三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立
医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构
加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，
改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业
整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务
需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工
作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011
年版）》（卫医管发〔2011〕33 号）。为增强评审标准的操作
性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行
政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用
于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三
级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在
本说明的各章节中带“∶”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的
医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，
对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，
且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的
标准，列为“核心条款”，带有∶标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医
院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不
能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
章 节 条 款 核心条款（∶）
第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4
第二章 医院服务 8 33 38 5
第三章 患者安全 10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2
第六章 医院管理 11 60 107 6
合计 67 342 636 48
三、评审表述方式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准
的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”
档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即
do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组
织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表 2 标准条款的性质结果
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ
优秀 良好 合格 不合格
有持续改进，成效
良好
有监管有结果
有机制且能有效执
行
仅有制度或规章或流
程，未执行
ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款
项目
类别
C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%
▲第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评审要点
责任部门
（责任人）
5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作
的支持，具体措施落实到位。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期
专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
分管院长
护理部
【Ｂ】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
分管院长
护理部
5．1．1．1
有在院长（或副院长）
领导下的护理组织管理
体系，有定期针对护理
问题分析改进的会议制
度，并有记录。
【Ａ】符合“B”，
并护理管理体系有效运行。
分管院长
护理部
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护
理发展方向一致。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
护理部
【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有
总结。
护理部
5．1．1．2
医院有护理工作中长期
规划、年度计划和年度
总结。
【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
护理部
5．1．2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》
的规定，实施护理管理工作。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科
室-病区）护理管理。
分管院长
护理部
【Ｂ】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。
分管院长
护理部
5．1．2．1
执行三级（医院-科室-病
区）护理管理组织体系。
【Ａ】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
分管院长
护理部
【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理
工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
分管院长
护理部
【Ｂ】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查
护理部
5．1．2．2
逐步建立护理垂直管理
体系，按照《护士条例》
的规定，实施护理管理
工作。
【Ａ】
符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
护理部
5．1．3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及
工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
【Ｃ】
1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。
护理部
护士长
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整
改意见。
护理部
护士长
5．1．3．1
实施护理人员分级管理，
落实岗位责任制，明确
临床护理内涵及工作规
范。
【Ａ】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
护理部
5．1．4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机
制。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理
管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检
查、评价、分析、反馈，有整改措施。
护理部
科护士长
5．1．4．1
实行护理目标管理责任
制、岗位职责明确。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，
有持续改进。
护理部
科护士长
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等
制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况
有自查、分析、反馈及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改
进措施。
护理部
科护士长
5．1．4．2
落实护理常规、操作规
程等，有相应的监督与
协调机制。
【Ａ】符合“B”，并
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理
核心制度落实好，持续改进有成效。
护理部
科护士长
【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
护理部
科护士长
5．1．4．3
护理单元有专科护理常
规，具有专业性、适用
性。 【Ｂ】符合“C”，并 护理部
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 科护士长
【Ａ】符合“B”，并
1．专科护理落实好。
2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完
善。
护理部
科护士长
【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。
并有修订标识。
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“C”，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2．护理人员知晓修订后的相关制度。
护理部
科护士长
5．1．4．4
能提供体现适时修订并
有修订标识的护理制度，
修订部分均遵守相关法
律、法规和规章。
【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
护理部
科护士长
【Ｃ】
1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护
理管理制度。
护理部
科护士长
【达到“B”级】符合“C”，并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
护理部
科护士长
5．1．4．5
定期开展护理管理制度
的培训，有培训记录。
【Ａ】
符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
护理部
科护士长
二、护理人力资源管理
评审标准 评审要点
责任部门
（责任人）
5．2．1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标
准，同工同酬。
【Ｃ】
1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作
标准。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
人事科
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数
量、工作质量等内容。
人事科
护理部
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对
各项护理工作有统一、明
确的岗位职责和工作标
准，有考评和监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
人事科
护理部
【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
人事科5．2．1．2
对各级护理人员资质进
行严格审核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员符合相关执业资质的要求。
人事科
2．主管部门监管并执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，
持续改进有成效。
人事科
【Ｃ】
1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
人事科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的
用人机制
2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。
人事科
5．2．1．3
有聘用护理人员资质、岗
位技术能力及要求、薪酬
的相关制度规定和具体
执行方案，并有执行记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
人事科
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社
