加强病历质量
内涵的管理
邱京彪2008-11-22 1
前 言
病历是病人诊疗经过的记录，是医
务人员记录诊疗疾病过程的文件，
它客观、完整、连续的记载了病人
病情变化和诊疗经过，是临床进行
科学诊断治疗的基础资料，也是医
学科学的档案。因此，加强对病历
质量的管理是非常重要的。
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从病历质量检查中发现医疗质量问题，
并进行医疗质量检查，从病历质量检查
中看医疗制度的落实，把三级医师查房
制度、会诊制度、危重病人抢救制度、
术前讨论制度、死亡讨论制度、诊断分
析依据、治疗原则（手术方案）、签字
制度、输血管理制度的落实情况、病人
的知情同意权（医务人员告知制度）等，
作为病历质量检查的重点，把病历检查
列为全面医疗质量管理的重要环节之一。
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围绕提高诊断及治疗水平上，要求客观、
真实、准确、及时、完整。做到三个观
念转变：1、抓病历书写质量的同时狠
抓医疗质量；2、抓病历终末质量评价
时，更要注重病历形成过程的管理，即
要重视病历的环节质量，科室主任和质
控医师要把好病历出科关，；3、由病
历质量的事后控制转向事前防控。
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病历书写与医师能力
透过病历看其人。一份病历
书写质量好坏，一看是否符
合规范，二看内涵质量，三
看书写者的方方面面。
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书写者的方方面面
1、书写态度是否认真；
2、诊断学基础的掌握程度；（书写
大病历阶段）
3、医学专业理论知识水平；
4、临床实践经验的深浅；
5、理论与实践同本病例结合程度；
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6、文字修养和语文基础；
7、书写者的自我保护意识（法律意
识）；
8、对《实施细则》的理解程度；
9、对ICD-10编码掌握情况；
10、良好的训练习惯和临床思维
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一、病历质量检查
内涵项目：
1、是否有较好的病情分析及治疗措
施和相应处理意见；更改医嘱理由；
对检查结果异常的分析及相应处理
意见；
2、三级医师查房制度是否执行、签
字制度是否执行及时；
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病历质量检查内涵项目：
3、上级医师查房记录是否详细；特
别是病人入院后第一周第一次副主
任以上职称医师查房内容，因为代
表了本学科的最高水平，甚至代表
了医院的最高水平，必须把好诊断
与处理关，要求做到包含以下四个
部分内容：
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病历质量检查内涵项目
病例特点、检查情况、辅助检查结
果的分析；初步诊断；诊断依据和
鉴别诊断；处理原则、诊治过程中
的注意事项。上级医师查房后要对
下级医师的病程记录及时查阅和审
签，以免漏记或记录误差（失真）
某种意义来说，也是上级医师的自
我保护意识的体现。
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病历质量检查内涵项目
4、治疗原则（手术方案）是否妥当；
5、高级职称医师是否参加疑难病
例和重大手术的讨论；
6、会诊是否及时；会诊医师资质；
7、会诊记录是否完整；
8、上级医师是否逐级审查修改病
历；
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病历质量检查内涵项目
9、危重病人是否有副主任以上职称医
师参加；
10、抢救记录是否完整；上级医师是否
审阅修改及签名；
11、病情和护理等级是否相符；
12、手术记录是否详细；
13、有何其它医疗缺陷。
14、输血管理规定要有的“一书四单”：即
输血同意书、申请单、记录单、交叉配血单、
不良反应回报单 是否填写完整。
15、字迹清楚、签名情况2008-11-22 12
病历重要项目的检查要点：
首次病程记录质量的检查要点
记录时间是否到“00：00”；
是否8小时内完成；
病例特点是否突出；
诊断明确者是否列出诊断依据；
24小时入出院（死亡）记录是否
有首次病程记录；
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拟诊讨论的检查要点
诊断不明确者是否在72小时内
进行讨论；
是否把主要症状及各种检查结
果分析、讨论作出拟诊理由；
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拟诊讨论的检查要点
是否列出主次诊断；
有无诊疗计划；是否操作可行；
用语是否规范；
上级医师是否审签；
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手术质量检查要点
是否记录拟施手术的适应证和禁忌
症；
中等以上手术是否进行了术前讨论，
是否分析讨论了术后并发症；
是否记录了术中可能遇到的问题及
其防范措施
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手 术 质 量 检 查 要 点
是否记录详细的术前准备；手术者
（主刀）是否看过病人记录；麻醉
医师是否查看病人记录；
手术和麻醉同意书项目是否完整、
用语是否正确、有无涂改、日期是
否具体、是否患者本人签名、如非
患者本人签名是否有患者授权委托
书和相关印证证件；
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手术质量检查要点
特殊手术是否记录上级医师的意
见、集体讨论的结果、准备、
职能部门和医院领导的审批、
患者的意愿和家属的态度；
特殊手术：截肢、器官切除、脏器移植、
新开展的高难度手术、风险大有可能危
及生命的手术
