2009-4-27 燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华 1
J C I 医疗机构评审标准
（第三版）
第十二章
《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
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概述
• （1）医疗机构需要拥有各类技术熟练且合格的人员，以实现其使命
并满足患者需要。
• （2）该机构的领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员
工的数量和种类。
• （3）通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价和聘任。
• （4）申请者具有的技能、只是、所受教育及其过去工作经历应有书
面记录。
• （5）仔细审核医疗和护理人员的资格证明尤为重要，因为他们参与
临床医疗过程，而且工作时直接面对患者。
• （6）医疗机构应向员工提供个人和专业学习与深造的机会，包括在
职教育和其他学习机会。
标准-1
• 以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未
附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：
“标准、含义和衡量要素”。
• 医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育。技能、知识
和其他方面的要求。
• 现有岗位描述已规定每位员工的职责。
• 医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程
序，以及医疗机构确定的其他有关程序。
• 医疗机构应用规定的程序，保证临床人员的知识和技能持
续地符合患者的需要。
• 医疗机构应用规定的程序，保证非临床人员的知识和技能
符合医疗机构的需要以及所在岗位的要求。
• 每位员工都建有个人资料档案。
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标准-2
• 医疗机构的人员配备计划由领导者以合作方式制订，并确
定员工的数量、种类和要求的资格。
• 经常审核人员配备计划，并在必要时更新。
• 所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包括介绍
医疗机构、所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗
位职责。
• 每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持
或提高各自的技能和知识水平。
• 向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员都
接受复苏技术的培训，并掌握正确的复苏技术。
• 医疗机构为员工教育和培训提供设施和时间。
• 医疗机构提供的卫生专业教育应按照教育项目主办者规
定的教学要求进行。
• 医疗机构提供员工健康和安全项目。
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标准-3
• 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价那些有独
立行医资格的医疗人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
• 医疗机构根据标准化、客观、循证的程序，授权所有医
疗人员收治患者，以及提供与其资格相符的其他临床服务。
• 对每个医疗人员提供的临床治疗的质量和安全进行持续
专业执业评价。
• 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价护理人
员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
• 医疗机构有一套标准化的程序，根据护理人员的资格和
所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
• 医疗机构有一套标准化的程序，使护理人员参与医疗机
构的质量改进活动，包括必要时评价个人表现。
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标准-4
• 医疗机构有一套标准化的程序，收集、核实和评价其他
卫生专业人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
• 医疗机构有一套标准化的程序，根据其他卫生专业人员
的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
• 医疗机构有一套有效的程序，使其他卫生专业人员参与
医疗机构的质量改进活动。
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《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
第一节
计 划
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SQE. 1 标准、含义
• SQE. 1 标准：
• 医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育。技能、知识和其他方
面的要求。
• SQE. 1 含义：
• （1）医疗机构的领导规定员工岗位的具体要求。他们规定所需的教育、技
能、知识和其他方面的要求，使人员配备能满足患者的需要。
• （2）领导者考虑以下因素以计划人员配备的需要：
• ① 医疗机构的使命；
• ② 综合医疗机构所服务的不同患者及其需求的复杂性和严重性；
