第十章 医疗保险的法律制度
本章内容：
掌握医疗保险法律的概念、特征、医疗法律关系的基本原理，医疗保险立法的主要内容；
了解国外立法情况
案例1 医疗费用报销纠纷
1994年初，白先生应聘到华汇公司工作，由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老和失业保险，未办理医疗保险。
2000年10月至2001年1月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花医疗费用万余元。医疗期间，华汇公司按月给白先生发放了工资。
白先生上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。
案例2 医疗费用纠纷
一位急性脑出血患者，经手术脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结账，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
案例3 深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额超183万
深圳市社保局在对中联大药房2009年7月至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。
第一节 医疗保险法概述
medical insurance law
一、医疗保险法的概念和特征
(一）概念
调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。
政策、法律、法规、规章
各国医疗保险立法情况
1934
古巴
1955《中央公积金法》
新加坡
1935《社会保险法》 1973《健康维护组织法》
美国
1922《健康保险》1958《国民健康保险》（1968、1973年进一步修订）
1922《健康保险》1938《国民健康保险》
日本
1989
1911《全国保险法》1948《国家卫生服务法》
英国
1989年1月1日起生效《社会法典》医疗卫生改革法
1883《疾病社会保险法》
德国
现行立法时间
最初立法时间
国别
我国医疗保险法的建立和发展
《农村合作医疗章程（试行草案）》
1979
《全国农村卫生工作会议的报告》
1960
《关于公费医疗的几项规定》
1953
《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》
1952
《中华人民共和国劳动保险条例》
1951
我国医疗保险法的建立和发展
《关于建立新型农村合作医疗制度意见》
2003
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》
2002
《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
2007
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
1998
一、医疗保险法的概念和特征
（二）特征
1、安全性 以实现公民的物质帮助权为宗旨
4、科学技术性
3、强制性
2、不对等性 权利与义务
5、变动性
第一节 医疗保险法概述
二、医疗保险法作用
（一）保证医疗保险的顺利实施
（二）规范和调整医疗保险中的各种利益关系
（三）提高医疗卫生服务的公平性和可及性
第二节 医疗保险法的立法内容
一、医疗保险法律关系legal nexus
（一）概念
是医疗保险制度主体间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费用的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。
一、医疗保险法律关系legal nexus
（二）类型
▼1.公共医疗保险法律关系
（国家医疗保险或基本医疗保险）
▼ 2.个人账户医疗保险法律关系
▼ 3.商业医疗保险法律关系
国家机构 公民
雇主 雇员
保险人 投保人 被投保人 受益人 医疗服务机构
二、医疗保险法律关系的构成
公民： 投保人、受益人 法人： 定点医院与药店 社团法人： 管理委员会 国家机关： 经办机构
物质帮助权：
行为： 医疗保险经办机构、医疗服务机构提供的医疗服务行为 物： 现金、医疗待遇、药品、医疗器械等
医疗保险法律关系主体依法享有的权力和应承担的义务。
医疗保险法律关系
内 容
主 体
客 体
医疗保险涉及的主要法律关系
受益人
保险代理人
保险经纪人
保险公证人
保险人
被保险人
医疗服务机构
投保人
保险费
保险费
支付费用
提供服务
部分费用自付
第三节 医疗保险立法的主要内容
一、医疗保险立法的主要内容
1.阐明医疗保险制度的目的、任务和基本原则
2.医疗保险法律制度的调整对象
3.医疗保险法律的适用范围
4.医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法
5.医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支付项目、方法和比例
6.医疗保险管理机构和职责
7.医疗保险基金的管理规范和监督原则
二、医疗保险合同 medical insurance contract
（一）医疗保险合同概念
指保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。
医疗保险合同主体（当事人）：
医疗保险合同的标的：
医疗保险合同标的承受人：
◎保险人
医疗服务机构
◎医疗服务
◎医疗保险受益人
参保人
（二）医疗保险合同的主要内容
1.服务期限
2.服务项目和质量
3.医疗服务费用的支付方式和标准
4.双方当事人的权利、义务和责任
5.违约责任