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手术记录是否手术者书写或有术者审签；
是否在24小时内完成；手术名称是否书
写规范；（不用缩写和代号）手术人员
姓名是否是全称，是否按术中位置排列；
描述术中所见是否具体；记录手术过程
详细与否；手术意外是否记录发生的时
间、处理的细节过程和结果。
术后3天内上级医师（主刀）是否有查看
记录；
微创手术及局麻手术也要有手术记录
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入院记录 入院当天记录，最迟不超过
24小时，病危患者及时记录
主诉是否能导出第一诊断；
现病史是否阐述病人的疾病发生、
发展、转归的全过程。通过病人的
叙述后，进行组织综合，反映其真
实性，描述具有完整性、全面性、
系统性、逻辑性，层次清楚，重点
描述。现病史必须包含八大内容：
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现病史
起病时间与方式；
发病因素或诱因；
主要症状的描述；
伴随症状；
与本病相关的阴性症状；
疾病的演变过程；
疾病的诊治经过；
发病以来的全身情况演变
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病历书写中的几大重要要素
（一）主诉：一般不用诊断
名称，，不超过20个字
对当前无症状，入院目的明确
可例外
例如：白血病，要求入院行第
二次化疗
（二）现病史：发生、发展、
演变及诊治经过
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现病史
起病情况：时间、诱因、病因、
急缓、前驱症状
主要症状：部位、性质、程度、
持续时间及演变过程
伴随症状：主要是鉴别诊断的
依据
主要症状写深、写够、写出特
点； 演变过程抓两头，带中间
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现病史
其它资料：与诊断有关的阳性资
料；与鉴别诊断有关的阳性资
料及阴性资料
•诊治经过：
本院资料：详细描述曾经诊治
的情况
外院资料：口述及书面资料均
应加“ ”号
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（三）既往史
即往健康状况
曾经患过的传染病、地方病、职
业病等及预防接种史；
药物及其它过敏史；
手术、外伤、输血史；
与本次疾病有关的系统症状
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病程记录
（一）首次病程记录
•病人一般情况
•病史摘要及疾病特征分析
•初步诊断 和 诊断依据
•鉴别诊断 及 鉴别诊断依据
•诊疗计划
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初步诊断
名称确切 分清主次 顺序排列
•主要诊断 及原则
诊断次要 并发病、伴发病
病因诊断 临床病理诊断
解剖部位诊断 功能诊断
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症状待查
暂一时难确定的诊断，可加“？
” 对一时不能明确病因也不
能判定形态、功能改变的疾病，
可用待诊或待查的诊断形式，
但在其后必须注明3个以内可能
性较大的诊 断。如：发热待诊：
①伤寒②白血病待排。
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修正诊断：
凡以症状待诊或待查的诊断及初步
诊断、入院诊断不完善或不正确，
诊断确立后应及时作出修正诊断，
由上级医师写在入院记录末页的中
线左侧。同时应在病程记录中写明
修正依据、修正者签名并注明日期。
入院后新发现的、转入科室的诊断
不做修正，但要在出院（死亡）记
录及首页中填写。
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诊断依据
易患因素
症状特点
阳性体征
重要辅助检查的阳性结果
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鉴别诊断
鉴别诊断的病名
鉴别诊断的要点
诊断疾病的阴性症状及体征
辅助检查的有意义的阴性结果
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无需鉴别的情况
原则上所有病例均需有鉴别诊断
以下情况可写 “诊断明确”
已明确的肿瘤患者入院行放化疗；
生理产科；
新生儿；
单纯性骨折
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诊疗计划
根据病情提出治疗护理要求
确定尚需完善的具体诊查项目
根据目前病情提出治疗措施
提出将要进行的治疗意见
写明立即施行的诊疗措施
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（二）上级医师查房原则
听取汇报 查阅病历
检查病人 分析病情
明确诊断 确认方案
提出意见 制定计划
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上级医师查房时间要求：
上级医师首次查房：
医嘱病危的当天要完成；病重的最
迟次日；一般病人48小时内完成。
需上级医师签名的：每次查房记录、
抢救记录、转出记录、特殊情况一
助书写的手术后当天记录、同意出
院记录、死亡讨论记录、临床病例
病理讨论记录等及其规范规定需要
上级医师签字的所有记录及专用单。
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上级医师查房时间要求：
•上级医师日常查房记录：
病危：每日一次
病重：三天一次
病情平稳：至少五天内有一次
• 出院前一天
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上级医师查房内容要求：
首次查房：含转入病人。对病史、体
征的补充、诊断及诊断依据、诊疗意
见、处理原则、诊治过程中应注意事
项等；
日常查房：病情分析 、治疗措施和
