调查问卷寒假社会调查问卷
农村土地撂荒现象调查问卷
在新时期的发展中，土地资源是国民经济的重要支撑。我国现阶
段农村土地利用存在着诸多问题。近年来，国家不断加大耕地特别是
基本农田的保护力度，实施积极的支农惠农政策，加快农业产业结构
调整步伐，充分调动农民种粮积极性，土地产出率有所提高，农民自
觉珍惜和保护耕地的意识有所增强。但与此同时，大量的农村劳动力
外出和农产品产出效益的不均衡，农村耕地撂荒现象较为突出。为此，
我们针对农村土地撂荒问题进行调查。
调查时间 年 月 日
调查地点 ________省________市________县（市/区）_______乡/
镇_______村_______组
被采访人
年龄
性别 男 女
受教育程
度
A小学及以下 B初中 C高中或中
专
D大专及以
上
工作 A在家务农 B在县里从事非农
业活动
C在县外从事非农
业活动
耕地面积 总耕地面积： 正常利用耕地面积：荒地面积：
1.您家中现有＿＿人，常年在家务农的有 ___ 人；半打工半务农的
有______人；常年外
出打工有＿＿人。您家庭年收入大约为多少_________
2.您家的耕地类型是
A 旱地
B 水田
3.您认为外出务工与务农相比，哪个收入更高：
A 务工
B 务农
4.家庭务工人数和务农人数相比，哪个更多:
A 务工
B 务农
5.您认为务工和务农相比，哪个能让您更满意更幸福：
A 务工
B 务农
6.您的可支配收入中大部分是来源于务农还是务工：
A 务工
B 务农
7.您对您现在的家庭收入是否满意：
A 完全满意
B 基本满意
C 没有不满意
D 不满意
8.您认为如何改善自己的收入现状和消费现状：
A 不改善原有的收入现状，继续维持；
B 继续加强农业投入，扩大农业收入在总收入的比重；
C 不改变农业土地种植面积，同时务工；
D 将土地以一定的价格转让给土地开发商或是用于自家房屋建设；
E 完全抛弃土地，不管不顾，举家出外务工；
F 将土地转让给自家人，出去外出务工。
9．您家的主要经济收入来源有哪些（ ）；主要来源是（ ）。
[多选题]
A. 外出务工
B. 种植粮食作物
C. 种植非粮食作物
D. 养殖业
E. 其他 [详细]
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10．您家中是否有耕地？（ ）[单选题]
A. 一直没有
B. 曾经有，现在没有
C. 一直都有
11.您家以前耕地大概（ ）亩，现在（ ）亩，现仍在
种植的耕地面积有（ ）亩；可灌溉（ ）亩；不可灌溉
（ ）亩，有多少已经荒废（ ）。[填空题]
12.您享受到国家对农业的补贴了吗 ________ 感觉是否改变了以
往种地难的问题
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13.您家现有的耕地主要种植什么？（ ）。[填
空题]
14.如若仍有种植，现在每年种植（ ）。[单选题]
A. 单季
B. 双季
C. 多季
15.水稻等粮食作物用于（ ）。[单选题]
A. 市场销售
B. 满足自家消费
C. 其他[详细]
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16.您所在的地区的农田水利设施情况如何？（ ）[单选题]
A. 欠缺、落后
B. 完善、充足
17.农田水利设施主要由谁负责修建？（ ）[单选题]
A. 自家负责
B. 村委会负责
C. 政府负责
18.农户土地耕种各方面条件 （在相应表格内标记）
平均每户拥
有农
用机械数量
1台 2台 3台 4台以上
平均每户享
受政
府补贴是否
符合
国家政策
完全符合 基本符合 基本不符合 不符合
水库数量 众多
（10个以
一般
（5-10
少量
（1-5
没有
上） 个） 个）
水库沟渠使
用情况
频繁 经常 偶尔 不使用可使用农田
水利
基础设施 蓄水量能否
满足需求
完全能 基本能 基本不
能
完全不
能
非农用土地
占抛
荒土地程度
非常严重 严重 一般 不严重
粮食自给率 完全自给 基本自给 基本不足 严重不足
商品粮所占
总产
出粮食比例
大
（50%以上）
适中
（30%-50
%）
小
（30%以下）
19.家中是否有土地没有种植？（ ）[单选题]
A. 有
B. 没有
20. 若有，其处理方式是？[多选题]
A. 送给他人种植
B. 抛荒
C. 土地流转
D. 土地征用
E. 退耕还林
F. 其他 [详细]
21.您家土地不再耕种的原因是（多选）（ ）。[多选题]
A. 劳动力不足
B. 土地本身耕种条件差
C. 离家太远
D. 农业收益低
E. 其他 [详细]
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22.您认为在土地上投入的相关材料，例如化肥、农药等，是否超过
您的预算
A 是
B 否
23.您认为您的这些相关投入得到的回报是否满意：
A 完全满意
B 基本满意
C 没有不满意
D 不满意
24.您认为您的土地肥力是否能得到持续：
A 完全可以
B 基本可以
C 基本不可以
D 完全不可以
25.您或者是村里其他人进行土地转让、出租、入股、互换的时候，
通常是以口头形式立约还是通过签约的形式？ (单选题 *必答)
A 口头
B 合同或者契约
C 不清楚
26.您是否担心土地被他人使用后会造成土地损耗、污染，不利于自
己以后的使用？ (单选题 *必答)
A 是
B 否
27. 您是否担心大规模、机械化生产会使农村劳动力剩余，造成失业
人数增多？ (单选题 *必答)
A 是
B 否
28. 您所在村委是否有提及土地经营权流转发展农业的相关事项？
(单选题 *必答)
A 听说且了解
B 听过但不了解
C 没有听说
29. 您了解家乡的土地政策吗？ (单选题 *必答)
A 了解
B 听说过，但不了解
C 没听说过
30. 您认为以后的发展中，您所在村的土地会因为年轻人外出工作而
荒废得更严重？还是会因为土地规模化生产而有更高的使用率？
(单选题)
A 荒废更严重
B 更大地投入使用
C 其他
31. 您认为您现在的土地利用率是否满足：
A 完全满足
B 基本满足
C 基本不满足
D 完全不满足
32. 如果国家进行粮食补贴或者提高粮食价格，您是否愿意对荒地进
行复耕？（ ）[单选题]
A. 愿意
B. 不愿意
C. 不一定
原因：
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33. 您个人对土地抛荒这种现象的看法是（ ）[单选题]
A. 是一种严峻趋势，应引起关注
B. 是城市化的必然结果，合情合理
C. 司空见惯，没什么大不了
D. 您的其他意见 [详细]
34. 您家的土地是否有参与退耕还林？（ ）[单选题]
A. 有
B. 没有
原因：
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35．若有，主要种植何种林木？[单选题]
A. 经济林
B. 生态林
C. 其他 [详细]
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36. 您家参与退耕还林的土地是（ ）[单选题]
A. 政府划定
B. 自己申报
C. 其他 [详细]
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37. 种植何种林木是根据？（ ）[单选题]
A. 政府引导
B. 政府规定
C. 自愿选择
D. 其他 [详细]
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38. 对于退耕还林的林木，您现在是否有进行管理？（ ）[单选题]
A. 有管理，但不经常
B. 经常管理
C. 第一年种下去后就不再管理
39. 对于退耕还林，地方政府每年的检查情况（ ）。[单选题]
A. 严格，每年会定时检查
B. 不严格，只是做形象检查
C. 很不严格，几乎不检查
40. 您个人对退耕还林政策有何看法？[填空题]
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41. 您所在的地区是否存在大规模、大面积的土地流转现象？ [单
选题]
A. 存在，但不是很多
B. 不存在
C. 普遍存在
42. 流转后的土地一般作何用途？ [填空题]
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43. 您是否将家中的土地流转了出去，如已经流转目前流转的面积为
多少亩
A. 没有流转
B. 部分流转
C. 少部分流转
D. 大部分流转
E. 全部流转
44. 您未将家中的土地流转出去的原因是
A. 依靠种地维持生计
B. 土地流转收益低
C. 认为农民就该种地
D. 找不到受让人
E. 其他
45. 您将家中土地流转出去的原因是
A. 劳动力不足，无暇耕种
B. 土地流转收益高
C. 有关部门强制，非自愿
D. 看到别人流转，自己也如此
E. 其他
46. 假如您家有一定数量的抛荒土地，您是否愿意将这些土地全部流
转给他人或政府？
（）[单选题]
A. 愿意，原因是 [详细]
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B. 不愿意，原因是 [详细]
