2011 北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录
2011-04-09 09:05:07 来源: 网易财经 有 1 人参与 手机看新闻
转发到微博(0)
2011 北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录
科学构建国家医药制度：药物经济学的作用
时间：2010 年 4 月 9 日上午 9 点——下午 5 点
地点：北大光华管理学院新楼报告厅
主持人：
各位领导、各位嘉宾，请就座。
今天上午有许多专家要进行专题报告，之后还有圆桌会议，时间比较紧张。
北京大学光华卫生经济论坛 2011 年“科学构建国家医药制度：药物经济学的作用”。正
式开始。今天在座的领导很多，为了节省时间，我就不一一介绍了，大家都是老朋友，论坛
中可以互相交谈。
我想主要介绍参加今天会议和上台做报告的几位专家。原本会议开幕式人大常委会副
委员长桑国卫院士、我们中国药学会的理事长也会来的，但由于紧急公务出差了，所以他特
别委派中国医学科学院药物所所长王晓良教授为大会致辞，有请。
王晓良：
各位领导、各位来宾，桑国卫理事长由于紧急公务不能参加今天的会议，但他对会议
非常关注，特别写了一篇发言稿，由我代他在会上宣读：下：
尊敬地各位来宾、各位代表、女士们、先生们，大家上午好！
由北京大学光华卫生经济论坛主办、北大中国卫生经济研究中心和中国药学会、药物
经济学专业委员会协办的“科学构建国家医药制度：药物经济学的作用”高层论坛，经过精心
筹备今天开幕了。
此次论坛关注新医改下药物经济学的科学决策作用，重点讨论中国药物经济学研究的
评价指南和应用实践，以达到促进国家医药卫生制度科学发展的目的。我代表中国药学会对
放弃休息、不辞辛劳参会的各位嘉宾致以崇高的敬意，感谢你们对药物经济学应用的关注和
推进，并向奋斗在推进药物经济学科学决策工作上的各位专家和同志们致以诚挚地问候！
javascript:void(0);
医药技术是人类维护健康的重要手段，伴随着我国社会经济发展和人民收入水平的不
断提高，我国医疗服务支出增长迅速。我国药品费用占医药总费用的比重远高于其它国家和
地区的平均水平。可以预期，中国未来的医药卫生必将越来越成为社会资源配置的主导项目。
因此，如何科学评价并有效配置医药资源将是中国实现科学发展的重大议题，如何选
择最有效率的治疗手段，从而在提高人民健康水平的前提下控制医疗费用成为药物经济学的
艰巨任务。
在 21 世纪第一个十年，中国迈进了历史发展的新阶段。我国于 2006 年启动新一轮国
家医药卫生体制改革，在科学发展观的指导下正在逐步推进。在新医改相关文件中，中央政
府特别明确药物经济学的评价研究在未来的基本药品定价和医保等政策中的重要作用。
首先，2009 年 4 月，国家公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意
见》，提出将建立科学合理的医药价格形成机制，对新药和专利药品逐步实行定价前药物经
济性评价制度，《意见》明确指出将应用药物经济学来指导药品定价及其它相关政策的制定。
其次，国家发改委 2010 年新修订了《药品价格管理办法（征求意见稿）》，2010 年 6
月 1 日提出：可替代药品治疗费用差异较大，可以以对照药品价格为基础，参考药物经济性
评价结果进行调整。其它政策文件，还包括 2009 版的《基本医疗保险药品目录调整工作方
案》和 2009 版《国家基本药物目录管理办法（暂行）》也都指出，需要运用药物经济学来
指导目录的遴选。我们坚信，在不久的将来，药物经济学将逐步应用到上述政策的科学决策
中。
然而，根据世界主要发达国家的经验，如果没有系统地研究和评估规范，不同药物经
济学的研究将可能因为研究、设计和报告范式等方面的差异，导致其研究结果的标准和质量
各异，从而影响药物经济学评价的可比性、科学性以及对医药卫生决策的参考意义。
为此，目前已经有 32 个国家和地区的相关部门制定出了适合本地区的 34 个药物经济
学评价指南，用于指导和规范药物经济学研究。为了规范中国的药物经济学研究，促进其对
医药卫生体制改革与发展的科学指导，制定适合中国的药物经济学评价指南至关重要。为此，
在北京大学刘国恩教授的带领下，经过课题组以及全国几十位药物经济学专家的共同努力和
把关，《中国药物经济学评价指南 2011 版》终于问世了，希望这版指南的应用和不断完善
能够推动中国药物经济学的学科发展，提高医药卫生资源的配置效率，促进中国医药卫生事
业的发展。
各位朋友、各位代表，本次会议以推动中国药物经济学学术发展与应用为宗旨，秉承
推进医改、服务社会的方针，希望各位畅所欲言，献计献策，最后，祝大会圆满成功！
谢谢！
桑国卫。
王晓良：
宣读完毕。
主持人：
谢谢委员长对我们药物经济学发展的鼓励，希望在座各位专家在刘国恩教授的带领下
共同努力，真正为我们国家的新医改作出更大的贡献。下面有请北京大学常务副校长、医学
部常务副主任柯杨教授为大会致辞。
柯杨：
尊敬的各位专家学者、各位领导，大家早上好！
非常荣幸每年都能够参加北大光华关于医疗卫生体制改革的论坛，每年都有不同的收
获，因为我们国家现在正处在新医改的风口浪尖上，我们确实需要学术的注入，更好地设定
我国的政策，调整我国医疗体制方面的政策。
今年的主题是药物经济学，我觉得非常重要。确实，在医疗行为中一大块就是使药、
用药的问题，药品又是商品，医生的知识、智慧和药物的共同作用产生疗效。如何在医疗行
为中最有效地使用这种特殊商品，成为我们医疗体制中的关键一环。
我觉得好的药品制度肯定要涉及到方方面面，不是孤立的医药分开就能奏效的，而要
与其他制度共同配合。考虑到各方群体，既有共同的追求，又有不同的追求，才能够调整好
这个非常复杂的制度。所以，我们在执行过程中确实需要科学的评价体系，难度非常大。
我自己虽然是学医的，但对制度是外行，为什么药物这么复杂？我自己理解，因为不
同的群体既有共同的目的，也有各自不同的追求。
从医疗的角度来说，医生要有药可用、有好药可用，要用准确的药，同时又不能过度
使用药物。另外，医生不能从药品这个商品本身赚钱。那么医生的生存靠什么？如果不是政
府补贴，他的劳动力有一个如何定价的问题，所以，从医生的角度是这样看的。
从患者角度，肯定也应该有药用、有好药用、有对药用，不能被过度用药，同时还得
用得起。对患者来说，相应制度应该是非常合理的医疗保障制度以及新药产生的良好保证。
当然，从制药工业角度来说，从研发到生产，再到好质量的保证以及流通，如何保证
这样复杂链条上的每一环都能够不断产生新药、推动药物发展，保证质量又不能牟取暴利，
这真是一个典型的社会科学的复杂因果问题，需要多学科的努力合作、研究。
几方需求既相互依存，又有矛盾和冲突之处，综合后应该作为一个系统工程全面考虑，
确实需要我们用很好的评价方法来考量做得到底对不对。尤其我国在医疗体制上已经存在了
一些问题，比如今天的以药养医，这使得我国的医药制度更加复杂。国家在新医改方案中除
了大力提高、启动全民覆盖的保障之外，新一轮医改其实也恰恰抓住了药物这一环。
在基层推动的药品制度、药品零差价和大量补贴性投入，确实缓解了基层现在看病难、
看病贵的问题，从短期效果来看确实是好的，但这里面也存在很多问题，需要我们不断研讨
改进。昨天有幸参加了国务院发改委组织的基层医改中期评估，看到了很多基层的真实现象，
由于医药分家，基层医疗里已经基本分开了，但这是建立在大量各级政府补贴的基础之上。
还有保障制度，国家这方面做得非常好，建立了医疗保险制度，农村的新农合和城镇居民保
险，再加上一些其它补偿后的绩效措施，老百姓看病现在费用确实降下来了，对于过度治疗、
过度用药有一定作用。但同时我们也看到了几个非常明显的问题需要我们不断探讨：
第一就是关于基本药物的问题，基层反映比较强烈。基本药物谁来定？定在什么方面？
现在中国 307 种药物一刀切地给了各个地方，但产生了问题。不同的个体、不同的人群、不
同的地域、不同的疾病对药物的需要其实不一样，谁能定出什么是基本、什么是不基本，到
底是针对大病还是针对小病认为是基本？针对慢病还是针对急病认为是基本？不同地域在
用药习惯上也是不同的。各个医院觉得有部分药物确实是常用的，但有一部分药物可能在这
个地区完全没有人用，但是零差价地都来了，国家投入了大量经费。同时，更有很多药物在
基层医院肯定要细分，当地老百姓特别适合的药存在，老百姓反映比较强烈的药也大量存在。
基本药物是不是就能够解决看病贵、看病难的问题？什么叫基本？基本指大范围就免费，还
是根本性地解决药物这个问题，还不能下结论，应该不断探讨。
第二，医务人员积极性保障的问题。现在零差价的制度确实把医药分开了，医务人员
的收入就靠国家，国家既包基本工资，又有一部分绩效，这部分绩效工资的范围比较窄、比
较小，这么大的动作，医务人员没有因此降低收入，但他的积极性怎么保证？尤其是那些骨
干力量，原来在我们没有给药物定价的情况下，他们的收入是不光这一块的，现在对于他们
积极性的保障其实挺难的，又要控制药，同时又要保证积极性，其实我们还没有找到最好的
方式，只是迈出了第一步，还需要研讨。
另外，基层医疗这样做至少是迈出了很大一步，问题在于每个医疗机构应该有自己的
造血功能，如果它没有这个功能，过去的欠债以及今后设备的更新和不断提高的成本费用如
果靠政府一味补下去，到底有多长时间的生命力？这也需要我们不断考虑，这些都和药物政
策相关。
还有一条，村卫生所这样一个非公的、至少能解决一些农村缺医少药问题的机构，在
乡村一体化没有实现的情况下，最最基层的农民并没有使用上基本药物，这样就产生了萎缩
的问题。全科医生发展的难度，还有就是药物的使用问题，它和公有的竞争会使他可能用低
价低质的药品。同时还有一个药品招标过程的问题，中国有那么多中小企业都在做药物，这
是改革开放过程中的产物，也是一种必然，走到现在，国家在没有准备、没有给他们很好退
出机制的情况下，如果很多企业招不中，那么他们的生存也是问题。我听到很多卫生部门的
抱怨，说招标不是人干的事儿，招标结束后很多企业找他们，因为人家也要生存。对此我觉
得国家应该有一套整体的、周密的考虑，当然，迈出这一步很不容易，国家也下了大决心，
但确实需要政府、学术界、中央地方政策制定者和实践者不断地探讨、磨合、研究，综合改
进，不断调整。
今天是一个药物制度的研究，而且是以科学评价的方式来进行药物制度研究的，不再
是单一地做基本药物考虑，这是非常必要的，只有在这种不断的学术研讨过程中才能不断推
进医疗体制的进步和改革。我还没有很好地学习，但我看了一下，它确实是很难的、非常综
合的、复杂的、科学的评价办法，学者队伍也很大，大家都是以负责任的态度、科学的态度、
结合中国国情进行深入调查后总结的办法，而且还在不断研讨，这样才能为中国医疗体制改
革提供更多科学依据，才能使我们的改革更成功，才能使我们的改革更有持续发展的生命力，
这也是我们从政府到学者共同追求的东西。
这次参加会议，我也代表北京大学祝此次会议圆满成功，感谢各位专家的积极参与和
支持，感谢各位领导的理解和支持！
谢谢！
主持人：
谢谢柯杨校长！柯杨校长在学校主管医疗、教学、科研，长期以来对我们的交叉学科
研究给予了高度关注和支持，她自己也投身在医改调研和建议中，是全国政协委员。
在座的各位是积极参与者，我想通过我们的努力最后能使科学评价体系和药物经济学
在国家政策决策中获得更高支持度。感谢两位领导对我们的勉励、支持和鼓励，再次以热烈
地掌声感谢两位领导的支持！
下面进入第二个阶段：专家报告。
首先请第一位，北京大学光华管理学院刘国恩教授，也是我们药物经济学专业委员会
的主委。有请！
刘国恩：
谢谢主持人。
各位嘉宾、各位领导，早上好！作为北京大学的教授，非常感谢、隆重欢迎各位从全
国各地光临北京大学光华管理学院参加这个非常重要的会议，当然同时也要感谢北京大学校
方、光华管理学院院长和中国药物经济学专业委员会的重要支持，也要感谢礼来公司对大会
的支持，没有他们的支持，大会办不起来。
这次大会的主题是谈如何通过科学发展观的指导促进构建科学的药物制度，这次大会
有两个特点：第一，大会有非常重要的背景，中国刚刚在 3 月份通过了对“十二五”规划的决
定，是我们中国对未来五年走什么路，按照什么方针推动改革发展的总规划，今年是这五年
发展的开局之年。
另外，在桑国卫副委员长的领导下，经过长达两年努力完成了《中国药物经济学评价
指南 2011 版》。我觉得它非常重要，这个指南是咱们中国医药人从过去摸着石头过河逐步
迈向科学发展一个非常重要的践行。
中国下一个五年新时期的主旋律大家都非常清楚，那就是科学发展观。不管是从 07 年
十七大胡锦涛同志代表党中央国务院做的非常重要的决定，还是这次 3 月份国家“十二五”规
划的重大决定，都非常明确地体现了我们后五年的重点方针政策，就是科学发展观。
在此摘录发改委主任在 3 月人代会上就“十二五”规划做的三点重要总结：
一个主题“科学发展观”，一个主线“转变经济发展方式”、一个原则“民生优先”。
我也在看“十二五”规划，那么多字，看得很费劲，但看到他这种解读后一下清晰了很
多。当然了，关于科学发展观是在十七大正式写入我国发展方针的，我们当时讲了，它的内
涵是以人为本，全面协调可持续发展，但科学发展观有一个非常重要的关健词就是“科学”本
身。“科学发展观”要求我们要对“科学”做非常严格的界定，就这个问题，我觉得我们讨论得
比较少。
事实上，在去年 12 月 4 号南开大学举办的一个中国留美经济学论坛上吴敬琏教授就谈
到了这个问题。他说，我们谈这个问题年年都在谈，但对何为科学共识非常少，如果对科学
本身不能达成共识，你用科学发展观来主导我们的工作，可能会有很多不确定性在里面。就
这个问题我查阅了一下资料，就科学的定义来说，在自然科学百科全书里这么说：“科学是
反映客观世界的本质联系及规律的知识体系。”
从历史上来看，科学规律的思想家大概分成两类：一类是英国的培根，他主要是从经
验中归纳出这些规律，这是一种科学，有点像我们的摸着石头过河，没有现成理论，从经验、
实践、试验中做判断形成对规律的认识；另外一个是法国的笛卡儿，他讲的是理论的演绎，
有个比较完整的理论体系，有理论基础，有严明的逻辑，可以推导它内在的联系和完整性。
不管英国培根的经验归纳，还是法国笛卡儿的理论演绎，我觉得在这个问题上我们应
该更严肃认真一些。
谈到我国医改和科学发展的关系，温家宝总理在去年的人代会上说过这样一句话：医
改是世界性的难题，但是我们绝不退缩。
我对他这句话的理解有三个层面的意思：第一，这是一个非常庄严的政治上的承诺，
因为在医改方案里提到要通过国家医改实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。刚才柯杨说
了，什么叫“基本”，这个定义可不简单。就这点来说，温家宝总理做出了非常庄严的政治上
的承诺。
与此同时，它也是一个重大的经济决策，你会看到，它对资源的消耗是无止境的。最
后一点，它更是一个非常严肃的科学命题，这么庞大的资源要投到这个系统里去，如何科学
地配置就需要我们考虑。如果说科学发展观要体现在医药卫生里，这一点是非常必要的，所
以它应该是庄严的政治承诺、重大的经济学承诺，更是一个严肃的科学命题。
为什么它是重大的经济学承诺？大家请看，经济决策谈的是资源配置，医疗卫生资源
占全球各个国家总 GDP 的比重是多少，不管是低收入国家、中等收入国家还是发展中国家、
发达国家、初级发达国家，医疗卫生在 GDP 里的比重最少在 4%，最高在 17%，全球平均
是 9%。大家想想，一个部门要占这个国家总经济盘子的 9%，你说是不是一个非常重大的
经济学问题？
大家知道我们花了多少钱吗？五年前是 万亿不到，去年最新的统计数字是整整 2 万
亿花在了医药卫生系统里，它占我们 GDP 的接近 %。这么大的经济资源用于这个系统，
一方面是好事，但对我们从事科学的人来说，科学发展观作为引导我们前行的口号，我们没
有任何理由不对这 2 万亿资源的科学配置进行思考，这不仅仅是财政拿 2 万亿出来就够了，
它会提出问题，这钱敢不敢拿出来，如果不清晰严肃地研究这个资源配置的问题的话。
为什么说它是一个科学命题呢？我们知道，医疗卫生开支逐年上升是全球共同的增长
规律，任何人、任何国家改变不了。从科学分析的角度我们今天就要问，什么是医疗开支最
具决定性的因素？这是一个科学问题，中国的学者讨论过这些问题，外国的学者也讨论过。
在这里我引用全球最权威的一篇论文《关于医疗开支的决定因素》，该论文是由哈佛大学
的 Newhouse 教授写的，他是目前这个学界里《Journal of Health Economics》的主编，非常
具有权威的学者。
他谈到医疗开支的决定因素很多，包括我们经常谈到的医生用药需求，包括医生防卫
性的用药，包括老龄化，包括医疗保障将会助推医疗开支的上涨，国民收入的增加也会推进
国民自愿要把更多开支用于医疗卫生，这是我们经常谈到的重要因素。根据 Newhouse 的研
究，把所有因素加起来，都不足以解释医疗开支增长的 50%。什么因素如此强大，可以解
释剩下 50%以上医疗开支的空间呢？Newhouse 的结论是：现代医疗技术。