• ③ 医疗机构提供的服务；
• ④ 医疗应用的技术。
• （3）医疗机构应遵循相应的法律和法规，这些法律和法规规定所需的教育
水平、技能或个别人员的其他要求，以及医疗机构人员配备的数量与种类。
除法律和法规的要求外，医疗机构还应考虑医疗机构的使命以及患者的需要。
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SQE. 1 衡量要素
• （1）制定计划时应考虑医疗机构的使命、患者的种类、服务以及技
术。
• （2）规定员工所需的教育、技能和知识。
• （3）制定计划体现适用的法律法规。
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SQE. 1. 1 标准、含义-1
• SQE. 1. 1 标准：
• 现有岗位描述已规定每位员工的职责。
• SQE. 1. 1 含义-1：
• （1）无独立执业资格人员的职责已在现有岗位描述中作出明确规定。
岗位描述是对他们的任务分配、熟悉工作情况和评价他们履行岗位
职责的基础。
• （2）卫生专业人员在以下情况下也需要岗位描述：
• a) 该人员主要承担管理职责，应该有管理岗位职责，例如部门管
理者或有临床和管理双重身份者；
• b) 该人员承担某些尚未被授权独立执业的临床职责，例如正在学
习一个新项目或新技能的独立医务人员。 (规定的专项资格
许可是可选的）；
• c) 该人员正在接受一个教育项目培训并在监督下工作，该教育项
目确认了在培训的各阶段或各层次可以独立完成的工作和必须在监
督下完成的工作。在这种情况下，项目描述可作为岗位描述；
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SQE. 1. 1 含义-2
• d ) 该人员被许可在本院提供临时服务（ 规定的专项资格许可是可选
的）。
• （3）当医疗机构使用国家的或通用的岗位描述时，例如一名“护士
”的岗位描述，这时就需要用护士特定的岗位职责补充这种岗位描
述，例如重症监护的护士，儿科护士，手术室护士等。
• （4）对那些法律和医疗机构允许独立执业的人员，有相应程序根据
所受教育、培训和经历确定和授权个人开展的工作。在SQE9中规定
了·用于医疗人员的程序，在SQE12中规定了用于护理人员的程序。
• （5）本标准的要求适用于需要岗位描述的各类“员工”；例如，全
职、兼职、聘用、志愿者或临时人员。
SQE. 1. 1衡量要素
• （1）每个不允许独立执业的员工都有一份岗位描述。（参见
,衡量要素5）
• （2）在含义陈述a至d中规定的人员在医疗机构工作时，已有适
合他们工作和职责的岗位描述，或已获得专项资格许可作为另一
种选择。
• （3）岗位描述符合现行的医院制度。
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SQE. 2 标准、含义
• SQE. 2 标准：
• 医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序，以及
医疗机构确定的其他有关程序。
• SQE. 2 含义：
• （1）医疗机构为下列活动提供有效、协调或集中地程序
• ●为空缺的岗位招聘人员；
• ●评价申请者的培训、技能和知识；
• ●聘用个人为医疗机构的员工。
• （2）如果程序不是集中的，则整个医疗机构要采用相似的标准、流程和形
式，以确保在程序方面的一致性。
• （3）科室和部门主任应参与建议各自需要的员工人数和资格，以提供为患
者的临床服务，以及非临床支持功能和履行任何教学或其他部门的职责。
• （4）科室和部门主任也应对人员任命的决策提供帮助。因此本章中该标准
时对描述科室和部门主任职责的“治理、领导和管理”标准的补充。
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SQE. 2 衡量要素
• （1）有适当的招聘员工的程序。（参见,衡量要素1）
• （2）有适当的评价新员工资格的程序。
• （3）有适当的聘用个人为员工的程序。
• （4）整个医疗机构的程序是统一的。
• （5）实施了上述程序。
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SQE. 3 标准、含义
• SQE. 3 标准：
• 医疗机构应用规定的程序，保证临床人员的知识和技能持续地符合
患者的需要。
• SQE. 3 含义：
• （1）医疗机构通过一个使职位要求与预期成员资格相配的程序，聘
用合格的员工。该程序也保证员工的技能在最初以及以后都符合患
者的需要。
• （2）对那些不需要岗位描述开展工作的医疗机构的卫生专业人员，
到对该程序做了规定。
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SQE. 3 含义（接上）
• （3）对需要岗位描述的临床人员，该程序包括：
• ●初始评价，保证他/她实际上可以承担那些岗位描述中的职
责，在开始履行工作职责之前或开始履行工作职责时开展这次评价。
医疗机构可能有一个“试用”期或其他时期，在此期间临床人员接
受严密监管和评价，或者该过程可能较不正式。无论该程序如何，
医疗机构保证提供高危服务或向高危患者提供治疗的人员在开始提
供治疗时要接受评价。由该人员所分配的科室或部门开展上述对其
需要的技能和知识以及预期工作表现的评价。
• ●医疗机构在初始评价之后还要规定对员工能力进行不断评
价的程序和次数。不断地评价保证在需要时进行培训，并且使员工
能够承担新的或转变的职责。上述评价最好以不间断的方式进行，
每个在岗位描述下工作的临床人员每年至少有一次书面评价。（对那
些允许独立工作的员工的评价可见）
衡量要素
• （1）医疗机构应用规定的程序使临床人员的知识和技能符合患
者的需要。（参见, 衡量要素4）
• （2）新的临床人员在开始履行他们的工作职责时接受评价。
• （3）由该人员分配到的科室或部门开展评价。
• （4）医疗机构规定不间断的临床人员评价的频度。