47. 您对农村土地承包法了解吗？
A. 了解
B. 不了解
48. 对于现今大规模征用农村土地用于建设工业园区或城市建设的
现象（ ）。[单选题]
A. 支持
B. 反对
C. 不关心
49. 您认为什么因素限制了您所在村的农业发展？ （ ）(多
选题 *必答)
A 大多数人外出工作，劳动力不足
B 技术水平低
C 机械化程度低
D 气候影响过大，不利于农作物生长
E 土地太零碎，不易大面积生产
F 其他
50. 您认为您所在地区适合发展大规模的农业吗？ (单选题 *必答)
A 合适
B 不合适
C 不清楚
51. 您所在村委是否有提及土地经营权流转发展农业的相关事项？
(单选题 *必答)
A 听说且了解
B 听过但不了解
C 没有听说
52. 您个人对现今仍在农村执行的“家庭联产承包责任制”有何看法？
[填空题]
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53. 作为一个关心国家发展的新市民，您个人对土地抛荒问题的解决
有何建设性意见？
[填空题]
54.您当地相关政府部门有没有对土地撂荒问题进行治理或采取相应
措施缓解这样的情况，您又是怎么看待？
55.谈谈您对土地的理解？
56.据您了解当地基层组织是怎样参与土地的分配与管理的？
57.您认为当地关于耕地方面的基础设施是否完善?(如是否仅仅依靠
自然的变化，还是说天气，雨水对您耕地收益影响不大。)
农村大龄男青年婚姻问题社会调查问卷
亲爱的朋友：
你好，欢迎您参加问卷调查。中国是一个农村人口占 50%以上的人口
大国，为深入分析大多农村大龄男青年找不到婚姻对象这一越来越突
出的问题，提出有效的解决办法，特设计此问卷，期望能从中收集到
具体的数据。本问卷旨在个人研究之用，无关正确与否，希望您在填
写时不要有任何顾虑。谢谢您真诚的合作！
1.您的性别是？
A.男 B.女
2.您的年龄是？
岁以下 -30岁 -35岁 岁以上
3.您的生活地点？
A.一线大城市 B.二三线中小等城市 C.小县城 D乡镇 E.山村
4.您的最高学历？
A.初中（中专）及以下 B.高中 C.本科（大专） D.硕士及以
5.您的工作年限？
-3年 -6年 -10年 年以上
6.您的工作类型？
A.技术类 B.管理类 C.销售类 D.农垦类 E.其他________
7.您有过相亲经历吗？
A.有 B.没有
8.参与过哪种相亲方式？
A.婚姻中介 B.亲朋好友介绍 C.交友网站 D.从未参与
9.您现在有男女朋友（丈夫妻子）吗？
A.有 B.没有
10.你现在的男女朋友是您的结婚对象吗？
A.是 B.很有可能 C.不能确定 D.不是
11.你现在有迫切结婚的愿望吗？
A.没有 B.一般 C.很想 D.非常想
12.您希望您未来配偶的学历是？
A.无所谓 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学或更高
13.就您个人而言，为什么还没有成家（多选）
A.没车没房 B.无固定收入 C.崇尚不婚主义 D.结婚开销大，
难以承受
E.女方要求高 F.没有把握住成家的机会
14.您现在还在寻找另一半吗？
A.寻找中 B.暂时放弃 C.彻底放弃 D.无所谓，随缘
15.您参加过类似于相亲的活动吗？
A.没有 B.有过 C.想参加，身边没有举办过类似活动
16.您的择偶条件是什么？
A.门当户对 B.对身高外貌等外在条件有要求 C.没有太多要求，
合适就行
D.性格相投，要求女方温柔体贴
17.您身边的朋友中大龄未婚男青年多吗？
A.很少 B.不多 C.很多 D.没有关注
18.出现未婚大龄男青年的原因（多选）
A.农村男女比例失调 B.农村女性的大量流失 C.村里有
较严重的攀比风气
D.男青年自身素质低 E.崇尚不婚主义
19.您觉得大龄未婚男青年的增多会带来什么影响（多选）
A.给农村养老和社会保障带来压力
B.这样一个群体的出现，不利于发挥各自应有的作用，降低工作
积极性
C.影响到农村正常的婚姻活动
D.不利于农村的可持续发展
20.您希望政府干预这个问题吗
A.不希望 B.希望 C.无所谓
21.对于这个问题，您认为政府应该做些什么（多选)
A.控制农村的男女人口比例 B.宣扬男女平等思想，加强村
民的法制观念
C.大力发展农村经济，增加村民收入 D.一定程度上控制人口的
外流
E.不干预
22.你觉得农村大龄男青年没有结婚的主观原因（ ）
A自己不愿意结婚
B有怕结婚情结
C觉得对方不合适自己，谈不来
23.你觉得农村大龄男青年没有结婚的客观原因（ ）
A家里经济条件状况不好
B自己收入水平不高，负担重
C农村女人人数数量少，男女比例严重失衡
24.你觉得农村大龄男青年未婚的社会原因（ ）
A男青年因为工作原因
B女人不愿意下嫁到农村
C男女双方家人的反对
25.你认为目前的彩礼状况是否正常？（ ）
A.正常 B.一般 C.不正常
26.你觉得农村男青年未婚对男青年自身的伤害是什么（ ）
A失落、对生活缺乏动力
B自卑、对人生消极
C产生轻生的念头
27.你觉得农村男青年未婚对社会的伤害是什么( )
A同父母不和，影响家庭和谐
B影想社会秩序的稳定
C各种犯罪活动频繁发生
28.你觉得农村未婚男青年自己应该如何做（ ）
A努力学习，提高自己知识水平
B勇敢创业，提高生活收入
C出去找工作，提高生活收入
39.若政府想做一些努力，你觉得政府应如何改善农村男青年婚姻问
题（ ）
A加速农村经济的发展，使农民收入增加
B加强对农村青年的职业培训，提高谋生的本领
C教育大龄青年积极进取
30.你觉得社会如何改善农村男青年婚姻问题（ ）
A提倡男女平等，克服重男轻女思想，保证恰当的男女性别
比
B加强对未婚青年进行现代择偶观的宣传教育
C在办理婚姻过程中，大力提倡勤俭节俭
31.你觉得农村未婚大龄男青年情绪一般不高的原因是什么（ ）
A没能找到配偶产生的心理问题
B由于工作难找而带来的失望情绪
C个人生活不如意而不开心
32.你觉得你们生活环境中男女人数处于什么情况？
A男多女少，差距极大 B男女较为均衡 C女多男少，差距极大 D
33.为什么不结婚（多选，按主要程度排名）？
A认为结婚成本负担大 B偏向晚婚晚育 C找不到中意的 D.家
庭反对自由恋爱对象 E.工作原因接触女生的机会少 F.
自身不够优秀
34.您认为什么时候结婚比较好？
岁之前 -30岁 -40岁 岁之后
35您觉得不能结婚最影响你哪些？
A生活不开心 B工作不积极 C性格变化大，易冲动暴躁 D没什么影
响
36.您觉得最能帮助你解决婚姻问题的办法？
A应该很早就开始鼓励多生女孩
B多组织相亲会之类的形式认识女孩
C政府要努力宣传，改变人们对结婚铺张消费的观念
D有一份更高收入的工作
37.您对对象经济条件的要求？
A富裕 B小康 C温饱 D无所谓
38.您择偶时接受年龄差距？
A同龄 b低 1-3岁 C高 1-3岁 D低 3-6岁 D无所谓
39.您觉得婚姻重要么？
A不重要 B还行，应该要完成的 C非常重要
40.为什么这么想结婚？
A父母压力 B想要孩子 C希望有个生活伴侣
41.参与过多少次与女孩子见面的机会？
次以下 -10次 -20次 次以上 E.从不
42.自己喜欢但受到父母原因而无法结婚？
A.是 B.否 C.未曾谈过
43.以下是通常选择配偶需要考虑的条件，您选择配偶最可能考虑的
是：（最多选 5个，不在意的因素则不写，按重视程度排序） A.外
貌 B.性格 C.人品 D.健康 E.年龄 F.职业/专业 G.教
育程度 H.家庭背景 I.个人能力 J.兴趣爱好 K.地理位
置 L.父母满意 M.行为举止 N.志同道合 O.发展潜能
P.其它________
44.您面对喜欢的女孩子会怎样？
A勇敢表白，努力追求 B藏在心里，朋友做起慢慢发展 C羞涩难言，
不敢开口 D还没有过
45.你觉得女方太有文化太有才艺是否令自己自卑呢？
A是 B否 C看情况
46.您认为我们展开的这个调查有必要吗？
A.完全没有 B.不抵触但也不主动 C.很有必要，问题很严重
47.您觉得农村大龄男青年的婚姻问题属于什么性质的问题？
A.社会问题 B.个人问题 C.既是个人问题也是社会问题 D.无法
判断
48.您认为农村大龄男青年该以怎样态度对待此问题？
A.正确认识，冷静分析 B.怨天尤人，自我颓废
C.顺其自然，等待时机 D.事不关己，高高挂起
49.您认为农村大龄男青年的婚姻问题能得到解决吗？
A.能 B.可能 C.不能 D.不知道
50.您觉得国家应该出面解决次问题吗？
A.应该，农村大龄男青年的婚姻问题与最近放开二胎政策息息相关
B.不应该，国家出面解决并不能从根本上解决问题，而且有窥探隐私
之嫌
C.具体问题具体分析，应该结合各地的实际情况作出决定
D.不好说，农村大龄男青年的婚姻问题过于复杂
51.您认为应该从哪几个方面着手农村大龄男青年的婚姻问题？
A.国家政策倾斜 B.社会观念改正 C.个人全面发展 D.完善法
律法规
52.您觉得大龄男青年就自身而言解决婚姻问题需采取哪些措施？
A.努力学习科学文化知识，提高自身素质和技能
B.学习法律，善于用法律维护自身的权益
C.参与各类积极向上的活动，拓宽交际面
D.逃避现实，埋怨社会，坐等机会
53.您认为借新农村建设的契机对大龄男青年的婚姻问题有何帮助？
A.实施涉农项目，支持大龄男青年创业
B.提供农村实用技术和技能培训
C.改善硬件环境，提供物质基础
D.尽一切努力满足大龄男青年的要求
E.
