编号：FS-HT-04022
江西省级公费医疗转诊转院
协议书
Jiangxi Provincial Public Medical Referral Agreement
编订：foonshion 设计
第 2 页/总 4 页
编号:FS-HT-
04022
江西省级公费医疗转诊转院协议书
说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进
行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办
批准_______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊
时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、
转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报
销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非
转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省
直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的
项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，
超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销
标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每
天 12 元，保健人员每天 25 元）。
第 3 页/总 4 页
编号:FS-HT-
04022
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于 1000 元的
检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和
不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。
虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我
省标准结算。
五、转诊返昌后必须在 15 天内凭我办转诊介绍信、发
票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）
和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因
材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾
期不再受理。
六、其他事宜：____________
以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自
签订之日起生效。
转诊人签字：_______
_____年_______月_______日
享受单位签字（盖章）：______
_____年_______月_______日
省公医办（盖章）：_______
第 4 页/总 4 页
编号:FS-HT-
04022
_____年_______月_______日
Foonshion 图文设计有限公司
Fonshion Design Co., Ltd