• （5）每个在岗位描述下工作的临床人员每年至少有一次（或医
疗机构规定的更多的次数）书面评价。
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SQE. 4 标准、含义
• SQE. 4 标准：
• 医疗机构应用规定的程序，保证非临床人员的知识和技能符合医疗
机构的需要以及所在岗位的要求。
• SQE. 4 含义：
• （1）医疗机构招募能胜任非临床岗位要求的员工。
• （2）该员工的监管者提供对该岗位的培训，并且保证该工作人员能
履行该岗位描述的职责。
• （3）该员工接受要求水平的监管，并且定期接受评价以保证能保持
对所在岗位的能力。
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SQE. 4 衡量要素
• （1）医疗机构使用一套规定的程序，使非临床人员的知识和技能符
合所在岗位的要求。（参见,衡量要素2和,衡量要素2和3）
• （2）新的非临床人员在开始履行工作职责时接受评价。
• （3）由该人员分配到的科室或部门开展评价。
• （4）医疗机构规定不间断的非临床人员评价的频度。
• （5）每个非临床人员每年至少有一次（或医疗机构规定的更多次数）
书面评价。
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SQE. 5 标准、含义
• SQE. 5 标准：
• 每位员工都建有个人资料档案。
• SQE. 5 含义：
• （1）医疗机构中的每位员工都有关于各自资格、评价结果和工作经
历信息的记录。
• （2）用于临床卫生专业人员，包括哪些法律和医疗机构允许独立执
业人员的程序和记录，医疗人员的在中进行描述，护理人员的
在中进行描述，其他卫生专业人员的在中进行描述。
• （3）该记录要标准化，而且根据医疗机构的制度随时更新。
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SQE. 5 衡量要素
• （1）维护每位员工的个人信息。
• （2）个人档案包含该员工的资格。
• （3）个人档案包含该员工适用的岗位描述。
• （4）个人档案包含该员工的工作经历。
• （5）个人档案包含评价的结果。
• （6）个人档案包含该员工参加在职教育的记录。
• （7）个人档案应标准化、并保持更新。
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SQE. 6 标准
• SQE. 6 标准：
• 医疗机构的人员配备计划由领导者以合作方式制订，并确定员工的
数量、种类和要求的资格。
• SQE. 6. 1 标准：
• 经常审核人员配备计划，并在必要时更新。
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SQE. 6 —— 6. 1 含义-1
• （1）适合而充足的人员配备不但对患者治疗至关重要，而且对医疗
机构可能涉及的所有教学和研究活动也至关重要。
• （2）由医疗机构的领导者执行人员配备计划。
• （3）计划编制过程应用公认的方法确定人员配备的水平。例如，应
用病情危重度评价方法来确定一个十张病床的儿科重症监护病房需
要配备多少名有儿科重症监护经验的执业护士。
• （4）书面的人员配备计划可用于确定各部门所需人员的数量和类别
以及临床技能、知识和其它要求。
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SQE. 6 —— 6. 1 含义-2
• （5）计划是书面的，而且规定了所需员工的数量和种类，以及在每
个科室和部门需要的技能、只是和其他要求。计划强调：
• ◆ 根据患者需要的变化或员工短缺可把员工从一个科室或部
门再分配到另一个科室或部门；
• ◆ 基于文化价值或宗教信仰考虑员工的再分配要求；
• ◆ 当责任超出某人的正常职责范围时，按照规章制度和程序
将责任从某人移交给另一个人（例如，从一个医生移交给一个护士）。
• （6）不断监测计划和实际的人员配备，并且在必要时更新计划。
• （7）当按照科室和部门的水平监测时，医疗机构的领导者应通过合
作的流程更新总体计划。
SQE. 6 —— 6. 1衡量要素
• SQE. 6 衡量要素：
• （1）有一个关于医疗机构人员配备的书面计划。
• （2）领导者以合作的方式制定计划。
• （3）该计划中用一种公认的人员配备方法确定员工的数量、种
类和要求的资格。
• （4）该计划对员工的分配和再分配作出规定。
• （5）该计划对员工间的责任移交作出规定。
• SQE. 6. 1 衡量要素：
• （1）不断监测人员配备计划的有效性。
• （2）在必要时对计划进行修订和更新。
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《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
第二节
岗前培训与教育
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SQE. 7 标准、含义
• SQE. 7 标准：
• 所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包括介绍医疗机构、
所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗位职责。
SQE. 7 含义：
• （1）医疗机构聘任员工的决定要按规定的程序进行。
• （2）一名新员工，不管其受聘的工作如何，都需要对医疗机构有全面了解，
以及明确医疗机构任务规定的各自具体的临床或非临床职责。
• （3）为此，通过一般的岗前培训使他们了解医疗机构的情况及其在医疗机
构中的作用，并通过特定的岗前培训使他们了解各自的岗位职责。
• （4）该岗前培训包括（视情况而定）：医疗差错报告、感染预防与控制措
施、医疗机构关于电话用药医嘱的规章制度等。（参见，衡量要素1和2
