电子处方（医嘱）管理问题
嵊州国泰医院
吴德清
• 随着计算机技术及医院信息化、网
络化的发展，越来越多的医院使用了
门诊电子管理系统，以提升医院的科
学化、规范化管理水平。
• 电子处方（医嘱）代替手工处方（医嘱），
然后通过管理系统将电子处方（医嘱）直
接传输到收费室、药房、护士工作站等相
关科室。这样既保证了处方的完整性和准
确性，还提高了处方（医嘱）书写质量及
工作效率。但在运行过程中存在一些问题。
传统处方与电子处方的优缺点比较
• 手写处方的优缺点
• 一.手写处方优点:
• 防伪性强、方便、成本低等。
• 二.手写处方优点:
• 1.医师书写随意，造成字迹难以辨认、
处方书写不规范，容易出现调剂错误，
增加了药房的工作难度，造成工作效
率低下。
• 2.包含的信息少，比如没有药品的生产
厂家信息，
• 电子处方的优缺点
• 一.电子处方的优点:
• 1. 处方格式规范，字迹工整、清晰，电子处方全
部采用中文，大大减少了差错的发生。
• 2.包含的信息全面，而且通过医师工作站可以给
医师提供大量的参考信息， 如药品的药理作用、
用法用量、配伍禁忌、不良反应、注意事项、药
房的库存量、药品的价格等信息，药品的规格、
单位等信息也由计算机自动提示，避免了书写错
误。同时医师工作站还可以提供患者以前的用药
情况，方便医师查询，作为医师用药的重要参考。
• 3. 电脑联网管理，药房可及时维护药品信息。医
生操作简单方便．可有效地减少书写错误。患者
交费后药房马上接收到处方信息，患者没到药房
药师就开始调配药品，减少了患者等待的时间，
也提高了药师的工作效率。
• 4.处方管理更完善:电子处方的信息数据在电脑上
可快速查询。并且可以重新打印出来，给社保患
者报销提供依据。另外，处方的统计、用药分析
等都能通过电脑作简单处理来实现．对开大处方
的医生可起到约束作用。
• 二.电子处方的缺点:
• 1.主要是成本高，防伪性差。
• 2.医师无法在打印处方上签名，与处方制度
相抵触。
• 3.易造成医嘱信息录入途径选择差错的
情况。
• 但比较成熟的，世界先进国家目前
普遍使用的电子签名技术还是基于
PKI的数字签名技术。由于制定法
律的技术中立性原则，目前电子签
名法中所提到的签名，一般指的就
是"数字签名"。它是电子签名的一
种特定形式。
• 所谓数字签名就是利用通过某种密
码运算生成的一系列符号及代码组
成电子密码进行“签名”，来代替
书写签名或印章，对于这种电子式
的签名在技术上还可进行算法验证，
其验证的准确度是在物理世界中与
手工签名和图章的验证是无法相比
的。
• 采用了规范化的程序和科学化的方
法，用于鉴定签名人的身份以及对
一项电子数据内容的认可。它还能
验证出文件的原文在传输过程中有
无变动，确保传输数据的完整性、
真实性和不可抵赖性。
在电子处方（医嘱）模式下的合理用药
• 电子处方（医嘱）审查系统
• 1. 自动审查药物配伍禁忌
• 根据医院现有药物，依据相关书籍和
文献，把与某一药物配伍禁忌的药物
代号储存在该药禁忌拦，当录入处方
中存在有禁忌的药物时，电脑会显示
相关内容并拒绝录入，录入员据此可
对该处方做适当处理。
• 2.自动审查用量
• 由于新药层出不穷，医生有时会出
现用量错误，设置了每个药品的使用
限量，当用量超低或超高时会自动报
警并显示相关内容，录入员可使用“
选择更正”或“进一步确认”按钮，
来根据实际需要进行选择。当个别药
物用量超过中毒量时会用红色特别显
示，同时不再接受该药录入。若医生
记错规格或输错小数点时，会及时得
到纠正。
• 3.自动审查用药途径
• 对部分用药途径有限的药物，在设
置中均预先给出了可能的用药途径，
如果用药途径不符合，程序也会自动