我们今天没有时间讨论他这篇论文究竟多科学，我只能告诉大家，这是目前引用率最
高的一篇论文。我们暂且认为，这个研究还是有一定科学因素的，所以我们可以下这个结论，
如果这个判断正确，那么医疗技术的评估将必然成为各个国家在合理控制医疗开支增长工作
中最最重要的科学手段的选择，别无他路。如果我们认同 Newhouse 的判断，但到目前为止
我还没有发现更好的解释，所以没有其它办法。
这是一个非常严肃复杂的科学命题。科学命题就要求我们对问题进行科学分析，在这
么多的医药服务中，我们总不可能眉毛胡子一起抓，而是要从里面选出重点。评估的重点是
什么呢？在中国的医疗卫生服务结构中该从哪儿入手？重点从哪儿开始？我想我们可以看
看医疗开支的结构：这是美国的图，蓝色是非药品的消费开支，红色的是药品的开支，全美
是全世界最大的医疗服务占 GDP 比重的国家，所以很有代表性，它的药品占总医疗开支费
用的 10-20%。在中国，大家都知道，不需要解释也不需要展开讨论，我们的药品占总医疗
开支的比重，不管是卫生部医院还是省级医院、县级医院，上面的红色都在 40-50%之间，
近年来通过各项改革措施的推进有所缓解，但还都在 40%左右，这可能是全世界最高的用
药比重。
暂且不论它是好是坏，我们都有理由对它进行科学分析。
在 3 到 4 年的医改讨论中，我们熟悉了一个非常关键的词——以药养医，说这是医改
重症，在很大程度上，大家肯定也认同这一点。就这个问题的科学思考来讲，我们知道这么
一个现象，知道以药养医是一个问题，是事实，不需要争论。我们不知道什么呢？不知道达
成什么共识来解决它。刚才柯老师说了很多，我在这里总结一下：我们说药品加成政策导致
了这个问题，我们说医生处方不良导致了这个问题，就推出了医药分家；我们说这是医院市
场行为所致，就推出了收支两条线；我们说这是流通环节所致，就推出了政府统一招标采购
的新规；我们说这是医疗劳务补偿不足所致，所以推出了要增加药师服务费的新规……
但发现没有，在如此多新规的推出中我们缺少一个更重要的科学思考命题，那就是如
何系统思考整个中国国家药物制度和药物体系。确实没有，虽然大家有所讨论，但相对比较
少。我们在各个局部进行突破，很少系统地思考中国国家的药物制度是什么。为什么我提出
国家的药物制度？它和我们的基本药物制度是有非常大的差别的。作为中华人民共和国，国
家药物制度的目标是什么？我查阅了一下其它国家的文献，在界定“国家药物制度”的时候至
少有两点：第一，它要解决这个国家当前国民的用药问题，这和我们平时讲的可及性、安全
性、有效性、经济性相关。但除此之外，国家药物制度还要解决未来的国民用药问题，它需
要非常重要的政策支持和激励机制促进创新，这样未来才会有更多、更好的药品从药商那里
提供到我们这里。我们不能只有今天没有明天，这是国家药物制度的两大目标。
目前我们国家的基本药物政策主要是解决前者，它和国家药物制度还是有非常重大的
区别。国家基本药物制度主要解决当前国民的普通所需，但即使是普通所需也非常复杂，是
解决大病还是解决小病，这个问题到今天为止没有定论。
就以国家基本药物政策为例，这里面有两个问题：第一，遴选原则，使用安全、价格
合理、管理规范；第二，假设能够操作性地实施这些遴选原则，进去后定价，定价措施有两
个层面，一是发改委对药品设定一个合理的价格上限，另外是在上限前提下各地方政府决定
实际的供应价格，我们的财政和医保主要负责买单。
所以如果用科学发展观来思考这个问题，就必须回答或提出问题：遴选价格的科学机
制是什么？尤其是第二个，地方政府决定实际的供应价格、供应主体。
我提出第一个问题，基药制度的理论基础是什么？在国家几大文件里，包括 2009 年国
家基药目录管理办法，2009 年国家基本医疗保险调整工作方案，还有发改委的 2010 年药品
价格管理办法都在里面提出了具有一定科学成分的要求，我用红色标了出来，比如第一“要
建立健全循证医学，药物经济学评价标准和工作机制科学合理”，这是写在中央文件里的；
当然还有第二点，“在药品调入和调出时需要按照药物经济学原则进行疗效、价格的比较结
果”，比较价格一定得考虑疗效，这是一个核心前提。
不管怎么样，中央文件也好，实施过程中我们也请了很多专家评估，根据所参考的临
床数据、专家评测，关于各地的实际供应，我觉得我们的科学依据越来越少。全国各地有多
种类型，影响最大的当属现在的双信封供应模式，由地方政府决定实际价格供应模式，影响
越来越大，可能还会越来越大地影响到其它地方。所以今天我花两三分钟时间，谈一谈双信
封供应模式有什么好处和改善模式。
我先谈药物经济学，这是我们的科学指导方针。药物经济学的核心是什么，今天我不
可能展开来谈，简单说就是进行疗效价格的比较分析，我们叫“性价”或“效价”的比较分析，
两两之间进行比较，比较层次有三方面：药品和药品之间比较；药品治疗和非药品治疗比较；
不同疾病之间还要进行医学技术和医学手段的比较。
不管是不同药品的比较、不同手段的比较还是不同疾病之间的比较都有两点，第一，
你是进行两个处理手段或两个药品疗效之差的分析，这是前提，然后才说这两者之间的价格
之差有多大，综合起来形成了药物经济学的基本决策原理，就这么简单。
当然做起来就很复杂了，你们手上有本书，非常复杂，但原理就这么简单，在疗效之
差的前提下比较价格之差。
在进行比较时药物经济学里有一个非常简单、非常特殊的信息，如果我们幸运的话，
找到这两种比较药品，它们的疗效质量相对比较一致，或者说比较近似，这样我们就可以使
用药物经济学里的第一种方法——成本最小分析。也就是说，这时我们可以使用低价胜出的
法则，前提是这两者的疗效相同或近似，实乃价廉物也美，前提是疗效质量一致或相似。
但大多数情况下我们没那么幸运，更普遍的情况是两个药品比较后，疗效、质量不同，
这时的低价胜出原则自然就失去了它的判别基础。这时我们需要更深入的药物经济学研究手
段，包括我们常用的“成本效益分析”。在今天的指南里也都提到了，大多数情况下我们要进
行更深入、系统的成本效益分析，并且前提是我们要确定两个比较产品的疗效和质量是一致
的，如果把刚刚讲的原理应用到今天的实践中考察，我提出了第二个问题：目前影响最大的
双信封供应模式有什么影响？
左边这个是目前双信封供应模式在技术方面的具体参数，这里不需要具体地看表，我
只总结一下，它积极地推动了我国医改，在这里不展开谈，你们可以在各种宣传报道里见到，
把问题总结一下，左边那张表是在实际过程中使用的，每个公司要填写并投表。
技术里分成企业规模大小和产品品种类型，一共就给出了 56 分，从产品到卖出，这部
分加起来就是 56 分，质量、可靠性，满分 10 分，疗效满分 4 分，疗效质量加起来 14 分，
其它的占了 30 分，一共是 100 分。
大家想想，如果技术标准这样评价，我可以做非常极端的假定，两类药品，A 药得了
满分 100 分，B 药得了 80 分，14 分就差在质量上，也就是说这两个产品完全一样，一个产
品拿了质量疗效的满分，一个产品拿了质量疗效的零分，这是非常可能的吧？也非常合理。
这两个药品如果被选中，都进入到第二次价格标，我们知道 B 药比 A 药唯一就差在 14
分的质量上。这两者完全不同，可在价格表里这整整 14 分的质量和疗效之差却不再发生任
何作用，这时我们比较两个药品的价格，A 药 20 元、B 药 10 元，后者胜出。
这种情况太容易发生了。
所以我提出了这样一个科学思考的问题，这个模式有很多积极的作用，但从发展的角
度来看，它确实是一个非常初级的模式，需要完善的地方太多了。我不是在这里否定这个模
式，但至少我们要以发展完善的眼光来看这个目前影响巨大的模式，提出这个建议应该是中
肯的。
在其它地方要开始复制这个模式时，我希望大家能够完善它，至少价廉物美这个中国
人熟悉的词应该进去吧？当然，如果放在科学层面上来看待，药物经济学评判的一般法则就
可以用这组图清晰地表现出来：
横坐标是两个药品比较的效果质量之差，越往右边走越高，纵坐标是两个药品比较出
来的价格之差，越往上走价格差别越大，一下就可以看出四个象限。在第二象限里，这个产
品效果更好、价格便宜，这样的新产品当然是首选，不用考虑。如果在这个象限里我们就不
需要做科学分析，既便宜，疗效还好。
第四象限是疗效不如以前的还比以前的药品贵，这显然是否定区域。问题是大多数情
况不在第二和第四象限，而在第一和第三象限，好一点又贵一点，这就需要你作出评价，是
药物经济学研究的重点，需要我们下工夫，所以给大家提供了药物经济学评价指南作参考。
过去两年中我们依赖很多专家的支持，很多同志们的建议，我们尊重科学，推出了《中
国药物经济学评价指南》，我们希望通过这个指南，让咱们中国的药物制度能够从目前的初
级走向中级甚至高级，逐步完善。我想，药物经济学评价指南的意义应该是这个领域里科学
发展观非常重要、实在的体现，希望通过这个药物经济学评价指南的运用，中国能够更好、
更有效地推进国家的医改，使得我们通过几年努力达到家宝总理说的“人人享有基本医疗卫
生服务”，同时 2 万多亿医疗资源的使用和配置越来越有效，不至于发展成为一个我们支付
不起的状态。美国目前的医改就是在解决支付的问题，中国还没到这个层面，但我们要提前
思考，进行更科学地安排，使得中国的医改推进起来时既能够解决基本医疗保障问题又能够
解决支付手段、支付能力的问题，这样才是中国走向科学、和谐社会重要、正确的科学选择。
谢谢大家！
主持人：
谢谢刘教授，他从宏观和微观的角度非常明晰地为大家阐释了药物经济学的作用，希
望大家在实践中推行指南的原则，并不断丰富和完善。
第二个主题发言有请复旦大学教授、中国药学会药物经济学专业委员会委员陈洁教授
做关于“应用药物经济学研究完善国家基本药物遴选机制”的报告。
有请！
陈洁：
非常感谢刘国恩教授请我和大家一起讨论问题，关于应用药物经济学的研究如何完善
国家的基本药物遴选制度。
这个发言从两方面讲：首先看看我国基本药物遴选的情况、遴选的宗旨以及整个遴选
过程，我们主要要解决什么问题；另外，世界卫生组织很早就提倡各个国家要遴选和提供基
本药物来公平的满足广大民众基本的医疗保健需求，在这个过程中我们先看看我国自己在遴
选基本药物的过程中有哪些优点和缺点。在座很多领导和专家人员对于药物经济学都很熟悉，
刚才刘国恩教授也已经讲了一些，我想来回应一下药物经济学做些什么事，如何将两者很好
地应用来完善我国的基本药物遴选制度。
刚才开幕致辞中领导也讲到了，现在建立国家基本药物制度已经成为了深化改革的重
点项目之一，政府以及专业人员都非常清醒地认识到了，建立国家基本药物制度里面有一个
很重要的核心，就是确定和遴选基本药物目录。
国家基本药物的遴选有什么要求呢？刚才刘教授也讲了，首先，我们的基本药物要满
足大多数人基本医疗卫生保健的需求，选择一些常见病、多发病。去年我申请了一个中华医
学基金会的项目，当初中华医学基金会可以给我们学校提供三个项目申请书，由中华医学基
金会选，当时我们学校一定让我争取申报一个，因为中华医学基金会主席讲了你们的陈洁要
不要申请，学校说你申报的希望可能大一些。
本来我不想申报的，科研经费足够了，既然一定要申报，那总是要做的。选什么题目
呢？我考虑到中华医学基金会的主席是哈佛大学公共卫生学院来的，我想他肯定喜欢公共卫
生基本的需求，不会让你选高端技术；第二，因为我们是软课题研究，搞管理的，软课题研
究肯定是政府做的事，我们的衡量标准是政府有关部门能不能作为决策的科学依据，现在政
府正好要讲基本医疗服务，所以我想可能会选这方面；第三，我本人在这方面有能力做一些
事，因为我一直搞卫生技术评估，讲起来也是国内比较早开始搞的，所以就选择了“人人享
有基本卫生技术”。结果没想到一申报，其它几个都还没有消息时，我这个就中了。
这说明现在国内政府和研究人员都在考虑怎样满足大众的基本医疗卫生保健需求，我
在世界卫生组织工作期间，2001 年世界卫生报告中中国排名比较后，144 位，排在了倒数第
四，当初我国政府各部门很重视，现在提到医疗保障，也会考虑到最最基层农村居民的保险。
第二方面是要确保任何时间都能提供充分的数量和准确的剂量体系，基本药品的供应
是充分的，三是基本医疗的价格合理，社区和个人都能负担得起，卫生部开的价格座谈会就
是要推广适宜技术，我说“适宜技术”就是三个 A，老百姓愿意接受、可以利用、经济上能够
承担得起。
中国这么大，要找到一个东部、西部和沿海地区都能够承担得起的药物，刚才刘教授
讲了，我们要循证地进行遴选，有科学依据，对基本药物的安全性、有效性、经济性和公共
卫生、社会特征这些方面都综合起来进行评估才能够遴选，而且遴选过程一定要透明、公开，
世界卫生组织也提出来要公开遴选委员会专家的名单、公开专家的专业背景、评价过程和流
程都要向公众公开。
而且遴选过程中世界卫生组织提出来要建立一个多部门协调参与的遴选机构和配套政
策，也就是说，应该要建立一个药物专业评价机构，制定标准的用药指南，并且药物的定价
和补偿机制要配套，要有对于药物的生产、供应和保障机制。同时，要进行培训和健康教育，
让专业人员、民众和决策者都了解这个过程，这样才能把基本药物的遴选工作做好。
世界卫生组织还提出来了一个“同心圆”模式。我们的基本药物目录要分等级，因为各
个医疗机构的设施、医疗水平及医生职责、级别都不一样，比如我们在药物经济学里讲到的，
任何药品的效能主要是在三级医院、医疗中心、专家那里应用，这是药物本身的功效，但实
际上我们要的是普通医务人员都能达到的效果，这里就需要对基本药物进行分级，还要经常
更新。
讲的这些遴选标准和药物经济学有什么关系呢？我们反过来看看药物经济学到底在研
究、评估什么。刚才刘教授也讲过一些，所谓药物经济学就是西方经济学对药物治疗的评估，
我们的人力、货币用于卫生领域的总是有限，怎样使有限的钱发挥最高的效率。刚才我们讲
了，钱的价值要提高，药物经济学要用现代经济学的手段，再结合流行病学、生物统计学等
学科的研究成果来分析不同药品的治疗方案，以及比较药品治疗方案和其它治疗方案的差别。
我们讲药物经济学总是比较而言，没有绝对，比较它们的效益、成本、效果、效用，看看它
们经济上的价值。
刚才刘教授讲到了，比较中主要的目的是要优化成本效果，提高治疗效率，也就是要
打造合理经济。我们的治疗是合理的，而且是便宜的，但便宜一定要跟效果对比着讲，不能
就是单讲便宜。我在去年参加了珠海医疗保险研究会的一个学术会议，不知道在座各位中有
没有医疗保险的领导在，当初我们的领导也发了言，药品招标以后应该由医疗保险部门招，
因为我们是付钱的。招标过程中我们要用谈判机制把厂商制造的药招到一起来，看哪个药药
价最便宜，就选择用哪个。领导讲话也蛮难点评的，但我还是实事求是地讲，医疗保障由他
们招标药品也是有道理的，因为国外也有这样的情况，你是付钱的，就在医疗保险目录里招
标。
但谈判机制有什么基础？光看哪个便宜？这是不行的，还要看它的效果怎么样，所以
今天我带来了一个我的博士生课题的例子，你要先看效果，再看价格，同样能够治愈一个病
人到底花多少钱。我们说的花钱不是看药品价格是多少，而是看整个疗程到底便不便宜，能
不能达到医疗效果。
在医疗效果相等、相近时我们当然要取最低的，要降低成本，但如果价格差不多，我
们就要提高疗效。现在问题在于降低成本的同时还要提高疗效，这里就要比较地看，假如成
本稍微提高一点，但疗效大幅度提高了，那时我们也要取它，或者成本很低，但疗效只降低
了一点，那我们也可以取。这需要通过药物经济学来评估才能够得出的结果。
这张表格也是刚才刘教授讲的，药物经济学评估能够发挥最大作用的是在于“YES”，
疗效高、成本也高的那就需要评估一下；或者成本低，疗效不太高但有一定疗效的，那时候
我们也要用药物经济学评一评。有些地方我写“No”的是本身就不需要评的，疗效很好又便
宜，或者疗效和成本两者差不多，所以我们药物经济学要评的时机主要是在两个地方，一个
是疗效高，成本贵，一个是成本低、疗效低，这时就要发挥药物经济学方法的作用了。还有
成本效益、程度效果……
在药物经济学里算成本，我还要特别强调是治疗过程的成本，不光是药便宜不便宜。
这里就牵涉到了我们分析的观点和立场，你站在什么观点？药物经济学里很重要的一点是观
点立场，病人的角度、社会的角度、厂商的角度和医生的角度都不一样。由于现在医疗保健
政策的关系，有次在发改委讨论改革方案时也叫了我发言，我讲到现在有些看病贵、看病难
也不能完全怪医院和医务人员，因为这是政府的问题。对公立医院什么都不做，说医院是经
营实体，那医院正好卖贵的药，这样医院业绩就高。我曾经在医院的一个放射科，医院说你
用进口的 CT 机副作用很小，国产的 CT 机副作用很大，可能会造成死亡，谁都不愿意死亡，
那就会用贵一些的进口的 CT 机，这和政策有关系，和我们所处的位置也有关系。
那天会议上价格司的领导也发言了，价格怎么定、做经济成本分析时怎么定，基本要
根据药厂投入的成本，专利药和非专利药还不一样，然后规定你的利润，比如可以给你 15%
或 20%，超过的部分要反馈给医疗，如果让它亏本，哪个工厂都不愿意生产这种药品。
价格里还有药品成分、服务成分和病房成本，还有社会经济的成本。你把药吃下去三
天就好，或者吃下后两个礼拜才好，他要病休，这就是社会经济成本。还有一些投资成本，
需要用到器械，政府买的或医院买的，都要收回成本。还有隐性成本，病人治疗后痛不痛、
满意度怎么样，这些都是隐性成本。