会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
人事科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社
会保险等待遇。
人事科
5．2．1．4
有全院护理人员的人员
名册、薪酬、享有福利待
遇、参加社会保险等信息，
落实同工同酬。薪酬向临
床一线和关键岗位倾斜，
体现多劳多得，优绩优酬。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
人事科
【Ｃ】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
人事科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
保障上述制度和规定得到落实。
人事科
5．2．1．5
护理人员能够获得与其
从事的护理工作相适应
的卫生防护与医疗保健
服务，有具体实施方案及
可查询记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
人事科
5．2．2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配
护理人力资源的预案。
【Ｃ】
1．按照医院的规模合理配置护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3．每位护士平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人
危重程度相符的原则。
人事科
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人
危重程度相符的原则。
人事科
护理部
5．2．2．1
有护理单元护理人员人
力配置的依据和原则。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效
人事科
护理部
果良好。
【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
人事科
护理部
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2．对储备人员有培训、考核。
人事科
护理部
5．2．2．2
有各级护理管理部门紧
急护理人力资源调配的
规定，有执行的方案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
人事科
护理部
5．2．3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹
性调配。
【Ｃ】
1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。
（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于 ∶1。
（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于 ～3:1。
（4）手术室护士与手术间之比不低于 3∶1。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
人事科
护理部
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病房护理人员总数与实际床位比不低于 0．5∶1（床位使用率≥
93%）。
2．病房护理人员总数与实际床位比不低于 0．6∶1（床位使用率≥
96%，平均住院日小于 10 天）。
3．基于护理工作量配置护理人员。
人事科
护理部
5．2．3．1
有每个护理岗位职责描
述，并包含任务完成情况
及工作能力的评定，并体
现不断更新。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
人事科
护理部
【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
人事科
护理部
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或
部分专业实施实行弹性人力资源调配。
人事科
护理部
护士长
5．2．3．2
根据收住患者特点、护理
等级比例、床位使用率对
护理人力资源实行弹性
调配。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
人事科
护理部
5．2．4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将
考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要
求绩效考核方案。
2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
人事科
护理部
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥
80%。
2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
人事科
护理部
（财务科、核
算办协助）
5．2．4．1
建立基于护理工作量、质
量、患者满意度、护理难
度及技术要求的绩效考
核办法与评优、晋升、薪
酬挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极
性。
人事科
护理部
5．2．5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护
理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2．常规培训经费列入年度预算。
人事科
护理部
5．2．5．1
有护理人员在职继续教
育培训和考评。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
人事科
护理部
【Ｃ】
1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。
2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源
保障。
3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护
理人员培训方案和培养计划。
人事科
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果的追踪和评价机制。
人事科
护理部
5．2．5．2
落实专科护理培训要求，
培养专科护理人才。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。
2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
人事科
护理部
三、临床护理质量管理与改进
评审标准 评审要点
责任部门
（责任人）
5．3．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理
制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的
问题，及时反馈，并提整改建议。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
5．3．1．1
根据分级护理的
原则和要求，实
施护理措施，有
护理质量评价标
准，有质量可追
溯机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
5．3．2 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常
用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
5．3．2．1
将卫生行政部门
的相关规章与规
【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员
知晓率 100%。
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优
等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
范要求，转化为
护理服务的制度、
流程和行为规范。
优质护理服务落
实到位。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率
100%。2．患者与医护人员满意度高。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技
术服务。
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理
人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化
等因素。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，
并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属
了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及
时反馈，并提整改建议。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．3．1
结合医院实际制
定优质护理示范
工程活动方案，
实施“以病人为中
心”的整体护理，
加强与患者的沟
通交流，为患者
提供适宜的护理
服务。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，
记录规范。
【Ｃ】
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命
支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。
2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．4．1
护理人员具备危
重患者护理的相
关知识与操作技
能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。
2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及
时反馈，并提整改建议。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．4．2
有危重患者护理
常规及技术规范、
工作流程及应急
预案，对危重患
者有风险评估和
安全防范措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长
∶护士长
5．3．5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
【Ｃ】
1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。
∶护理部
∶相关护理单元
∶科护士长∶
相关护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。
∶护理部
∶相关护理单元
∶科护士长∶
相关护士长
5．3．5．1
有围手术期的护
理常规和处置流
程，并有效执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实围手术期护理工作，效果良好。
∶护理部
∶相关护理单元
∶科护士长∶
相关护士长
5．3．6 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
【Ｃ】
1．有医嘱核对与处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时
反馈，并提整改建议。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
5．3．6．1
执行查对制度，
能遵照医嘱正确
提供治疗、给药
等护理服务，及
时观察、了解患
者用药及治疗反
应。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。
∶护理部
∶临床护理单元
∶科护士长∶
护士长
5．3．7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
【Ｃ】
1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。
2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程
3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．7．1
遵照医嘱为患者
提供符合规范的
输血治疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
【Ｃ】
1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、
除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．8．1
