发药物，未导致不良后果。
（12）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极
量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
• 3. 医疗保障
（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药
品、材料。
（2）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
（3）血液、大小便等检查标本遗失。
（4）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提
议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告；未执行
《危急值报告制度》。
（5）药师未认真核查处方，错发药物，未导致不良后果。
• 4. 其他违反卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的行为。
• 二级医疗安全预警
1. 因发生一级医疗安全预警而引起
病人投诉。
2 . 一年内被三次以上一级医疗安全
预警。
• 三级医疗安全预警
1.职能科室督办整改：医教科、护理部及
其他职能科室在日常监督中发现重大医疗安全
隐患，报告分管院长督办整改。
2.接受投诉查处：医教科、护理部、投诉
办、医保科、门诊办公室等职能部门接到患者
投诉，经调查存在重大医疗不安全因素或存在
不良后果。
• 医疗安全预警方式
一级医疗安全预警：
下达《医疗风险预警限期整改通知
书》，责成科室整改，由科主任对责任
人进行警示谈话，科室整改情况报发出
警示牌的部门。
• 二级医疗安全预警：
1、下达《医疗风险预警限期整改通知书
》或《医疗投诉科室意见分析记录单》，责成
科室整改。
2、科室和责任人提交整改措施和情况说
明，48小时内到发出警示牌的部门接受警示谈
话。
• 三级医疗安全预警：
1、下达《医疗风险预警限期整改通知书》或
《医疗投诉科室意见分析记录单》，责成科室
立即分析、讨论、整改。
2、科室组织讨论、分析，提出整改措施，科室
和责任人提交整改措施和情况说明，24小时内
到发出警示牌的部门接受警示谈话。
3、相关职能部门组织调查，报告分管领导。
4、导致补偿的投诉，由医教科组织医疗安全管
理委员进行定性。
5、可能构成医疗事故的，按照《医疗事故处理
条例》办理。
• 奖惩
（一）根据预警等级，按照《医疗安全管
理责任追究制度》予以处罚。
（二）区别直接责任人、间接责任人在复
合原因造成的后果中应承担的责任，并给
予相应处罚。
（三）对于及时发现重大安全隐患并积极
设法补救的科室和个人，按员工奖罚规定
奖励。
七、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件的定义
本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗
活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊
疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷
或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人
员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件类别
根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，
我院划分为7类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏
诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用
药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、
自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失
、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式
选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发
症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术
的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言
冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
接收报告部门
1、医疗安全不良事件上报医教科。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品、器械不良事件上报药剂科。
5、设施不良事件上报总务后勤科。
6、服务及行风不良事件上报院纪律检查办公室。
7、安全不良事件上报保卫科。
报告形式
（一）书面报告。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅
速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住
院期间意外死亡等）紧急情况使用
。
医疗安全（不良事）件报告、处理流程：
说明：
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗
安全(不良)事件报告表》（具体见附件），记录事
件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内
容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、
情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医教
科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事
件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，
制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，
及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠
纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反
应的实行双重填报。
4、以上处理结果（《医疗安全(不良)事件
报告表》）最后统一报医教科备案。
奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，
给予非惩罚处理。
2、隐瞒不报经查实，按医院奖罚条例处理。
3、医教科每季度对收集到的不良事件报告进行
分析，跟踪处理、整改意见的落实情况。