54.您认为是什么因素影响大龄男青年的婚姻？
A.经济水平 B.知识水平 C.思想观念 D.外部环境
55.您认为农村大龄男青年的现状如何？
A.温饱但不富裕 B.文化水平低，没有致富能力
C.观念落后 D.缺乏吃苦耐劳的精神
56.您认为农村大龄男青年增多会带来什么影响？
A.增加社会不稳定因素 B.影响社会和谐
C.扰乱农村正常生活秩序 D.演变社会边缘人员
57.您认为解决农村大龄男青年未婚的具体途径有哪些？
A.提高致富能力，增加收入 B.解决彩礼过高陋习
C.鼓励未婚男青年走出去 C.通过正常渠道吸引外地女性
58您认为为有效缓解这种状况该如何做？
A.发挥部门主导作用 B.加大婚育新风宣传力度
C.开展精准扶贫帮困行动 D.合理安排农村女劳动力的就业
59.你认为下列哪项是导致农村大龄男青年未婚的原因（多选）
A自己眼光太高，对不上眼没有合适的
B娶媳妇"礼金"太高，娶不到老婆
C农村重男轻女导致男多女少
D城里女人不愿嫁，村里女人城里嫁
E务农经济收入不理想，不敢结婚
F其他
60.你认为当今需要改变“农村大龄男青年未婚”这种现状的原因有
哪些（多选）
A中国老龄化问题的加剧 年轻人将会承受更多的压力 同时社会负
担加剧
B中国男女比例已经越来越不协调 男士偏多的现象已普遍存在
C城乡差距越来越大
D全
61.“农村大龄男青年未婚”对社会有什么影响,为什么？
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62.你认为“农村大龄青年未婚”跟已婚的夫妻朋友在一起的时候会
有自卑感吗？
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63.为了解决农村大龄青年未婚的现状，应该采取哪些解决措施？
（多选）
A.从自身出发，改掉一些坏习惯
B.自主创业，使经济上有所改善
C.多交异性朋友，从中获取机会
D.从自身形象出发，散发个人魅力
F,社会提供更多相亲平台，努力解决单身问题
64.您对择偶的所在地有何要求？
A.以自己所在的省附近 B.同省 C.同市 D.其他省份或国外
65.在择偶时，希望对方的性格是什么？
A.和自己互补 B.和自己差不多 C.和自己相反 D.无所谓
66.你是如何看到单身的？
A.欣赏单身 B.向往单身 C.害怕单身 D讨厌单身 E无所谓
67.你觉得订婚和结婚会花掉你几年的收入？
A.不足一年 -5年 -10年 年以上
68.如果筹措的彩礼不够你会怎么做？
A.借钱 B.双方沟通 C.慢慢攒钱 D.逼父母拿钱
69.彩礼价格居高不下，你认为是否有很大原因是因为面子问题？
A.是 B.否
70.现在的彩礼都包括什么？
A.三金 B.钱 C.家电家具 D.房子车子
71.婚后你愿意与家人住在一起吗？
A.愿意 B.随意 C.不愿意
72.你认为你结婚的压力主要在于？
A.经济压力 B.家庭压力 C.社会压力 D.心理压力
73.你认为男青年比女青年结婚难吗？
A.是 B.否
74.您认为农村适龄男青年比别城市适龄男青年找对象更难吗？
74.是 B.不知道 Ｃ．不认为，即使有也是特别情况
75.你觉得结婚必须具备的有？
Ａ．相爱的真心 Ｂ．相守的信心 Ｃ．家庭责任感
Ｄ．家人的支持 Ｅ．优渥的物质条件
76.你认为还有很多农村男青年没有结婚的主要原因是（多选）？
Ａ外出打工挣钱，无暇顾及结婚 Ｂ．没有稳定的工作地点
Ｃ．生活压力大，没钱结婚 Ｄ．在城市里没房没车，女孩不愿
意 Ｅ．还在等待更适合结婚的时机 Ｆ．感情不专一，游
戏人生
77.在个人条件相同的情况下，你更愿意选择的结婚对象是？
Ａ．城市女青年 Ｂ．农村女青年 Ｃ．不知道
78.你认为城市的大龄未婚男青年多吗？
A.很多 B.一般 C.很少 D.几乎没有
79.如果父母不同意你和你的伴侣结婚，你会妥协吗？
Ａ ．绝对不妥协 Ｂ．一定会妥协 Ｃ．先考虑父母的看
法再决定
80.你对婚姻抱有多大安全感？
Ａ．很有安全感 Ｂ．一般 Ｃ．毫无安全感
81.你是否知道现在中国男女比例失调的现状？
Ａ．很清楚 Ｂ．有所了解 C.毫不知情
82.你认为中国男女性别比例失调是否会对你的婚姻观造成一定的影
响？
A.有影响 Ｂ．无所谓 Ｃ．无影响
83.你的单身是否会对你的父母造成影响？
Ａ．会 Ｂ．不会
84.你认为异地恋能够成功嘛？
A.肯定不能成功 B.可以成功，前提是分开的时间不能太长 C.只
要感情好，距离不是问题 D.其他
85.如今离婚率很高，你对婚姻有顾虑吗？
A.有 B.没有
86.你认为房子和车在婚姻准备阶段所占的比重是多少？
%-25% %-50% %-75% %-100%
87.您对你未来婚姻生活最担忧的是什么？
A.经济 B.住房 C.感情 D.其他
88.你对未来的信心跟解决婚姻问题有关系吗？
A.关系很大 B.关系一般 C.关系不大 D.毫无影响
89.你认为农村女性去城市寻找自己的另一半可取吗？她们一定会过
得比在农村好吗？
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90.你觉得造成你一直未能结婚的主要外在原因有哪些？
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91.你有没有追求过女孩子，最终没在一起的原因是什么？
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92.你觉得现在农村男女的婚姻是建立在感情的基础上的多还是建立
在物质基础上的多？
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93.您为找另一半会付出什么样的实际行动呢？如果不想找，为什么？
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94.请简述一下您对村里女性的看法。
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95.您如何看待农村婚姻彩礼过高问题？
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96.您认为女方要求男方结婚该有什么条件？
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97.你对农村大龄男青年如何解决婚姻问题有什么建议？
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98.请你描述一下你对未来婚姻生活的展望？
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99.你认为解决农村男青年大龄未婚的当务之急是什么？
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100.此次问卷调查对您有何启示？
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留守老人调查问卷
尊敬的爷爷奶奶您好，感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次
关于留守老人调研填写下面的问卷，希望您如实填写，谢谢您的支持。
1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚？（ ）
2.您的年龄（ ）
-59 -69 -79 以上
3.主要和谁生活在一起（ ）
A.子女 B.孙子或孙女 C.其他人
4.您的婚姻状况
A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
5.您的子女数量（ ）
6.您的子女去向（ ）
A.在家 B.外出打工 C.没住在一起
7.您是否在照顾第三代（ ）
A.是 B.否
8.您愿意照顾第三代吗？（ ）
A.愿意 B.不愿意
9.您会感到孤独吗？（ ）
A.经常会 B.偶尔会 C.不会
10.您的子女多久回来看您一次（ ）
A.每天 B.一星期 C.一个月 D.一年 E.其他（请详细说明）
11.您靠什么维持生活（ ）
A.子女给予 B.低保 C.养老保险 E.退休金 F.其他
12.您生活中最大的困难是什么<可多选>（ ）
A .无人照顾 B.孤独寂寞 C.身体不好
13.您对现在的生活满意吗？（ ）
A.很满意 B.一般 C.很不满意 D.无所谓
14.当您生病时，一般是谁陪在您身边（ ）
A.子女 B.孙子或孙女 C.没有人 D.其他人
15.您照过相吗？（ ）
A.照过一次 B.好多次 C.从来没有
16.您所到过的最大城市是（ ）
A.县城 B.省城 C.从没出去过 D_______(自己填)
17.每天一般都是（ ）给您做饭？
A.子女 B.老伴 C.自己 D.其他
18.您对子女外出打工的态度是（ ）
A.支持 B.不支持 C.无所谓 D.不表态
19. 您平常如果生病了，会怎么办？（ ）
A.忽略 B.看医生 C.打电话给子女 D.其他_____(请填写)
20.您觉得政府和社会对您的关心程度如何（ ）
A.很关心 B.很少关心 C.不关心
21.受教育程度：未受教育 □ 小学文化 □
22.作息时间分布：
早上 5：30 - 7:00 □
早上 7：00 - 8:30 □ 早上 8：00以后 □
午睡：
有规律午睡 □ 无规律午睡□
很少午睡 □ 从不午睡 □
晚上 7:00 - 8:30 □
晚上 8:30 - 10:00 □ 晚上 10:00以后□
23.劳动力程度： 良好 □ 一般 □ 困难 □
24.自身健康程度：身体健康，偶有小疾病 □
身体一般，偶有大疾病 □
身体不好，长期需要药物 □
25.生活是否能够自理：完全生活自理 □
部分生活自理 □
大部分生活不能自理 □
26.生活方面由谁来照顾： 不住在一起子女偶尔来照顾 □
依靠周边邻居的照顾 □
社会上的志愿者或慈善组织 □
地方政府派出的特别照顾人员□
完全由自己料理生活□
其他：
27.住房状况：新建 3-5年，基础设施完整 □
已建 5-10年，出现许多情况 □
已建很多年，房屋已属危房级别 □
28.一年中重大支出（可多选，写出百分比）
材米油盐吃的 □ 煤炭木材 □ 医药费用 □ 购置家畜 □
购置农耕种子等□ 穿衣打扮 □ 添置家电 □ 旅游购物 □
其他：
29.精神状态是否正常： 是 □ 否 □
30.面对生活态度是否积极： 是 □ 否 □
31.一般当地政府会以何种形式表示对您的慰问关怀（ ）
A.座谈会 B.发慰问品 C.发慰问金
32.您所在的村委会定期给您谈心吗（ ）
A.会 B.不会
33.您是否办理了农村医保（ ）
A.是 B.否
34.您生病的费用占您的开销大吗（ ）
A.大 B.不大
35．您的业余生活丰富吗（ ）
A.丰富 B.不丰富
36.您平时在家都干嘛（ ）
A.带小孩 B.做农活 C.无所事事
37.您的业余生活一般有哪些（ ）
A.广场舞 B.棋牌 C.与他人聊天 D.几乎没有
38.您对老年生活最不满意的是什么（ ）
A.生活困难 B.体弱多病 C.家庭不和，子女不孝
D.得不到尊重和关爱 E.生活内容单调乏味 F.其他
39.日常生活饭菜是否经常变化花样（ ）
A、经常变换 B、花样单一，不经常变换
40.出行主要以什么交通工具为主（ )
A、步行 B、自行车 C、电动车或摩托车 D、私家车
E、公共交通系统 F、从不出远门
41.您家去集市要多长时间（ ）