报警给出相关解释，提供选择按钮，
以方便临床根据实际需要进行选择。
如奥美拉唑有静注和静滴用两种针剂，
当选择静滴用针剂时便不能在用药途
径中使用静脉注射；维生素B2针剂，
只提供“肌肉注射”用药途径。
• 4.自动审查用药次数
• 在处方录入过程中，在用法设置栏
中预设置了常见用药次数，当录入与
预设值不符时，程序会自动报警并给
出相关提示，给出选择按钮，供录入
员根据实际情况选择。同时，对部分
用法特殊的口服药，均在用药次数后
有备注，如多潘立酮，饭前15-30min
服用；格列吡嗪，饭前30min服用，
硫糖铝，饭前1h及睡前嚼碎后服用。
在打印处方时详细用法也一并提供给
患者。
• 5.自动依据年龄审查是否选药合理
• 如在氟喹诺酮类药物中，设置了凡
年龄值小于12岁者不能使用该类药物。
对甲氧氯普胺等药物，也同样设置了
年龄限制。
• 6.对重复用药的审查和提示
• 对某些不宜重复使用的药物，进行特别
设置，当同一处方或同一患者对某类药物
重复使用时报警，以引起处方者注意。如
环丙沙星+氧氟沙星，格列齐特+格列吡嗪
等。该审查中尽力做到只审查患者当前使
用的药物，对于药历史有记载但患者已停
用或用完的药物应能够及时排除在该审查
外，但实施中除单剂量处方能自动计算时
间值外，对多剂量处方有一定难度。由于
口服药大多不拆零，因此口服药的控制比
针剂难度大得多。
• 7.对特殊用药的审查
• 如麻醉药品，仍以红处方为准，以
备保存和管理，在电子处方录入时实
行了录入人员的权限管理，只有药房
药师才有权录入该类药品，而不是由
临床医、护人员任意开出电子处方。
• 提供实时帮助
• 1.实时启动用药咨询系统
• 当处方录入中对某药不了解，可实时按
菜单中“用药咨询”按钮，这时窗口会切
到用药咨询窗口，将该药的一切信息详尽
列出供你选择查询或全文浏览，按“关闭
窗口”按钮会自动恢复到查询前的处方录
入状态。比如，欲了解丁胺卡那霉素对4岁
小儿的用药量，进入用药咨询窗口，可显
示该药的名称和相关信息栏供选择。
• 2.用药选择提示
• 有时需要在最短的时间内选择针对患
者病情的最佳药物处方，在药品设置
中，对每个药品的适应症均进行了分
类，点按某药，则会出现“用药咨询
”窗口中曾见过的该药的全部资料。
经过查询选择，可以迅速形成合理处
方。
• 资料统计
• 1.药物的保存
• 将患者的用药情况累积记录，形成
药历，以备临床治疗和应付突发紧急
事件提供参考。同时也可以在患者下
次就诊时查询上次（或多次）用药情
况。
• 2.对每种错误数量分时间段进行自动统
计
• 每当系统出现错误时，会自动在该
提示的统计累加器中累加一次。以便
临床药学室掌握全院处方的错误发生
率，及时采取相关措施，减少错误的
发生。药剂科可分时间段（如每月）
进行统计，以了解采取措施后的效果。
• 3.药品费用统计
• 除能对每位患者的总计药费、药物
药理作用分类总金额、每类药费用比
组成、每天平均药费、每张处方平均
金额等统计外，还可分病区、病种进
行各项统计。为开展药物经济研究的
资料收集提供方便。
电子处方（医嘱）的管理办法
• 1.基本要求:虽然电子处方可以不
打印纸质处方，但为了管理方便，
防止差错，防止冒名(使用已经登
陆的医师工作站)或伪造，仍然要
求医师打印纸质处方，并在打印的
医师姓名旁手工签署医师姓名，其
他的要求与手工处方基本一致。
• 2.新增加的功能及要求: 医师将电子处
方保存后即可自动打印，同时收费处
即可以收到患者的处方资料，处方上
也可以自动打印出药品的价格，患者
不需要再到药房计价，可直接到收费
处交费，给患者提供了方便。收费处
收费后，药房可以直接看到患者的处
方， 同时打印出一份药品清单，药房