和，衡量要素4）
• （5）对合同工作人员和志愿者也要进行岗前培训，介绍医疗机构的情况以
及他们具体的任务或职责，例如患者安全以及感染的预防和控制。
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SQE. 7 衡量要素
• （1）对新的临床和非临床人员都进行岗前培训，介绍医疗机构、所
所分配的科室或单位的情况、以及他们的岗位职责与任何具体的任
务。
• （2）对合同工作人员进行岗前培训，介绍医疗机构、所分配的科室
或单位的情况，以及他们的岗位职责与任何具体的任务。
• （3）对志愿者进行岗前培训，介绍医疗机构的情况和所分配的任务。
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SQE. 8 标准、含义
• SQE. 8 标准：
• 每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持或提高各
自的技能和知识水平。
• SQE. 8 含义：
• （1）医疗机构从不同的来源收集资料，以了解员工的继续教育需求。
• （2）质量和安全监测的结果是确定员工教育需求的信息来源之一。
此外，来自设施管理项目的监测数据、新技术的引进、通过对工作
表现的考查而确定的技能和知识领域、新的临床操作，以及提供新
服务的未来计划也属于上述数据源。
• （3）医疗机构应有相应程序收集和整理从数据源获得的资料，用以
设计员工教育项目。
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SQE. 8 含义（接上）
• （4）此外，医疗机构应确定哪些员工（例如卫生专业人员），需要
接受继续教育以维持其资格，以及如何监督和记录这些员工的教育
情况。（参见,衡量要素3）
• （5）为了保持员工合格的工作能力、讲授新技能以及提供对新设备
和操作的培训，医疗机构要为继续在职教育和其他教育提供或安排
设备、教员和时间。
• （6）该教育要适合于每位员工，以及医疗机构的持续改进以满足患
者需要。例如，医疗人员可接受关于感染的预防和控制、医学实践
的进展或新技术的教育。
• （7）每位员工的教育成绩都要记录在各自的个人档案中。
• （8）此外，每个医疗机构应制定和实施适合员工健康需要以及有关
医疗机构和员工安全的“员工健康与安全”项目。
SQE. 8衡量要素
• （1）医疗机构应用不同来源的数据和信息，包括质量和安全监
测的结果，以确定员工教育需求。
• （2）基于这些数据和信息设计教育方案。
• （3）对医疗机构的员工提供持续的在职教育和培训。（参见
,衡量要素6和，衡量要素7）
• （4）该教育与每个员工满足患者需求的能力和/或继续教育的要
求相适应。
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SQE. 8. 1 标准、含义
• SQE. 8. 1 标准：
• 向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员都接受复苏技
术的培训，并掌握正确的复苏技术。
• SQE. 8. 1 含义：
• （1）每个医疗机构要确定那些需接受复苏技术培训的员工，以及与
他们在医疗机构中的工作相适应的培训水平（基本的或高级的）。
• （2）对那些已确定的员工，每两年进行一次相应水平的培训。
• （3）有证据表明参加培训的每位员工是否确实达到了预期的能力水
平。
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SQE. 8. 1 衡量要素
• （1）已确定向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员接
受心脏生命支持培训。
• （2）以足够次数提供相应水平的培训以满足员工需求。
• （3）有证据表明员工是否通过了培训。
• （4）每人每两年进行一次预期水平的培训。
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SQE. 8. 2 标准、含义、衡量要素
• SQE. 8. 2 标准：
• 医疗机构为员工教育和培训提供设施和时间。
• SQE. 8. 2 含义：
• （1）医疗机构的领导者为教育和培训项目提供可用的空间、设备和时
间支持员工继续在职教育的计划，并提供所需的新近科学信息。
• （2）教育和培训可以在一个集中的地点或者分散在机构内若干个小型
学习和技能培训点进行。既可集中进行，也可为员工分班轮训，以尽量
减少对患者治疗活动的影响。
• SQE. 8. 2 衡量要素：
• （1）医疗机构为员工的在职教育和培训提供设施和设备。
• （2）医疗机构为所有员工参加相关的教育和培训机会提供足够时间。
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SQE. 8. 3 标准、含义
• SQE. 8. 3 标准：
• 医疗机构提供的卫生专业教育应按照教育项目主办者规定的教学要
求进行。
• SQE. 8. 3 含义：
• （1）医疗机构常常是医疗、护理、与卫生有关的以及其他学生培训
的临床场所。
• （2）当医疗机构参与这些培训项目时，该医疗机构应：
• ● 提供该项目的监督机制；
• ● 获得并接受教育项目主办者规定的教学要求；
• ● 医疗机构有全部受培训人员的完整记录；
• ● 有受培训人员的名册、获得执照或证书、以及学术类别的
文件；
• ● 理解并提供对各个种类和成都的受培训人员监督的要求；
• ● 把受培训人员并入医疗机构的岗位培训、质量、患者安全、
感染预防和控制以及其他项目中。
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SQE. 8. 3 衡量要素
• （1）医疗机构提供该培训项目的监督机制。
• （2）医疗机构获得并接受教育项目主办者规定的指标要求。
• （3）医疗机构有其全部受培训人员的完整记录。