讲到成本和效果，一是用货币来计算，今天就不讲了。除了治愈指标，效率也很重要，
我记得 2000 年世界卫生组织定了一个指标，“质量调节期望寿命”，中国和日本，期望寿命
是大家都到七十多岁，日本是 74 岁，我们的生命质量调节里只有 64 岁，用调节后的生命指
标衡量就叫成本效用分析。
我们国家的医药市场现在也比较乱，整个流通是以高定价、高折扣为推销手段的，我
想今天在座的也有药厂的人，药厂的构价机制存在问题，一半以上都是加成费和广告费，这
就使药价提高了。这种情况下医药市场要细分，今天我们讲的是基本药物目录，也就是满足
基本需求的。
药物经济学在市场当中起什么作用，一是可以指导新药的研制推广，另外就是价格的
制定，还有对于医疗用药的报销目录，就是基本药物目录，保证这些基本药物，帮助病人正
确遴选，同时我们在药物经济学上还规定了指南，指导他如何使用药物，这样有助于临床应
用，规范医生用药，而且为我们卫生决策提供依据。
在这里举个小小的实例，头孢菌素来治疗下呼吸道感染，说明药物经济学在基本药物
目录遴选中如何选择优良药品使用。
当初我们选了三个药，头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋辛，吃药次数不一样。我们当时
在上海市做了五个三级甲等医院，每个医院 50 个病人，随机分组进行了解。在这里我们算
了医疗的总成本：医疗成本、病患成本、药品成本，还包括不良反应成本，之后对他们整个
使用的医疗费用做了计算，然后也看了疗效。根据抗菌素研究指导里的，分成治愈的、显效
的、微效的、无效的，然后把有效治愈人数做了成本效果比、费用效果比，因为我的一个博
士生专门做了成本核算，费用就是按现在国家定价来算的。
算出来的结果中有几例不符合标准淘汰掉了，在统计分析时很重要的一点是病人的病
情严重程度、年龄等，结果是这三种药物最后的疗效都是一样的，那就看成本了，通过成本
研究我们发现头孢三嗪的成本最低，所以最后选择了这个。
通过药物经济学，根据疗效成本比较才能真正选出成本最低的，而不是只根据价格多
少来定，所以在遴选基本药物时我们必须要做药物经济学的分析。《循证医学》里把世界卫
生组织的基本药物目录和中国定的目录进行比较，对于儿童的药物，和世界卫生组织一比，
我们在基本药物目录里儿童的药物不行。再比如心血管、心脑血管疾病，经过伤亡临床试验，
阿司匹林对脑血管疾病确实有疗效，但我们在心脑血管疾病里没有把这个放进去。他做了一
些分析，说明没有经过药物经济学的评选，光是凭专家经验制定基本药物的目录，有值得进
一步完善和提高的需求。
另外我们还要根据药物经济学的投入来制定基本药物的价格，还有药物招标的选购，
另外就是合理使用的规范化程序，医生应该怎么用，比如抗菌素，在临床应用里抗菌素有个
耐药性原则，应该首先选用基本抗菌素，然后逐步提高。90 年代时我就做了按病种的临床
用药路径，在《循证医学》里也讲到了，有时我们没有区分第一用什么、第二用什么……应
该逐步提高，如果一上来就用高级抗菌素，那就是滥用。我听到西方一些很有名的药厂说，
我们花了上亿美金研究出来的抗菌素，中国市场这么大，很想进来，但一进来后一下就死掉
了，上亿美金也白花了。
如何指导，药物经济学也需要研究合理用药。只有通过药物经济学指导，才能够很好
地遴选出治疗老百姓最高效的药品，而且能够提高药品的效率。
今天抛砖引玉就讲这些。
主持人：
非常感谢。
下面有请第三位主题报告人物，国务院研究室社会发展司前任司长，也是现在社会上
广泛关注的《大国医改》的作者，有请朱幼棣先生。
朱幼棣：
各位领导、各位嘉宾、各位老师，上午好。
今天论坛的主题是“科学构建国家药物制度：药物经济学的作用”，明确提出探讨国家
药物制度如何回归经济学这一基础。
过去一段比较长的时间里，很少有人重视药物经济学，有的只是药物行政学、药物政
治学、药物关系学，这些充斥了整个医疗卫生体制，也直接影响了国家药物制度的构建。
大家都知道，国家药物制度的核心是基本药物制度。围绕着国家药物制度，特别是国
家基本药物制度，30 年内，我们发表过很多文件，制定过很多政策，30 年河东，30 年以后
还是河东，如今仍然停留在一个初步阶段，这是改革开放 30 年来少见的。刚才陈教授讲了
药物经济学对基本药物目录的遴选作用，实际上它对药物价格的制定也有很大作用，包括招
标的参考价、中标价、基本药物的零差率等。由于缺少药物经济学的基础，更多时候是药物
行政学、药物关系学、药物政治学在发挥作用，说药物经济学，顶多是“药物灰色经济学”。
比如 20 多次的药品降价，比如各地政府药品集中招标采购，给老百姓减少了多少医药
费用的支出，节省了多少开支，这些是经济学吗？肯定不是经济学，招标价乘以去年的销量
减去国家制定的最高零售价格乘以销量，相减后得出了老百姓得到了多少实惠，实际是一个
空的东西，说得不好听点，一点也不靠谱，因为中标的与实际销售和采购的相去太远，而且
在医院里也并不是按最高零售限价销售的。
我现在主要讲三个问题：
第一，流通制度决定药品的价格和医药产业的发展。药品的生产和流通决定价格，其
中流通在业界尤其重要。大家都知道，计划经济时代药品是垄断经营的，药品次级批发体系，
省市县和华东、华南的医药中心带是自己批发，就像现在的电网一样，电网决定电价；药品
价格是由药品公司决定的，药品公司上报计划，然后生产，医院采购，药品价格利润从来都
是 10-15%，那时药品价格比较低，都是廉价药，加个 10%也显示不出来。
我给大家念一段 1981 年 5 月国务院发的文件，《加强医药管理的决定》，《决定》里
是这样说的：药品生产只能按需生产、按需供应，不得向企业压产量、压利润；二类产品由
国家医药管理总局统一平衡，按计划生产，按计划收购，按计划调拨，生产企业不准自销；
第三类产品由省、市、自治区、医药局有计划地组织生产、收购供应，药品零售价格基本采
用固定加成率的机制，西药和中药都是加 15%，中草药加 30%。
对这份文件我们有恍如隔世的感觉，实际上还不到 30 年，这是大家墨守的规则，都是
加价的，不能说现在的 15%就是坏政策，其实政策一直没有变，因为医院、药房有劳动的，
有成本的，所以一直要加价，只是后来进口药的出现，大家都不那么守规矩，加了 15%就
多一些。
在短缺时代，调控手段既保证了低价和公平，同时又难免制约医药和生产流通企业的
博弈，大大影响医生用药，也影响了医疗服务质量和水平的提高，所以中国制药也相当落后，
长期在低水平的情况下运转，和这有一定关系。
中国制药业和制药商业随着经济体制改革的深化，不论怎么样，医疗体系的服务改革
还是早走了一步，中国药品也离开了低价药、廉价药的单一地平线，用统购统销的办法、用
专卖的办法和垄断药品销售渠道和价格的方法也行不通了，通过行政手段控制药的办法极不
高明，所以国家采取了很好的办法，限制药品零售价，药品由零售批发向销售终端转移，医
院控制了药品定价权，中国公立医院实际上控制了中国药品的定价权。
第二个问题，国家药物流通双轨制的走向，药品集中招标采购可能带来什么问题。药
品是一种特殊的商品，不可能全部靠市场发现价格，实行价格管理是必要的。我国政府已经
对药品实行了价格管理，并制定了最高零售限价。虽然在价格制定上还有一些问题，但总体
来说，比如确保药物经济学的评价，药品管理过多、过细，对地方物价部门又增加了很多个
品种，甚至上万个品种，但总体上来说，国家对药品价格的管理是必要的。
现在在政府实行总药价的管理下，实际上实行了两种药物流通制度，或者说，进入医
院、药房和进入社会零售药店的两种药物流通双轨制。大家知道，以前我们有很多双轨制，
汇率双轨制，产品价格双轨制，原材料双轨制，计划内和计划外的，改革开放 30 年来，这
种双轨制已经逐渐打破了，包括汇率、原材料……所有物品的双轨制都已经被打破了。记
得 1984 年的自行车、手表在计划内、计划外的价格都有差距，中央开了一次会议，讨论轻
工产品自行车、手表、缝纫机，计划内企业的原材料怎么调拨，计划外的价格是多少。30
年来我们已经逐渐打破了流通领域的双轨制度，可是我们现在又形成了药物的流通系统，实
际形成了双轨制。
一是医院，主要是公立医院的药品需要集中招投标，由政府采购，医院药房零售，基
本药物实行零差率，因为政府招投标实际上是设定了门槛，加强了垄断的作用。
二是通过市场，通过现代物流降低流通成本，连锁经营，通过竞争发现价格，降低价
格，目前社会零售药店已经做到了。从市场发现价格，这是一种办法，群众没有反应在社会
零售药店买药难或买药贵，但社会零售药店占的比例比较少，还不足药品销售总量的 20%。
政府对药品集中招标采购已经进行了十多年，2002 年 2 月国务院发布的城镇医疗卫生
体制改革的指导意见里首先提出来。这个文件中首次提到了医药分配，但医药分配改革十多
年来并没有什么进展，但是政府药品招标采购自上而下地搞了好几轮，先是县里高，后来是
县和地区搞，再是省里搞，现在更加复杂，不但药品招标，县以下药品的配送权也招标，搞
了很多次。政府的药品集中采购问题多多，一般来说这应该是市场经济方式，由买卖双方进
行，根据价格、质量等（定价），谁也没有意见，现在是政府代表医院进行招标。在商业活
动里，政府的高度集中与垄断只能导致腐败现象丛生，也许服务型政府的建设，应该进行减
少行政审批权的改革。不管是军火招标、大型工程还是高速公路项目招标，只要政府参与，
就很容易滋生腐败，最终掏钱的是患者。
在国外是由医保、医院和患者组织起来，国外药企比较大，中国 5000 多家药企都是小
老板为主，他们的“灰色药物经济学”学得更好。由药品的数量、品种、付款方式决定药品的
不同价格给药品定价，实行统一医保的国家对大类进行定价，不像中国那么细，按大类定价
以后，药物价格自然就向真实价格靠拢。
讲三个方面，一是以药养医的需要。医院希望药品价格高一些，希望在政府最高限价
下能够获得最大收益，卫生行政部门和医院的利益诉求是相一致的。至于医院购销采购多少、
加价多少，能不能及时回款还是缺少行政监管，规定是两个月以内全部回款，但现在全国平
均是八个月，多的达到十个月，但也没有人去管它，仅这一点就要使药价上浮 4-5%。
第二，招标采购并没有解决重要问题，卫生部门举办的招标采购是从直接生产企业采
购，会降低价格，减少流通环节，这基本是自说自话，现在哪家制药厂生产是和流通、和销
售分开的？就是一个药厂也不可能从车间里买，而是从它的医药公司买，所有的药品生产企
业生产和经营都不是分开的，有的企业甚至把药品交给商业全国代理，一般来说，一家几百
人企业如果自己营销，其营销队伍可能多达好几千人。因为医院的药品采购需要二次攻关，
有的医院实行零差率后，医生的“明扣”就变成了“暗扣”，还有处方费的问题，企业会把流通
所花的费用加到成本里去。实际上 45%是以医院的高药价作为参照系的，平抑价格 45%后
还有盈利，一般人认为的加价 15%是放在桌面上的话，实际上业内人都知道，盈利远远不
止 15%。
第三，大家知道，药品价格是生产成本、流通成本以及合理盈利所构成。药品的生产
成本基本可以计算出来，有原料价格、人工、电费等，因为中国药品的生产价格能够计算出
来，对此业内人士都一清二楚。但奇怪的是，明明一清二楚，业内药品出厂价却一般都是一
零扣、二零扣、三零扣，出厂价一两块钱卖到人们手里往往是一二十块钱。大家都很清楚，
但为什么装作不清楚？而且装作医院是公益性，制药厂和商人追求暴利，他们不愿意生产。
我最近看一个节目，记者傻乎乎的，说这次药品抑价以后，药厂对药品改头换面怎么办？我
说这不容易，因为报批新药的门槛提高了，如果真正危及到他，要亏损了，就会停止生产，
他不用改头换面，改头换面干什么？停止生产。对药厂来说不是生产一两种药，而是生产五
十种甚至一百种药，停个十种二十种没有关系的。所以，基本成本和最低限度的盈利是应该
保证的，包括医院也一样，为什么大家都愿意弄公立性医院，实际上盈利性医院也很好，薄
利多销大家也欢迎，盈利医院也是很好的事情。上次我给民营医院讲课，谈到民营医院怎么
上市的问题，我说现在是民营医院上市的好时机，是资本投入医疗服务的好时机，因为现在
公立医院还没有醒悟过来，还在争非盈利的公立性医院的帽子，如果像爱尔眼科那样有大量
资金注入，那么医院一定会高速发展，而且对老百姓老说，薄利多销也是能够承受的。中国
最大的医药企业国药集团一年药品的盈利水平只有千分之六，医院远远不止千分之六，可
能 10%都有，回报率高得多。国药集团有好几个上市企业呢，回报率是很高的，用不着搞“灰
色药物经济学”。
用科学发展观指导药物流通的改革，报告中指出了药物流通市场改革的方向，我想，
不管是招标还是什么，这总是暂时的，一个新的流通业态一定会出现。通过公立医院改革的
深化，一个统一的、新的、医疗服务的流通业态是值得我们期待的，这也是中国建立药物经
济学的必要条件，指出了改革方向。药物流通体制的改革既应当有利于药物定价和回归药物
经济学这一基础，也有利于中国药业和中国医疗服务业的健康发展，有利于解决群众看病难、
看病贵的问题。
不久前国务院下发了关于公立医院 2011 年改革的文件，重申了“四个分开”。这个文件
是非常好的文件，看到这个文件我感到比较欢欣鼓舞。在初级医疗卫生服务和医院门诊医药
分开的前提下，基本药物及医保目录的价格找到了解决途径，一个是医保和医院联合起来办，
二是在国家制定最高零售限价的情况下积极发挥社会零售药店的作用，通过竞争减少流通环
节，降低药品的价格。第三，通过财政购买，特别是低价药和廉价药，政府财政应当参与或
委托相关机构参加药品采购。
30 年来，中国制药业随着经济改革的深化有了很大发展，可以说已经远远走到了医疗
卫生服务体系改革的前面。正因为医疗卫生改革和公立医院改革的滞后，从根本上影响了药
品生产企业到医院药房对药品销售终端正常有序的药物流通体系的建设。随着公立医院改革
的深化，随着药物经济学的建立，随着多层次医保体系的建立和扩大，用科学发展观指导药
物流通体系的改革与发展需要各方面和大家的共同努力。
谢谢大家！
主持人：
感谢朱司长，朱司长从政策和制度层面对整体医改有非常深入的见地，大家在休息时
可以跟他进行深入沟通，也欢迎大家好好看看朱司长编的这本书《大国医改》，便于更好了
解我国的改革。
因为时间控制得比较好，我们想让大家稍微休息 10 分钟，10 分钟后的圆桌对话更精彩，
有多位领导参与对话，也能够和大家有更好的互动，下一拨主持交给财政部社会保障司副司
长余功斌先生，由他主持，相信大家会期盼医改探讨得更到位，因为他管所有医疗卫生事业
的经费，大家一定要积极参与。
2011 北京大学光华卫生经济论坛下午论坛实录
2011-04-09 15:02:56 来源: 网易财经 有 1 人参与 手机看新闻
转发到微博(0)
2011 北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录
2011 北京大学光华卫生经济论坛下午论坛实录
主持：吴久鸿，解放军 306 医院药学部主任、中国药学会药物经济学专业委员会副主
任委员
主持人：
大家下午好！下午的论坛现在开始，我想下午的论坛肯定会比上午更精彩，尽管上午
已经非常精彩了，无论是报告也好还是圆桌讨论也好，都很精彩。
大家可能有点困，企业对论坛有很大的赞助，很多大企业都很关注国家医改政策方面
的工作，卓永清先生在这儿，欢迎他致辞。
卓永清：
尊敬的大会主席、在座的各位专家、领导、女士们、先生们，大家下午好！
我是 RDPAC4 月 1 日刚刚上任的执行总裁卓永清，原来我是副会长，从 4 月 1 号开始
做 CEO 的工作，最重要的还是因为中国这几年来的重要性得到全球药品开发企业无比的重
视，这几年来中国的发展是大家有目共睹的。
根据 IMS 的统计，在 2015 年，中国有机会挑战世界第三位，在未来十年占世界第二
位，我觉得绝对有可能，只要看看中国近期的情况，中国手机的使用、中国网民的数量……
哪一样不是世界第一呢？所以我认为将来中国就是世界第一，所以我们要好好和这个重要的
市场合作。
在去年我们面临改组的机会，原来的 34 年我为企业服务，现在我为行业服务，这个行
业正式隶属于中国外商投资企业协会，归商务部管。那时政府单位问我，卓总，您这是黑牌
单位还是白牌单位？很庆幸的是，我们协会五年前就已经是白牌单位了，在座的各位领导、
专家和我们合作绝对不会出现什么大问题（笑）。
为什么今天我要亲自来学习呢？最重要的是为我们的企业。在过去八年中大概有六十
几个所谓创新药，在创新药上市的过程中除了审批遭遇到各式各样的困难之外，报销、价格
也有很大的困难，尤其这三年来的招标，就像早上各位嘉宾讲的，有的企业都不知道能不能
活到明天了。但我们对中国政府还是非常有信心的，我们行业曾经做了统计，未来 5 年要在
javascript:void(0);
中国上市的化学药和生物医药的创新药大概有 90 个产品。这 90 个产品可能在未来四五年陆
续在中国上市，中国怎么看待这些产品的价值就非常重要，所以我特别兴奋，今天中国的药
物经济学评价指南正式出来。
就像早上很多领导讲的，指南是科学，它还要实用。早上一些嘉宾举了很好的例子，
接下来邢军也会讲一些加拿大的例子。在这阶段我很赞成一些专家的讲法，现在中国是打基
础的时候，咱们的人才到不到位、组织建制是否到位、到底这块谁来管、国际上哪些经验是