A、10分钟以内 B、10~20分钟
C、20~30分钟 D、30分钟以上
42.是否有信仰（ ）
A、信教 B、信佛 C、信道 D、其他 E、无信仰
43.如果自己选择，愿意选择何种养老方式（ ）
A、与子女同住 B、自己住在农村
C、住在养老院等机构 D、无所谓
44.您的子女孝敬您的方式有（ ）（可多选）
A.吃住在一起 B.经常看望 C.给钱 D购买衣物
45.您所在的家庭是用什么做饭（ ）
A .柴火 B.煤气 C.沼气 D. 其他
46.您会经常添新衣服吗（ ）
A.经常 B.很少 C.几乎没有，都是儿女孝顺
47.您的子女外出打工时多久和您联系一次（ ）
A.一周一次 B .一月一次 C.经常，不定时 D .很少
48..您孙子（孙女）学校的家长会通常是谁去参加（ ）
A.您自己或者老伴 B 孩子的父母
C 一般家里都不去人 D 其他人
49.您孙子（孙女）的家庭作业一般是（ ）
A.在您或者老伴的督促下完成 B.他（她）自己自觉完成
C.其他
50.孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不？（ ）
A.不听话，很难管理 B.家里琐事很多，顾不过来 C.很懂事，很
好带
51.儿女在外，您最希望他们做什么？（ ）
A.保证自己的经济来源 B.与自己常联系，多关心自己
C.将自己接过去一起住 D.选择离家近的工作，便于照顾自己
52. 子女在外，您一般都干些什么？ （ ）
A.照顾孙子孙女 B.发展个人兴趣爱好，如下棋打牌
C.农忙家务等 D.其他
53. 如果能让您选择，你会让现在在外的亲人怎么做？（ ）
A.不让他们出去 B.让他们出去 C.由他们自己决定 D.没想过
54.您对孙子（女）学习的关心程度如何（ ）
A.非常关心 B.关心 C.很不关心 D.不关心
55.您喜欢农村还是城市？（ ）
A、农村 B、城市 C、无所谓
56.眼下您最大的心愿是什么（ ）
A.子女们能陪我安度晚年 B.子女们日子过得辛福舒坦
C.孙子孙女们能健康快乐的学习成长 D.其他
57.您目前的身体状况如何？（ ）
A.还挺硬朗 B.老得病，撑不了几年了
58.您觉得迅速发展的经济给您带了什么？
59.您怎样看待计划生育政策和近期的二胎政策？
60.您如何看待近些年来的环境问题？
61.如果让您重新选择您是否会抚养很多孩子？理由是什么？
63.对于子女长期在外不回家的想法是什么？（ ）
A.理解，子女本身需要更好的生活，没有权利阻拦
B.做父母的自己能照顾好自己就是给子女最好的帮助
C.希望他们能回来看看我，我已经等了很久了
D.其他
64.幸福感的增加很大程度来自于他人的关怀，您认为什么方式最能
引起公众对留守老人的关爱呢？（ ）
A.发挥专业组织机构的宣教活动
B.设定特定节日，唤醒公众意识
C.发挥大众传媒（广播 电视）的宣传作用
D.针对不同教育对象展开不同形式的教育内容
65.除了来自他人的关爱，还有什么能让您觉得幸福感增强呢
A.提高医疗水平，完善医疗保障制度。（ ）
B.增加养老保险资金的投入
C.改善生活环境
D完善公共设施，提高生活质量。
66.近一年来，您与子女的交往频率（包括相处.通信.电话联系）？
（ ）
A.经常来往
B.无事不来往
C.极少或从不来往
D.其他
67.您经常参加活动（运动）吗？如早晚锻炼、打麻将、下棋、跳老
年舞、参加社区组织的公益活动等。（ ）
A.每天
B.每周至少三次
C.每周至少一次
D.很少参加或不参加
68.子女外出务工，想改善家庭经济条件，但由于他们收入也相对不
高，且大多数都有自己的家庭，还要供子女上学，对此，您是怎么理
解子女供养问题？（ ）
A.靠自己劳动来维持平日的开支
B.从事农业生产或找一份收入微薄的工作减轻子女负担
C.等着子女给自己生活费
D.其他想法
69.由于子女长期不在身边，亲情慰藉和精神寄托，您是怎么对待的？
（ ）
A.经常给外出务工的子女打电话
B.经常与周围的邻居一起玩
C.一个人静静坐着发呆，日复一日
D.其他想法
70.人有生老病死，当您生病时，您会及时告诉子女吗？如果不想告
诉他们，原因是什么？（ ）
A.及时告诉
B.不及时告诉，尽量撑着，以免给子女增加负担
C不及时告诉，因为就算告诉了，他们也没有时间来看自己
71.您觉得什么情况下你觉得很孤独？（ ）
A.生病的时候 B.吃饭的时候 C.买菜的时候 D.出门的时候
72.您对当下的养老制度方面了解吗？（ ）
A .很了解 B .不了解 C 有点了解
73.你认为自己的生活在哪些方面缺乏（ ）
A.精神上 B.物质上 C.精神物质都缺乏 D.没有
74.在生活中感到孤寂吗？（ ）
A.很充实，不孤寂 B.在没事的时候偶尔孤寂
C.时不时的伤感 D.非常孤寂，只期待子女能回来陪我说说话。
75.你会经常串邻居家的门或者出去走走吗？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.很少 D.从不
76.如果遇到突发的难题，你会怎么办？（ ）
A.第一时间打电话给子女 B.找政府或邻居求助
C.自己有足够能力解决 D.迷茫、无助。
77.你对自己的子女满意吗？（ ）
A.非常满意，以他们为骄傲 B.比较满意，如果能多陪陪我就更
好了 C.一般般 D.不满意，认为他是不孝子。
78.你对自己的居住环境满意吗？( )
A.大半辈子都在这，没想过这个问题。 B.这里的邻居和物质条件
都还好，非常满意。
C.感觉很差，但这是心灵与身体的归宿 D.不满意，想离开
79.您希望哪种方式带来的温暖？（ ）
A.家庭的团聚 B.社会的关爱 C.两者都需要
80.祖国对你的照顾满意吗？（ ）
A.满意，处处受政府照顾 B.一般般，他们按规章办事
C.没有感受到政府的丝毫帮助 D.感受到了政府的关心，但政策
没什么实用，建议改进。
81.整个村子里大概有多少留守老人（ ）
A、10人以内 B、10~20人 C、20~30人 D、30人以上
82.你现在最大的心愿是什么？
83.你有最想对自己的子女说，但从没说出口的话吗？能否对我们说
说。
85.近期和子女有没有发生什么事让你映像深刻？
86.内心深处是希望子女把精力多放在事业上还是希望子女能够多多
关爱自己？
87.您是喜欢一个人呆在家里还是出去找其他老人一起活动活动呢？
您一个人呆在家中的时候会感到特别孤独吗？
88.您认为当代的老人或者留守老人的赡养义务应该有谁来承担？
89.在你的观念里什么样子的子女算作是优秀？什么样子的子女算孝
顺？
90.当代社会国家对弱势群体的生活保障做出了很大努力，在您的印
象中什么样的国家算是昌盛、安康？
91.对于“留守老人”这个话题您有什么看法？
92.最后您对您的子女想说些什么，对社会或者国家有什么看法？
“农村留守儿童问题”调查问卷
我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的安全、情感、教
育等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，
为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些
努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就
你的个人情况和感受如实填答。此问卷只用于全部资料的综合统计，
不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
性别______________ 年龄 __________________
一、单选
1、父母不在身旁，留守儿童的生命安全更容易受到威胁。下面不属
于留守儿童易发生的意外伤害的是（ ）
A.触电
B.溺水
C.车祸
D.泥石流
2、根据近几年调查研究，发现大多数留守儿童与非留守儿童相比学
习成绩更差些。下面不属于其中的原因有（ ）
A.留守儿童学习态度较差，学习兴趣弱
B.留守儿童缺乏应有的学习辅导
C.留守儿童的大脑智力不如非留守儿童
D.留守儿童学习资源条件比非留守儿童更弱
3、留守儿童的父母经常不在他们的身边，当留守儿童有问题时一般
会更偏向于咨询（ ）
A.老师
B.爷爷奶奶
C.父母
D.朋友
4、父母不在身边，留守儿童在学习生活中更易产生负面情绪的是
（ ）
A.女
B.男
5、在闲暇生活中，留守儿童会选择上网这一浏览方式。其中大多数
留守儿童上网会选择（ ）
A.玩游戏
B.讲脏话
C.浏览色情暴力
D.看电影看电视剧
6、父母外出对以下中小学几年级儿童的影响更大（ ）
A.一
B.二
C.三
D.四
7、某县综合治理委员曾经称当地的留守儿童为“110的后背大军”。
这其中最主要的原因是（ ）
A.当地的留守儿童行为问题较多
B.当地的留守儿童经常帮助 110
C.当地的留守儿童崇拜人民警察这个职业，准备长大后从事相关职业
D.当地的人民警察在留守儿童的心目中威望较高
8、父母外出，难免对留守儿童造成一定的影响。下面描述正确的是
（ ）
A.使人际交往能力降低
B.使独立自主的生活能力降低
C.使学习上自主能力降低
D.使内心意志力降低
9、父母外出工作，留守儿童一般选择住宿。在住宿的过程中，他们
经常选择的是（ ）
A.想念家人
B.户外锻炼
C.看电视
D.在宿舍和同学聊天
10、在下列三种情况中，哪种情况对留守儿童的整体状况影响更大的
是（ ）
A.父亲外出
B.母亲外出
C.父母外出
11、美国著名心理学家对亲子依赖的结论是：心里健康最基本的要求
在于婴儿应该与（ ）之间有连续不断的亲密关系
A.母亲
B.父亲
C.爷爷奶奶
D.叔叔阿姨
12、为了立法保障亲子团聚权，我们建议国家在（ ）中增加亲子团
聚权
A.《未成年人保护法》
B.《中华人民共和国宪法》
C.《妇女和儿童权益保障法》
D.《婚姻法》
13、下列不属于构建全方位留守儿童的教育网络的是（ ）
A.加强农村寄宿制学校的相关配套措施
B.加强对民办学校的支持与监督
C.在留守儿童相对集中的地区建立社会服务关爱体系
D.剥夺一些寄宿制学校学生周末的自由权，不准离开校园
14、据调查留守儿童的消极情绪较多，以下最普遍的消极情绪是
（ ）
A.烦躁
B.孤独
C.闷闷不乐
D.无缘无故发脾气
15、近几年留守儿童的心里健康问题引起了社会的广泛关注。以下不
属于引发留守儿童心里健康问题的诱因是（ ）
A.留守儿童家庭的缺失与弱化
B.留守儿童易受到不良团伙的影响
C.教师的情感支持不明显
D.留守儿童可能天生具有一定的心理健康问题
16、留守儿童数量目前超过（ ）万人
17、留守儿童心理问题的社会原因是（ ）
A.与父母分离,有分离分离焦虑
B.你父母分离,内心孤独
C.以家人交流少,情绪问题无法及时处理
D.以上全部
18、留守儿童父母双方都外出的占在全部留守儿童的百分之（ ）
C32 D68
19、留守儿童存在的最主要问题是（ ）
A.物资问题 B.心理问题 C.健康问题 D.教育问题
20、以下哪些是留守儿童心理问题的最主要表现（ ）
A自我封闭，性格孤僻。
B.情绪失控,容易冲动。
C.认知偏差,内心迷茫。
D.以上都是。
21、以下哪些是留守儿童急需培养的心理素质（ ）
A.自信心的培养
B.合作交流能力
C.抗挫折能力
D.以上全部
22、留守儿童的心理问题主要是由什么导致（ ）
A.监护人的宠爱 B.心里教育的缺失 C.自身交流能不强
D.缺少父母的温暖与教育
23、留守儿童的坏习惯有哪些（ ）
A.大把发钱 B.吸烟喝酒 和 B D.自暴自弃
24、解决留守儿童心理问题的根本途径（ ）