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任
一、医疗保险中的纠纷
（一）医疗保险中的行政纠纷
（二）医疗保险中的民事纠纷
一、医疗保险中的纠纷
（一）医疗保险中的行政纠纷
指医疗保险管理机构在行使管理职权时与用人单位、约定医疗单位或被保险人（即被管理相对人）之间发生的纠纷。
1．对医疗保险管理机构的行政处罚不服而产生的纠纷。
2．对医疗保险管理机构的行政强制措施不服而产生的纠纷
3．认为符合法定条件医疗保险参保资格或申请约定医疗单位或资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷
4．认为医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷
5．认为医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷。
6．对医疗保险管理机构的关于平等主体间各种纠纷事实的认定及赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。
7．认为医疗保险管理机构侵犯其他人身权、财产权而引起的纠纷。
（二）医疗保险中的民事纠纷
指与医疗保险并处于平等地位的各方因财产关系或人身关系而产生的纠纷。纠纷双方在法律地位上是平行的，在经济地位上是等价有偿的，在意思表示上自觉自愿的，而非管理与被管理的关系。
（1）医疗保险承办机构与约定医疗单位之间签订了医疗保险合同，因一方不履行合同而引起的纠纷
（2）约定医疗单位与接受医疗服务的参保人之间也是种契约关系，在他们之间因医疗服务质量（包括医疗事故的确认与处理）或医疗费用等原因引起的纠纷。
（3）医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间的关系。
（4）用人单位与被保险人之间因医疗保险产生的纠纷 。
一、医疗保险中的纠纷
视频 云南医保纠纷案
参保人家属状告医保中心行政不作为、劳动和社会保障局
全国首例医保资格纠纷案法院公开审理
2004年8月，申建向忠县医疗保险服务所申请参加城镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医保费。2005年3月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，共花了近20万元。
2006年4月13日，忠县社保局发出行政处理决定书，认定申参保前已身患重病，不符合初次参保者必须身体健康的规定。同时，申现仍是企业在职职工，不符合城镇个体劳动者参保对象的规定。因此决定取消申的参保资格，退回其已交纳的医疗保险费及利息，对其住院费用不予报销。
申建收到决定书的当天，即向忠县法院递交行政诉讼状，认为忠县社保局认定事实错误，适用法律法规错误，请求判令县社保局撤销该决定书。
二、医疗保险中的处理途径
（一）行政裁决
（二）行政复议
（三）司法裁判
行政管理机构依照法律法规授权，对与行政管理活动密切相关的特定民事纠纷进行裁定和处理行为。
指公民、法人或其他组织不服行政主体的具体行政行为，依法请求上一级行政机关或法定复议机关 重新审查，并做出决定的活动。
是国家司法机关在当事人和其他诉讼参与人和参加下，用裁判或以其他方式解决案件而进行的活动。（最终的法律效力）
二、医疗保险中的处理途径
（三）司法裁判
（三）医疗保险中刑事纠纷的司法解决
（二）医疗保险中行政纠纷的司法解决
（一）医疗保险中民事纠纷的司法解决
（法院调解 上诉 强制执行）
（除损害赔偿纠纷外，其他案件不适用调解； 审查医保管理机构行政行为的合法性；上诉 强制执行）
（ 医保机构工作人员职务犯罪，人民检查院立案； 医保被侵害人提起的刑事自诉案，人民法院； 其他案件，公安机关立安侦查）
包头市首例医保纠纷案
2004年11月，张志立经诊断，他患了尿毒症。张志立住院以后，他的父亲到包头市城镇职工基本医疗保险中心要求报销医疗费，被告知康力药业早在2002年8月就停缴医保费了。包头市康力药业股份有限公司按月从张的工资里扣除医保费，却没有向包头市城镇职工基本医疗保险中心上缴。为了维护自身合法权益，张志立一纸诉状把康力药业推上被告席，成为包头市首例医保纠纷案的原告。
包头市首例医保纠纷案
包头市九原区人民法院认为，从2002年8月开始，康力药业从张志立的工资里按月扣除医保费，却没有向医疗保险部门缴纳，违反了《城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关规定，对张志立应该享有的医保待遇构成侵权，康力药业对此应该承担民事责任，判令康立药业停止侵权，依法给张志立缴纳医保费。
2006年，张志立做了肾移植手术。包头市城镇职工基本医疗保险中心把给张志立报销的医疗费转入康力药业账户。康力药业兑现这笔款项时扣留了万元。因为多次索要未果，张志立再次将康力药业诉至法院。2007年1月，包头市九原区人民法院判令康力药业可以扣除2000元借款，返还张志立万元，并且支付利息1800元。经过协调，康力药业每月返还2000元，直到还清为止。
医疗费用报销纠纷
1994年初，白先生应聘到中港合资经营企业华汇公司工作，负责材料配套业务，由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老和失业保险，未办理医疗保险。
2000年10月至2001年1月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花销医疗费用人民币万余元。白先生在医疗期间，华汇公司按月给他发放了工资。白先生于2001年3月上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。
仲裁委员会裁决，华汇公司为白先生报销医疗费用人民币万余元。华汇公司不服裁决，起诉至北京市第二中级人民法院。