能和国内结合的……我们算治疗成本不是单看药的，我们的物价可能是十年前定的。现在任
何一个床位的价格肯定是亏本的，医院为了解决这方面的亏本肯定需要用别的方法解决它的
问题。现在有人说，如果节省两个礼拜床位住院时间的费用，所以应该增加多少，但他完全
没有看到医院用其它费用把这块补起来的部分，本身就存在很大的陷阱。所以我想借今天的
机会表达我们协会的祝福，另外和各位领导、专家讨论一下如何创造好的药物经济学的基础，
为未来上市的更多造福老百姓的新药体现出价值。
刚才我也在跟吴院长谈，中国研究开发新药的企业绝对有机会走向世界，我们也要面
临别人的挑战。今天柯校长早上讲她承接了国家拨款创造新药，新药创造出来到国际上如何
定价，这绝对不只是外企的问题，而且就全球来讲整个药品有一个研发价值链，什么是最好
的做法，还有对流行病学的研究，中国已经成为了全球价值链中非常重要的一块，相信中国
对药物经济学的研究未来在全球也可以大放异彩。
再次感谢今天大会给我的时间，祝今天大家在会议上受益良多，和我一样，享受这个
会议。
谢谢大家！
主持人：
谢谢卓永清先生。相信有 RDPAC 的支持，有医药产业的共同努力，医药行业、医药
产业，包括我们的政策，一定会有更多、更好、更经济、更实用的药物。
上午的讨论很热烈，大家关注更多的是价格，其实药物经济学固然要关注价格，但最
终的着眼点还是要落在使用上。实际在有限的资源上我们存在大量浪费，前十名的药用了几
百万、上千万，一个药占据的金额就顶了上百种药物的总金额。如何优化资源，这点讲得非
常好。一些疗效高、成本又低的用它就好了，成本高疗效又不太好的我们就不用，评价是为
了评价那些疗效高成本高或疗效低成本也低的，并不是让我们对所有的药进行评价。
我是主持人就不多说了，欢迎郑宏司长给我们做报告，他对我们的论坛非常支持，这
几年的论坛都来了，回答问题非常实在，报告也特别精彩，带来了很多新的政策，欢迎郑宏
司长。
郑宏：
很抱歉，上午没有来，因为其它事情耽误了。
这个论坛我是积极参加的，国恩先生在这里搞论坛，研究当前医改面临的关键问题，
特别是对健全基本药物制度，完善基本药物设计是非常有帮助的。
我给大家讲的内容谈不上精彩，还是希望利用这个机会把我们在基本药物上的进展情
况向大家做一下报告，同时把我们面前面临的挑战和问题也摆一摆，期望通过药物经济学的
评价破解我们在医改方面存在的一些难题。
20 几分钟的时间不是太长，我简单扼要地讲一讲，好在还有一个圆桌对话，有些问题
可以留在那里讲。五个内容，关于基本药物制度的工作进展和目前基本药物制度的配合政策，
我想给大家做一个交代。
一是目前基本药物制度的进展。到目前为止，不讲 2010 年，2011 年 2 月底我们已经在
全国的四万多个政府办卫生机构实施了基本药物制度，占的比例给大家说明一下，实际上
从 2011 年 2 月底到目前都启动了基本药物制度，覆盖了全国 2000 多个县，占全国总数的
77%。这个数字说明了什么问题？国家规定的基本药物制度在五项改革任务当中，近两年工
作已经实现了覆盖超过 60%以上的地区和机构，按照今年医改工作的安排，从目前的进展
来看，实现这个目标还是有把握的。
基本药物制度从 2009 年 8 月 18 号启动以后，先后出台了一些配套政策。这里讲了基
本药物制度相关的政策框架，围绕这些环节，卫生部等国家部委局先后出台了文件，有基本
药物制度实施意见基层版的目录。这里我还要说明一下，307 现在已经家喻户晓了，但对于
基本药物制度遴选机制的不断完善，随着我国医疗保障制度的覆盖面和水平的提高，也未必
永远是 307，因为三年一调整，307 只是目前的数目。
基本药物目录公布以后，目录的管理办法、应用指南和处方集先后也发布了，国家有
关部委按照自己分担的任务，比如加强药品质量监管，药监局出台了这样的规定，发改委公
布了药品的零售指导价格，人保部和卫生部共同把基本药物的报销比例都纳入到了医保和新
农合的报销目录，提高了它的报销比例。
很重要的一点是 2010 年 12 月国务院办公厅印发了《关于建立和规范基本药物采购机
制指导文件》，还有《建立健全医疗卫生机构补偿机制的意见》。在这里讲一下，基本药物
制度经过近两年多的工作，无论它在实践中产生的结果还是效果以及它的配套文件，都可以
证明基本药物制度在实施过程中的指导原则、路径和方向是正确的。
2011 年我们的工作目标和任务：一是扩大基本药物制度的实施范围，实现在基层的全
覆盖；二是要建立四项机制：基本药物的采购机制、基本药物的补偿机制、基层人员使用和
收入分配的机制；三是要研究完善国家基本药物目录。近一两年各地都反映基本药物品种目
录不够，品种少、类别缺，实际各地也按照有关文件进行了整补，但各地情况还有这样那样
的问题，特别是儿童用药还不能得到很好的满足。
基本药物目录制度启动以后，按照农村的三级网络，政府办的医疗机构在局部地区比
较普遍，对这些地区如何实施基本药物制度，今年我们要拿出一些办法；第五是制定完善基
本药物基层的配备使用制度，大家看到了配备政策，从中央来讲，对于基层的配备使用制度
是有文件要求的，但有些地方按照中央的精神先后出台了基层配备使用的管理办法，应该讲
到目前为止对基层的配备使用起到了很好的促进作用，确保基层医疗卫生机构全部配备使用
基本药物。第六，在基本药物制度实施过程中，基层实行药品零差率政策，造成了一些缺口，
如何通过综合补偿的办法使这些基层医疗机构人员收入不降低，机构正常运转，对这项工作，
中央财政采取了以奖代补的办法，各地也按照以奖代补的方式进行了不同方式的投入，因此
今年还是要通过以奖代补的办法对各地医疗卫生机构综合改革进一步加固。
第四个方面，制度建立过程中的若干问题，这恐怕和今天论坛的主题也有关系，经过
两年基本药物制度的实施我们感觉到：
一是目录的问题，307 基本药物绝大多数来自于原来医保的甲类目录，一小部分来自于
医保的乙类目录品种，公布后总的感觉反响还不错，觉得药品很基本，但刚才讲了，由于各
地经济发展水平不一样，用药有很大差异，因此目录对于满足基层中的需求还存在很大距离，
特别是如何发挥药物经济学的作用对已经遴选的药物进行药物经济学的评价，我们要完善药
物经济学的评价体系。
二是如何在以往的招标过程中总结经验和教训。国务院去年 12 月份公布了基本药物招
标采购基层指导意见，提出正确处理药品、质量、价格三者关系，落实双信封招标制度，政
策一出台，企业很有反响，对双信封招标制度提出了很多问题，现在各地也在按照中央的精
神制定本省的招标采购办法和实施细则，但从几个地方启动的情况来看，总的情况平稳，对
双信封，如何真正把药品的质量和价格关系处理好确实很需要进一步探索完善。
三是如何把握零差率销售政策。在基层实现零差率销售，许多地方都不理解。当然了，
这么多年都是药品机制在起作用，突然把这个渠道切断，医疗机构面临运营难的问题，人员
收入也相对下降，但零差率销售政策经过一段时间的运行，现在看来它实现了基本药物制度
一个基本的目标，那就是彻底切断医药的经济利益联系。这项工作从总进展来看应该收效很
大，但部分地区的药品销售还存在双轨制的现象，一部分零差率，一部分加价，对这个问题
我们也很关注。
四是如何通过支付方式促进改革。在全国 2000 多个县中选择 300 多个县，在县级医疗
机构寻找改革突破口，我们希望通过支付方式的改革促使基层更好地优先配备并合理使用基
本药物。
五是在强基层建机制的方面。很多方面强调了如何提高基层人员的整体素质，但现在
有个问题，如何提高药师队伍的整体素质，发挥药学人员的“强基层”作用，这是我们去年按
照中央统一部署制定“十二五”人才规划过程中发现的问题，恐怕也要摆到日程上来。其中 34
万药剂师分布在各地机构，有 4 万职业药师分布在生产流通和零售药店的领域里。但还有一
个问题，全国还有 38 万家零售药店，按照零售药店都要配备药师的要求来讲，这个差距还
相当大。如何发挥机构的作用，使药师人员真正发挥药学人员的作用，合理规范各级医疗机
构，包括零售药店的处方行为，我认为提高药师整体素质，发挥药师作用，也在“十二五”里
特别显著。
对于基本药物的若干思考，经过这两年时间，基本药物制度取得了很大进展，特别是
在基层从 30-60%的地区，现在正在向全覆盖的方向迈进。回过头来我们也在思考，随着基
本药物的进展，我们还有哪些问题需要摆上日程，这是现在应该思考的问题。但在大医改过
程中，坚持公共医疗为中心，坚持以农村为主，实施四个分开……我认为属于医疗体制改革
中体制机制的改革是围绕四个分开展开的，基本药物制度和它紧密相联。现在基本药物制度
启动后，我们多次讲过它要完成四个目标任务：一是要提高基本药物的可及性，二是促进药
物合理使用，这是世界卫生组织倡导的基本目标，三是结合国内实际情况，基本药物制度还
要改革以药养医的机制，四是同时解决当前面临的群众用药负担重的问题。还有一件事情，
通过规范药品的招标采购，促进企业的优化升级，对这些任务基本药物承担得很重。
经过一年的实践，我们认为基本药物制度是基本卫生制度的重要组成部分，是重大的
体制机制创新，和实现医药分开有紧密联系。
如何在基本药物制度基层覆盖后实现基本药物制度在城乡的全覆盖，在“十二五”期间
我们应该做好相应的理论上的准备和实际上的准备。
第二个方面，药物经济学在建立基本药物制度过程中确实应该发挥很重要的作用，包
括药品的遴选、供应、使用和定价报销等环节。如何使药品经济学跟药物的遴选、相应的环
节能够紧密联系在一起，现在药物经济学很多方面都跟我们实际当中的需求还存在一段距离，
为什么呢？如何使我们的评价体系建立起来，比如现在大家很关注的基本药物的基层招标采
购，双信封制度应该是国际通行的，在一些国家已经取得成功经验的，为什么在国内招标后
很多地方提出了质疑，包括一些企业认为第一个信封里门槛太低，第二个信封里过多强调了
价格，但事实上按药物经济学的评价，如果现在的机制按药物经济学来评价，我认为还有一
个问题，我们每年有个药品销售总测算，关键还有一个药品再支付的环节，如何使国家的医
疗保障体系和药品经济学研究很好地结合起来？比如现在有个数字一直比较模糊，那就是在
医保整个支出费用中应该有多少用于药品？这方面确实希望药物经济学能够给出积极的评
价，现在在全国可能做不到，但在省内，至少一个地区里应该知道，在今天整个医保的费用
中应该有多少用于药费的合理支出，以此测算招标采购过程中应该支出多少药费。这就是现
在要讲的医保收费方式的改革，它将有利于药物经济学的研究，促进合理用药。如果没有这
样一个总测算，或者在局部中没有一个总盘子，那药品如何使基本医疗卫生制度中的基本医
疗保障与药品保障做好衔接？
第四个方面是建立基本药物制度与其他领域的改革，既是相互促进的关系同时也相互
制约，基本药物制度走得快了一点，其它制度改革跟不上，那么改革，恐怕基本药物制度在
发展过程中也会受到制约。现在我们经常讲基层医疗机构要全部配备基本药物，不够的时候
要允许增补一些药品，但现在我发现在社区里存在一个现象，社区卫生服务机构笼统来讲是
政府办或公办，但实际上在很多地方把大医院、公立医院的社区医疗机构也算作政府办的医
疗机构，其实也倒讲得通，因为公立医院本身也都是政府办的，问题是大医院办的社区医院，
如何把大医院和社区用药的水平做好规范？这在很多中型城市、大城市存在很多这样的情况，
现在反映强烈的基层用药不够，关键就是城市社区卫生服务机构，按照它的功能定位，它应
该有个范围，如何使双方的行为得到合理规范，这是下一步要解决的，也是在社区实施基本
药物制度能否可持续发展的重要挑战。
而且我们注意到，零差率销售，社区卫生服务机构以及药房变成成本的情况下，如何
使社区卫生服务机构里的药房和周围医保的定点药店功能相互衔接以满足老百姓的基本用
药，希望大家对这个现象可以关注和研究。
我就汇报这么多，谢谢。
主持人：
谢谢郑司长，在很短的时间内做了简短的总结，我们也看到了基本药物的方向。
实际上基本药物政策想满足的就是可及性和合理用药的问题，现在很多学生的课题以
及社会上对于基本药物政策也有关注。零差率是不是对，我们自己也在想。如果我们选择的
基本药物本安全、有效、经济和效率更高，实际不应该零差率，而应该高差率销售。当然了，
国家挑出一些品种免费赠送可能比零差率更好一点，当然，这是我自己的见解。
下面把报告的话筒交给邢军博士，邢军博士是礼来中国的副总裁，他是香港科技大学
生物系博士毕业，在美国哈佛大学和斯坦福大学都做过博士后，在美国生物芯片公司以及政
府部门做过总监、总经理和副总裁。下面欢迎邢军博士。
邢军：
感谢吴教授的美言。
首先非常感谢刘老师，今天我代表礼来很荣幸地和刘老师、中国药学会、药物经济学
专业委员会共同举办今天这次盛会。
为什么说“非常荣幸”？从代表公司的层面来讲，礼来 135 年以来一直有几个传统，一
是在全球各个国家一直非常注重和政府的合作，在中国当然更不例外了，我们一直和政府的
各个机构开展多层面的合作，主要是在一些学术研究方面开展合作。
同时另一个传统是和学术机构的合作，这也是礼来在全球的传统，我加入礼来的时间
只有 15 个月，希望能在我在任期间把这个传统继续发扬光大，和刘老师这样的合作我们还
会继续进行下去。
今天我是以半个学者、半个行业代表的身份来谈一谈一些国际经验，读了那么多年的
书，身上肯定免不了书呆子气，今天也有很多我的同行、药厂的人士在这里，我也希望代表
行业讲几句话，今天主要讲的是加拿大的经验，讲的是卫生技术评估在药品定价、医保中的
应用。
今天上午很多领导都讲了药物经济学在科学构建国家医药制度方面的作用，我是从另
外一个侧面，如果用卫生技术评估来评价药物经济学在内的体系，希望能通过一些国际的例
子给在座各位一些启发，因为药物经济学、卫生技术评估这些概念在中国相比别国来说走得
稍微晚一些，所以学习一些国际的经验对我们来说有好处。
卫生技术评估简称是“HTA”，简用一个定义，这个定义听起来可能比较枯燥，但一会
儿我会讲几个实例，讲完实例大家就会知道它在现实中怎样应用了：
它是一个政策、一种方法，从医疗、经济学、社会伦理等各个角度来看待一种医疗技
术，这个医疗技术可以是药品，可以是医疗器械，也可以是技术，看它的应用对卫生资源的
短期和长期的影响。卫生资源包含的意义很广泛，很直观的就会谈到钱的问题，通常它是由
系统性的分析和价值评估组成的。“循证决策”，就是说，你的决策有据可依，一是市场准入
方面的决策，另一个也是在临床治疗方面的决策，无论是从支付方还是从医患方面，都能够
提供一定的科学依据。
是不是所有的东西都要用 HTA 来评估？肯定不是的，根据国际惯例，一般来说主要是
药。加拿大前几年一些新的医疗器械也引入了这些概念，我今天主要是通过药物来讲一下它
是怎么工作的。
我画了一个简单的流程图希望帮助大家理解它的过程，我这里写的是支付方，评估机
构。其实在很多国家，包括澳大利亚、加拿大、英国，它的支付方和评估机构是分开的，这
样也是比较科学的，因为没有利益冲突，它提出明确的申请资料的要求，但在韩国，支付方
和评估机构是一家。不管是合并还是分开，作为评估机构你要提出明确的要求，作为企业，
如果是制药企业，就要根据支付方的要求准备申请材料，递交申请，这些资料包括很多，临
床的、经济学的，还有很多其它的研究数据。
根据支付方指定的独立的第三方评估机构（有时它俩是一家）对企业提交的证据进行
分析，并对医保建议做出推荐，这就是 HTA 启动的时候，作出推荐意见后，支付方叫循证
决策，根据评估机构做出推荐意见，同时还要考虑给创新药品足够的认可和补偿，还要考虑
一些特殊人群的特殊需要，比如孤儿药，同时还要考虑公平性，要考虑我的预算是否允许等
种种因素，然后由支付方做最终决定，包括我给不给你准入，到了医生的层面，就会考虑这
是不是我的最佳用药选择，关于 HTA 怎样起作用，这是一个简单的流程。
提出七个原则的麦克可以说是 HTA 的元老，大的目标就是为了提高患者的治疗水平，
相对来说这句话说得比较空，他强调了几点：一是整个过程本身要客观、公开、透明；二是
循证，有据可依，不是谁拍脑袋拍出来的；第三就是全面评估社会各方相关利益，包括医生、
病患、支付方和企业；第四条是卫生技术评估机构应该积极和生产企业之间产生沟通，共同
设定关于研究质量、数据需求以及评审期望值，这就是我们最后在圆桌讨论时观众提的问题，
这个东西究竟谁来做？其实这东西不是哪一家做，而是共同来做；第五，作为评估机构，应
该建立一个有效的申诉机构，不是一锤子定音就完了，不管是企业还是哪一方，如果认为有
不合理的“T”，应该有一个成熟的申诉机制。再就是在评估过程中不应该纯粹因为经济原因
而延误创新要素的准备，当然了，在中国很多时候受经济限制这个问题是非常残酷的，我们
很难做到不考虑钱的限制。最后一条强调的是各方的职责，如果考虑审批，考虑准入，还有
一个卫生评估的机构应该是分离的。
中国政府开始考虑并逐渐应用了，一是从支付方的角度我们认为有些好处，不管是定
价还是医保，HTA 可以提供一些参考，有利于帮助政府做出一些更加科学、更加合理的决
策，同时还可以补偿和认可高附加值的创新技术，有利于整个卫生体系可持续地良性循环，
而不是唯价是取。
同时从医患角度上讲给临床提供了科学用药，同时也给医生为患者制定最佳治疗方案
提供了参考。我想用一张很简单的图介绍一下全球已经在应用 HTA 的一些国家的概况，我