A.心理老师的开导 B.父母的交流与关爱
C.监护人的关心 D.同学的关爱
25、留守儿童内心一般（ ）
A.自卑 B.积极 C.乐观 D.自信
26、留守儿童的主要监护人是（ ）
A.邻居 B.爷爷奶奶 C.爸爸妈妈 D远房亲戚
27、留守儿童一般主要在（ ）
A.乡村 B.北上广 C.发达城市 D.首都
28、留守儿童心理检出率为百分之（ ）
29、留守儿童应该在什么样的环境中成长（ ）
A.争吵、不和 B.监护人的宠爱
C.快乐、幸福 D父母离异
30、留守儿童出现的根本原因（ ）
A.经济的发展 B.文化的发展
C.生产力的发展 D.历史遗留问题
31、父母在外务工，心里是否会觉得很孤单？（）
A.会 B.不会
32.父母不在身边,会有抱怨吗？( )
A.体谅他们不会抱怨 B.偶尔抱怨 C.会有抱怨 D.经常抱怨
33.在学校里会受到同学们不一样的待遇吗？（）
A.会 B.不会
34.父母外出务工是否和监护人相处的融洽?( )
A.非常不融洽 B.不怎么融洽 C.挺融洽的 D.非常融洽
35.父母在外会经常打电话问候吗？（）
A.不会 B.很少打电话 C.偶尔会打 D.经常打
36.没有父母指导学习,感觉很累吗？（）
A.一点也不累 B.有点累 C.还好 D.非常累
37.平时会主动和他人交流吗？（）
A.会 B.不会
38.会因为是留守儿童而感觉自卑吗？（）
A.会 B.不会
39.希望父母不外出，一直陪在自己身边吗？（）
A.非常希望 B.不怎么希望 C.不希望 D.无所谓
40.父母不在身边，会想念父母吗？（）
A.会 B.不会
41.平时想念父母，你会怎么做？（）
A.打电话 B.通视频 C.去看望他们 D没有任何行动
42.父母在家时会珍惜和父母在一起的时光吗？（）
A.会 B.不会
43.父母外出务工,会不会觉得他们不爱你?（）
A.会 B.不会
44.父母不在身边，会觉得这是对自己的一个锻炼吗？（）
A.会 B.不会
45.最难过的时候是父母不在自己身边的时候吗？
A.是 B.不是
45.你们几岁开始上学或者接受正式教育的？
岁 B .6岁 岁 岁
46.从哪方面接受的知识较多？
A. 书本 B. 实践 C. 家长 D.其他
47.学校离家远近与否？
A一般 B 近 C 远 D很远
48就读学校师资力量如何？
A. 一般 B 很好 C 不好 D 很差
49.授课教师教学方法如何？
A. 一般 B 很好 C 不好 D 很差
50.在学校与同学关系怎样？
A. 一般 B . 很好 C.不好 D 很差
51.父母外出打工把你交由谁监管？
A.爷爷奶奶 B 叔叔婶婶 C 外公外婆 D姑姑阿姨
52.学校授课老师学历？
A.中专 B 大专 C本科 D 其他
53.学校奖惩情况如何？
A完善 B 简易 C一般 D 非常好
54.父母接受教育程度如何？
A. 一般 B. 较好 C. 良好 D.没有
55.家庭作业量如何？
A.一般 B.很少 C. 较多 D.很少
56.独立完成作业情况如何？
A. 很少 B.经常 C.一般不 D会向人请教
57.平时补课时间如何？
A.一般 B.很少 C 经常 D 几乎不
58.身边辍学的人多吗？
A.没有 B. 很少 C. 很多 D.一般
59.你对留守儿童的教育现状满意吗？
A.满意 . B.不满意 C.比较满意 D.非常满意
60.你觉得学校对留守儿童教育问题重视程度怎样？
A.不重视 B. 重视 C. 一般 D.很重视
二、多选
61.农村留守儿童在性格上普遍表现出（ ）
A.焦虑烦躁 B.悲观消极 C.性格开朗 D.自卑孤辟
62.农村留守儿童一般会希望（ ）
A.有更多的知心朋友 B.父母工作顺利
C.父母早点回家 D.父母不在身边也没关系
63.性格孤僻的农村留守儿童大多数是（ ）
A.很少与人交谈 B.认为自己一个人也可以过得很
好
C.更乐于网上聊天交笔友 C.容易沉溺于网络游戏
64.农村留守儿童在生活上会遇到（ ）等困难。
A.受到委屈无法向父母倾诉 B.与照顾自己的人相处不
和
C.生活没有人照顾 C.受到其他孩子的嘲笑与
欺负
65.缺少父母亲情的农村留守儿童普遍会（ ）
A.在祖辈的溺爱下我行我素 B.固执倔强、情绪波动大
C.爱发脾气、容易闯祸 D.容易与不良少年结交走上
违法犯罪道路
66.农村留守儿童往往会产生错误观念和不良情绪，常见的有（ ）
A.读书无用打工有理 B.谁人取笑我,我定会报复
他
C.自我放弃，自甘堕落 C.积极向上、发愤图强学习
67.留守儿童一般会在情绪上表现为：柔弱、自卑、孤僻等，其原因
包括（ ）
A.生活环境氛围导致的 B父母长期不在身边，缺
少父母亲情
C.教育系统不完善 C.国家重视，社会关注
68.面对农村留守儿童嫉妒、不合群、叛逆的心理，你怎么看？
（ ）
A.很正常，见惯不怪 B.只要不做出什么危害社
会的事就可以了
C.需要采取有效措施解决问题 C.我们要关心和帮助他们
69.假如你是留守儿童你会有什么特别的想法吗？例如：（ ）
A.一个人的时候特别孤独 B特别羡慕父母在身边
的同伴
C.父母不在身边也没有关系 C.非常想念父母，并怨
父母不能在身边
70.你认为如何帮助留守儿童改变消极自卑、孤独无助的心理？
（ ）
A.让他们自己领悟、自己长大
B.鼓励他们自己努力学习，树立信心
C.和他们的监护人一起更多的关心他们的心理健康
D.主动与他们聊天谈心，开导他们
71.农村留守儿童常见的消极情绪或行为有哪些？（ ）
A.父母外出打工不容易，我要好好学习
B.这个世上没有人疼我，活着真没意思
C.我要好好吃饭，不让父母担心
D.上课真无聊，还是游戏好
72.如果情绪消极的留守儿童不断增多，将会带来什么危害？（ ）
A.小孩子不会弄出什么大危害来 B.报复心理会扰
乱社会治安
C.厌学情绪阻碍教育事业发展 D.多就多，没有多
大问题的
73.留守儿童的心理问题和安全问题、教育问题'之间有何联系？
（ ）
A.并没有什么联系
B.它们之间联系紧密，相互影响
C.心理问题与安全问题有重大联系，与教育问题没有联系
D.心理问题与安全问题、教育问题都要积极、健康
74.你认为农村留守儿童的心理是不是都是消极的呢？（ ）
A.都是消极的 B.都是积极健康的
C.有积极的也有消极的 D.什么情况都有
75.你认为解决留守儿童面临的一系列问题只是国家的责任吗？
（ ）
A就只是国家的责任 B.每个人都应该
关心留守儿童
C.父母应该更多的关心自己的孩子身心健康 D.国家应设立相
关法律保护他们
76.下列属于留守儿童安全隐患的有（）
A.随意玩火 B.私自下河游泳
C.玩游戏 D.与小伙伴争论问题 E.打架斗殴
77.儿童过马路时，下列哪些做法是对的（）
A.看到无车行驶就横穿马路 B.走人行道
C.红灯停绿灯行 D.在马路上嬉戏 E.在路中间逗留捡东西
78.在家长陪同的情况下游泳前可以做什么（）
A.跑步 B.做操 C.什么也不做直接下水游泳
D.活动身体
E.学习水中自救方法
79.当自己一个人在家时发现发生火灾下列哪些做法是正确的（）
A.什么也不做直接跑下楼
B.不过度紧张找人求助
C.拨打 119
D.提醒领居
E.非常紧张不知道做什么
80.一个人在家时电视机着火了错误的做法的是（）
A.用水扑灭
B.直接离开
C.迅速拔掉电器电源插头
D.拨打 119求救
81.不能独自一人去玩耍的地方（）
A.建筑工地
B.河边
C.游乐园
D.沙滩
E.操场
82.发现有人溺水时该怎么办（）
A.不理不睬
B.找人帮忙
C.拨打 110
D.直接下水救人
83.独自一人在家时有人敲门该怎么办（）
A.确认好是谁再开门
B.直接开门
C.他说给自己好处就开门
D.打电话询问爸妈在开门
84.在校外遇见敲诈勒索怎么办（）
A.老实给他钱并且不告诉任何人
B.宁死抗拒
C.先给他钱记住他的外貌特征事后报警
D.找机会逃脱
E.拖延时间并想办法求救
85.在学校遇到地震是正确的做法是（）
A.使劲往楼下跑
B.听从老师指挥
C.保持冷静随机应变
D.从楼上往下跳
E.躲在桌子底下
86.你认为留守儿童在学习方面遇到的最大的困难是（）
A、无人帮助 B、上课堂走神 C、老师讲太快跟不上 D、家庭缺乏
亲情
87.谁在学习方面会提供帮助（）
A、兄弟姐妹 B、老师 C、同学
28.在家谁应督促留守儿童学习给予关爱（）
A、叔伯 B、爷爷奶奶 C、兄弟姐妹
89.如果没有考好，你认为监护人应该怎样做（）
A、不管，随便他（她）自己 B、打电话给他（她）父母 C、找老
师了解情况商量对策 D、体罚
90..父母应用什么方式激励留守儿童学习（）
A、不会用任何方式 B、多给零花钱 C、送喜欢的礼物 D、经常回
来看看
三、简答题
91.你对父母外出打工是为了让留守儿童更好的生活，你怎么样看待？
92.留守儿童最容易产生什么问题，应该怎样去避免和缓解？
93.学校应采取什么措施来应对留守儿童。
94.社会应该为留守儿童做些什么？
95.国家应该为留守儿童做哪些努力
96.你现在最想从父母，学校那里得到什么？希望他们怎么做？
97.社会学校和家庭可为留守儿童提供哪些帮助？
98.对留守儿童教育还有哪些想法？
99.怎么看待社会出现众多留守儿童的现象？
100.对于留守儿童的家长有什么想说的吗？
城镇孩子学习压力问题调查问卷
性别：
年龄： 在读年级：
一：单选题
1.当前的你处于下列哪种学习模式？( )
A．埋头苦读 B.劳逸结合 C.疯狂玩耍 D.其他
2.你觉得学习是一件很累很烦的事？( )
A.是 B.有时是 C.较开心 D.很开心
3.你觉得学校开设的课程多并且枯燥么？( )
A.很多 B.比较多 C.比较少 D.少
4.您的成绩在班级（学校）的位置?( )
A.前 20% B.中 间 靠 前 20%—50%
C.中间靠后 50%—80% D.后 80%—100%
5.你对自己每次的考试成绩满意么？（ ）
A.非常满意 B.满意 C.凑合 D.不满意
6. 你是否十分在意分数成绩？（ ）
A.是 B.否
7.你认为压力和成绩存在某种关系吗？
A.正相关 B.负相关 C.倒“U”形曲线关系
8.你学习压力的程度？( )
A.压力不大 B.适度压力 C.压力很大 D.极大压力
9.你认为你的压力（ ）
A.难以忍受 B.可以接受 C.微乎其微 D.几乎没有
10.面对压力，你是否会逃避
A.经常 B.偶尔 C.很少 D.从不
11.你认为你的心里承受能力怎样？（ ）
A.脆弱 B.一般 C.很强
12. 你赞同压力等于动力这一说法吗？（ ）
A.赞同 B.不赞同 C.无法确定
13.学习压力会影响到你正常的学习和生活吗？（ ）
A会 B.不会 C.有时会
14.遇到压力你会最先向谁求助? （ ）
A.家人 B.朋友 C.老师 D.不找任何人
15.你认为你所受的压力是否有利于学习（ ）
A.是 B.否 C.没感觉
16.你认为适当的学习压力有必要吗
A.很有必要 B.有必要
C.不了解 D. 没有必要
17.你的书包非常大非常重?( )
A.很大很重 B.一般重量 C.很轻
18.你每天学习的时间有多长？（ ）
-8h -9h 以上
19.你每天做作业的平均用时是( )
A.学校内做完 B.家中 1-2小时
C. 家中 2-3小时 D.家中超过三小时
20.平常经常在深夜还在写作业，背书么？( )
A.经常 B.有时候会 C.没有，很早写完 D.没有作业
21.你一般学习多久会休息一次（ ）
内 ---1h 以上 D.一次性写完
22. 你认为休息是否有用（ ）
A.有 B.一般 C.没有
23.每天上课学习的新知识，你能否及时消化？
A.能 B.不能 C.不能消化所有
24.平时学习有人鼓励或辅导吗?