可以提前准备药品，增加了工作的主
动性，缩短了患者的等候时间。
• 患者可以凭清单核对药品，而且清单上有
药品的用法用量、价格等信息，更容易给
患者交待清楚，也有更多的时间向患者交
待注意事项。
• 还要求医师在医师工作站上写明患者的病
情、病史以及诊断等内容，这些内容将被
自动打印到处方上。这样药学人员在接到
处方后，可以有更多的信息判断医师用药
的合理性，也可以根据患者的具体情况，
有针对性地交代患者用药注意事项，提高
了药学人员的工作水平。
• 3.严格医嘱录入，操作规程，执行医嘱
前要做到:
• 检查医嘱内容是否完整，单位、剂量、
应用途径是否准确。医嘱录入时要做
到认真核对床号、姓名、病历号、药
名、剂量、时间、用法、给药途径，
打印治疗单前要由另一名护士核对无
误后方可打印医嘱治疗单及执行医嘱。
• 4.及时更新处方管理办法
• 根据卫生部和国家中医药管理局制
定的《处方管理办法》的规定，及
时制定了《医师开具电子处方（医
嘱）管理办法》和《药房应用电子
处方（医嘱）管理规定》，同时对
电子处方的打印程序作了相应的调
整，以适应新规定的需要。
主要差错分析
• 病人基本信息登记不全
• ①录入人员录入时工作粗心，漏项较
为普遍，如病人的联系电话、地址常
被遗漏;
• ②经常将病人的年龄、性别录错。
• 1.电子处方的主要差错有:
• ① 医师未签名:这种差错是所有差错中
最常见的， 占所有差错的% ；
• ② 重复开药:占差错处方的3%左右，
主要有两种情况，一是患者在多个科
室看病，医师未查看其他科室的用药
而重复使用同一种或同类药品，本来
这种情况在实行电子处方后是可以避
免的。二是医师不清楚复方中各种药
品成分，造成药品的重复使用，这种
情况主要出现在感冒患者的处方中。
• ③ 诊断不明确或与用药不符:诊断也是
医师的主观判断，有时医师图方便，
写了一种含糊不清的诊断，或者省略
其中的某些诊断，造成诊断与用药不
符。这种差错占差错处方的% 。
• ④ 未按处方规定执行:医师如果对医保
政策不熟悉或未留意，容易出现差错，
如医保处方无病史或诊断，西药与中
成药同开在一张处方上，未按医保规
定限量等。跟医保相关的差错占差错
处方的%。
• ⑤其他:医生所开处方给药剂量、单位、
给药方式不准确;
• 成组输液时忘记配组，药房在打印输
液卡时无法配组;
• 电子处方与门诊病历处方所开药物不
符;
• 个别医生不注意口令的保密性，在密
码没有保密的状态下，无关人员盲目
操作。
2.电子医嘱的主要差错有:
• ①医嘱信息执行差错
• 医嘱信息转录后护士网上医嘱信息确
认与治疗单核对不准确从而造成医嘱
执行差错，它是医嘱信息中最为严重
的差错之一，医嘱信息执行正确与否
至关重要，它是病人住院期间各种治
疗护理等处理的依据，如医嘱信息录
入差错治疗单也相应出现差错病人的
治疗与护理直接受到影响。
• 如常发生的一类情况护士执行停止医
嘱信息时，只做了网上医嘱信息停止，
而未对治疗单进行手工停止处理，造
成了实际医嘱执行无效，虽然病人只
是多输了一瓶药或多服了一片药，但
这种现象却是导致差错事故发生的主
要原因。
• ②医嘱信息执行时间与生成医嘱时间
不符，主要是当班护士只更改了治疗
单，而未及时在网上录入与执行使药
品费用不能生成，药房不能发药，这
是医嘱信息录入中最常见的也是最容
易出现的差错。
• ③医嘱信息录入途径选择差错:在录入
各类医嘱信息时均可因疏忽而使医嘱
执行方法与相应的选择途径不符，造
成误操作下的医嘱未执行情况，如注
射类医嘱途径选择成口服，静脉点滴
医嘱选择了注射途径，都可使中心摆
药无法识别而不提供摆药。
• ④药品规格选择错误:在药品字典
中，有的药物有两种规格，如维生
素B12有100微克和500微克两种，