有保障常用仪器、
设备和抢救物品
使用的制度与流
程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【Ｃ】
1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方
便护理人员使用。
2．护理人员知晓主要内容。
3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对指导内容及时更新。
2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3．对指导效果进行分析评价，有记录。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．9．1
为患者提供心理
与健康指导服务
和出院指导。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
指导效果良好。
∶护理部
∶临床护理单元
∶护士长
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
（详见本标准第四章第四节）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
（责任部门：临床路径管理领导小组办公室、单病种管理领导小组办公室、医务科）
评审标准 评审要点
4．4．1 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行
为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组
并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理
的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
4．4．1．1
有临床路径工作组织体
系，将实施“临床路径与
单病种质量管理”工作纳
入规范临床诊疗行为的
重要内容之一，有协调机
制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的
协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
4．4．2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管
理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
【Ｃ】
1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单
病种质量管理标准。
2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，
包括患者的知情同意。
4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多
发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。
2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。
4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合
本院实际，制定本院执行
文件，实施教育培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
4．4．3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
【Ｃ】
1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问
题与缺陷。
2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，
提出改进措施。
4．4．3．1
建立临床路径与单病种
质量管理信息平台，定期
召开联席会议，总结分析
并不断改进临床路径与
单病种质量管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
4．4．4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、
非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，
至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、
再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
4．4．4．1
对执行“临床路径”的病例，
将平均住院日、诊疗效果、
30 日内再住院率、再手
术率、并发症与合并症等
指标列入监测范围。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。
2．持续改进有成效。
4．4．5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路
径的因素，不断完善和改进路径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫
生经济学分析评估。
3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
4．4．5．1
对执行临床路径管理相
关的医务人员和患者进
行满意度调查，总结分析
影响病种实施临床路径
的因素，不断完善和改进
路径标准。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．4．6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
4．4．6．1
有单病种质量指标信息
台账。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
4．4．6．2
专人负责上报单病种质
量信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
上报信息正确、可靠、及时。
5．3．11 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【Ｃ】
1．有护理文件书写标准及质量考核标准。
2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
护理部
病案室
临床护理单元
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
护理部
病案室
临床护理单元
5．3．11．1
按照《病历书写
基本规范》书写
护理文件，定期
质量评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。
护理部
病案室
临床护理单元
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5．3．12．1
定期进行护理查
房、护理病例讨
【Ｃ】
1．有定期护理查房、病例讨论制度。2．有对疑难护理问题进行护理会
诊的工作制度。
护理部
临床护理单元
科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
2．明确护理会诊人员的资质要求。
护理部
临床护理单元
科护士长
论。对疑难护理
问题组织护理会
诊。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实有成效，促进护理工作持续改进。
护理部
临床护理单元
科护士长
四、护理安全管理
评审标准 评审要点
责任部门
（责任人）
5．4．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【Ｃ】
1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、
职责明确。
2．有年度护理质量工作计划。
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。
2．护理质量工作计划落实到位。
3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
科护士长
5．4．1．1
有护理质量与安
全管理组织，职责
明确，有监管措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
护理部
科护士长
5．4．2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
【Ｃ】
1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告
的激励机制。
2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。
护理部
科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统
一管理。
2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。
护理部
科护士长
护士长
5．4．2．1
有主动报告护理
不良事件制度与
激励措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。
护理部
5．4．3 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
【Ｃ】
1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
2．定期对护理人员进行安全警示教育。
护理部
科护士长
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完
善工作流程并落实培训。
护理部
科护士长
5．4．3．1
有针对护理安全
（不良）事件案
例成因分析及讨
论记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
护理部
科护士长
5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。）
第三章 患者安全目标
五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）
评审标准 评审要点
3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神
药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【Ｃ】
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易
制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化
学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．5．1．1
严格执行麻醉药品、精神
药品、放射性药品、医疗
用毒性药品及药品类易
制毒化学品等特殊管理
药品的使用与管理规章
制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。
【Ｃ】
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规
定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．5．1．2
有高浓度电解质、听似、
看似等易混淆的药品贮
存与识别要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。
3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行
者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，
药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明
书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．正确执行核对程序≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不
良反应的咨询服务。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．5．2．1
处方或用药医嘱在转抄
和执行时有严格的核对
程序，并由转抄和执行者
签名确认。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
正确执行核对程序达到 100%。
第三章 患者安全目标
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部、各临床科室）
评审标准 评审要点
3．7．1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历
中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知
跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提
醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
3．7．1．1
对患者进行风险评估，主
动向高危患者告知跌倒、
坠床风险，采取有效措施
防止意外事件的发生。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。
3．7．2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
【Ｃ】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3．7．2．1
有患者跌倒、坠床等意外
事件报告制度、处置预案
与工作流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
第三章 患者安全目标
八、防范与减少患者压疮发生（责任部门：护理部、各临床科室）
评审标准 评审要点
3．8．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【Ｃ】
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2．有压疮诊疗与护理规范。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。
3．8．1．1
有压疮风险评估与报告
制度，有压疮诊疗及护理
规范。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
2．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。
3．8．2 实施预防压疮的有效护理措施。
【Ｃ】
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．8．2．1
落实预防压疮的护理措
施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
第三章 患者安全目标
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）
评审标准 评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不
良）事件的制度与工作
流程。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3．9．2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。
【Ｃ】
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．激励措施有效执行。
2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。
3．9．2．1
有激励措施鼓励医务人
员参加《医疗安全（不良）
事件报告系统》网上自
愿报告活动。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系
统》建立网络对接。
3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持
续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
【Ｃ】
1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2．对改进措施的执行情况进行评估。
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，
利用信息资源改进医疗
安全管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度
规范。
5．4．5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
【Ｃ】
1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2．有护理技术操作培训计划并落实到位。
3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术
操作及并发症预防措施及处理流程。
护理部
科护士长
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册
发至对应岗位的人员。
2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
护理部
科护士长
5．4．5．1
执行临床护理技
术操作常见并发
症的预防及处理
指南。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成
效有评价与持续改进。
护理部
科护士长
5．4．6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
【Ｃ】
1．有重点环节应急管理制度。
2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、
安全管理等有应急预案。
3．相关岗位护理人员均知晓。
护理部
科护士长
护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急预案有培训或演练。
2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护
措施到位。
护理部
科护士长
护士长
5．4．6．1
有重点环节应急
管理制度，有紧急
意外情况的应急
预案及演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效
明显，并持续改进。
护理部
科护士长
五、特殊护理单元质量管理与监测
评审标准 评审要点
责任部门
（责任人）
5．5．1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理
部有监测改进效果的记录。（管理部门：护理部、感染控制科）
5．5．1．1 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。
【Ｃ】
1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改
意见。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．1．1
手术室建筑布局合理，分
区明确，标识清楚，符合
功能流程合理和洁污区
域分开的基本原则。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有效。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．2 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。
【Ｃ】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设
备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 3∶1。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5．手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护
士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上
手术室工作经验。
6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理
人员培训方案和培养计划。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历 2 年以内护
士数占总数≤10%。
2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与
资质要求相符合。
3．有培训效果的追踪和评价机制。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．2．1
建立手术室各项规章制
度、岗位职责及操作常规，
有考核及记录。工作人员
配备合理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。
2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。
3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等
安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
【Ｃ】
1．有手术患者交接制度并执行。
2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对
手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实
情况记录。
3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊
药品管理制度，有实施记录。
4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等
流程，有实施记录。
5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防
性抗菌药）和治疗服务。
6．有手术物品清点制度，有实施记录。
7．有突发事件的应急预案、有演练记录。
8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有
反馈，有整改意见。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．3．1
手术室执行《手术安全核
查》制度，有患者交接、
安全核查、安全用药、手
术物品清点、标本管理等
安全制度，遵医嘱正确用
药，有突发事件的应急预
案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评
价与持续改进的具体措施。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
2．择期手术《手术安全核查》实际执行率 100%。
5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
【Ｃ】
1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工
作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规
定。
4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使
用者知其含义。
5．手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、
当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要
求。
9．医务人员手卫生执行率达 100%。对感染控制制度的执行有
监管，记录存在问题与缺陷。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适
宜的防护用具，防护措施落实到位。
3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．1．4．1
根据《医院感染管理办
法》、《医院手术部（室）
管理规范（试行）》、《医
务 人 员 手 卫 生 规 范 》、
《医疗废弃物管理条例》
等要求，建立手术室感染
预防与控制管理制度及
质量控制标准，并有培训、
考核及监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。
∶手术室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2 按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护
理部有监测改进效果的记录。（管理部门：护理部、感染控制科）
5．5．2．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。
【Ｃ】
1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区
域等）明确并有间隔。
3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，
配备相应的个人防护用品。
4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，
清洁物品有清洁物品通道。
5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．1．1
建筑布局合理，设施、设备
完善，符合相关规范要求。