把这些国家都列在这里，不用一一说明，其中比较成熟的是澳大利亚、加拿大和英国。我今
天不只会拿加拿大作为例子，但我会讲为什么选加拿大，在这里列出几个因素：
一是利益相关者的参与度，刚才我讲了几方：政府、企业、医生、病患，现在各个国
家开始逐渐让各方都尽可能地参与，在这些国家，透明度还是可以的，当然有很多可以改善
的空间；
再就是时间上，基本是四五个月到半年的时间。
申诉灵活性好像都不错，每个人都有申诉的机会。
考察指标主要是质量调整生命年。
下面我会只拿加拿大为例，看看 HTA 是怎样在药品定价过程中起到作用的，为什么选
择它？因为它是资格最老的，是全球最早建立 HTA 的国家，从 HTA 开始有雏形到现在比
较完善，而且它有自己独立的卫生评估机构，和定价机构完全分开，这个机构叫“CDR”。
有一条和中国比较相似，大家知道，加拿大有 15 个省及地区，魁北克是比较独立的，
一般来说是 14+1，除了申请国家目录以外，不同的省在申请准入时还要单独申请，就像我
们国家的 NRPO 和 PRPO。
另外，加拿大的卫生技术评估在敦促政府做出科学合理的医保方面起了一些作用。当
然，什么也不可能照搬，HTA 的演变过程和这个国家的发展相关，作为发展中国家，很难
照搬照抄发达国家的经验，但有些东西我想还是可以借鉴一下。
加拿大的 15 个省，其中魁北克省高度自治，很多东西都可以不听国家的，其它 14 个
省，如果你想走医保报销的线，那你就必须经过 CDR，把 HTA 的资料交上来经过第三方独
立机构的评审，一般来说是三个月，CDR 产生推荐意见后，各个省会根据 CDR 的经验最终
决定给不给你准入，它可以认可 CDR 的推荐信，也可以说我不认可。当然，魁北克不听 CDR
的，一切东西都是独立来做，所以我把它单列出来，对它来说，准入一定要经过 CDR 的过
程，如果你想被报销。
HTA 在考虑时有多个层面的数据要求，在这里我从下往上列，复杂性越来越高，不确
定性越来越高，它要考虑流行病学、疾病临床反应、相对有效性和成本效果，其中疾病的临
床管理比较像我们国家的临床记录，我们国家这方面正走向成熟，往上这些我们还都做得比
较薄弱。你要把 HTA 做好，是一个比较庞大的体系，需要一点点从下往上做，不可能一下
跳到上面为什么说 HTA 是一个过程？你要想进入到 HTA 的体系需要一段时间。
我刚才讲的这些可能比较抽象，不那么容易理解，我想用个例子来说明一下 HTA 究竟
是怎么起作用，在帮助政府决定药品是不是准入的过程中 HTA 起到的作用，为了避嫌，我
就说肿瘤产品 A，也不说是什么药，我来解释一下政府是怎样运用 HTA 这个工具在药品准
入方面来做决策的。
大概背景，产品 A 是治疗一种死亡率很高的罕见肿瘤的，到现在为止没有其它替代疗
法，没有获批的治疗方案，所以企业根据加拿大 CDR 的要求，根据下面几方面准备了申请
材料：非常好的临床疗效数据；承认自己价格昂贵，但对罕见病来说这个成本效果比是可以
接受的；同时还做了预算最小化的影响，早晨陈教授曾经讲过，申请材料包括以下几点具体
描述：
要和现行的黄金标准进行比较，用成本效益模型做经济评估，同时你还要做对预算的
分析，社保中心对这个是很关心的，你的药很贵的话会不会对我的预算产生很大影响。
在企业和 CDR 沟通以后，这个申请可以继续留下来，因为 CDR 认为你的风险收益比
获得的疗效最后被你药品的毒性抵消了，所以我认为没什么好处，成本效果比也不利，同时
企业提供的材料里低估了患者的人数，然后就把企业的申请打回去。
企业根据考虑提出了第二套解决方案，给你提供进一步的风险收益比的数据，经过下
一轮的沟通，就根据讨论数据的不足和推荐信展开了进一步讨论，后来发现 CDR 对特定人
群使用并不感兴趣，因为这个问题面临用药平等性，同时 CDR 顾虑的主要是安全性和质量，
就是降价我也不买账，因为你降价解决不了我这个顾虑，在你再次提交材料时我需要你进一
步提供关于安全性和质量的问题。
企业根据 CDR 的反馈和要求提出了解决方案，复核了三期关于生命质量的报表，重新
分析了生命质量和安全性的数据，广泛征求了医生和患者的意见，从医生和患者这个团体获
得了一些支持。所以最终 CDR 的推荐意见是“推荐报销”，而且没有限制，这是最后的结果，
根据 CDR 的经验，最后就可以在各个省做最后的准入决策。
第二个例子和第一个例子有所不同，第一个例子毕竟还是有黄金标准，第二个没有，
所以我说一下，这是一个对儿童行为异常的产品，叫 B，CDR 是怎样考虑它的？产品 B 是
一种治疗儿童行为异常的药物，所有临床治疗指南并不是真金白银的证据，另外社会上对于
儿童行为异常治疗的药物还是有一些顾虑的，所以药厂根据 CDR 的要求做了几方面的申请
材料，一是和艾利基（音）作出了临床治疗数据，再就是安全性、成本效果比，还有就是潜
在的预算影响。申请资料交上去后又被拒绝了，CDR 说，我们现在也有治疗方案，而你提
交上来的方案是和艾利基（音）比的，我们认为你的成本效果比并不好，而且也低估了患者
的数量。
企业经过考虑后重新分了患者，找出了最适合的患者人群，这样用这个药治疗的人群
相对来说降低了，同时企业提出了用文献提供支持数据。之后企业和 CDR 进行沟通，CDR
也是认为有几个东西我并不感兴趣，我最感兴趣的是对相对疗效、安全性和生命质量，还有
就是，降价解决不了问题，我希望你递交材料时要进一步明确究竟适用哪个患者类型。
沟通后企业从其它国家的数据中找到了适合这个治疗方案的人群，这样就更加优化了
患者人群。同时包括非直接复杂的结果，把生命质量数据也加入了成本分析，得出了比较好
的效果。
最后的结果，CDR 推荐“我可以把患者人数加以限制给你报销”，但价格并没有降。拿
这两个例子说明 HTA 在加拿大 CDR 的过程中是怎样运作的。
如果把刚才的两个例子稍微总结一下我们可以看出来：第一，它是非常公开、公正、
透明的，CDR 提出了明确的申请条件和申请要求，目标明确，所以企业才知道怎么做；第
二，CDR 和企业无缝对接，是非常积极、畅通的沟通，你知道的 CDR 的需求，企业也能上
交材料，同时中间有明确的申诉过程，如果 CDR 认为不合适，企业可以再补交材料，而且
是充分考虑所有相关利益者需求的，包括医生的声音、患者的声音，如果他们可以支持，CDR
也是会考虑的，而且 CDR 站在支付方的角度不仅仅是考虑价格，更综合考虑的是患者的利
益。
对于中国的启示有这么几点：
一是政府和行业之间要建立一个良好的沟通机制，所谓无缝对接。我们提交材料，政
府不管是不是独立的，都能够让我们有一个通常的沟通渠道，包括疗效、临床数据、对预算
的影响、对患者人群的界定，我觉得应该有这样一个沟通渠道。
二是有一个清晰透明的评审流程和资料递交指南，这样从企业的角度就会知道该怎么
做，这对创新的产品就能提供公开、公平、科学的评估机构。
三是各个利益方都有话语权。
同时我们认识到，你不能拿发达国家的例子照搬照抄，HTA 的建设需要大量资金的投
入，而且它是一个长期的、全面的国家卫生计划，不可能在几个月甚至几年之内就完全做好。
加拿大（的 HTA 制度）现在虽然已经（发展）18 年了，但现在它仍然处在不断发展、不断
改进、不断提高的过程中，中国实行 HTA 新的政策应该考虑和现有机制做有效的过渡和协
调，要结合中国国情，因为中国在卫生这个部分有很多部委参与，各部委需要良好协调，避
免政策评估出现割裂的情况。
简单讲这些，非常感谢大家。
主持人：
谢谢邢军博士，通过邢军博士的报告我们发现企业在新药研究、评价上也做了很多工
作，希望这个队伍更加壮大，既充实医药行业的队伍，也充实政府的队伍，刚才郑司长给我
们提了很多要求，要求我们多做一点工作，其实今天学部的主任也来了不少，下一步我们一
定会更加完善这方面的工作。
下一位是从台湾来的谭延辉教授，他是台湾药师公会联合会药事招呼发展中心的主任。
谭教授是台湾药物经济学评价指南的执笔人，12 月的征求意见稿也发给了他，他给我们提
了 26 点建议，非常认真，所以他的报告也非常精彩，因为台湾走过的很多路也是我们今天
的参照物，对我们会有很多帮助，谢谢谭教授。
谭延辉：
谢谢主持人久鸿的介绍，她刚刚还没有介绍，她算是我的学妹。
因为刘教授的邀请，我有机会向各位介绍一下台湾的经验，这次刘教授给我的题目是
台湾药物经济学评价指南对台湾全民健保和药物价格的影响。
我再稍微自我介绍一下，我是 1993 年从美国拿到博士学位回台湾的，回台湾后我给自
己定的人生目标是两件事情，一是希望建构出药物经济学发展的舞台，二是希望药师能够发
展出自己的专业去照顾病人的药物治疗，这是我的两个目标。
1993 年回来后我就开始推广药物经济学，那时候台湾真的没有人知道什么叫药物经济
学，我在学校教书，在研究所带学生，另外同时也带其他的研究生做照顾病人的工作，所以
我有在医院开药师门诊，到长期照顾老人的机构服务，做所谓疾病管理等。
到了 2002 年，我在台湾跟一些医生、公共卫生学者、经济学家、药师以及产业界共同
成立了一个台湾药物经济学研究学会，在 2007 年终于因为台湾 HTA 而要把它组织起来，
我是第一任组长，建构起了台湾的 HTA，协助健保局。这个过程完成了我的第一个梦想，
药物经济学不是做研究而已，而是要应用出去，应用的舞台要经过 HTA，在台湾叫做“医疗
科技评估”。
第二，我现在做的工作。前年底时台湾健保局要到民众家里提供药师照顾，去一次给
台币一千块，这是从来没有的事情。药师得到的一般都是调剂费用，一个调剂才 45 块左右，
去年的资料显示出来，药师提供服务总共申报健保给付的费用是 330 多万。但我们帮保险单
位节省了 1600 多万，即保险单位给一块钱，我帮保险单位省了五块钱，都在谈药师服务的
价值。但也同时在谈药物经济学，台湾有两个翻译，一个是药物经济学，一个是药事经济学，
药物经济学谈到的是“物”，药事经济学就包括药师的服务，药师服务也是经济学的一部分，
我想我们应该扩大一下，不要只讲到药物本身，服务也可以纳入命题。
我之前都在教书，到了 2004 年，台北市里有 10 家医院联合起来变成了行政体制，他
们想找一位主任能够带领这十个院区，我就毛遂自荐，局长很欢迎我，因为我是第一届跑去
当联合医院主任的，有两个例子想跟各位分享，一是招标。以前各个医院独立时，五个药可
能都符合标准，每个医院自己决定用哪个药，这时产业界就有很多代表跑去找医院、找医生、
找院长，由各个医院自己决定用哪个药，等到了联合医院，对不起，对原厂药和四个台厂药
我把它们变成同一类，只选一个药在医院里使用，这就有很强的背景。所谓科学依据，请问
原厂药和四个台厂药的疗效一样不一样，要是一样的话，可以选最便宜的药，请问有没有科
学的证据？我敢跟各位保证，绝对没有。政府有要求必须要做研究的，假设疗效一样，有没
有产业界会投资做真正的疗效研究？没有，不可能，但我们可以通过政府保证的证明，以那
个当基础，假设治疗结果是一样的，这时五个药的市场统变一个药，请问在招标时降低价格
的机会高不高？高了非常多，但你可以看到给付价，中间的价格差异很大，这个价格给谁了？
给医院做管理去了，以前是各个医院自己找厂商，那钱给到谁了？给到医生身上去了，这时
用到药物经济学的理论，凭什么可以从这五个里找到一个便宜的，也就是早上讲的成本最低
的分析，如果能够假设或证明结果一样的话，你会用比较便宜的药？会的，这也是把药物经
济学的概念实际应用到选药品的过程中去。
第二，我到任的第一天马上教药师要做判断性服务，什么叫判断性服务。其实我们都
有做了，调剂一张处方时，我是不是可能看到医生用药可能有交互用药、重复用药、剂量用
法不一样的地方。我想药师都可以做这件事情，但以前都没有记录、没有分析，现在药师要
记录下来，通知医生怎么修改。医生把新的处方拿过来，然后我们就分析，第一年做了 1600
多个修改处方的动作，医生接受度都很高，原来的药品价格是多少，改回来的新处方药品价
格是多少，平均一个案例帮健保局省了 183 块的药费。这时我诉求，我帮你省了 183 块，你
能不能给付我 100 块？他不肯，但这是我现在努力的目标，也就是说，我们还是用药物经济
学的立场看事情，把药师的价值呈现出来。我保护病人的安全，又帮健保局省掉了药费，能
不能从省掉的这部分中给付药师？这是我现在努力的方向。
药师对我来讲是蛮重要的专业人员，绝对不是卖药、数药片的人，他有专业的知识、
专业的行为，不光在调剂时发现问题、解决问题，还在照顾病人用药、减少病人就诊、减少
病人就医方面省掉了很多钱。我知道，大陆培养了很多临床药师，但他们是不是把这个案子
的应用面开展出来了？其实我是很希望看到这方面的发展的。
回到今天的演讲，我的方向一是探讨一下新药，谢谢邢博士刚才帮我铺的路，因为我
的重点会放在 HTA 上，探讨的是新药的发展。大陆探讨药物经济学都是用基本目录的角度
来谈，台湾完全没有“基本目录”、“基本药品”的概念跟做法，因为 80-90%左右的药品都已
经被健保给付了，没必要有基本目录，这是台湾健保的背景。
二是台湾药物经济学的评价指南，我们制定出来了，制定时我参考了很多资料。三是
我们在做医疗科技评估时我们的考量是什么，三是台湾健保药品收载。上午都没有看到这个
名词，也许您用的是“报销”，台湾是两个名词，“收载”、“定价”、“给付”，是这样的概念。
“收载”等于放到目录里，健保局愿意给付这个药，这就叫“收载”，既然收载，大家都可以用，
你用了我就给付钱给你，给付过程中药价就出来了。虽然今天给我提供的是定价，但真正药
物应用是用在做收载的决定上，不见得是用于定价的决定。
邢博士讲的 CDR 的案例决不决定可以报销，但您后面有一句话，价格没有加价，我必
须要说这不是事实，对不起，因为 CDR 是不讨论药价的，它是站在联邦的立场来建议国家
要不要给付这个药，只是建议要不要给付和限定使用的范围，由各省、各地区决定要不要市
用使用和决定价格，所以理论上价格不是 CDR 要做决定的地方。
在台湾这十几年来医疗药品的花费支出每年都在成长，成长也蛮快的，可是蛮好玩的，
药品支出的费用占全部医疗费用支出的比例都稳定在 25%左右。这是蛮高的，很多国家可
能只有 18%、15%。来看分母的位置，大陆可能是 40%、50%的比例，但我们给付给医疗的
费用很低，相对来说药品的比例就偏高了，这是大陆的状况。在台湾，也是认为给付给医师
的费用偏低，药费相对偏高，大概 25%。每一年都有增加新药进来，这一行是新增加的药
品数，看到一类的新药引进到健保组织，大概花四到五年，它的使用就比较平稳了，在第三、
第四、第五年时，使用量一直在往上冲，四五年之后会稍微平稳下来。每年新药进来的量都
蛮多的，现在有很多所谓的生物制剂，一般的药用一年大概才两万，但一个新的生物制剂一
年会花到 100 万以上，150 万，请问健保局有没有那么多钱付药费啊？这就是刚才讲的预算
影响分析，或者说预算冲击分析。
从健保组织来看，每年都有新药进来。新药进来有两个关卡，一是 HTA 那部分，台湾
也有一个 HTA，去年改了名字，现在叫“食品药物管理局”。他们都是核准新药在台湾上市
的，这时后面有个组织来帮忙做技术性的审查，事实上这个组织 1998 年就存在了，是政府
给他们付钱，但那些人不是公务员，而是以财产法人的组织帮政府做事。如果是公务员，薪
水就蛮低的，很多律师不愿意去那个组织服务。如果是财产法人的组织，他的薪水结构可以
不受政府的约束，这样就会有很多义工在那边提供专业服务和技术性审查。
下一关就是健保组织要不要付新药了，这是健保局的事情，于 1996 年成立药事小组，
由小组建议健保局要不要给付这个药，他们做三个决定：要不要给付、给付范围怎么设定、
单价多少钱。要做这三个决定。
从 2008 年开始，也是 CDE 里成立了一个医药科技评估组，后来有十个专家在里面做
医疗科学评估，有些人在帮忙做上市审查，有些人做给付审查，2008 年正式启动。
HTA 要看的证据是什么，有效性、安全性，但事实上到了健保局要看的证据就变成了
相对疗效，要观察了解成本效益比，三是预算冲击的结果怎么样，四是要考虑到政治伦理的
因素。
两者的审查来源不一样，资信来源也不一样，一边是来自药厂的资信，一边是评估者
自己上网查资料，查已发表文献的证据是怎么样的。
早上听了很多给了我启发，中午我回去又赶快加了两张。去美国待了六个月，第一次
给他们上课，发现药物经济学没有办法定义，你可以从医疗政策的立场，从健保局、从医保
单位的政策面来探讨，新药在医保给付后对财务的冲击有多大，如果我要给付这个药，我的
医保有没有钱付他，大陆会有多少人用，这个钱够不够支付。第二，如果药价调价后，节省
的钱到哪个地方去了。在台湾，两年一次要做药价调整，一下省下了大概 100 亿的药费，请
问这 100 亿的药费用到哪儿去？是不是可以给付给药师做临床服务，还是用在小儿 ICU 的
建筑上去，医疗资源的分配要怎么做，我现在有个证据，你投资一块钱我可以帮你省五块钱，
投到小儿 ICU 可以省多少钱还不知道，我只是举个例子。
药品政策改变对用药的影响是什么，比如 OGC 药，之前监管局给付 OGC 药品，后来
说不应该支付，OGC 应该自费的，不给付应该可以省下 40 亿，可是没想到 OGC 不给付时，
医生会开更贵的药来代替，反而没有省下钱，这些都属于政策面的立场来谈药物经济学的事