医疗费用报销纠纷
北京市二中院经审理认为，华汇公司是依法成立的中国企业法人，应当依法参加社会保险，为员工交纳大病医疗统筹费用。白先生应聘到华汇公司工作，双方虽然未签定劳动合同，但已形成了事实劳动关系。白先生是华汇公司的职员，公司理应为其办理医疗保险。华汇公司未给白先生交纳大病医疗统筹费用，致使白先生在患大病时无法享受大病医疗费统筹待遇，华汇公司应负全部责任。华汇公司称医疗费已含在每月发放给白先生的工资中，但经调查，缺乏事实和法律依据。
因此，法院判决华汇公司为白先生报销医疗费用人民币万余元。
三、违反医疗保险法的法律责任
（一）医疗保险中的违法行为
1.法定参加保险的用人单位迟缴、少缴、不缴职工的医疗保险费，或者隐瞒劳动用工和工资发放情况。
2.约定医疗单位及其工作人员将非被保险人的医疗费用或应由个人支付的医疗费用记入医疗保险金支付的账户内，或者用非医疗保险用药冒充医疗保险用药、用非医疗保险的医疗手段冒充医疗保险范围内的医疗手段以骗取医保基金。
3.被保险人将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据以多报冒领医疗保险费。
4.医疗保险管理机构及其工作人员利用职权和工作之便索贿受贿、损公肥私或因工作失职造成医疗保险基金重大损失的。
三、违反医疗保险法的法律责任
（二）违反医疗保险法的法律责任
1.违反医疗保险法的行政法律责任
2.违反医疗保险法的刑事责任
3.违反医疗保险法的民事责任
行政处罚：警告、罚款、没收违法所得、取消约定医疗单位资格行政处分：警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等 行政赔偿：
主刑：管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑和死刑 附加刑：罚金、剥夺政治权利、没收财产
定点医疗单位与被保险人之间： 用人单位与被保险人间：
宁夏挪用3千余万医保基金案
2006年9月，国家审计署发现石嘴山市医疗保险事务管理中心有关资金使用情况存在问题。审计部门陆续向检察机关移送未入账的银行承兑汇票21张，总计金额达万元。
检察机关指控，2004年春，被告人徐福宁得知其哥哥徐福新领导的市医保基金有企业缴纳的银行承兑汇票，遂产生借用银行承兑汇票进行质押借款投资做生意之念。
从2004到2005年，被告人徐福宁在其哥徐福新帮助下，先后从市医保中心征缴科原科长李斌处拿走了面值共计万元的银行承兑汇票，然后将承兑汇票委托被告人中国人民银行银川中心支行的职员刘飞质押，刘飞又转托其朋友艾斌办理，艾斌先将其中一张汇票在宁夏中阳物业有限公司质押了85万元。质押期间，因徐福宁没钱及时回赎，刘飞便与徐福宁协商将银行承兑汇票全部进行贴现。此后，徐福宁将所得贴现款全部用于房地产公司、煤矿、夜总会等投资经营和个人挥霍，至案发未能退还。
2008年2月，一审判决，被告人李斌、徐福新、徐福宁被判处无期徒刑，刘飞、艾斌分别被判处有期徒刑14年、10年。
参保人用医保卡买药转卖给药贩子 获刑
天津市民崔某，多次在医院药房购买诺和灵、拜糖平等治疗糖尿病的医保药品，到医院外，将购买的药品倒卖给药贩子, 骗取倒卖医保药品金额高达11万多元。
崔某因违规骗保非法倒卖医保药品而触犯刑律，区人民法院以诈骗罪，依法判处崔某有期徒刑3年缓期执行3年，罚款5万元，全额退回非法所得。
医院违规
玉溪集力医院在2007年收治病人期间，曾先后23次违规采取医患串通冒名住院、虚假住院、伪造住院资料等手段，以张庆芝等21人的名义，骗取医疗保险基金元。
根据这一违规事实，市劳动和社会保障局根据相关规定，对玉溪集力医院违规行为作出处以骗取医保基金金额３倍罚款、扣回用统筹基金支付违规基金和预留５％的服务保证金、两年内取消申报医保定点医院资格的严厉处罚。
深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额超183万
深圳市社保局在对中联大药房2009年7月至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。
市社保局要求立即停止所有违规行为，责令该公司立即退回违规金额1833621元，并责令该公司自行追究和处理违规医保药店主要负责人的责任。并根据双方签订的协议书和约定的违约金，对中联大药房进行处罚。
第五节 中国的医疗保险立法问题
《社会保险法草案》2007年12月23日首次提请中国全国人大常委会审议
2008年12月23日，草案由新一届全国人大常委会继续审议。
《社会保险法》计划在2010年下半年颁布.
《社会保险法草案》
第十一章 法律责任
第七十九条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第八十条 用人单位不按期缴纳或者少缴社会保险费的，由有关主管部门责令限期补缴欠缴数额，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额二倍以上五倍以下的罚款。
第八十一条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。
第八十二条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第八十三条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未按照规定履行参加社会保险法定职责的；
（二）未按照规定将社会保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、领取社会保险待遇记录等社会保险数据、权益记录的；
（五）泄露用人单位或者个人信息的；
（六）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