工作区域划分符合消毒隔
离要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、
卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌
物品存放区。
2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，
合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际
屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通
道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措
施。
2．感染控制制度与措施的执行率 100%。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．2 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。
【Ｃ】
1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，
并有监督。
2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用
的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消
毒、灭菌和供应。
3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求
4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备
出现故障时，能够及时处理。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．在相关职能部门的领导下开展工作。
2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、
清洗、消毒及灭菌）完成。
3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．2．1
实施集中管理，合理配备
工作人员，符合卫生部管
理消毒供应中心管理规
范要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有
记录。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．3 建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
【Ｃ】
1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。
2．有与临床科室联系的相关制度。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
2．工作流程符合规范要求。
3．定期征求临床意见，改进工作。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．3．1
规章制度、工作职责、工
作流程健全，建立与相关
科室的联系制度，根据需
要及时改进工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．4 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
【Ｃ】
1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
2．专人负责质量监测工作。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．4．1
建立清洗、消毒、灭菌效
果监测制度，加强质量管
理。消毒供应中心行业标
准要求，专人负责质量监
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程
∶供应室
∶护士长
的记录符合追溯要求。 ∶科护士长测工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记
录。
2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体
现持续改进，有记录。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
【Ｃ】
有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对岗位培训有考核及效果评价。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．2．5．1
建立工作人员的在职继续
教育制度，根据专业进展，
开展培训，更新知识。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
∶供应室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（管理部门：
护理部、感染控制科）
5．5．3．1 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。
【Ｃ】
1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规
范。
2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案
或流程与履职要求。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、
岗位职责、工作流程、护
理常规，有突发事件的应
急预案或流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的
成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体
措施。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．2 新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。
【Ｃ】
1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。
2．新生儿室实施责任制护理。1 名护理人员负责≤6 名普通患儿
或≤3 名重症患儿。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
符合“Ｃ”，并
护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．2．1
新生儿室护理人力资源
合理配备，经专业理论与
技术培训，考核合格，实
施责任制护理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具
体措施。2．新生儿室 1 名护理人员负责≤4 名普通患儿或≤2 名
重症患儿。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．3 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。
【Ｃ】
1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，
有培训。
2．有新生儿安全管理制度，有培训。3．100%使用腕带识别新
生儿身份。
4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
5 护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
新生儿的护理措施和安全措施落实到位。
1．科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整
改意见．
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．3．1
有护理专项质量管理考
核标准、培训及记录。安
全措施落实到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具
体措施。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．4 有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。
【Ｃ】
1．有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达 100%。
2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
3．有传染病患儿消毒隔离制度。
4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。
2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。3．高危新生儿和疑似
传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。
5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定
期分析和改进。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．3．4．1
对医务人员手卫生进行
培训，提高依从性；新生
儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒
规范；有传染病患儿隔离
护理措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并
记录。
∶新生儿病室
∶护士长
∶科护士长
5．5．4．4 护理部有急诊科（室）、重症监护室、介入诊疗室血液透析室、护理质量指标监测与改进效果
评价的记录。（详见第四章第八节、九节、二十一节、二十二节。）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进（管理部门：医务科、护理部；责任部门：急诊科）
评审标准 评审要点
4．8．1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。
符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感
染管理办法》的相关要求。
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
4．8．1．1
急诊科布局、设备设施符
合《急诊科建设与管理指
南（试行）》的要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急
诊服务效率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改
进。
【Ｃ】
1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。
2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结
构合理。
4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工
作经验的护理人员担任。
5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。
4．8．1．2
急诊科应当配备足够数
量，受过专门训练，掌握
急诊医学的基本理论、基
础知识和基本操作技能，
具备独立工作能力的医
护人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工
作需要。
【Ｃ】
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊
医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2
年，有记录。
2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
4．8．1．3
急诊医务人员经过专业
培训，能够胜任急诊工作，
考核达到“急诊医师、护
理人员技术和技能要求”。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高
急诊人员诊疗水平。
【Ｃ】
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供
“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血
等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后
勤保障支持服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
4．8．1．4
急诊抢救工作由主治医
师以上（含主治医师）主
持与负责，急诊服务及时、
安全、便捷、有效，提高