如果选择错误，则会使药房错误发
药。
• ⑤检查项目信息录入错误由于医嘱
录入与检查项目不符，导致报告单
打印错误同时造成收费错误。
• 3.原因分析
• 重视不够 对病人基本信息的重要性
认识不足。由此可引发诊断及治疗方
案错误，药物剂量错误。
• 粗心大意 工作人员未能认真核对就
提交，以至于出现漏填、错填项目。
• 其他 医师超负荷接诊病人，工作压
力大，导致医生精力不足，为病人诊
疗的时间缩短。
常见错误电子（医嘱）处方类型
• 处方一般项目错误
• 根据《办法》规定，处方一般项目必须完
整，有的电子处方的一般项目不需要医生
录入，而是由挂号员根据患者填写的资料，
将基本情况(如姓名、性别、出生年月、住
址、联系方式等)录入电脑，医生只须输入
病案号，这些信息就会自动显示出来。年
龄和性别错误可能是患者或患者家属在填
写资料时写错或挂号员录入错误，一般这
种情况少见。
• 无诊断
• 根据《办法》规定，药师在审核处方
时要审查处方用药的合理性，其重要
依据是诊断，如果处方无诊断，药师
就很难判断患者用药是否合理。
• 药名输错
• 药名可用药品代码、药品汉字名称、
标准拼音码等多种形式输入。其中标
准拼音码比较简单，使用较多。但如
果医师不把药品的标准拼音码完整输
入，就会出错。药师如果没有及时发
现就会造成患者用药错误，轻则贻误
病情，重则造成医疗事故，给患者带
来伤害。
• 剂量单位错误
• 剂量单位未输，大多是医生为了快速输入
处方，省略了每次剂量的单位。如非洛地
平缓释片的规格为 mg／片，用量输为
“5”，不能明确是5片还是5 mg，有的用
量甚至未输 用“mg”、“g ” 等代替，给
药师审方和发药时交代用法带来困难。
• 剂量单位输错。如阿司匹林(肠溶片)用量
“75 mg”输成“75 g”、地高辛用量为
“ nag”输成“ g”，这些大多是
因医生操作电脑失误造成的。
• 用法错误
• 用药途径错误不同剂型的药物应输入
不同的使用途径。如:阿司匹林泡腾片
应为“用水泡服”输成“口服”、把
活力碘的“外用”输成“口服”。
• 用药频次错误:未写者或将每天3次写成
每天2次等。
• 总数量错误:生理盐水只开1ml ；乙酰
唑胺片、舒必利片总量只开1片，用法
却为1片， tid 。
• 每次用量错误（单次剂量错误）:眼药
水用法仅为“滴”、“喷” ；如培他
乐克用量为25片，bid；布地奈德鼻喷
雾剂，11喷，tid；头孢拉定胶囊每次
21粒，托吡酯片，每次25片。六味地
黄丸，每次12粒。 8岁儿童阿莫西林
胶囊，2片，tid 。
• 用药途径错误
• 如高锰酸钾粉，适量，口服（应为外
用），tid ；眼膏:适量，滴眼（应为
外用），tid ；环丙沙星针，250ML，
口服（应为静滴）；丙酸氯替卡松气
雾“口服”；氯化钠注射液“口服”。
强力枇杷露，冲服（应为口服）；酚
麻美敏片，冲服（应为口服）。
• 用药量错误
• 《办法》中规定门诊处方不得超过7 d
用量，急诊处方不得超过3 d用量，如
果因医疗需要必须超过，医师必须注
明理由。特别是特殊药品的用量不得
超过规定用量，以往手写处方医师均
注明理由，并在超过用量旁复签名，
药师方可发药。电子处方上却没有设
置超剂量签名。
对策和建议
• 对策
• 1.对医生要实行严格准入制度:
• ①岗前培训；对新入门诊坐诊医生应先在
信息中心模拟环境下进行短期培训；使他
们尽快掌握计算机基础知识及门诊电子处
方的操作流程，经考试合格后方可入门诊
坐诊；
• ②加强工作责任心；仔细校对后保存提交，
减少差错。同时应提高工作人员计算机操
作水平；提高工作效率；缩短病人的就诊
时间；
• ③建议定期考核或对门诊医生进行门