• （4）医疗机构有受培训人员的名册、获得执照或证书以及学术类别
的文件。
• （5）医疗机构理解并提供对各个种类和程度的受培训人员监督的要
求。
• （6）医疗机构把受培训人员并入其岗位培训、质量、患者安全、感
染预防控制及其他项目中。
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SQE. 8. 4 标准、含义
• SQE. 8. 4 标准：
• 医疗机构提供员工健康和安全项目。
• SQE. 8. 4 含义：
• （1）医疗机构员工的健康和安全对维护员工的健康、满意度和生产
力很重要。
• （2）员工的安全也是医疗机构的质量和患者安全项目的—部分。医
疗机构如何向员工介绍情况和培训员工、提供安全的工作场所、维
护生物医学和其他设备、预防或控制医疗相关感染，以及许多其他
因素决定了员工的健康和福利。（参见, 衡量要素2）
• （3）员工健康和安全项目可以设于医疗机构内，或整合到外部项目
中。
• （4）无论该项目的人员配备和机构如何，员工都了解在受伤（如针
刺）或暴露于传染病下时如何报告、接受治疗以及咨询和随访，了
解如何发现场所中的风险和危险情况，以及其它健康和安全问题。
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SQE. 8. 4 含义（接上）
• （5）该项目也可提供初始的聘用健康筛查、定期预防性免疫接种和
检查、常见工作相关疾患的治疗（如背部损伤或更紧急的伤害）。
• （6）该项目的设计包括人员投入，并利用医疗机构的临床资源和社
区内的资源。
• SQE. 8. 4 衡量要素：
• （1）医疗机构的领导者和员工设计健康和安全项目。
• （2）该项目通过直接治疗和转诊对紧急的和非紧急的员工需求做出
反应，
• （3）项目数据通知医疗机构的质量与安全项目。
• （4）有制度为员工提供疫苗和免疫接种。
• （5）有制度对暴露于传染病的员工进行评价、咨询和随访，而且与
感染预防和控制项目保持一致。（参见,衡量要素2）
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《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
第三节
医疗人员
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SQE. 9 标准、含义-1
• SQE. 9 标准：
• 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价那些有独立行医资
格的医疗人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
• SQE. 9 含义-1：
• （1）医生、牙医和其他有执业证书可独立行医的医疗人员对患者诊
疗及其结果负主要责任。因此，医疗机构负有最终责任来确保这些
医疗人员都具备资格为患者提供安全而有效的护理和治疗。
• （2）医疗机构通过下列工作承担这一责任：
• ●了解适用法律法规以明确有独立行医资格的医疗人员，并确定本院
同时许可这些医疗人员在院内独立工作；
• ●收集与该医疗人员有关的全部可得的资格证明，至少包括教育和培
训的证明、当前执照的证明、通过来自该医疗人员曾经工作过的其他机构的
信息而获得当前能力的证明、以及推荐信和/或医疗机构可能需要的其他信息，
如健康史、照片等；
• ●核实基本信息，例如目前的注册证明或执照，特别是当这些文件定
期更新时，以及任何证书和完成毕业后教育的证明。
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SQE. 9 含义-2
• （3）医疗机构需要尽一切努力以合适基本信息，即便该医疗人员所受教育是在
另一个国家和很久以前可以利用可靠的网站、来自原始资料的电话确认的记录、
书面确认以及第三方机构（如指定的政府或非政府机构）。
• （4）下列情况可考虑替代医师资格验证机构的原始来源核实：
• ①适用于政府直接监管的医院：政府有从原始来源核实的审核程序，并有针
对该程序的透明的政府法规支持，以及政府的执照颁发和特定资格（如会诊医
师、专科医师等）的授予过程是可接受的。
• ②适用于所有医院：医务人员所在的医院已对其资格从原始来源进行核实。
该医院已通过现行标准的JCI评审并在接受评审时完全达到了,衡量要素2
的要求。
• ③适用于所有医院：申请人的资格证明已由独立第三方（如指定的政府或非
政府机构）核实，只要符合以下条件：医院决策所依据的信息部分来自于第三
方机构（指定的政府或非政府机构）时，医院应信任这些信息的完整性、准确
性和时效性。为了达到对这些信息的这种信任度，医院应一开始就对信息提供
机构进行评价、并以后根据需要定期进行评价。
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SQE. 9 含义-3
• （5）指导这一评价的原则如下：
• ● 该机构告知用户它能提供的数据和信息。
• ● 该机构向用户提供书面文件说明其数据收集、信息开发以及核实
的过程。
• ● 双方就该机构提供申请人资格证明信息的格式达成一致。
• ● 用户易于区分该机构提供的信息哪些来自原始来源、哪些不是。
• ● 如该机构提供的信息可能会过时，该机构应提供该信息最近一次
从原始来源更新的日期。
• ● 该机构证明提供给用户的信息能准确地反映该机构得到的信息。
• ● 用户能区分该机构提供的原始来源信息是否为该机构拥有的给定
项目的全部原始来源信息；如果不是，其他信息可从何处获得。
• ● 必要时，用户能参与该机构的质控流程，以解决数据传递差错、
不一致或其他随时可能出现的问题。
• ● 用户与该机构有正式安排以对资格审查信息的任何变动进行沟通。
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SQE. 9 含义-4
• （6）根据医院评审标准的要求，对以下情况进行原始来源核实：