急诊分诊能力。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
4．8．2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【Ｃ】
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急
诊救治的全过程。
3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评
价。
4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展
质量评价。
4．8．2．1
落实首诊负责制，与挂钩
合作的基层医疗机构建
立急诊、急救转接服务制
度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、
急诊与卫生行政部门的信息对接。
2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
【Ｃ】
1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有重大突发事件医疗抢救记录。
2．有重大突发事件医疗抢救演练。
4．8．2．2
医院管理部门对急诊实
施管理与协调。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的
反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
4．8．3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
【Ｃ】
有急诊检诊、分诊制度并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
4．8．3．1
加强急诊检诊、分诊，及
时救治急危重症患者，有
效分流非急危重症患者
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
【Ｃ】
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
2．有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
4．8．3．2
有急诊留观患者管理制
度与流程，控制留观时间
原则上不超过 72 小时。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到
落实，无超过 72 小时留观病人。
4．8．3．3
有急诊患者优先住院的
制度与机制，保证急诊处
【Ｃ】
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。
3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的
病房。
4．职能部门管理人员知晓相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有
改进措施。
2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。
置后需住院治疗的患者
能够及时收入相应的病
房。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急
诊留观。
4．8．4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼
吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯
医疗服务。
【Ｃ】
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/
介入）与规范。
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进
行分诊，分区救治。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
4．8．4．1
实施急诊分区救治、有与
医院功能任务相适应的
急诊服务流程与规范，各
科室职责明确。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。
【Ｃ】
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与
收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3．有培训与教育，措施落实到位。
4．主管部门管理人员知晓履职要求。
5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
4．8．4．2
对急性创伤、急性心肌梗
死、急性心力衰竭、急性
脑卒中、急性颅脑损伤、
急性呼吸衰竭等重点病
种的急诊服务流程与服
务时限有明文规定，能落
实到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无
推诿现象。
【Ｃ】
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2．有明确的会诊时限规定。
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
4．8．4．3
有保证相关人员及时参
加急诊抢救和会诊的相
关制度。其他科室接到急
诊科会诊申请后，应当在
规定时间内进行急诊会
诊。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，
持续改进会诊质量。
4．8．5 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
4．8．5．1 【Ｃ】
1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急救设备有专人保养维护。
2．急救药品有专人管理。
3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
仪器设备及药品配置符合
《急诊科建设与管理指
南（试行）》的基本标准。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
【Ｃ】
1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。
3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、
气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急
救等技能。
5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作
的能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并：
1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，
对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
4．8．5．2
医护人员能够熟练、正确
使用各种抢救设备，掌握
各种抢救技能，包括高级
心肺复苏技能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。
4．8．6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范
与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。
3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完
善的程序。
4．8．6．1
由科主任、护士长与具备
资质的质量控制人员组
成质量与安全工作小组，
并有开展工作的记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。
【Ｃ】
1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
3．有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、
开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停
留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
4．8．6．2
医院对急诊有明确的质
量与安全指标，医院与科
室能定期评价，有能够显
示持续改进效果的记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。
2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放
性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留
时间小于 60 分钟。
2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。
3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进
急诊工作质量。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进（管理部门：医务科、护理部；责任部门：重症医学科）
评审标准 评审要点
4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南
（试行）》的基本要求。
4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基
本要求。（∶）
【Ｃ】
1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指
南（试行）》的基本设备要求。
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最少配备一
个单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
4．9．1．1．1
重症医学科布局、设备设
施符合《重症医学科建设
与管理指南（试行）》的
基本要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊
疗提供及时支持。
【Ｃ】
1．重症医学床位占医院总床位的 2%～5%。
2．医师人数与床位数之比不低于 0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于
2．5～3∶1。
3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。
4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能
力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的大于 5%且小于 8%。
2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
4．9．1．1．2
重症医学床位设置与人
力资源配置符合《重症医
学科建设与管理指南（试
行）》的基本要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。
2．科主任具有主任医师资格。
4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4．9．2．1
有重症医学科工作制度、
【Ｃ】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位
职责和履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。
岗位职责和技术规范、操
作规程。重症监护患者入
住、出科符合指征，实行
“危重程度评分”。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。
2．抗菌药物合理使用率≥90%。
3．疾病严重程度评估率达 100%。
4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症
医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊
疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
【Ｃ】
1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
4．9．3．1
医护人员实行资格、技术
能力准入及授权管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
【Ｃ】
1．有落实核心制度的相关规定与措施。
2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病
例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
