乙级、暂定级工程建设项目招标
代理机构资格申请表
申 报 企 业： （公章）
填 报 日 期： 年 月 日
填 表 须 知
一、本表一律用计算机打印，不得涂改。
二、本表用于乙级、暂定级工程招标代理机构资格申请、资格
延续。
三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关
规定予以处罚。
四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，
其余均为整数。
五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招
标代理项目。
六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依
序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。
七、各表栏目不足者可另附页。
八、兼营工程招标代理业务的单位，专职从事工程招标代理工
作的人员应与其它人员分开填写。
初审部门审查意见表
企业
名称
现资质
等 级
批准时间
申请 类型
新 申 请□ 升 级□
延续核定□ 重新核定□
指标
类别
考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况
1、注册资本
2、机构章程
3、财务报表、验资报告
4、机构管理规章制度
5、办公场所或房屋租赁合同
综合
指标
6、升级年限
1、技术经济负责人
2、中级及以上职称的专职人员
3、标准要求的注册人数
人员
指标
4、注册造价工程师人数
业绩
指标
代表工程业绩（亿元）
1、与行政机关和其他国家机关没
有行政隶属关系或其他利益关系
2、从事同一工程的招标代理和投
标咨询活动
诚信
记录
3、存在串通招投标等违反法律、
法规行为
核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字：
（此栏内应填写明确意见）
负 责 人（签字）：
初审部门（盖章）：
年 月 日
注：初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效；
机构法定代表人声明
本人郑重声明：
本机构此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、
内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第
二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料
是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其
他有关部门依法给予的处罚。
机构法定代表人（签名）： （公章）
年 月 日
一、工程招标代理机构基本情况
机构名称 联系电话
经济性质 成立时间
营业执照注册号 现等级及取得时间
开户银行及账号 专业工程代理类别
注册资金 ××××万元
××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）
详细地址
××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮编 ×××××××
法定代表人 ××
是否本单位
专职人员
是
否
学历 ×× 电话 ×××××××
技术经济
负 责 人
××
是否本单位
专职人员
是
否
职称和
执业注
册资格
××
从事工
程管理
年 限
××年
具有中级以上职称专职人员 ×× 人，其中具有 3 年代
理资格以上的人数 ×× 人
工程建设类执业注册资格人员 ××× 人，其中具有
注册造价工程师执业资格人员 ×× 人
主营：×××××××××（以营业执照为准）营业
范围 兼营：×××××××××（以营业执照为准）
资产总额： ×× 万元 资本金： ××万元 流动资金： ××万元
所有者权益：×× 万元 法人资本金：××万元 所得税： ××万元
负债总额： ×× 万元 个人资本金： ××万元 净利润： ××万元
资金及经
营 情 况
资产负债率： ×× ％ 营业盈余： ××万元 资本收益率： ××％
现资质
等 级
证 书
编号
此次申
请级别
新 申 请□ 升 级□
延续核定□ 重组核定□
近三年内
代理经营
情 况
近三年内代理
招标的工程累 万元
计中标金额：
近三年内代理
专业工程的累计 万元
中标金额：
二、近三年内承担过的主要代理项目（一）
序
号
工 程
名 称
委托单位
招标代理内容及代理
起始日期
招标代理
工程中标
金额
（万元）
中标通知书
编号及发出
时 间
委托单位联
系人和电话
评价
意见
1 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
2 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
3 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
4 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
5 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
6 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
7 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
8 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
9 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
10 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
11 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
12 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
13 ×××× ××××
××××
××年××月××日
×××× ×××× ×××× ××
… …… …… …… …… …… …… ……
填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；
2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；
3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理
委托合同签订时间；
4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；
5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；
6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。
二、近三年内承担的主要代理项目（二）
工程建设项目费用组成（元）
序
号
工程名称
委托
单位
招标代理
内容
招标
方式
代理招标
执行标准
（A、B）
委托合同
编号 征地费
大城市配
套费
拆迁费 建安费
招标中标
金额
说明：1、此表应与表（一）所填内容相一致；
2、采用 B 标准的可不填写征地费、大城市配套费、拆迁费、建安费，但标明执行标准；