A是 B否
25.你周末的时间是否可以供自己支配？
A.偶尔 B.可以 C.几乎不可以
26. 你喜欢考试吗?
A.喜欢 B.一般 C.讨厌
27.是否经常面临传说中的【考考考，教师的法宝】？( )
A.每天习以为常 B.每周都要 C.每月考 D.那依旧是个传
说
28.考试前夜会失眠吗？( )
A每次 B经常 C少数 D不会
29.考试成绩不佳时，你会怎么做
A.分析原因，总结教训 B. 继续按自己的方法学习
C.无所谓，不管不顾 D.失落沮丧
30.你会因为一次考砸而意志消沉吗？
A.会 B.否
31.在你看来你周边的同学普遍压力大吗？
A是 B.否 C不清楚
32.你认为和同学间写作业速度的比较是否令你压力倍增（ ）
A.是 B. 否 C.没感觉
33.私下会和同学比较成绩吗？（ ）
A 经常 B 偶尔 C 从来不
34.你会利用时间抓紧学习来赶上或超过其他人吗?
A是 B否
35.学习上遇到难题,困难.你会（ ）
A 找老师谈心 B 和朋友倾诉 C 独自悲伤
36. 在学习过程中你是否有过小情绪？（ ）
A.有 B.没有
37.你对现在自己知识掌握程度满意吗
A.满意 B.一般 C.不满意
38.你有一个明确的学习目标吗？
A.有 B.没有
39.学习目标对学习压力的影响
A有很大的促进作用 B有一点促进作用 C并没什么用 D增加压
力
40.学习制度对学习压力的影响
A降低了学习效率 B提高了学习效率 C没什么影响 D有一定影
响
41.你会很在意老师对你或其他同学的批评吗？（ ）
A 非常在意 B 比较在意 C 不在意 D 无所谓
42.如果老师凶你，你会不会感到难过并且持续很多天？( )
A.会 B.不会 C.视情况而定
43.你认为你的学校给你们的学习压力大吗？
A.不大 B.还好 C.完全没有
44.老师更像是你的朋友，对你关心照顾？
A.是的 B.不是，更像父母 C.不是，但是很温柔 D.不是，非常严
肃
45.家长的期望对你来说（）
A 要求高 B 要求适宜 C 期望过低 D 无所谓
46.你认为父母的期望会带给你压力吗？（ ）
A.很大 B.较少 C.无
47.你认为父母对你管教严吗?（ ）
A很严 B一般 C.不严
48.你有尝试和父母或老师沟通吗？
A.没有 B.有
49.你认为可以和父母成为好朋友吗？( )
A.可以 B.不可以
50..你的父母是否经常询问您的学习情况？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.从不
51.你的父母是否曾有意或无意中透露希望你是第一？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.从不
52.你的父母是否在你娱乐时唠唠叨叨叮嘱你去学习？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.从不
53.你的父母有没有要求过您一定要拿多少分？（ )
A.经常 B.偶尔 C.从不
54.你的父母是否经常向老师询问你的在校表现？( )
A经常. B.偶尔 C.从不
55.你的父母会强迫你上很多课外补习班或者特长班吗？ ( )
A.会 B.不会 C.有时会
56.家里面最常听到的是？（ ）
A.孩子，咱们去玩儿吧 B作业做完没有啊
C今天有没有被老师批评 D这次考试多少分
57.你对父母的依赖性是不是很强,甚至无法独当一面？（ ）
A.很强 B.较强 C.一般 D.没有
58.你有没有厌恶过父母或是老师？（ ）
A.有 B.没有
59.当你没考好时你的父母会责怪你吗？
A.不会 B.会 C.有时会
60.你有过因考不过而对父母产生愧疚心吗?（ ）
A是 B否
61.有没有一瞬间觉得活着没有意义？( )
A.有 B.没有
62.你的情绪起伏是否特别大？（ ）
A.是 B.否
63.你是否觉得自己心理有问题?( )
A.是 B.否
64.你是否和家人朋友交流过你的问题( )
A.是 B.否
65.你是否看过心理医生或做过心理咨询( )
A.是 B.否
66.你认为看心理医生或和家人朋友交流是否有利于减少你的压力
( )
A.有 B.无 C.起相反的作用
67.当压力过大是你会选择沉溺网络的方式来缓解吗？( )
A.会 B.不会 C.有时
68.你会认为读书是你前途的唯一出路吗？ ( )
A.不会 B.会 C.基本上是
69.你对未来是不是充满了渺茫？
A.是 B.不是
70.您做了多少次努力去解除您的学习压力?
A.没有 B.一次 C.两次 D.三次以上
71.你有过不想读书学习的念头吗？
A.有 B.没有
72.你现在是否有很强的逆反心理？（ ）
A.是 B.不会
73.你每天是开心多过烦恼，还是烦恼多过开心？（ ）
A.开心多过烦恼 B.烦恼多过开心
74.你会想成为班级干部吗？（ ）
A.会 B.不会
75.你认为担任班级干部（ ）
A 有利端正学习态度 B 影响学习 C 事多麻烦 D 无所谓
76.假期对你来说意味着什么？（）
A 浪费时间 B 释放压力 C 尽情玩耍.
77.和异性的交往会让你感到压力吗？（ )
A.会 B.不会
78.现在对于来说，未来是个遥远的词吗？（ ）
A,是 B.不是
79.你爱这个家吗，爱现在的生活吗？（ ）
A.爱 B.不爱 C.一般
80.你会觉得自己的想法和这个世界格格不入吗？（ ）
A.有 B.没有
二：多项选择题
1.压力的来源 ( )
A.老 师 B.同 学 C.个 人
D.父母 E.其它：（自行填写）＿＿＿＿＿＿
2.压力形成因素 （ ）
A.考试 B.成绩排名 C.学习方法
D.平时没学好，现在一团糟 E.对未来迷茫
G.亲情 H.友情 I.其他：（自行填写）＿＿＿＿＿
3.在你觉得压力过重，你压力的表现形式通常是（ ）
A.失眠 B.厌学 C.暴躁 D.反应迟钝
E.自暴自弃 F.心烦意乱 G.对身边事物毫不关心
4.学习压力会对自己那些方面有影响？（ ）
A身体情况 B心情低沉 C人际交往 D精神面貌
5.你是如何缓解学习压力的？（ ）
A.和人倾述 B.看电影/连续剧 C.玩电脑/手机游戏
D. 听音乐/唱歌 E.运动 F.睡觉 G.其他＿＿＿＿＿
6.认为父母给自己很大压力的原因？（ ）
A.不切实际的提高要求，不愿倾听自己的诉说，一味要求考上名牌大
学
B.整天唠唠叨叨，家长为孩子付出多少
C.什么事情都要管，没有自由
D.经常把自己与别人做比较
E.其他：（自行填写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7.面对学习压力你会选择向谁倾述
A.老师 B.同学或朋友 C.父母
D.自己一个人默默承受 E.其他________
8.当你没考好时你会做些什么？（ ）
A.伤心痛苦 B.放松心情 C.寻找原因 D.其他＿＿＿＿＿
9.你喜欢看课外书吗？（ ）
A.没 有 B.童 话 C.名 著
D.漫画 E.杂志 F.其他_________
10.你现在的学习动力是什么？（ ）
A.梦想 B.家庭 C.同学 D.社会 E.其它________
三：问答题
1.你认为学习是为了什么?
2.自我感觉什么科作业对你来说完成最轻松
3.自我感觉什么科作业对你来说完成最困难（最烦，压力最大）
4.你一般喜欢最先完成什么作业?
5.如果给你一个时光机，你最想回到什么时候？为什么？
6.你目前有一个坚定并且愿意去实现的目标或是梦想吗？如果有，是
什么?
7.如果和父母发生冲突时，你会怎么做？
8.如果给你一个空闲的假期，你最想做什么？
9..假如你和父母的角色对调了，你是其家长，你会以什么方式对孩
子进行培养、管教？
10.如果给你一个机会，可以用文字或者是图画来表达自己的想法，
你会写点什么或是画点什么给父母？
城市中孩子的学习压力问题问卷调查（二）
说明：为了进一步了解城市中孩子学习压力的来源，从而对同学们提
出可行的分解压力的办法，特意制作了此份调查问卷。同时也希望通
过这次问卷调查，能使更多的家长认识学习压力得不到正确调节的危
害性并且能引导孩子用积极的心态面对它、调节它，让孩子在学习中
能够轻松的学习。
1.您重视孩子的学习成绩吗？
A.十分重视 B.重视 C.一般 D.不重视
2.您会拿自己的孩子和别人的孩子比较吗？
A.会 B.不会
3.您是通过何种方式了解孩子学习情况的？（可多选）
A.与老师沟通交流 B.孩子的作业正确率 C.与孩子沟通交流 D.其
他人口中得知 E.其他
4.生活中，您与孩子观点态度不一致，起冲突时，您会怎么处理？
A.完全不理会 B.静下心来，和孩子进一步沟通
5.您会考虑孩子的观点想法吗？
A.毫不在意孩子的观点想法 B.酌情考虑孩子的观点想法 C.绝对考虑
孩子的观点想法
6.假期您会带孩子旅游玩耍吗？
A.会，且经常去 B.会，但去的不多 C.不会
7.假如您和孩子角色对调，您成了孩子，您会对孩子现在的生活状况
满意吗？
A.会 B.不会
8.对学校学习制度的看法
A.没什么用 B.对孩子有促进作用 C.降低孩子学习热情 D.没有
关注
9.家庭环境对孩子造成的影响
A.增加孩子学习压力 B.促进孩子学习 C.增加孩子厌学情绪 D.没
有影响
10.对孩子的学习关注程度
A.非常关注 B.比较关注 C.偶尔关注 D.不关注
11.对于孩子的管教方式
A.往死里打 B.每天念叨 C.科学的管教方法 D.懒得管
12.对孩子学习成绩的看法
A.必须拿第一 B.认真就行 C.不倒数就行 D.没看法
13.是否存在家长之间的攀比
A.存在 B.不存在 C.偶尔存在 D.必须存在
14.是否与孩子进行有效的沟通
A.没有 B.能够了解孩子想法 C.与孩子有良好的沟通 D.有代沟
15.父母的文化程度对于孩子的影响
A.有很大影响 B.有一定影响 C.没有影响
16.对于孩子参加补习班的看法
A.提高学习成绩 B.没有什么作用 C.有一定作用 D.浪费时间
17.你认为你的孩子学习压力大吗？
A.大 B.不大 C.一般
18．你会给你的孩子学习压力吗？
A.根本不会 B.有时会 C.看情况
19．您对您的孩子要求严格吗？
A.是 B.不是 C.一般
20．作为家长，您看重孩子的学习的成绩程度是（）
A.很看重 B.不太看重 C.不关心
21．您会经常过问孩子的学习成绩吗？
A.会 B.根本不会 C.一般不会
22．当您的孩子考试失利时，您会不会责怪他（她）？
A.看情况 B.一般不会 C.会
23．您会拿您孩子的成绩和别的孩子对比吗？
A.不会 B.有时 C.经常
24．您认为您的孩子必须成为学习尖子吗？
A.是的 B.不是
25．您会因为孩子的考试成绩起伏而对对她（他）态度有所改变吗？
A.有时会 B.不会 C.肯定会
26．您会经常鼓励您的孩子好好学习吗？
A.会 B.不会 C.经常
27.您的家里有几个孩子？
A.一个 B.两个 C.两个以上
28.您平常工作很忙，无暇顾及孩子的学习？
A.是的，照顾不过来 B.还好，两头都能兼顾 C.不是，我非常注重
孩子的成绩
29.您赞同【孩子不能输在起跑线】上这句话么？
A.非常赞同，有果必有因 B.赞同，有一定道理 C不赞同，还是希望
孩子的童年更轻松一些
30.您会经常和孩子的班主任联系？
A.不会，工作太忙
B.只有在开家长会时才去
C.偶尔会打电话或微信询问
D.经常询问孩子情况
31.会给孩子报补习班么？
A.会，现在不准备，以后会更艰难
B.会，但是会征求孩子意见
C.不会，孩子的学习成绩很好
D.不会，孩子的童年要轻松些
32.孩子的作业多么？
A.在我看来很多 B.还好，有作业才能巩固学习 C.不多，老师不会布
置很多作业
33.如果孩子写作业到深夜，您会?