• a) 新的职业人员申请者：在初始评审检查前四个月开始原始来源核实；
• b) 现有职执业人员：在三年期间内，确保在医疗机构三年评审复查前完
成审核工作。为此，需要制定计划，将提供高危服务的在岗医疗人员的资格
证明核实列为优先工作。
• （7）当核实不可能时（如记录在灾难中丢失），则应记录相应情况。
医疗机构应收集和保存每名执业人员的资格证明档案。该过程适用
于所有类别和级别的医疗人员（聘用、名誉、合同和私人社区医疗
人员）。
• （8）医疗机构在首次聘用医疗人员时应审核每位医疗人员的档案，
并至少每三年审核一次，以确保本医疗机构内的医疗人员：已有执
照，未受发照和资格认证机构的纪律处分，有足够文件据以在本院
申请新的和更多的专项资格许可或职责，在身体上和精神上都能在
无监督下向患者提供护理和治疗。
衡量要素
• （1）确定法律、法规和医疗机构许可的由独立行医资格的医疗人员。
• （2）根据含义陈述中列举的要素，记录和核实证书、教育和培训。
• （3）分别保存每名医疗人员资格证明的档案，含全部要求的执照、证
书或注册证明以及医疗机构要求的其他文件的复印件。
• （4）执照、证书与注册证明是有效的。
• （5）有标准化的程序，每份档案至少每三年审核一次。
• （6）在初次聘用时以及至少每三年，对个人为患者提供治疗服务的现
有资格进行确定。
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SQE. 10 标准、含义
• SQE. 10 标准：
• 医疗机构根据标准化、客观、循证的程序，授权所有医疗人员收治
患者，以及提供与其资格相符的其他临床服务。
• SQE. 10 含义：
• （1）确定目前的临床能力和允许医疗人员开展何种临床服务的决定，常被
称为“专项资格许可”，是一个医疗机构为保护患者安全和提高其临床服
务质量最关键的决定。
• ①医疗机构应选择一种标准化程序以确定每位医疗人员的临床服务。在
医疗机构最初的聘任中，在中确定的资格证明将是确定专项资格许
可的主要基础。如果有的话，还要考虑来自以前执业地点的证明信、专业
同行的奖励和其他的信息来源。
• ②在每三年的再次聘任时，医疗机构应搜集并利用临床医生在下列综合
能力方面的信息：
• a） 患者治疗--医生应对患者提供同情、适当且有效的治疗，以促进健
康、预防疾病、治疗疾病以及临终关怀。
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SQE. 10 含义（接上）
• b ） 医学/临床知识—成熟和进展中的生物医学、临床和社会科学知识，
并将知识应用于患者治疗和对其他人的教育。
• c ）实践中学习和改进--用科学证据和方法研究、评价和改进患者治疗实
践。
• d ） 人际与沟通技能—能使他们与患者、家属和医疗护理团队的其他人
员建立和维持专业联系。
• e ） 专业精神—反映在对不断进行专业发展的承诺、伦理规范、对多样
性人群的理解和敏感性，以及对患者、对职业和对社会负责的态度。
• f ） 基于系统的实践—通过理解医疗服务的环境和系统。
• （2）有标准化的、客观、而循证的程序，依据所有上述信息对某医疗人员
做出专项资格许可的决定。该程序写入规章制度，而且得到贯彻。医疗人员
的领导者应能说明该程序在初次聘任过程和再次聘任过程中如何对医疗人员
做出专项资格许可决定。
• （3）临床专项资格一旦被确定或再次确定，应以书面、电子或其他形式通
知该医疗人员提供服务场所（例如手术室、急诊科）中的有关人员。上述信
息将有助于保证医疗人员在他们的能力和授予的专项资格范围内执业。该信
息应适时定期更新。
衡量要素
• （1）有标准化的程序，在初次聘任和再次聘任时授予医疗人员
专项资格。（参见,衡量要素5和,衡量要素2）
• （2）该程序写入规章制度，被遵守，而且可以对如何做出专项
资格许可决定进行说明。
• （3）该程序考虑与医疗人员有关的在“含义”中确定的信息来
源，还考虑医疗人员每年一次的业绩考查的结果。
• （4）对每位医疗人员授予的专项资格都告知适当的个人和医疗
机构的有关单位，并且适时更新。
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SQE. 11 标准、含义-1
• SQE. 11 标准：
• 对每个医疗人员提供的临床治疗的质量和安全进行持续专业执业评
价。
• SQE. 11 含义-1：
• （1）有标准化的程序，至少每年一次收集每位医疗人员的相关资料，以接
受相关部门领导或医疗人员考查机构的考查。该考查允许医疗机构确定对
医疗质量与患者安全有影响的专业执业动态。
• （2）在持续专业执业评价中应用的标准包括（但不仅限于）如下：
• ●对手术和其他临床操作及其结果的考查；
• ●血液和药物使用的类型；
• ●检查和操作的要求；
• ●住院日的类型；
• ●发病率和死亡率数据；
• ●医疗人员对会诊和专科医师的使用；
• ●医疗机构确定的其他相关标准。
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SQE. 11 含义-2
• （3）可以通过以下方法获得这些信息：
• ●定期的病历审核
• ●直接观察
• ●监测诊断和治疗技术
• ●临床质量监测
• ●与同行及其他员工的讨论
• （4）由一个适当的内部或外部权威机构对高级医疗人员与科室主任
的工作情况进行评价。
• （5）持续专业执业评价的程序是客观而且循证的。
• （6）考查过程的结果可以是：不改变医疗人员的责任，扩展其责任，
限制其责任，一段时间的指导和监管，或者其他适当的措施。
• （7）在一年中任何时候，如医疗人员的表现存在问题或较差时，就
应进行考查病采取适当措施。
• （8）审核的结果、所采取的措施以及任何对临床专项资格许可的影
响都记入该医疗人员的资格证明或其他档案。
衡量要素
• （1）对每位医疗人员都进行持续专业执业评价，包括由质量改
进活动的结果提示的评价。（参见，衡量要素1）
• （2）通过医疗机构建立的标准化程序，依据现有证据，至少每
年一次对每位医疗人员进行持续专业执业评价。