3、此表所填内容必须与中标通知书、委托代理合同相一致；
4、办理资格延续、升级的企业必须填写。
三、招标代理机构法定代表人简况
姓名 ××× 性别 × 出生年月 ××年××月×日
职务 ××× 职称 ××× 文化程度 ×××
何时何校何专业毕业 ××年××月毕业于×××学校××专业
照片
工程管理资历 ××年 传真 ××××
区号及电话 ×××× 手机 ××××
何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
工
作
简
历
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
身
份
证
复
印
件
本人签字：×××
××年××月××日
四、招标代理机构技术经济负责人简况
姓名 ×××× 性别 ×× 出生年月 ××年×月×日
职务 ××××
职称及
注册资格
×× 文化程度 ××××
何时何校何专业毕业 ××年××月毕业于××学校××专业
照片
工程管理资历 ××年 传真 ××××
区号及电话 ×××× 手机 ××××
何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
工
作
简
历
×年×月至×年×月 ××××××××单位工作任××××职务
身
份
证
复
印
件
本人签字：×××
××年××月××日
五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单
序
号
姓名 学历 职称及专业
是否
离退
休
身份证
号 码
执业注册证书
类别及等级
执业注册
证书号
（执业印章号）
从事招标代
理业务年限
1 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
2 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
3 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
4 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
5 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
6 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
7 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
8 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
9 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
10 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
11 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
12 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
13 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
14 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
15 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
16 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
17 ××× ×× ××××× ×××× ×××××× ×××××
… …… …… …… …… …… ……
填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；
2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。
六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称
专职人员名单（一）
序
号
姓名 学历
是否离
退 休
身份证号码 职称 职称专业
职称证
编号
从事招标
代理业务
年限
1 ××× ×× ××××× ××× ×××××
2 ××× ×× ××××× ××× ×××××
3 ××× ×× ××××× ××× ×××××
4 ××× ×× ××××× ××× ×××××
5 ××× ×× ××××× ××× ×××××
6 ××× ×× ××××× ××× ×××××
7 ××× ×× ××××× ××× ×××××
8 ××× ×× ××××× ××× ×××××
9 ××× ×× ××××× ××× ×××××
10 ××× ×× ××××× ××× ×××××
11 ××× ×× ××××× ××× ×××××
12 ××× ×× ××××× ××× ×××××
13 ××× ×× ××××× ××× ×××××
14 ××× ×× ××××× ××× ×××××
15 ××× ×× ××××× ××× ×××××
16 ××× ×× ××××× ××× ×××××
17 ××× ×× ××××× ××× ×××××
18 ××× ×× ××××× ××× ×××××
… …… …… …… …… ……
填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；
2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。
六、原有企业中级以上专业技术职称
专职人员名单（二）
序
号
姓名 学历
是否离
退 休
身份证号码 职称 职称专业
职称证
编号
从事招标
代理业务
年限
1 ××× ×× ××××× ××× ×××××
2 ××× ×× ××××× ××× ×××××
3 ××× ×× ××××× ××× ×××××
4 ××× ×× ××××× ××× ×××××
5 ××× ×× ××××× ××× ×××××
6 ××× ×× ××××× ××× ×××××
7 ××× ×× ××××× ××× ×××××
8 ××× ×× ××××× ××× ×××××
9 ××× ×× ××××× ××× ×××××
10 ××× ×× ××××× ××× ×××××
11 ××× ×× ××××× ××× ×××××
12 ××× ×× ××××× ××× ×××××
13 ××× ×× ××××× ××× ×××××
14 ××× ×× ××××× ××× ×××××
15 ××× ×× ××××× ××× ×××××
16 ××× ×× ××××× ××× ×××××
17 ××× ×× ××××× ××× ×××××
… …… …… …… …… ……
填表说明：1、现有资格企业的专职人员名单。
２、专营工程招标代理的单位，不须填写此表。
七、工程招标代理机构营业场所、设施
办公条件和管理规章制度的情况
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××
八、工程招标代理机构简历
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××
九、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）