情。
第二，在医药管理层面，不知道大陆有没有药师委员会，药师委员会在稳定新药时怎
么考虑？要把成本效益带进来，提供自己内部的药品选择，这是方向。我知道很多地方都没
有，台湾也没有，但我今早听到大家讲“论病种”，台湾叫“论案例给付”。如果是单纯的阑尾
炎、盲肠炎跑到医院要开刀割掉，像这样的案例，健保局大概要给付 3 万块台币。健保局给
付你三万台币，他就不管你到底用什么方法治疗病人了，都包括在这三万的费用里。三天静
脉输抗生素，三天之后改七天的口服抗生素，请问第一季抗生素什么时候打？切完盲肠以后
才打抗生素，怎么治疗？治疗也用抗生素，单纯性的阑尾炎和盲肠炎只要一剂预防性的抗生
素就可以解决了，给药时间也是下刀之前一个小时到一个半小时。你看，如果改用这个方式，
抗生素就省多少钱下来？而且都是预防性，不是治疗性的。
只要落入这样的体系，整个用药行为就会转变过来。你会注意到成本效益的例子，把
经济学的概念带进来，将来不是由保险单位管怎么用药，谁来管？医院自己内部。怎样使用
比较便宜效果又好的，健保局给付三万块，我只要花两万把病人照顾好，我就可以省下一万。
我花五万把病人照顾好，他只给付我三万，我还亏两万。请问医院会怎么照顾病人？所以医
院的管理也会慢慢重视所谓的成本效益，医院里的临床服务是不是有价值的，大家都可以去
探讨。
药物经济学的评价指南各位可以从网站上找到。如果您对评价指南有兴趣，想多了解
其它国家的指南是什么内容，只要到网站上就可以获得。大概刘教授也把中国的指南放上去
了吧，世界上任何人在世界上任何地方都可以获得中国药物经济学评价指南，台湾是在 2006
年 12 月时公告，同时在 2007 年时对外宣告已经开启了这个重要历程。
真正在做医疗评估时需要很多指南，药物经济学评价指南在台湾是按照方法学的指南，
怎么做药物经济学的指南，事实上还有好多东西要指南。比如当年讲 CDR 出了一版资料，
产业界要申请时评委要准备什么东西，政府付钱给一个独立的单位，不能代表健保局做评估，
也不能代表产业界的立场，一定要独立单位出来，6 月份我第一个到任，成立了工作小组，
9 月份跟加拿大产生了合约关系。
第二阶段，我的企划，2010 年有很多政府的规定能够出来，当这个稳定后我们希望看
到第三级的发展。前面的发展都是新药要不要获得给付的申请，也许做经济学评估，也许做
其它评估，事实上 HTA 可能不是新药评估，而是使用后的评估，那叫做研究。可能需要一
两年才能做决策，在台湾是 42 天之内要做好评估工作，时间和方向是完全不一样的。
在台湾厂商可以把申请资料送到健保局，健保局把新药案件送到 HTA，一个做相对疗
效评估，另外一个做成本效益评估，两个做完后我写一个结论报告，42 天之内报告要送到
健保局的药事小组，由两个委员看完资料，再根据他们自己的经验写出意见，开会的时候讨
论哪些状况可以给付，哪些状况不给付，由药事小组做决定建议健保局。
我们把 42 天之内要写的报告内容的结构放在这里，去网站里搜集已经发表的文件，看
看疗效的证据怎么样，然后写出一份整理的相对疗效的报告，还有其它国家药物经济学的报
告，同时自己国家内部有多少报告可以使用，我们的结论绝对不会写要不要给付、给付多少
钱，而是把证据提供出来由药事小组做最后的决定。
如果是新药创新，必须要有证明相比旧药疗效有显著提升，如果确定的话马上就给它
价钱，是十国药价的中位价。
这是产业界准备申请书要准备的内容。如果是第二类药品，它的核价原则是十国药价
中位数为上限。有很多种核价的可能方法在那里，健保局内部的人要按照这些公示和做法建
议一个给厂商的给付价。厂商申请一个给付价，但健保局会根据这些资料给厂商一个建议的
给付价，事实上大家可以看出来还没有用所谓的成本效益结果来决定新药的价钱。
但是如果在国内有做临床实验还是一样可以加 10%上去，如果有进行了药物经济学之
临床研究者，最高可以再加 10%，最高 10%代表什么意思？怎么决定？由药物经济学做的
品质好坏来决定，不是符合成本效益的就可以高一点，不符合成本效益的就可以低一点，所
以药物经济学评价指南的用途在台湾我们是这样定位的：一是引导将来的学者在做药物研究
时在执行严谨度上给予规范或指引；二是将来写出药物经济学研究报告时承接的架构内容是
什么；三是用来评估药物经济学研究的品质、质量；四是研究结果用来做值不值得给付或值
不值得建议使用的参考依据，不是用来做药物价格核定的。
的确，澳洲是最有经验的，他们拿药物经济学的结果讨论合理药价大概的位置跟产业
界沟通，事实上还有另外一个单位要跟厂商定价。相对于韩国，任何一个新药申请一定要在
韩国做药物经济学的研究才能提出申请，那是很积极的。台湾从 2007 年才开始做 HTA 之
路，没有要求一定要做药物经济学的研究，我们的人才可能不够，审查人员成熟度可能不够，
需要大家慢慢成长，在 2007 年时我们提出了诱因，如果你做得话给你的价格高一点，我们
用诱因来鼓励药物经济学的研究。
在 4 月 23、24 日在上海有个亚洲华夏药物经济学论坛的活动我会出席，经历过那个过
程，到时我会把这些观点跟大家做分享，如果大家有空的话到时可以联络，谢谢大家。
主持人：
谢谢，台湾这些年做下来对我们有很多启示，大家都是华人，我们的看病方式都很相
似，大家去医院喜欢看病、喜欢吃药，这是华人共同的看病习惯、治疗习惯。通过谭教授的
报告，我们受到的启发很多，刚才您说的那个论坛名额是有限的，但明年他们的亚洲药物经
济学年会在台湾开。
谭延辉：
明年 9 月份药物经济学的亚泰会议是在台湾办，如果各位有兴趣也欢迎去访问，明年 9
月。
主持人：
刘教授是亚洲药物经济学的首任主席。
下一位报告者是程晓明教授，复旦大学教授，其实新出的 2011 版是混版，我们在 2006
年出过一个药物经济学指南，当时的指南分了三部分，上市后的部分是胡善联教授写的，还
有一个中药评价，那版是程晓明教授写的，这版是总和。
欢迎程教授报告。
程晓明：
各位领导、各位专家、各位同仁，大家下午好。
首先感谢刘教授给我这样一个学习和交流的机会，题目也是刘国恩教授给我的。药物
经济学研究，它不只是药物经济学评价，还是药物经济学研究，如何用以指导国家基本药物
的合理定价。
这对我也是一个新课题，我用足了劲要在 20 分钟里做好这个作业。
药物经济学是一门交叉学科，它在一定意义上是卫生经济学的重要组成部分。当我们
遇到药物领域的问题时，我们总是把药物经济学看成一个魔方六个面中的一个面。如果说卫
生经济学是六个面，药物经济学只是一个面，当我们在考虑药物方面的问题时，总是会牵涉
到其它方面才能把问题解决好，就好像现在的卫生改革，实际就是大家在玩魔方，如果每个
部门只管把自己这面整好，不管别的面，看起来自己每个面都是正确的，最后一看其它的都
不是，所以我们卫生改革难就难在谁能掌握一个魔方内在的机制把六个面调整好。
为什么现在卫生改革是一个世界性难题，就像是玩魔方，我不会玩。
药物经济学研究的主要内容我在这里简单说一下，一是药物经济学的理论研究、方法
学研究和治疗的经济学评价，基本药物的筛选，药物资源的开发、配置、利用与医疗卫生服
务之间的相互作用，制药工业与药品市场现状与发展的趋势，药品经济管理、政策与法规的
研究与评估等等，如果说药物经济学研究，应该是包括了很多个方面的。
结合我国实际，当前研究的主要方面，比如药品定价及管制，这涉及到药品的市场，
药品报销范围、补偿水平是涉及到医疗保险的，制定医院用药目录和治疗常规，涉及到医院
提供的服务，促进合理用药是医生处方行为，理顺医院补偿机制这里又涉及到政府医疗服务
的价格，政府补偿和药房成本，药品批零差价起到的作用等。
药品价格分析的意义，药品价格是药品费用重要的影响因素之一。药品的因素一个是
数量，一个是价格，准确反映药品价格水平的变化趋势和影响因素，有利于我们分析药品市
场运行的规律与外部干预的作用、强度及效果。药品费用的增长中包括合理的增长部分和不
合理的增长部分，不合理的这块不仅反映了市场干预的重要性与迫切性，也是评价我们政策
实施效果的一个方面。
市场药品定价的影响因素大致受到这几个方面的影响，一是临床疗效，二是同类药品
成本效果的比较，政府药品定价政策，医疗保险制度，还有广告与消费者的行为，再就是国
内外市场。结合我国改革药品价格政策，一是实行基本药品零差率的销售，特别是在社区卫
生服务中心、卫生院、村卫生所实行基本药品零差率销售，再就是实行药品购销的差别差价。
国家发改委、卫生部、人社部在联合发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意
见》中提出，公立医院取消药品加成后减少的收入可以通过增加财政补贴、提高医疗服务价
格、设立药事服务项目等措施。我国东西部成本不一样，所以做了浙江省十所中医院药师服
务费的成本核算，我们计算了实际成本，还计算了标准成本，这里面显示的是标准成本，审
批中医院、门诊中草药的标准成本是 26 块钱，一个中医院有一百多人，其中大部分都是开
中草药，中草药要一个个拿出来，一个个的包，大概需要十二三分钟，全成本测算下来是 26
块钱，西药房的，包括中成药，大概就是两到三分钟左右的服务，算下来的成本这张表上显
示了。
门诊中草药房的劳务成本大概占到 40-50%，西药劳务成本占 55-60%，其实它的固定
成本大约在 5%，变动成本（材料费、水电等）占 5-10%，间接成本占 30%。如果我们把劳
务成本提取出来，如果我们医院的固定成本是政府来补偿，比如设备坏了政府帮我买，房子
坏了也需要成本，由政府补偿，主要的费用就是药房的劳务成本，因为其它的成本是维护行
为。这样确定下来我们看到门诊中草药房的成本不低，大概要 8 到 10 块钱，如果向老百姓
收药师服务费，这有难度，门诊西药、中成药房的倒是可以收一到两块钱。
如果考虑到定价与补偿，我们主张收费加医保、政府补偿，对中医院来讲要三方结合
起来，因为医改政策中也提出了政府补偿投入要向中医院倾斜，特别是传统中医药的发展，
这部分政府补一块，医保在支付时能不能报一块，以此解决这个问题。
对于西药，现在提出“四费合一”，挂号费、诊疗费、医师费、注射费，我觉得可以，
现在就是怎么解决的问题。
为什么我们说如果要解决这个问题，从医疗服务的角度来讲，门诊的成本主要是两个，
一个是挂号费，一个是诊疗费。住院是床位费、护理费和注射费，其它所有的服务收费我们
都看作“附加服务收费”，不是每个人都能发生的。比如门诊看病，做 CT 不是每个人都需要，
而做 CT 的成本不是发生在门诊，做化验的也是发生在化验部门，门诊部门成本算下来就两
个，挂号费和诊疗费，这些加起来就两三块钱，专家门诊也就是三块、五块、七块，就是因
为低于成本，所以医疗机构没办法，基本的服务成本不能回来，那就靠附加成本来补偿。
现在我们实施药品零差率，前段时间我到了浙江省一个县，卫生院实施乡村一体化，
现在它要进行门诊统筹预付，它告诉我，我现在把三大常规全部放到村卫生所方便群众，因
为它是乡村一体化，所以村的分配都在一起，他说好，我把化验搞到村，让老百姓去做化验，
化验也补这一块，将来还有之外补这一块，可能还会滥用红外线。
关键在于什么？药物经济学不是要研究后再解决问题，而是要把它内在的根本原因找
到。前面我们说了标准成本，其实标准成本最难的就是医生的劳务价值是多少。经过很多年
的研究，医务人员平均的收入水平大概是社会平均工资的 2 倍到 3 倍之间，我们是看国外医
务人员的工资，英国的、美国的、新加坡的，我们不到两倍，在 到 之间。
我们不能说他们拿的是美元，我们是人民币，而是比较同一个地方不同行业的工资，
以此帮助我们确定改革中医务人员劳务报酬的总额预付提供参考。
这就是我们算出来的浙江省中医院省级市级县级的床位费、诊疗费、护理费、挂号
费……标准计算得出的结果。
下面我们测算的是门诊挂号费与标准成本比较，现在的省级老中医的十块钱相当于标
准成本一个结果的十块钱，如果扣掉固定资产、维修等国家投入的一块，这个可以降低。
实行药品的差别差价，90 年代初时我们曾经提过，主张价格低的药品批零差价能不能
提到 30%甚至 50%，超过 50 块或多少钱的批零差价 5%，在药品费用、医疗费用总量控制
的情况下医院卖 100 块钱的药你拿 5 块钱好处，后来没有采纳，但这次我们医改方案中提到
差别差价实际上就是这个意思，对于这个，我们觉得对于低于 5 块甚至 10 块的药品，主要
是质量，凡是质量好、疗效好又没有什么副作用的，所有这些药品都可以进入到基本药物目
录。
我想谈一下基本药品目录，和医保的基本医疗报销目录应该不一样，因为最早基本药
物是说在非洲等一些穷国，老百姓得不到药品，所以搞个基本药物，再穷也必须保证这些药，
保证老百姓得到药，这是基本，而不是只准有这 307 种药，308 种就不行，基本药物不是这
个意思。
到了医疗保险，他有钱了想吃好药，在这种情况下医保就划圈圈了，基本医疗目录报
销范围。从这个角度来讲，今天上午我们提到要把复杂的事情简单化，怎么简单呢？这么便
宜的药就不要去管，用了几十年的药，最后我们的基本药物目录一出台，老百姓就说，本来
我吃这个药很便宜，好好的，现在目录里非给我吃个贵的，这些药又不让厂家和药店得到好
的利润，最后怎么了？招标招完了以后药不见了，很难找到一个地方配齐目录里的药，我们
上海也配不齐目录里的药。
对于便宜的药、老百姓支付得起的药，要允许厂家和药店有一定利润。比如黄连素，
前段时间 10 块钱一百片，我想我拉肚子怎么吃也吃不了一瓶，搞 20 片也许只有两三块钱嘛，
像这种药卖五块钱也可以呀，但别的治拉肚子的药动不动就要二十块钱，一天三片……很多
时候都是医院的补偿机制不健全，很明确，为了生存，我们把生存问题解决了，这些事情都
不是事情，让医生主动参与到这场革命中来，而不是被改革的对象时，我们的改革就成功了。
二是对那些大于 20 块钱的，安全疗效相当的，我们选择价格相对低一点的，因为我们
支付的成本比较低，对于那些专利药、新药，特别是四川的“变脸”，那个药上来一变马上就
翻了多少倍，对这种药，对不起，请你拿出成分表来，说明和其它类似的药你到底有什么不
同。现在我们对新药有一定的要求，特别是对市场中那些有针对性的，希望药厂提供成本治
疗比，第二是提供疗效、安全性和成分表。
从药物经济学的效果来讲，是以前瞻性研究来做的，因为它是临床试验，要回归到正
常治疗下的药物，进入医保基本药品目录。我们有的时候没有办法，怎么办？看看别人的，
一是药品定价参考，美国新药上市价格相对市场上老药价格的参考，同样治疗一个病，你出
一个新药，我要看老药是什么样的，你说你的药好，我要看是“创新”还是“重大创新”，然后
给出一个倍数，我觉得这个办法简捷明了，可以参考。
另外，药房和医疗保险招标的话，折扣要达到七五折以上。另外就是签订协议，限制
药厂的利润，你的目标利润不要超过多少。
谢谢，讲错了请大家批评。
主持人：
我觉得从程教授的报告里可以听出，过去讲经验医学，后来是循证医学，现在国际上
也比较讲价值医学，真是要体现价值。
下午圆桌：
圆桌对话：药物经济学研究对国家药物价格形成机制的启示
主 持：王杉 北京大学人民医院院长
圆桌主持：
北大光华卫生经济论坛 2011 最后一节的圆桌对话现在开始，我看这次的主题是“药
物经济学研究对国家药物价格形成机制的启示”，刚才听了半天，有四位主题发言，可能大
家都不愿意谈自己，都谈今天缺席的人的事儿，你看看四位主题发言，第二和第三位直接谈
给付方如何遴选药；第一位郑司长，你是给人打工，代人受过，你想控制费用，用基本药物
目录，因为它的基本药物目录比社保给付的目录还少，费用是他控制下来的吗？说不方便呢，
人家还都抱怨他不方便，省下的钱呢，社保还可以再扩大给付范围嘛，其实扩大给付范围对
当院长的特别好，什么移植啊、晚期肿瘤啊全给付了，那当然好啊，但郑司省下那点钱又被
用在扩大医保范围了，最后程教授讲的，大部分是公立医院补偿机制，最后可能是不愿意赘
述指南了，讲了几个方法，比如关于药品价格形成。
今天的圆桌对话还就对应今天缺席的部门，可能大家比较关心，今天坐在台上的都
鼎鼎有名，在座的也许有跟我一样孤陋寡闻，有些那么有名的都对不上，所以我建议大家熟
悉一下各位名人的音容（笑）。
今天讲价格，从翁先生开始。
翁林佳：
不好意思，今天有点小意外，来迟了，首先自我介绍一下，我是来自国家发展改革
委价格司的，主要负责药品和医药服务价格政策方面的一些工作，很荣幸今天参加这个会，
很遗憾没有听到嘉宾的精彩发言，我们从价格上一直非常重视药物经济学方面的研究进展，
这次的评价指南对我们来说也非常有借鉴意义，回去后会认真学习。
谢谢大家。
杨洪伟：
我来自卫生部卫生发展研究中心，其实我不是名人，就是个人名。
简单说一下我们研究中心，自从郑司长这个司成立后，在郑司长的直接领导和管理
下我们成立了药物发展研究室，此前也有卫生技术和评价研究室，这两个室今后都会和药物
经济学评价相关，也希望能够得到在座各位领导和专家的支持和帮助。谢谢。
陈怡：
大家下午好，我叫陈怡，是中国外商制药协会负责卫生经济事务的总监，我和刘国
恩老师是多年的朋友，都搞药物经济学，所以在留美之前就认识了，之前在世界银行总部做
跨国公司研究，谢谢今天大会给予我这个机会。
刘国恩：
大家下午好，刘国恩，学生代表。
大家都熟悉，我是这次药物经济学评价指南的参与人之一，希望通过这个指南的应