A.这么多作业，还是先睡吧，明天我和老师说一下
B.这么多作业，我替你写吧
C.这么多作业，不写完别睡觉
34.您认为自己家孩子的学习压力重么？
A.重，少壮不努，老大徒伤悲
B.重，老师要求很严格
C.重，孩子非常要强
D.轻松，孩子认为学习是有趣的
35.如果孩子成绩不好，你会体罚孩子么？
A.会，这样才能记住
B.不会，这会给孩子带来阴影
36.您认为成绩就是一切？
A.是，社会只会看到成绩
B.不是一切，但是没有成绩不可以
C.不是，其他素质更重要
37.您认为孩子在成长中什么最重要？
A.能力 B.学习 C.品行 D.人际交往
38.您有发现过孩子放学回家心情低落的现象吗？
A.经常 B.有时 C.很少 D.没有
39.您觉得您有做过什么事使得孩子压力增大吗？
A.有过 B.不清楚 C.没有
40.你认为造成孩子学习压力大的原因是什么？
A.自身因素 B.家庭因素 C.学校因素 D.社会因素
41.您觉得孩子压力过大会产生厌学心理吗？
A.肯定会 B.不一定 C.不会
42.您认为孩子上辅导班是有必要的吗？
A.非常有 B.可能有 C.没有
43.您主动关心过孩子的学习吗？
A.经常 B.有时 C.很少 D.没有
44.您会采取什么方法来缓解孩子的学习压力？（多选）
A.全家一起出游 B.与孩子谈心 C.放宽对孩子学习的要求 D.找心
理医生解决
45.您觉得您在处理孩子学习压力这一问题上，是否尽到责任?
A.是 B.否
46.您是否觉得成绩差的孩子是坏孩子？
A.是 B.否
47.您是否经常在孩子面前说自己付出多少？
A.经常 B.偶尔 C.很少 D.没有
48.您觉得您孩子的学习压力的程度是？
A.压力不大 B.适度压力 C.压力很大 D.极大压力
49.您认为限制作业量是否有利于减轻孩子课业负担？
A.有 B.没有
50.您是否经常询问您孩子在校的学习成绩排名？
A.经常 B.偶尔 C.很少 D.从不
51.您觉得您的孩子有上校外补习班的必要吗？
A.有必要 B.没有必要
52.周末您对孩子的学习有要求吗？
A.有 B.没有
53.孩子考差了，您会怎么办？
A.暴打孩子一顿 B.静下心跟孩子交流 C.沉默示人
54.孩子的课余或假期时间您有让他（她）参加哪些活动？
A.兴趣培训班 B.家教补习 C.任其自由
55.您会经常跟您的孩子交流沟通吗？
A.经常 B.偶尔 C.很少 D.从不
56.在平时生活中，您与孩子之间的“关系”？
A .父母亲 B. 朋友 C .路人 D .仇人
57.有时间和孩子在一起经常会聊些什么？
A .学习 B .兴趣爱好 C .人际交往 D. 家庭琐事
58.您更加注重孩子下列哪一方面的进步成长？
A .学业 B .健康 C .特长兴趣 D .不清楚
59.您对孩子在校的学业成绩是否了解？
A .了解 B. 大概了解 C .一点也不了解
60.是否会经常表扬孩子？
A. 经常 B .看成绩 C .偶尔 D. 几乎没有
61.听到孩子抱怨学习，嫌学习累时，您会怎么做？
A .给孩子讲道理 B.责骂孩子 C.给孩子独立思考 D. 其他
62.孩子是否愿意和您一起交流交谈？
A .愿意 B .偶尔 C .不愿意
63.周末、节假日会给孩子另外安排学习课程吗？
A .经常 B .看学习情况 C .几乎不 D .看孩子意愿
64.寒暑假期间您对孩子的时间规划？
A .请家教补习 B .兴趣培训班 C. 任其自由安排
65.您的孩子晚上一般学习到几点？
点 点 点以后
66.您的孩子经常抱怨学习压力大吗？
A.从不 B.经常 C.偶尔
67.您是否常为孩子的学习成绩感到担忧呢？
A.是 B.否 C.有时
68.您会经常指点孩子的作业吗？
A.会 B.不会 C.偶尔
69.您认为孩子在哪个时期压力最大呢？
A.小学 B.中学 C.大学
70.当您感到孩子压力过大时会主动找孩子谈心吗？
A.会 B.不会 C.有时
71.您会就孩子的压力问题找老师或心里医生交流吗？
A.会 B.不会 C.有时
72.您会主动帮助孩子分担学习压力吗？
A.会 B.不会 C.无法体察
73.您是如何帮助孩子缓解压力的呢？
A.心里疏导 B.家庭旅行 C.放任自流
74.您认为您采取缓解孩子学习压力的措施对孩子来说行之有效吗？
A.几乎没有 B.有一点 C.非常有
75.您孩子的学习压力会在某种程度上影响您的正常生活吗？
A.几乎没有 B.轻度影响 C.严重影响
76. 您认为自己的孩子有较大学习压力吗？
A. 有很大压力 B.有一点压力 C.没有压力
77.平时您会强迫自己的孩子去上课外补习班吗？
A．会 B.不会 C.是孩子自愿的
78.您认为孩子拥有学习的压力是好事还是坏事？
A．好事 B.坏事 C.中立
79.您认为孩子每周的自主学习时间应该是多少？
A．10个小时 个小时 个小时
80.您孩子每日写作业的时间是多少？
A．个小时 个小时 个小时
81.请问你希望以后孩孑有很大作为吗?
A.是 B.否
82.你家孩子曾与您倾诉过心理压力吗?
A.是 B.否
83.您关注您家孩子成绩吗?
A.是 B.否
84.孩子平时不学习您会管吗?
A.是 B.否
85.孩子与您关系亲系密吗?
A.是 B.否
86.您会主动与孩子交流吗?
A.是 B.否
87.孩子每次成绩出来您会急问名次吗?
A.是 B.否
88.您会鼓励孩子或夸奖他吗?
A.是 B.否
89.您会陪孩子学习吗?
A.是 B.否
90、您会在孩子玩时让他立即去学吗?