诊电子处方操作大比武，并与奖金、
个人晋升、评奖挂钩；
• ④严格密码保密制度；如因个人泄密
后造成数据错误和数据丢失；甚至门
诊电子处方模块瘫痪时应按相关规定
予以重罚。不断优化程序，尽量符合
常规，使其更方便医生操作。
• 2.有针对性地检查处方（医嘱）差错
• 实行电子处方后，处方上的许多信息是计
算机自动产生的标准信息，这些信息是不
会存在差错的，所以要求发药的药学人员
有针对性地检查处方差错，对以上可能存
在的差错重点检查，同时又根据《处方管
理规定》的要求检查:对规定必须做皮试的
药物，处方医师是否注明过敏试验及判定
的结果；剂量与用法是否恰当；剂型与给
药途径是否相符；是否有潜在意义的药物
相互作用和配伍禁忌等。
• 3.加强处方与医嘱的再审查
• 在窗口发药的药师会堵住大多数的处
方差错，并及时通知医师改正，但由
于窗口工作太忙以及药师水平的差异
等因素，仍然有部分差错处方不能检
查出来，所以又要求值班的药师对当
天的处方再审查一遍，将其中的差错
处方找出来，并在所有处方的规定位
置签名， 以示负责。
• 4.加强行政管理手段
• 检查出来的差错处方将被汇总上报到
医务部，由医务部主任在每季度的全
院质量讲评会上进行讲评，同时按照
一定的金额扣除当事医师的奖金。由
于实行电子处方本身就大大地降低了
差错处方的数量，再加上采取了一系
列有针对性的措施，处方差错率明显
下降。
• 完善电子处方的建议
• 1.医生在录入电子处方后，必须给患者
打印纸质处方并由处方医生签字生效。
根据病人意愿，病人持纸质处方可以
选择在院内拿药或者到院外药店取药。
如果不给患者纸质处方，等于限制了
病人在院外拿药，这有违《消费者权
益保护法》等相关法律。
• 2.有的电子处方一般没有详细的用法用量，
只有药品名称、规格、数量。如电子处方
开出胰岛素40万单位1支，实际上病人每次
只用8个单位。不少药物都有特殊用法，但
电子处方上不显示。患者的诊断、麻醉处
方要求的病人住址、身份证号码等文字信
息，电子处方一般均不显示，但这些内容
都必须注明在打印以后的纸质处方上，药
师依据纸质处方审查处方的合理性，然后
再与电子处方相对，最后调剂。
• 3.住院电子处方或医嘱传到住院药房后，
系统应能确保药师先审方合格后才能
调配发药。
• 4.设置电子处方系统时别忽视设计各种
合理用药预警。目前有的医院已有这
样的电子处方系统出现，医生如果开
出的药品剂量过大、有配伍禁忌等不
合理现象，系统会自动发出警鸣，甚
至会拒绝向下执行。这有助监督、促
进医生合理用药。
• 5.建议安装处方审查系统。在条件不允
许情况下，监管部门应对门诊电子处
方进行实时监控，严格按《处方管理
办法》做好记录，抓好管理落实。医
生所开的处方应在病人就诊完毕打印
一份规范处方，让病人知道开了什么
药，如何服用等，以尊重其知情权。
同时，也可规范签名制度，出现问题
时落实责任。
• 总之，目前有的医院的医师工作站还
没有自动判断配伍禁忌的功能，这不
能不说是种遗憾，希望以后能开发出
这种功能，以减少药害事件的发生。
同时，希望有实力的单位引进先进的
自动发药设备，把药师从繁重的手工
发药的劳动中解放出来，这样既能减
少发药差错， 又能使药师有更多时间、
为患者提供药学服务，提高药学人员
的服务水平。
• 目前随着社会法制制度的不断健全，
公民的维权意识大大提高，医患纠纷
也有上升的趋势。医院各部门必须加
大管理力度，规范医疗行为，使每个
环节都具有合法性。把电子处方的管
理制度补充到处方制度中，实现电子
处方的科学化、合法化，可进一步提
高医疗行为的规范化管理力度。
• 现实就是这样，越简单轻松的工作越
容易被取代，只有越来越有挑战性的
工作才更具有生命力。
• 谢谢﹗