• （3）专业执业评价过程的适当信息记入该医疗人员的资格证明
或其他档案。
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《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
第四节
护理人员
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SQE. 12 标准、含义-1
• SQE. 12 标准：
• 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价护理人员的资格证
明（执照、教育、培训和经历）。
• SQE. 12 含义-1：
• （1）医疗机构需要保证它自己有一批合格的护理人员，以适当地符
合其使命、资源和患者需求。
• （2）护理人员负责提供直接的患者护理。此外，护理人员的护理对
患者的总体治疗结果起重要作用。医疗机构必须保证护士具备资格
提供护理服务，而且如果法律从法规中未作规定，就必须具体指定
他们允许提供的护理种类。
• （3）医疗机构可通过以下方法保证每位护士都具备相应资格对患者
提供安全而有效的护理和治疗：
• ● 了解适用于护士和护理实践的适当的法律法规；
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SQE. 12 含义-2
• ● 收集每个护士全部现有的资格证明，至少包括：
• a） 教育和培训的证书；
• b ） 现有执业资格的证明；
• c ） 通过该护士以前受聘单位的信息获得的关于其当前能力的
• 证明；
• d） 推荐信和／或医疗机构可能要求的其他信息，如健康史、
• 照片等。
• ● 核实基本信息，如目前的注册证或执照（特别是当这些文
件需要定期更新时）以及任何完成专科或高等教育的证书和证明。
• （3）医疗机构需要尽一切努力来核实基本信息，即便该护士所受教
育是在其他国家和很久以前的。可以利用可靠的网站、来自原始资
料的电话确认的记录、书面确认以及第三方机构（如指定的政府或
非政府机构）。
• （4）在含义陈述中描述的关于医疗人员的情况也可考虑替代
护士资格验证机构的原始来源核实。
SQE. 12 含义-3
• （5）根据医院评审标准的要求，应对以下类别的护士进行原始来源核
实：
• ◆ 新的护士申请者：在初始评审检查前四个月开始原始来源核实；
• ◆ 现有受聘护士：在三年期间内，确保在医疗机构三年评审复查
前完成审核工作。应制定计划，对提供高危服务（例如在手术室、急
诊室或重症监护病房）的护士的资格证明核实予以优先进行。
• （6）当原始来源核实不可能时（如记录在灾难中丢失），则应记录相
应情况。
• （7）医疗机构有相应程序保证收集、核实和考查每名合同护士的资格
证明，以在分配任务前确保现有临床能力。
• （8）医疗机构应收集和保存每名护士的资格证明文件。档案应包含现
有证书，并按规定定期更新。任何与提高能力相关的培训均应予以记
载。
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衡量要素
• （1）医疗机构有标准化的程序收集每位护理人员的资格证明。
• （2）记录证书、教育、培训和经历。
• （3）根据在的含义陈述中列举的要素，依据原始来源核
实这些信息。
• （4）保存每位护理人员资格证明的档案。
• （5）医疗机构有相应程序以确保合同护士的资格证明是有效的，
而且在分配任务前完成。
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SQE. 13 标准、含义、衡量要素
• SQE. 13 标准：
• 医疗机构有一套标准化的程序，根据护理人员的资格和所有规定的
要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
• SQE. 13 含义：
• （1）对护理人员资格的审核为确定岗位职责和分配临床护理工作提
供基础。这种工作的分配可在岗位描述中进行描述，或以其他方式
或在其他文件中进行说明。
• （2）由医疗机构做出的工作分配应遵守与护理职责和临床护理有关
的全部适用法律法规。 （参见,衡量要素3）
• SQE. 13 衡量要素：
• （1）根据护理人员的证书、教育、培训和经历来分配临床工作。
• （2）该过程考虑了相关的法律法规。
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SQE. 14 标准、含义
• SQE. 14 标准：
• 医疗机构有一套标准化的程序，使护理人员参与医疗机构的质量改
进活动，包括必要时评价个人表现。
• SQE. 14 含义：
• （1）护士人员的关键临床角色要求他们主动参与医疗机构的临床质
量改进项目。
• （2）如果在临床质量监测、评价和改进的任何一个阶段，某位护理
人员的表现存在问题，医疗机构应有相关程序评价该人员的表现。
• （3）审核的结果，采取的措施以及任何对岗位职责的影响都记入该
护士的资格证明或其他档案。
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SQE. 14 衡量要素
• （1） 护理人员参与医疗机构质量改进活动。（参见,衡量要素
1）
• （2）根据质量改进措施的结果，必要时对个别护理人员的表现进行
审核。
• （3）审核过程的适当信息记入该护士的资格证明或其他档案。
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《人员资格与教育》
Staff Qualification and Education (SQE)
第五节
其他卫生专业人员
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SQE. 15 标准、含义-1
• SQE. 15 标准：
• 医疗机构有一套标准化的程序，收集、核实和评价其他卫生专业人