方案、疗效分析、下一步诊疗意见
等内容记录
出院前一天：病情小结及同意出院的
记录。
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上级医师查房
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病
人必须有科主任或副主任医师以上人员
的查房记录。
副主任以上人员亲自经管病人的可以在
一周内由科主任或主任医师或任职时间
更长的同职称人员进行查房。
上级医师查房记录要及时审核签名。
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有关手术的上级医师查房
术前一天：手术医师查房对
手术方案确定的记录
术后三天：每天均有手术医
师或上级医师对病情分析及
治疗意见的记录
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（三）术前讨论记录
中等以上手术（医院规定）
再次手术
新引进、新开展的术式
时间、主持人、记录者
参加人员、姓名、职务、职称
讨论记录：可逐项记录，也可逐人
记录（主持人要总结讨论内容的逐
项情况）
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术前讨论的内容
术前诊断及诊断依据
手术指征（时机）及有关禁忌症
术前准备及有关检查结果
手术及麻醉方式的选择
术中、术后可能出现的意外及防
范措施
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术前讨论的重点
了解与本次手术相关的病史
评估患者对手术的耐受程度
拟定和讨论手术方案的理由
发生意外情况及应急措施
个人发言可以在科室专用记
录本中体现，主持人要逐项
进行概括性总结。2008-11-22 42
（四）输血病历记录
输血前记录：
输血管理规定要有“一书四单”：即输血同意书、申
请单、记录单、交叉配血单、不良反应回报单。
输血指征——
红细胞：HB<100g/L，HCT <30%；
血小板：血小板计数<50×109/L；
血浆：PT或APTT>正常倍，
各种先天性或获得性凝血因子缺陷
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输血记录
输血前检查：
血型（正反定型、大D三项）
血常规 转氨酶
乙肝五项 丙肝抗体
艾滋病抗体 梅毒抗体
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输血记录
输血目的
预期达到的效果
输血成份
本次输血的量
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输血记录
输血过程及输血后记录
输血过程：输注情况，有无过
敏反应
输血后疗效评价
不良反应回报单
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（五）死亡病历记录
必须有死亡前抢救记录；拒绝抢救
治疗的同意书；所有记录要到分钟
每例死亡病例均需讨论
死亡后一周内进行（实际48小时内
特殊病例及时讨论）
科主任或副主任医师以上医师主持
住院（经治）医师记录、主持者签
字
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死亡讨论记录
一般项目 入院时间 死亡时间
住院天数 入院诊断 死亡诊断
讨论时间 地点 主持人 记录者
参加人员的姓名 、职务、 职称
讨论记录——重点讨论病情演变、抢
救经过、死亡诊断、死亡原因、经
验教训分析
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死亡讨论的主要内容
病情诊断分析
病情演变 治疗经过
诊断意见 包括临床病理分析
转危情况 时间、诱因
抢救措施 及时 正确
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•死亡原因分析
主要死因：死亡的原发性疾病
直接死因：主要死因的致命并发症
辅助死因：主要死因以外的疾病与
主要死因及直接死因无因果关系
死亡机理：致死的生理、生化过程
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死亡原因分析
死因：
指致命性结果的疾病或损伤疾
病的症状及症候群（如心肺功
能不全）不能作为死因；死亡
机理（如酸中毒）不能作为死
因
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•经验教训分析
死亡诱因的经验教训
病情观察的经验教训
处理不当的经验教训
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死亡诱因的经验教训
例如：心梗患者行骨穿检查，
大咯血患者进行搬动（搬床），
上腔V阻塞的患者便秘 解便
死亡诱因的
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病情观察的经验教训
例如：不重视有关检查结果：
对血K+或视而不见
对血，Paco2127见而不思
不重视生命体征变化，未及时发
现及时处理
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处理不当的经验教训
盲目对症 不得力 有失误
例如：低血糖患者只补盐；
长期用利尿剂、激素患者不
测血钾
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病历重要项目的检查要点
知情同意书类
书写资格和各级医师责权
书写时限
签名问题
病历首页的管理
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三、病历全程化管理
做好岗前培训；医院科室
各尽其职；四级网络
层层把关；基础环节终末
严格管理；责任职责任务
做好反馈；整改措施 执行情况
奖惩办法 分配原则
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谢 谢！
2008-11-22 58