A.是 B.否
91.您是怎么处理与孩子间的代沟的？
92.您认为孩子的学习压力是阻力还是动力？说说您的看法
93.您对孩子未来发展有什么想法？
94.您认为孩子所在学校实行的各种教育方式有何欠缺？
95.您对于现行的中国式教育体制有什么样的看法？
96.您会给自己的孩子制定严格的学习计划吗？
97.您会给孩子定下较高的学习目标吗？
98.您会帮助自己的孩子缓解学习压力吗？
99.你愿意让你的孩子和别的异性孩子交往过密吗？为什么？
100.面对孩子的反抗或是拒绝，你会怎么做？
进城老人幸福感的问卷调查
为了调查宜春市进城老人的生活现状（物质生活和精神生活），
进行实地观察过和分析总结，深入分析进城老人的困境与需求，以问
卷调查的形式，为政府的政策落实和实施提供提供客观的借鉴。
您现在的住址： 市 区 街道 社区
性别：男 女
1.您的年龄段：
~60 ~70 ~80 以上
2.婚姻状况
A在婚 B未婚 C丧偶 D离异或分居
3.受教育程度
A小学以下 B初中 C高中及中专 D大专、本科以上
4.目前的就业情况
A全职 B兼职 C完全退休 D下岗、失业、无业人员
E其他
6.退休前的职业
A行政机关 B事业单位 C企业 D务农 E个体工商户 F无
职业 G其他
7. 您个人的经济主要来源是：
A.退休工资
B.个体经营（如做生意）收入
C.子女给予
D.养老金保险
E.其它
5. 一个月的生活费大概是多少：
一下
元（含）~500元
元（含)~1000元
元以上
8.你之前是生活在
A.农村
B.城市
C.农村和城市都生活过
9.你是什么原因进城和儿女生活的？
A. 自己想进城体验一下城里人的生活
B. 儿女强烈要求的
C. 儿女在城里工作
D. 离开儿女，生活不能自理
10.您进入城市有多长时间？
A.半年 B.一年 C.两年 D.两年以上
11.一般过多久才熟悉城里周边环境？（ ）
A. 一周
B.一个月
C.两个月
12. 您对国家政策的满意程度（如老年卡、老年活动中心等场所的服
务、特殊老年人的居家养老服务补贴等）
A.满意
B.一般
C.不满意
13.对您现的养老环境是否满意：
A.满意
B.一般
C.不满意
14. 您对目前的医疗保健条件感觉如何：
A.能享受优越的医疗条件，感觉能承担医疗费用，没有负担
B.能享受正常的医疗条件，感觉承担得起医疗费用
C.能享受基本的医疗条件，感觉负担医疗费用比较吃力
D.医疗条件简陋，负担不起基本的医疗费用
15.您最倾向于哪种养老方式
A.子女养老 B.自我养老 C.政府养老 D.敬老院养老 E.其他
16.你认为老年人的幸福主要取决于
A.衣食无忧 B.身体健康 C.家庭和睦 D.子女孝顺
17.现在让你最担心焦虑的问题是
A.经济状况 B.健康状况 C.家庭关系 D.子女或孙子女生活和教育
E.其他
18.您经常参加活动吗
A.每天 B.每周至少三次 C. 每周至少一次 D.很少参
加
19.近一月来，您与子女的交往频率
A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从来不来往
20.您实际的身体状况
A.非常健康 B.偶尔有点小毛病 C.小毛病不断 D.虽有疾病但对日
常生活和心理没有影响
21.您是否能适应城市里的生活
A.能 B.还可以 C.不能
22.来到城市，您是和您的子女住在一起吗？
A.是 B.不是
23、和子女会经常发生分歧吗？
A.会 B.偶尔会 C.几乎不会
D.不会
24.当和子女发生分歧，您会怎么办？
A.让他们听自己的 B.顺从他们 C.谁的观点正确听
谁的
25.和邻居关系怎么样？
A.很好 B.挺好的 C.不怎么好
D.不好
26.您会经常给乡里人打电话吗？
A.会 B偶尔会 C.几乎不会
D.不会
27.您会经常串门，和城里人聊天吗？
A.会 B.偶尔会 C.几乎不会
D.不会
28.和城里人聊天，您会觉得有语言障碍吗？
A.会，都听不懂 B.几乎不能理解 C.还好，有些听不懂
D.没有障碍
29.一个人在家的时候，您会觉得孤独吗？
A.会 B.偶尔会 C.几乎不会
D.不会
30.您会后悔当初来到城里的选择吗？
A.会 B.有时会 C.几乎不会
D.不会
31.您觉得来到这里您幸福吗？
A.很幸福 B.挺幸福的 C.不怎么幸福
D.不幸福
32.你经常参加社区的活动吗？（ ）
A. 每天
B. 每周至少两次
C. 每周至少四次
33.假如幸福满分十分，你对当前的幸福打几分？（ ）
A. 1—2 B. 3—4 C. 5—6 C. 7-8 C. 9—10
34.你的睡眠情况怎样？（ ）
A. 非常好 B. 良好 C. 一般 D. 不好
35.你觉得子女孝顺吗？（ ）
A. 挺孝顺的 B. 还行 C. 不怎么孝顺
D. 不孝顺
36.你进城之后，觉得生活中最需要的是什么？（ ）
A. 儿女的陪伴
B.认识附近的老人
C. 广场舞
D.忙家务
37. 您对目前的家庭状况是否满意：
A.家庭和睦幸福，家庭成员沟通愉快，感觉满意
B.家庭和睦，家庭成员关系正常，感觉一般
C.家庭不和睦，家庭成员关系紧张，感觉不满意
D.家庭破碎，家庭成员关系恶劣，感觉非常不满意
38. 您总体上感觉：
A.生活质量比较满意，比较幸福
B.生活质量一般，比较幸福
C.生活质量一般，不幸福
D.生活质量不满意，比较幸福
E.对生活质量不满意，不幸福
39. 您的健康状况是：
A.身体非常健康
B.身体一般
C.身体状况较差
D.身体状况很差
40. 您对自己的邻里关系是否满意：
A.邻里关系和谐，非常满意
B.邻里关系一般，还算满意
C.邻里关系紧张，感觉糟糕，不满意
D.说不清
41. 您认为以下哪些最有可能增加您的幸福感（最多选择三项）
[最多选择 3项]
A.稳定的社会局势
B.舒适的居住条件
C.家庭关系和睦
D.邻里亲友之间和睦关系
E.健康的条件
F.良心积极的心态
G.能实现自我价值，每天做有意义的事
H.丰富的业余生活
I.其他
42. 晚辈每隔多久给您打一个问候的电话？
A.每天
B.每周一次
C.看心情，一般在一个月左右
D.很少或从不给我打电话
43. 和晚辈在一起的时候，晚辈经常的举动是：
A.和您聊天，让您开心
B.给您揉肩捶背，关心您的健康
C.做一个好的聆听者听您讲话
D.一般都是各干各的，很少和您交流
44. 如果您的儿女来看望您，您希望他们做什么?
A.带水果、点心来探视，可以跟您商量某些事，尊重、关心您的健
康
B.能跟您诉说一下生活中的压力，不仅仅是只报喜不报忧
C.陪您聊天，听您讲话
D.什么都不用做，看到他们您就很满足了
45. 您对您现在的饮食还满意吗？
A.满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
46. 您会经常想念您的儿孙吗？
A.不太想念
B.想念
C.非常想念
D.不确定
47. 您经常参加活动(运动）吗？如早晚锻炼、打麻将、下棋、跳老
年舞、参加社区组织的公益活动等。
A.每天
B.每周至少三次
C.每周至少一次
D.很少参加
E.不参加
48. 假如幸福感的最高分为 100分，您认为您可给自己的幸福感打几
分？
~100
~89
~79
~69
以下
49.您常参加社会活动（如晨练、散步、聚会、旅游等）吗？
（ ）
A.主动并积极参加 B.经常参加 C.偶尔参加 D.从不参加
50.您在城市里与子女平均每天相处的时间为多长？
小时 小时 小时 小时以上
51.您在社区中与邻居的关系怎样？
A.很和谐 B.较和谐 C.一般和谐 D.不和谐
52.您对现有的经济情况满意吗？
A.满意 B.比较满意 C.不满意 D.非常不满意及其他
53.你的饮食习惯是
A. 三餐合理搭配，口味清淡
B. 喜食高热量食物，如肥肉油炸食品等
C. 口重，吃盐多
D. 饮食不规律，胃口不佳
54.在城里和儿女的相处情况
A 很融洽
B. 相处不好，经常吵架
C 还行
D 其他
55.在城里的家务活量
A. 0~25％ B. 25~50％
C. 50~75％ D. 75~100％
56.一般老人过多久可以熟悉周边环境？
～3天
～5天
C.一周
D.半个月
E.一个月
57.你觉得老人进城之后，生活中最需要的是什么？
A.儿女的陪伴
B.认识附近的老人
C.广场舞
58.您子女平均每月收入
元以下 -500元 -1000元 -2000
元 -3000元
59．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用
元以下 -100元 -20元 -300元
-500元
60．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用
元以下 -100元 -200元 -300元
-500元
61．您觉得您的生活费用
A.很充足，有多余 B.够用 C.勉强够用 D.不够用
E.很缺乏
62．您的心里健康状况怎样
A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有严重疾病
7．您平均
63.每年用于医疗的费用
元 以 下 -500元 -1000元
64.如果针对进城老人基本的生活技能的学习开发了一个项目，您觉
得是否有意义？
A、是
B、否
C、不知道
65.进城老人学习基本的生活技能这样的课程，您认为老人们是否想
去学习？
A、是
B、否
C、不知道
66.进城老人有宗教信仰么？
A.有
B.无
67.你认为进城的老人的生活是否会对子女的工作休息造成影响？
A.是
B.否
二.多选题
1.当您在家里无聊时，你会怎么办呢？
A.看电视 B.打电话聊天 C.打扫卫生 D.去串
门，找邻居聊天
E.去公园锻炼身体 F.打牌打麻将 G.睡觉
2.当您生病时，您会怎么办？
A.不告诉家人，自己认为忍忍就过去了 B.不告诉家人，自
己偷偷去看病
C.告诉家人，但死活不去看病 D.告诉家人，但拒绝去大医
院，只去小诊所看
E.告诉家人，也接受他们的安排
3.当子女带他们的朋友来家里玩，您会怎么做呢？
A.怕自己给儿女丢脸，躲着不出来 B.怕扫了大家的兴，只
是出来见个面，就躲进房里 C.在恰当的时候出来聊天
D.和大家一起聊天，有一点拘束
E.很热情的聊天，不会拘束
4.对于养宠物，您有什么看法？
A.很好，可以陪伴自己 B.很好，可以解决掉剩菜剩饭
C.不好，宠物让家里太脏了 D.不好，子女有了宠物，就不
陪自己了 E.没有看法
5.当子女忙着工作而忽视您时，您会怎么办呢？
A.回老家，怕自己给他们添麻烦 B.回老家，反正他们也不
管自己
C.担心子女的身体，想要帮他们忙 D.自己寻求乐趣，不理
他们，赌气
E.理解他们，自己照顾好自己
7、在城里有没有娱乐活动（多选）
A. 跑步等体育活动
B. 唱唱歌听听音乐
C. 和儿女经常一起参加各种娱乐活动
D. 无娱乐活动
8、在城里和哪些人相处（多选）
A. 邻居. B. 儿女
C. 儿女的朋友 D. 其他
9.忙家务的生活费用主要来自（可多选）
A.积蓄 B.子女供给 C.劳动所得 D.养老 E.政
府、社会救济 F.其他途径
10. 您认为进城老人会在生活的哪些方面出现问题？
A、不会坐公交车
B、不会使用手机与人沟通
C、不会使用天然气灶、煤气灶等做饭设施
D、不会使用空调、洗衣机等家庭设施
E、不会开关防盗门
F、不会锻炼身体的各项运动
三.简答题
1、来到城市，您会做些什么事让自己不再孤单呢？
2、你对于城市，城里人是怎么看待的？
3、您现在觉得每一天都过得有意义吗？有目标吗？还有什么没实
现的愿望吗？接下来有想实现愿望的打算吗？
4、你觉得你在城里生活得怎样？
5、你对你的儿女有什么要求？
6、就目前的生活状况，您对儿女有什么其他的希望？
7、你觉得儿女较忙是否应该放下工作去陪老人？
8、你是否觉得老人进城之后生活会比进城前好？
9、老人是否希望进城后保持独居？
10、老人是否认识、周遍的环境？
11、你觉得是否应该接老人进城？
12、你觉得儿女较忙是否应该放下工作去陪老人？
13.您认为老年人搬进城市居住好吗？
14.您觉得农村老人在城市生活的开心吗?
15.您的家庭或身边有从农村搬进城市的老年人吗，那他们的生活如
何？
16.您觉得进城老人在城里生活的最大困难是什么？
17.老人进入城市生活如何解决语言障碍的问题？
18.进城老人是否注重于投资保险？
19.如今的进城老人的主要精神寄托是什么？
20.你觉得进城老人进城的主要原因是什么？
21.你觉得子女平时最关心父母哪方面的问题？
22.进城的老人平时在哪一方面花的时间比较多？
23.进城老人是如何派遣不良情绪？