用能更好推进我国医疗卫生事业的发展，特别是关于国家药物政策和疾病药物政策的完善和
改进。
王胜利：
大家好，我叫王胜利，是商务部市场秩序司的，我们是这个领域的新兵，这是第二
次参加北大的论坛了，非常高兴，每次都从论坛学到很多东西，希望这次还能够继续。
谢谢大家。
圆桌主持：
感谢国恩教授邀请我做主持，但还得请示一件事儿，现在是 4 点半，咱们 5 点半结
束。
工作人员给了大家提问的表格，请大家抓紧时间填一下，一个小时，每人发个言就
占了大部分时间了，请大家稍微踊跃一些，先把问题提出来。
看看现在有没有人举手提第一个问题？没有的话，大家先想着，我这儿提一提。
真的，做院长的我没感觉到什么，做大夫的特别郁闷，招标，当然，和郑司的招标
还不是一回事，招标以后，甲氨蝶呤，这是化疗口服的，很便宜，很简单的药，招标后没了，
但还没替代，严格地讲，本来我们期望价廉物美，结果现在没得用了，药品招标制度，去年
主题就是这个，我想问国恩，过了一年了，对这个招标制度你有啥新的想法、新的评价吗？
刘国恩：
谢谢王杉院长提出的第一个问题，首先我要感谢王杉院长，每次论坛他都踊跃参加
并且主持最后一个圆桌对话。
关于基本药物招标采购问题的讨论，我先说鼓励的话，去年我们讨论这个问题时还
是在非常虚的层面上谈论如何完善和推进基本药物制度的形成，特别是关于招标采购里实际
供应价格的形成。
这一年后有什么变化呢？我显然管不住别人，但我能管住与我相关的事情。现在大
家终于有了一个可以参照、可以部分使用的在药品与药品之间进行投入和产出、成本和效果
评价分析的理论系统。换句话说，去年我们没谱，现在至少有了谱，我认为这是最大的进步。
至于按照这个谱未来几年怎么走，我想这是大家共同努力的结果。我先说一个鼓励的事儿。
说到实际过程中我们进步如何，其他几位待会儿可以给大家说说，我的调查结果没
有其他同志那么多。但正好一个月前我作为国务院医改办派到四川、西藏去督导中期评估的
专家组的组长，所以借此机会考察了下面一些情况，去了四川两个县，去了新津县、温江县，
我们特别关注这两个县卫生院里实施基本药物制度以后对医疗服务机构、对百姓的实际影响
是什么。
我看到了一个问题，我们仍然在讨论，国家当时出台文件时的原话是“所有基层医疗
机构必须全部配备和使用”。这个问题我中途和郑司长讨论过，这个“必须全部配备和使用”
有没有排他性。上次和郑司长讨论时，我们的理解没有排他性，但我们调查的地方的理解都
是排他性，除了基本药物目录的药品以外，所有药品放上去都不是应该的，按他们的理解甚
至是违规的、违法的。我说这样的结果是什么？百姓有些慢性病，可能以前的社区能够使
用 307 以外的药品，现在用不到了，因为这个政策，经常来社区拿药品的人就被迫回到没有
必要去的大医院拿药品。我说，中央政策这个话可以从两个方面理解，说可以“全部配备和
使用”，不是说其它的不能加以配备和使用，这是我们对文件中文字面上的理解。不管“必须
配备使用”是排他性还是没有排他性的，说清楚总比不说清楚好。
圆桌主持：
我发现一年之后国恩有变化了。
这位提到了双信封制，郑司您今天来就是对的，乱炮齐轰，但有好事儿。
（提问）：
郑司长，对于双信封制度引起的劣币逐良币的现象应该如何解决？是否考虑改进技
术标准评价规则，如果要改，政府有什么思路和措施？
郑宏：
谢谢，每次来开会都很受益，因为平时很少有跟大家对话的机会。
直奔主题吧，双信封制度是国务院在去年下发的基层招标采购文件中强调的一个重
点。双信封招标制是国际上世界卫生组织推荐的，起源于印度的德里模式，双信封招标。这
次医改也充分总结了县以上医疗机构招标采购的经验和办法，很突出地强调了带量采购、量
价挂钩。企业希望按照政府主导、市场机制的办法统筹各方利益。
双信封出台以后现在有一件事说清楚了，双信封制度文件出台后，各地都要制定自
己的实施办法细则。据我所知，现在在安徽进行了一下试点，摸索了一下经验，先后有几个
省开始招标，山东省走得快一些，好像已经进入到公示阶段了，其它大多数省份还处于制定
文件的过程中。至于要不要改，现在还谈不上改的问题，不过恐怕这里要做点解释。
“双信封”，特别是对第一个信封——技术标如何制定，现在说技术标的门槛太低，
只要是通过认证的企业基本都能过去；到了第二个信封就是看谁价格低了，曾经有个企业家
告诉我，我在第一个信封里肯定能拿第一，排前几名，但到第二个信封里我可能就排到后几
名了，如何处理这个关系？我们也在学习贯彻文件，在这个过程中我给大家讲一点，无论是
双信封还是以往企业的综合评价，我们确实缺乏一个比较科学的体系来全面衡量一个企业和
若干个企业之间的优点，就像药品，一个通用的名下在各地以往招标中能分出四五个质量层
次，这药到底行不行，今天针对几位专家教授讲的，恐怕在我们国内这种情况要比其它国家
复杂得多。
“双信封”我们也赞成，第一道信封确实应该成为一道真正的门槛，就像筛子来筛一
下，但怎么个筛法，去年我们也和工信部联合做了一个课题，现在正处于验收阶段。我们充
分听取了各地专家、专家采购人员以及企业的意见，对于这个招标体系，大家觉得还不错，
但我希望能够给我们的“双信封”制度提供技术支持。
第二，是第二个信封的最低价目标，也有一些同志谈到最低价目标如何避免企业恶
性竞争，我们希望推动药品招标探索一个标底，在 78 号文件基本药物制度实施意见里也有
这么一句话：鼓励各地积极探索药品标底价，避免企业恶性竞争。实际上文件里也讲到，地
方在制定招标价格时要参考当地药店的成本和以往招标的情况，现在大多数地方还在深化、
学习和落实文件，大家说有几个地方招得不怎么样就否定“双信封”，我认为不对，希望大家
无论是站在企业的角度还是社会的角度，恐怕还是要完善“双信封制”。第一个信封我们已经
有了委托的课题在做，第二个信封，希望各地在招标过程中为避免企业恶性竞争探索一条更
符合药品合理价格的招标价格机制，确保“双信封”的制度很好落实。
圆桌主持：
好，谢谢。
郑宏：
刚才刘教授讲的观点，实际去年在启动时就讲到了，307 绝不是要求在一个基层医
疗机构里只能推 307 种药品，而且允许地方在 307 的基础上增补。到目前为止全国 20 几个
省份都进行了增补，有那么十几个省份莫名其妙地讨论，说中央就要求 307，实际上基本药
物制度文件里已经讲得很明白了，307 种药物出台时我就在一些场合讲过，不够，肯定不够，
允许地方增补，地方增加有两种方式，一个是增补程序，一个是增补规范，上海增加得最多
了，我们也在关注，希望增补的程序规范、增补的品种符合当地需求。
圆桌主持：
会前郑司说过，不是 307，而是 307+X。
刘国恩：
因为“双信封”制度就是目前中国药品在发改委最高限价之下实际供应价格的形成机
制，上午我发言时给了一张实际的表格，在整个技术标里我们讲了疗效、讲了质量，我想这
是所有因素比较药品最核心的元素，100 分里疗效 4 分，质量 10 分，一共 14 分，这个比重
太低太低，建议加大，这是第一点，不再多说。
第二，比这个问题更严重，在技术标里好不容易搞到了这 14 分之差，在我看来已经
非常可怜了，在进入到商务标或价格标后，这 14 分又等于零。建议二，至少请把这可怜巴
巴的 14 分带入价格标或商务标里，不然它就变成了毫无意义的东西。
建议三，郑司长生产了一个药，我生产了一个药，我报一块，你报五块，因为你的
药质量和疗效都比我好，但你填的是五块，我填的是一块，现在我中标了，郑司长说，我也
认了，我愿意赔四块，但请给我一个服务于中国人民的机会，愿意以一块钱卖我五块钱的药，
但现在实际过程中连做好事学雷锋的资格都没有了。建议不要排他，而应该鼓励他以最低的
中标价格参与提供卫生服务和药品，我想对谁都不应该反对。
我提了三点意见。
圆桌主持：
这个问题一看就是圈内人问的：
王胜利处长，医药流通“十二五”规划在 4 月份能公布吗？
这样简单的问题不能饶了你，我为什么说“圈内人”呢？前面我刚参加了论证，真不
知道计划什么时候公布，但一参加才知道，商务部规定你是主管医药物流，结果仔细一看它
也就是医药物流里 20-30%，大概 70%都是医院在使这药，前几版和我们没一点儿关系，但
实际上医院现在的状态，其实我们请中介评估了医院物流的情况，严格来讲，现在医院里应
用性的药品物流可以减少接近三分之二药品资金的沉淀，从院长的角度来讲，我最愿意做的
就是把药给病人的行为，但在那之前我真的挺希望有谁给我伺候。
我想顺着这个问题问一下，商务部在医药物流的“十二五”里到底能给大家披露点什
么？要做啥？给大家点希望。
王胜利：
非常感谢王院长和提问的同志。
刚才说了，我们商务部参与跟药有关的事儿是在 09 年 8 月份，是个新兵，我们的职
责是商务部药品流通行业主管部门，负责推动药品流通行业的结构调整，发展现代医药流通
方式，指导企业改革。
国务院在医改中决定由商务部负责这件事儿，我们觉得重点可能就是要配合它的实
施，同时从流通的一般性上考虑为医改进一步做贡献。我们在“十二五”规划论证中也请了一
些协会，请了像王院长这样的专家，本来还想请刘老师，刘老师没去成。有些协会的同志跟
我们说，如果现在药品流通的格局打破了，目前现行一些不合理的、不是很完善的制度都完
善了的话，我们流通行当就可以给 10%，为什么呢？我们也不知道怎么会这么大，到底有
没有这么大我们也说不清楚。
这里就是刚才王院长说的，因为医院这个终端在整个药品销售市场中占了 70-80%的
份额，从商务部来看，目前在这个体系下我们得服好务，给你把物流送好，一定要送到，而
且要送好。刚才王院长说到的问题，现在已经有很多药品流通企业在给医院提供服务了，也
包括王院长的，像天坛医院，北京一些医院，我们药品物流已经延伸到他们的药房了，管理
非常现代化，谁都去过医院，也都见到过，以前有些药都放在走廊里，我都很奇怪，另外也
有一些先进先出的制度，内部制度管理不是很完善，现在全部优化、全部电子化，哪个药用
得多，哪个药就离取药的医护人员近，整个都优化了，这是我们能够提供的一个很大的服务，
所以我觉得，我们这块还是大有作为的，这是第一。
第二，围绕着其它非公立机构和零售药店，这块大概占 20-30%，同样有提供高效药
品流通服务、提供零售药店针对每个客户优质服务的事情，这也是我们要做的非常重要的事
情。我们的“十二五”规划从去年就开始起草论证，首先委托相关协会组织专家做了课题，经
过了将近一年的研讨、论证，预计争取在五一之前看能不能发了。要说有多少新鲜点其实也
谈不上，从药品流通的特殊性讲，其它有关部门担负的责任更多一点，我们主要讲一般性。
考虑到它是充分竞争的行业，我们有个基本原则，要充分发挥政府政策引导的作用，同时还
要充分发挥市场机制的作用，这里头突出强调了一点，就是要用现代的科技手段和新型管理
方法来改造药品流通行业。
就说这么多。
圆桌主持：
不能说要打造多少个千以上、百以上的，我觉得那就动静很大，估计还没有定。
还有一个国家选择药品降价目录，问题是这样：
当前全国商品价格持续高位运行，不断上涨，国内却强制药品降价。作为卫生行业
企业如何控制成本，政府该如何控制价格？国家选择药品降价目录的标准是什么？
反正我是没听过有这个目录。
翁林佳：
首先给大家指出一个概念，这不叫“国家选择药品降价目录”，不是我看哪个药不顺
眼就要它降价，而是有一个职权法定。它主要是指纳入国家医疗保险通用目录的药品，按照
我们的工作流程，我们会定期或不定期地调整。一般来说是两到三年调整一次，所谓的一次
是我把整个政府定价目录里的都调整一遍，上次调整是 2006 到 2007 年，中西药一共分七个
文件，出了大概一千多种药品的价格。
刚才也说了，按照道理来说，一般是两到三年调整一次，但在这个过程中因为我们
赶上了医改，赶上了基本药物目录的工作，所以这次就后延了。大家看到今年 3 月 28 日生
效的抗生素和部分药品，是我们这次全国药品价格调整政府定价药品新一轮的工作，并不是
主动挑出来要它降价。
第二，刚才提到了主要商品价格上涨，确实有这个问题。前几天成品油价格上调，
这也很明显，现在国际上和国内生产资料和原材料价格确实是在不断上涨的，是我们不能忽
视的因素，但我们在调整药品价格时不是本着把价格下降，一些费用低的我们肯定就不再降
了，即使原来规定的价格和市场价格中表现出了一定空间，我也没兴趣一定要把这个空间拿
掉。比如青霉素，我们过去定的价格是 毛，而市场的实际价格也就是在 3 毛钱，安徽一
家药企的中标是 元，但这个药品的价格已经非常低了，虽然媒体发现了肯定会追着我
们骂说定价虚高，但我们觉得没必要一定要压到 毛上去，觉得没必要，在我们降低药品
价格时本身也是有选择性的，不是像大家想象的那样就是为了降价而降价。
另外现在政府管的价格，定的是“最高零售限价”，是零售价格的最高标准，我定 10
块，你只要不超过 10 块就 OK 了，你在市场上具体卖多少，是由市场具体形成的。至于我
们在调整的过程中发现，比如我定 10 块，可能市场上的平均终端零售价格就是 8 块钱，中
间本身有 2 块钱的价格是空着的。由于成本上升，这两块钱的空间留着就是给你弥补的，你
为什么没有弥补起来呢？这是不是说明你在市场上卖的价格是可赚的呢？
很多人都是从事相关专业，不用去展开讲一些摆不上台面说的问题，绝大多数处方
药，特别是抗生素，价值 20 块钱以上的，你说没有回扣，有人信吗？回扣是哪儿来的呢？
为什么流通企业、生产企业能够拿出来送回扣，那部分难道就不是你弥补成本的空间吗？如
果成本现在确实涨到最高限价以上了，这当然是不合适的，但既然我们要求降价，肯定不是
盲目地要求你就降 10%、20%，不是这么算的，这个过程中有非常详细的成本调查、市场调
查、市场零售价格的调查，不知道我这么说大家能不能明白我的意思，具体我就不多说了，
就这样。
圆桌主持：
我再补一个问题，定期调整药品价格是一个科学的办法，我想问的问题也许不太合
适，但我还是想问，刚才停下来，药品价格一定还有可能调高的？
翁林佳：
不是“将来一定调高”，事实上在这个过程中已经有调高的了，比如刚才举的青霉素
的例子，过去它的最高限价是 毛，就因为它便宜，我们在 06 年时才提高了它的最高限
价，对于那种低价的、必需的，包括一些非常紧缺的，对于一些生产企业几乎没有能力去生
产的药品，我们当然会提高最高定价。为什么政府的总体表现绝大部分是降价呢？刚才说了，
政府定价品种来源于医疗保险报销目录，如果你的品种不在报销目录中，就不属于限价类的，
药品不是研发出来马上就能进入到报销目录中，肯定要在市场中卖一段时间，这段时间属于
市场调节价，往往可以定出很高的价格，成本一分钱又怎么样？反正企业自主定价，我能卖
出去就行了，等到它纳入到政府定价范围以后，可能这时它的市场价格水平和它的真实成本
还是有比较大的差距的，政府调价在这个过程中是秉承积极稳妥、分布到位的原则，不是一
次性就把价格打到底，在不断调整的过程中给人感觉可能国家发改委只会降价，别的都不会
干。
圆桌主持：
接下来的问题是问杨主任的。
提问：药物经济学很好，但如果仅仅坐而论道是没用的，请问如何推动药物经济学
的发展，让其真正发挥作用，再把具体的放到一起，我想这都是研究的，您看看怎么答：
药品虚高的问题至今未得到解决或很好的解决根源在哪里，如何解决这个问题，这
些年，价格管理是否做了许多无用功，我想还是从研究的角度给大家回答这些问题比较好一
些。
杨洪伟：
谢谢主持人给我的机会，首先说第一个问题，关于药物经济学研究和实际应用的问
题，其实这也是我今天上午参加研讨会过程中思考的问题。
刚才我在休息过程中和其他专家沟通交流，我们绝对很缺药物经济学研究人才吗？
现在好像有不少药企做药物经济学评价的都是我们自己的学生，当然也有海归，我们也不乏
好的研究成果，为什么这样的研究人才、他们的研究成果不能被很好地利用？我觉得这里面
有一个制度的问题，有一个规范的问题，在我们国家的药品审评机制过程中有没有要求提供
药物经济学评价研究的结果？刚才礼来的老总介绍了，谭教授也介绍了，加拿大、台湾，包
括邢总介绍的澳大利亚、英国，都有一套比较成熟的评审机制，除了要企业提供经济学研究
成果之外，还有比较公开透明的研究成果的审核机制，向评审委员会做说明，做解释。
刚才我也在想，我们国家有没有新药评审机制？有，但我估计专家所评的内容可能
更多集中于临床实验的结果，而对药物经济学的分析少了一点。我们国家的药品检疫所就负
责这个事情，但我知道一些老专家做药物评审时就没做药物经济学研究，如果要想药物经济
学研究的成果将来在卫生政策制定过程中发挥更大作用的话，我觉得我们需要做制度和体制
机制上的创新。
下午郑司长也提到了这个问题，能不能作新药上市之前的评审，在药品纳入目录的
过程中加上这个要求，到那时研究结果就不会像这样，有好结果却没有用。从这个角度上来
讲，经济学评价是一回事，怎么把它转化成政策决策的过程是需要制度安排解决的问题。
圆桌主持：
也就是说，希望政府要用？
杨洪伟：
要建立这样的机制和规矩，不仅仅做完临床试验就能解决上市的问题，你还要提供
它和同类药品比较的结果，这样结果才能够被人们认同，我们现在缺少这样的要求和制度。
您说的价格的问题我缺少研究，不敢说（笑）。
圆桌主持：
因为招标过程中有外资的药，也有国产的药，有些问题不知道陈总敢不敢回答，但
我想论坛在于讨论，问题要说出来，首先我对这个问题就不完全赞同，但起码对这个口吻不
