南宁市环境保护专项资金项目申请表
项 目 名 称：
项目单位名称： (公章)
项目单位所在地： （区）
填 报 日 期： 年 月 日
南宁市财 政 局
南宁市环境保护局
二〇〇七年
项目申报机构基本情况
机构名称
注册时间 机构法人代码
通讯地址 邮政编码
隶属关系 1、地方 2、自治区[ 厅(局、总公司)] 3、中央[ 部(局、总公司)]
机构住所代码
所处的区域流域及环境功能区
法定代表人 姓名 电话 手机 传真 E-mail
联系人 姓名 电话 手机 传真 E-mail
机构注册类型 行业代码
职工总数 技术人员数
高新技术企业 是 否 开户银行
银行帐号 银行信用等级
资产总额 上缴税金
销售收入 税后利润
主要产品、
生产能力、
生产技术
IS014001
认证情况
清洁生产审计
情况
曾经申请中央
或地方环保专
项资金的情况
项目基本情况(项目单位根据可行性研究报告填写)
项目申报理由
经济效益
社会效益
项目预期效益 环境效益
（污染物
削减量）
建设规模工艺
流程
关键技术及来
源
主要建（构）
筑物名称
主要技术经济
指标
项目总投资及
其构成
自筹 万元
银行贷款 万元 贷款利息 万元资金来源
其他 万元
拨款补助 万元
贷款贴息 万元 占利息总额比例 %
申请资金类型
和金额
以奖代补 万元
开工时间 预计竣工时间
项目进度安排
可行性研究报
告编制单位及
资质级别
可行性研究报告
批复单位及时间
可行性研究报
告主要结论
环境影响评价
报告编制单位
及资质级别
环境影响评价报告
批复单位及时间
环境影响评价
主要结论
信贷部门意见（申请贷款贴息的机构填写）
贷款审批银行
意见
(单位公章)
年 月 日
保证与承诺(项目单位填写)
1、申请书提供的材料真实、可靠，不存在知识产权等争议；
2、优先提供本项目实施所必须的工作条件、人力资源和物质保障，采取一切措施
确保项目进度和达到预期目标和技术经济指标；
3、拟申请的专项补助资金额度不能得到完全批准，其差额部分由本单位筹集解决，
项目指标不得下降；
4、严格按照项目经费预算管理项目资金，按照专项资金和配套资金的使用要求执
行，确保自筹经费和银行贷款按时到位和使用；
5、严格管理项目，任何情况下均不因人员变动等原因而影响项目指标和目标完成；
6、积极协调各方关系，及时报送项目进度报告，按期完成项目竣工验收；
7、同意市财政局、环保局在政务公告和对外宣传中使用本项目的基本信息；
8、项目若遇重大变动，应及时向市财政局、环保局提交书面报告，经批准后实施；
9、其它需要说明的情况（请另页叙述）：
单位负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日
项目审核情况(政府主管部门填写)
主要污染物排放
总量及达标排放
情况
目前主要环境
保护措施
200 年 200 年 200 年近三年排污费
交纳情况
万元 万元 万元
有无重大环境违
法行为
环境保护部
门意见
(负责人签字或盖章)
(单位公章)
年 月 日
财政部门
意见
(负责人签字或盖章)
(单位公章)
年 月 日
附：比例尺不小于 1：50000 的项目地理位置图
注：表内所有各栏必须如实填写，不能留空，有些应由业主填，有些
则由环保部门填列，如确实无法填列请说明原因。否则视为材料不合格。