员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
• SQE. 15 含义-1：
• （1）医疗机构聘用（或可能允许）各类其他卫生专业人员为其患者
提供医疗护理和服务，或参与患者医疗护理过程。例如，这些专业
人员包括护理助产士、手术助手、急诊医疗专科医师、药剂师以及
药学技术人员。
• （2）在某些国家或文化中，这个群体也包括传统行医者或那些被认
为是提供补充医疗或替代医疗（例如针灸、草药）的人。这些人常
常实际上不在医疗机构中从业，而是向医疗机构转诊或社区为患者
提供连续医疗或随访。
• （3）这些专业人员很多都完成了正式的培训项目，并且取得执照或
证书，或者在当地或国家当局注册。其他人可能完成了相对不正规
的学徒项目，或者有其他培训。
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SQE. 15 含义-2
• （4）对那些允许在医疗机构工作或执业的其他卫生专业人员，医疗
机构有责任收集和核实他们的资格证明。
• （5）医疗机构必须确保其他卫生专业人员具备资格提供护理和治疗，
而且如果法律法规没有规定，就必须具体指定允许他们提供的护理
和治疗的种类。
• （6）医疗机构通过以下方法确保其他卫生专业人员具备相应资格为
患者提供安全而有效的护理和治疗
• ● 了解适用于这些卫生专业人员的适当的法律法规；
• ● 收集每人全部现有的资格证明，至少包括教育和培训的证明、
需要时包括现有执照或证书的证明；
• ● 确认基本信息，如目前的注册证、执照或证书。
• （7）医疗机构需要尽一切努力来核实与个人预期职责有关的基本信
息，即便该卫生专业人员所受教育是在其他国家和很久以前。可利
用可靠的网站、来自原始资料的电话确认的记录、书面确认以及第
三方机构（如指定的政府或非政府机构）。
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SQE. 15 含义-3
• （8）在含义陈述中描述的关于医疗人员的情况，也可考虑替
代其他卫生专业人员资格验证机构的原始来源核实。
• （9）根据医院评审标准的要求，应对以下类别的其他卫生专业人员
进行原始来源核实：
• a) 新的申请者：在初次评审检查前四个月开始原始来源核实；
• b) 现有受聘的卫生专业人员：在三年期间内，确保在医疗机构三
年评审复查前完成审核工作。
• （10）当这些卫生专业人员不需要接受正规教育、执照或注册流程
或无需其他资格或能力的证明时，这些情况应记入个人档案。当需
要但原始来源核实不可能时（如记录在灾难中丢失），也应记入个
人档案。
• （11）医疗机构应收集和保存每名卫生专业人员资格证明的档案。
档案应包含当前的执照或注册证，并按规定定期更新。
SQE. 15 衡量要素
• （1）医疗机构标准化的程序以收集每位卫生专业人员的资格证明。
• （2）记录相关的证书、教育、培训和经历等。
• （3）根据SQE9的含义陈述中列举的要素，依据原始来源核实这些
信息。
• （4）保存其他卫生专业人员都的档案。
• （5）档案中包含所有必要的执照、证书或注册证的复印件。
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SQE. 16------17 标准
• SQE. 16 标准：
• 医疗机构有一套标准化的程序，根据其他卫生专业人员的资格和所
有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
• SQE. 17 标准：
• 医疗机构有一套有效的程序，使其他卫生专业人员参与医疗机构的
质量改进活动。
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SQE. 16 —— 17 含义
• （1）医疗机构负责确定这些人员将在医疗机构提供工作的类别或服
务范围。
• （2）这可以通过协议、工作分配、岗位描述或其他方法完成。
• （3）此外，医疗机构酌情为这些专业人员规定监管水平（与现行法
律法规一致）。
• （4）其他卫生专业人员的参与包括在医疗机构的质量管理和改进项
目中。
SQE. 16------17衡量要素
• SQE. 16 衡量要素：
• （1）根据其他卫生专业人员的执照、教育、培训和经历分配临
床工作。
• （2）该程序考虑了相关的法律法规。
• SQE. 17 衡量要素：
• （1）其他卫生专业人员应参与医疗机构的质量改进活动。（参见
，衡量要素1）
• （2）根据质量改进活动的结果，必要时对其他卫生专业人员的
表现进行审核。
• （3）审核过程的适当信息记入该卫生专业人员的档案。
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本章要求制定相关制度/流程/规范的条款
•
• 1. 医疗机构有一个书面的人员配备计划。
•
• 4. 医疗机构建立员工免疫接种的制度。
• 5. 医疗机构建立制度，对接触感染性疾病的员工进行健康评估、提
供咨询和随访，与医疗机构的感染预防和控制项目相协调。
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本章需要制定的文件名称
• 人员编制计划
• 人员招聘与录用规程
• 工作指派授权规程
• 岗位职责制定规程
• 内科主治医师岗位职责
• 病区护士岗位职责
• 认识评估规程
• 医师授权管理规程
• 员工教育培训管理规程
• 证件收集和审核规程
• 内部人事档案管理制度
• 继续教育管理规程
• 员工健康与安全管理规程
• 人才稳留规划
• 员工满意度调查规程
• 学术教育委员会工作职责
• 人事管理委员会工作职责
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当别人还没想到的时候，我们已经想到了！
当别人还没做到的时候，我们已经在做了！
当别人在做的时候，我们已经做得很好了！
当别人做得很好的时候，我们已经创新了！
结
束
语