是赞同：
请问目前我国基本药物招标机构问题这么深，很多基本药物都是国家买单，请问陈
总，你如何看待外资原研药是否继续降价？
不是降价，是涨价，稍微纠正一下，可能和提问者的意思不太一致。
陈怡：
谢谢王院长。
关于基本药物政策，我个人有些体会，说得可能不正确，请大家批评。
我来自于世界银行，最近跟世界银行几个专家也做了很多深入的交流，最近有一篇
关于世行的报道，基本药物政策能不能当作是一种鼓励仿制品的药物政策？昨天我参加了一
个论坛，是由一家顾问公司做的调研，2009 年时大家都非常想进入基本药物，那时做了一
个调研，大家对基本药物非常看好，记不清是 80%还是 90%了，说这是非常大的空间，政
府保基层，通过基本药物的机制，市场的蛋糕非常之大。
昨天又做了一个调研，现在这个数据就降到 10%，我个人的体会，外资产品再进入
基本药物有点理不清剪不断的关系，因为我们有负责招标的同事，真正进入各个省市基本药
物的招标，进入采购体系的不到 10 个。这对外资企业来说，我知道质量是好的，但由于价
格的限制，所以不但丢了基层的市场，而且丢了二甲、三甲的市场，这是我一些非常有限的
了解。
圆桌主持：
这不是基本药物，是药品的招标，在我们医院里也出现过，一招标，厂家不再提供
了，也有。
陈怡：
那我这个问题讲得到位了吗？
圆桌主持：
您刚才说您已经准备跟大家讨论药物经济学在药品价格形成机制上的观点，您可以
继续谈。
陈怡：
今天来是非常好的学习机会，我本人不是做价格评估的，更多是做比较宏观的分析
调研，刘国恩教授非常难得，这两年来有很多的努力和辛苦在里面。
我代表外资和研发企业的行业协会，这是非常好的方向，在成熟市场都把药物经济
学看成一个可用且能够创造价值的工具，所以对此我们非常支持。但有几点，契机是否正确，
在药物经济学引进中国时需要把握一个平衡，如果政府由于费用原因把它作为降价或控制费
用的手段，那对一些创新药品的厂家来说会有不利影响。包括刘国恩教授也建议，将来怎样
把它从理论层面用到政策工具上，我觉得应该把握三个平衡，一是创新药品的价值和费用控
制的平衡；二是产业发展需求和公共卫生资源的平衡；三是如何处理好短期利益和长期节省
费用的平衡，短期来说使用这个药品可以节省费用，通过对药品的遴选会产生不同的结果，
长期来看呢？厂家和政府在这块可能会有不同的想法，从我们非常有限的了解，药物经济学
是一把双刃剑，在各个国家产生了很多争议，所以政府和企业如何达成平衡非常重要。
第二，这么多研究下来，我个人感觉大家更多关注于药物经济学的概念和使用上，
有没有考虑到药物经济学在一个国家应用，在成熟市场和不成熟市场应用各自有什么区别？
比如在中国，我们有没有使用药物经济学的先决条件？我国现在有 4700 家企业，药品质量
参差不齐，如果药品质量不在同一个水平上，这时怎么通过药物经济学评估它的疗效？我想
台湾对大陆来说也是一个很好的例子，但有些地方还是不一样的，成熟国家的机制可能和新
兴发展中国家的基本条件又不一样，怎样把药物经济学在新兴国家使用的条件一步步做好，
这是我的一个建议，我们的技术评估机制，机制是否公平公正，有没有多方协调，这些基础
都需要打好。
另外中国还需要一阵子的时间，先把基础工作做好，另外是不是可以尝试先从试点
开始？我今天听下来，好几个部委都把它当作一个工具，但它不是万能的，现在有三个部委
都在做这件事，我们行业也比较困惑，将来由谁来主导？所以我想能不能从一个点开始先试
起来，包括价格这块，能不能从一个领域试起来，这样就可以慢慢一步步往前推。
同时我觉得台湾的方法很好，对企业不要强制，这样才能把事业往前推。讲的不对
的地方请王院长批评。
圆桌主持：
新的药品形成价格机制在中国大陆的医改背景下怎么做，这是跟整个环境有关系的，
说句实话，我跟台湾同道，那要看谁说那个体制，要是医院的人来说，我从北走到南，都是
叫苦连天，要是健保局的，几代健保都出来了，那是政绩呀。
刚才郑司长已经闲 50 分钟了，其实不是没有你的问题，这儿还一大堆，我想还是接
着给你来：
大医院版基本药物目录是否正式暂停？
很多问题提出来我就先问出来，另外一个不是我问的，这是人家问的：
基本药物零差率政策，基层医疗机构收入主要来自政府财政，问题一：如何提高医
务人员的积极性？问题二：是否有回归计划经济体制？问题三：医药市场良性竞争如何保证？
下面还有几个问题就不问了。
郑宏：
今天说完了，下次再搞论坛恐怕还会遇到这个问题。
关于基本药物目录大医院版，从现在制度往前推进的过程中来看，启动的时候我们
出了基层版，当时我们也讲过，随着制度推进，各级机构都要使用基本药物制度，现在医院
版的也出来了，现在从医改推进的进度来看，到目前基本药物制度仅限于在基层推进，就是
今年底明年初实现基层全覆盖，所以我们医院版的目录迟迟没拿出来，因为时间关系就不展
开讲了，里面有各种各样的情况、原因。
医院版的目录出不出？现在看恐怕还出不来。我们基本药物目录 2009 年 8 月份出台
以后，2010、2011 年按目录管理办法可形成一个固定的制度化的遴选机制，这是第三年了，
基本药物目录，无论是当时出的基层版还是医院版，到 2012 年进入调整期。去年以来，各
地都在反映基层药品不够，许多地方都在进行增补，我们也在进一步分析和规范各地药品增
补的情况，同时也对 307 药品目录进行评价，做这方面的积极准备。
基本药物目录在今年，最晚到明年恐怕可能要调整，时间上现在我也不好定，因为
终极评估还没有结束，国恩教授已经参加过了，而且还请了第三方，如果综合评估下来都认
为目录非改不可，目录管理办法当时出台时就有一套政策，它可以不受三年的限制，所以现
在我还回答不了这个问题。
基层零差率讲了四个目标和任务，事实上各地情况不一样，有人对这个零差率非常
反感，但增补以后各地情况缓和了一些。实际上基本药物制度跟基本医疗服务制度是联系在
一块儿的，基本医疗也有个非基本的问题。去年总理在会上已经强调了在医改过程中划清基
本和非基本，争取要保证基本。现在我和王院长离得很近，我又是他的患者，所以经常和他
探讨一个问题，人民医院哪些服务是基本、哪些是非基本，政府现在要保基本，现在从基层
开始保基本，今后走到大的基本医疗制度建立以后，政府办的基本医疗服务如何把各大医院
的基本医疗服务和我们基层的基本医疗服务衔接起来，基本医疗服务就包括行医技术、基本
药物等，这方面确实比较复杂。
好多地方都讲，地方报销了，不差你这点儿钱，多个五块、两块，对大家没有什么
影响，实际上它作为一个制度杠杆，实际就是要在基层领域重塑政府办的基层医疗机构的基
本医疗服务制度，它是在制度这块的。零差率之后怎么补偿，大家看看已经公开发表的基层
医疗机构补偿机制的文件，筹资时各地纷纷讲没法儿补，政府兜不住，现在讲主要是三条渠
道，通过提高医疗保障的收支水平，提高医疗机构在门诊收费进行调整，主要就是三条渠道，
一个是基本医疗公共卫生服务经费，公共卫生服务的均等化用在基层，是由基层实施的，现
在也已经补到了我们村的卫生室，随着这个筹资水平的提高，上次江苏卫生局有个人讲，今
年是 25%，以后还要提高，江苏一个卫生局长讲，你搞到 30%、40%的时候，基本补偿就到
位了，还不要说医保的基金，去年政府以奖代补的基金补了 50 多亿，今年还会加大力度，
中国政府补偿还有一点，政府财政兜底，随着基本医疗制度的推进，稳定补偿应该到后半年，
实际上在有些地方已经看出政策的实施效果了，中间经营划拨，快到秋天时才下去，中间经
历了一个过程，现在我们到各地去能感觉到钱已经下来了，钱下来后通过医保、通过以奖代
补的机会，能保证基层的运转，也能保证医疗机构人员的工资、收入不下降，积极性是否能
提高？有人担心会走回头路，现在要加强绩效考核，实际就像公务员，就是固定工资，没多
少钱，但也得有积极性啊，要不然工作不是开展不了吗？刚才谭教授讲了，在政府里工作在
财产法人里工作工资有差距，但绝不会因为工资差距而使人的积极性受到波动，会受到影响，
现在政府要坚持政府主导，因此有那么一段时间积极性会受到影响，但现在各地都在通过人
事、分配制度的改革来调动医务人员的积极性。
对于医药行业这点事情，在局部招标上有点像现在基层的招标，几家就给一家招标，
大陆的情况就更复杂，一家药品的生产是几十家，甚至涉及到上百家，确实，我们又不能采
取 80 年代上海那种办法，政府一道令就把上海的棉纺厂关停了，现在都应该按照市场机制
来办事，流通领域一万多个批发企业，都是政府发的照，那怎么办？通过产业政策引导优化
升级。做大做强，当然，中国确实有个问题，大家想不通，都当了董事长，突然有天让我当
副总，心理上还是不太适应。确实，我们企业恐怕要做这方面的准备，不能说单独在一个点
上做大做强，恐怕要在联合和优势互补上多想想，走联合发展的道路。
所以我们国家无论是从工信部的产业政策还是商务部流通方面的产业政策方面，将
来恐怕都会按照医改的总体方向促进企业的优化升级，这个过程中肯定有阵痛，千万别把火
儿弄到基本药物制度上，基本药物制度现在刚刚在基层起步，在整个药品销售额中占的比例
不大。当然，作为一个制度，随着它的建立，它会给企业带来一些影响，我们希望把负面影
响降到最低。
就像刚才总是讨论的价格，也不是一味打压，药品有虚高，企业学会有虚低，但我
觉得药品价格确实要通过制度性的安排使它回到合理性的增长幅度，同时也要保证我国的支
付承受能力和企业扩大再生产的能力，所以要统筹。
这是我自己的观点。
圆桌主持：
好，谢谢郑司，今天的时间已经是 5：32 了，把最后一个问题的机会留给在场的各
位嘉宾，看看谁提？
没有？没有说明很成功，没问题，其实有问题，这样吧，请国恩教授把大家的问题
给到各位领导的手里，根据惯例，我们还是要请台上的专家最后给大家一句话。从王处开始。
王胜利：
郑司长刚才说到了流通的事情，我们接触了药品流通行业管理之后，发现这个行业
虽然有市场竞争的一般性，但它经营的是药品，有很多特殊性，特殊性最大的一点就在于用
药制度设计，用药制度设计是和政府规制密切相关的，举个例子，我们去大排挡吃饭，知道
大概就是十块二十块，心里有数，那你就不愿意花上百上千去花大排挡。可如果制度设计不
合理，就有可能逼着他这么干，现在想来，我觉得药物经济学可能对于改善用药制度设计是
非常有益的。
所以我刚才也说，如果用药制度的改善做得比较到位，实际上在药品流通领域有很
多非法经营的企业，如果市场经济相对比较充分，用药制度设计又比较合理的话，一些非法
经营的小玩意儿基本就没有空间了，大企业就容易生存，我们作为商务部和有关部门配合推
动，包括刘老师这样引入一些新的东西，对改革我们用药制度的设计是非常有意义的。
补充一点。
圆桌主持：
谢谢王处。
刘国恩：
我们这个论坛是贯穿在科学发展观这个指导思想之下的，今天上午也说了，中国在
“十二五”规划这个新的发展阶段已经界定了科学发展观是我们的主题，作为学术研究的人来
说，我们响应科学发展观的具体行动是撰写药物经济学指南，是从理论基础的层面上提出一
些大家共同遵守的理论方法和框架。
作为政府行政部门又如何落实科学发展观呢？作为政府有关部门能够出台具体的有
关药物经济学研究的要求，可能这是相关政府在这个领域落实科学发展观的具体践行，我们
都一起尊重科学发展观，落实到行动当中。
谢谢。
陈怡：
我还是想谈谈药物经济学，我觉得这将来在咱们国家实施，这就是革命性的改动。
价格改革也一样的，如果没有各方联动同时进行，不管怎样进行，这个价格改革是
非常难的。
郑宏：
我说两句话，两件事儿，我们强调在药品招标采购过程中质量价格数量综合考虑，
但我们的“双信封制”把技术标评完后只看价格标、商务标，所以实际是分开了，亟待改进。
第二，如果我们能把药物经济学的评价结果很好地应用，这不是我们怎么应用结果
的问题，应该把它看成药物政策决策机制的一种转变，我们真的要用科学研究的结果作为医
药卫生政策决策依据之一，只有有这样的认识，我们药物经济学研究才会发挥更好的作用。
杨洪伟：
已经讲了很多了，我就不再多讲了，今天我的题目就叫健全基本药物制度，健全制
度在推进过程中需要不断完善，无论是遴选、供应还是配备使用，包括定价报销，作为一个
制度链条，要深入到国家各个部门、相关部委，也涉及到社会上的团体、机构，包括个人、
家庭，因此我们希望在推进制度的过程中大家多提意见、多提建议，我们作为政府的办事部
门，也愿意通过各种方式把大家的意见汇集起来，按照刘教授讲的观点，按照科学发展观的
要求统筹兼顾，使我们的制度在推进中减少成本，尽量扩大它的正面效应。谢谢大家。
翁林佳：
不好意思，今天确实来晚了，很多重要的东西都漏过去了。
今天我听到了一个非常重要的议题，谈到了药物经济学在改革药品价格形成机制中
的作用，会议已接近尾声，我也不再多说，在这方面，我个人有一些非主流的观点，这里就
不展开讲了。
圆桌主持：
可以再说说。
翁林佳：
那我就简单说吧。
首先药物经济学肯定是个好东西，很有用，但我们通常在讲药物经济学的时候实际
上里面包含了两层概念，第一层是广义的药物经济学，这东西说白了就是把经济学的一些观
念、经济学的基本理论引入到药品的基本领域里来，这就叫药物经济学，这是没有问题的。
换句话说，经济学的东西是从各种商品属性中抽象出来的，反过来它肯定可以衍生到各种商
品中去，在药品里也可以引用这种观点，但如果我们把所谓的药物经济学能在药品价格形成
中起到多大作用定义到这个层面，我觉得我们已经在做这方面的工作，甚至已经做到了。
当然，很多人不太认同我的观点，包括很多专门做药物经济学的学者，比如我们在
制定最高限价时应用的药品差价规则，我觉得它就是药物经济学基本理论的具体体现，其实
它考虑的就是对患者来说买片剂也好、买胶囊也好对我经济性的影响，所以才定了这个结果，
实际上我们已经在用药物经济学的理论了。
接下去我们说的药物经济学评价还有第二层含义，我们在说的时候往往把药物经济
学评价和药物经济学直接对等起来，实际上我们现在在讲药物经济学评价更多是基于西方一
些国家具体应用时衍生出来的具体工具和理论，他为什么需要这个东西呢？我觉得有两点跟
我们是不一样的，第一，应用这个东西主要是为了解决医疗保险支付，支付多少，为什么而
支付，这是他要解决的，对我们来说，我们定的是最高限价的问题，给大家举个最简单的例
子说明一下这两者间的不同：
比如在法国，某种疾病的发病率非常低，治疗这种疾病的特效药物对于法国医保来
说，如果用药物经济学，他可能会得出一个结论，对社会经济性的贡献非常小，我可以不报，
把它排斥在医疗保险报销的范围之外，或者是报很低的标准，比如按照正常的生产成本生产
出来需要 10 美元，但我只报 5 美元，甚至只报 1 美元，因为用不着这玩意儿。但我们定的
是最高限价，因为报 5 块钱并不制约生产企业在市场上具体卖多少钱，那 10 块钱的东西我
一样可以卖出 20 块、30 块，没关系，但我们定的是不报销价格，而是零售价格的最高上限，
如果我拿这个东西去限制人家的零售最高上限，我说这东西对我国的贡献几乎可以忽略不计，
完全不考虑成本，就定 1 块钱，我觉得这可能是不恰当的。
另外，正因为西方现在要用它解决医保的问题，所以所谓药物经济学评价的本质上
相当于给定一个自变量，求得一个变量中间的函数关系，这个自变量就是医保愿意支付多少
钱，或者是社会保险的支付能力和我的支付意愿，它要得到的结果就是所谓的价格，当然，
价格是支付价格。药物经济学评价在里面起到了一个函数的作用，你只要把自变量带进去，
通过函数就可以得到对应的价格，所以最终价格衡量的是支付意愿、支付能力的问题，对我
们国家来说，不管是从价格管理、从法规，还是从现在价格管理的基本理论来说，现在定价
总的来说还是基于成本的，而不是基于支付意愿，如果是基于支付意愿，那我也说了不算，
因为医保不是由价格部门支付的，而且医保也只能代表消费药品的一部分人群，还有很多没
有纳入医保范围的人。所以，我们简单把药物经济学的结果评价为要在药物定价中发挥多少
作用，现在提这个问题是不是为时尚早，大家如果关注我们药品价格管理办法修订的稿子，
会发现里面有个提法在学术界是没有的，就是因为大家对药物经济学的呼声比较高，我们里
面出现了一个“参考药物经济性评价结果制定……价格”，大家注意，这里面说的不是参照药
物经济学评价的结果，而是参照药物经济性评价结果，为什么强调这个概念，我们觉得这中
间还是有差别的，不能简单地拿来就用，对于价格管理来说，它还是需要适合我们管理特点
的东西，当然，还有一些具体的问题，对照药品的选择，同一系药品里以哪个为基础评价出
价格，最终结果可能都不一样，为什么我们比较倾向于采用药品价格规则的公示性呢？说难
听点就是傻瓜式，换一个不懂的人，具体的公示条件都摆在那里，拿过来就用，没有那么多
主观的这个评一个结果，那个人评一个结果，这种方法研究可以，但对于政府研究决策来说
是不行的。
当然我们不是否认什么，刚才说了我们提出了药品经济性评价这个概念，我们也在
和一些相关学者合作研究，怎么才能适应我们国家的医药流通生产使用的特点以至药品价格
管理上的具体需要，去定一个既能体现价值，又能注意成本的比较完善的价格评价体系，当
然，这里面肯定有很长的路要走，反正还是希望大家多多理解、多多支持。谢谢。
圆桌主持：
非常感谢。说明选题非常好，今天是结束不了了，以后还有很多需要探讨的，时间已
经 5：40 了，光华卫生经济论坛圆满结束，谢谢各位嘉宾，谢谢各位来宾。