4．9．3．2
执行核心制度，建立多学
科协作机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4．9．4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系
感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【Ｃ】
1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3．有医疗废物管理相关规定及措施。
4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等
相关制度及措施。
5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
4．9．4．1
有医院感染管理相关规
定，对呼吸机相关性肺炎、
导管所致血行性感染、留
置导尿管所致泌尿系感
染有预防与监控方案、质
量控制指标，并能切实执
行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染得到有效控制。
4．9．5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心
制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室
医疗质量和安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4．9．5．1
由科主任、护士长与具备
资质的人员组成的质量
与安全管理小组，负责医
疗质量和安全管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现
持续改进成效。
【Ｃ】
1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的
24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心
静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死
亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工
气道脱出例数等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4．9．5．2
重症医学科有质量与安
全管理相关预案、制度与
质量与安全指标，医院与
科室能定期评价，提出持
续改进的具体措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十一、介入诊疗管理与持续改进（管理部门：医务科、护理部；责任部门：介入室）
评审标准 评审要点
4．21．1 专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要
求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。
【Ｃ】
1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有
关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。
2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急
情况处理提供技术支持。
4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
4．21．1．1
介入诊疗技术与医院功
能、任务相适应，符合医
疗机构基本要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务。
2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
【Ｃ】
1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
（3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”
功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。
2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、多普勒超声设备及相
配套的专业诊断队伍。
3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改
进措施。
4．21．1．2
有满足介入诊疗需求的
导管室、大型影像诊断设
备及诊断技术人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣ
Ｓ）。
2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。
4．21．2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
【Ｃ】
1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管
理流程，并执行。
2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。
2．有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
4．21．2．1
执行卫生行政部门制定
的介入诊疗技术管理规
范。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2．相关人员技术操作规范考核合格率 100%。
【Ｃ】
1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。
2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。
4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。
2．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。
4．21．2．2
医师、医技和护理人员经
介入治疗专业技术培训
合格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
4．21．3 掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
4．21．3．1
有介入诊疗医师资质的
授权管理。
【Ｃ】
1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。
2．在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中
至少 1 名为副主任医师），并有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。
2．主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。
【Ｃ】
1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，
2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应
证。
3．介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。
4．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意
告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措
施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
5．相关医师对上述要求知晓率 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知
情同意告知。
2．科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
3．主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。
4．21．3．2
掌握介入诊疗技术的适
应证和禁忌证，履行知情
同意，保障患者安全。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有介入诊疗病例适应证符合率 100%。
【Ｃ】
1．医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各
级各类人员岗位职责。
2．各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。
2．对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。
3．对术后患者进行随访。
4．21．3．3
有介入诊疗工作制度、技
术操作常规，开展质量控
制，定期质量评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效，规范实施介入诊疗。
2．对术后患者诊治效果随访率≥90%。
【Ｃ】
1．介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。
2．按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。
3．对相关人员有培训与教育。
4．相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。
4．21．3．4
有消毒隔离制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。
4．21．4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
4．21．4．1
有介入诊疗器材购入、使
用登记制度，保证器材来
【Ｃ】
1．有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。
（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。
（3）所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案。
2．所有诊疗器材均有合格的相关证件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。
2．对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。
源可追溯。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使
用案例。
4．21．5 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
【Ｃ】
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
4．患者的敏感器官和组织有防护。
5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。
6．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检
查。
7．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。
4．21．5．1
环境保护及工作人员职
业健康防护符合规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
4．21．6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制
度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活
动，并有记录。
【Ｃ】
1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质
量和安全管理，并有工作记录。
2．有保证医疗服务质量与安全的相关制度。
3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。
4．有质量与安全管理计划并组织实施。
5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、
总结、反馈，提出改进意见。
2．根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。
3．主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理。
4．21．6．1
有具备资质的人员组成
的质量与安全管理小组，
开展质量与安全管理，保
证医疗质量与医疗安全。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。
【Ｃ】
1．有质量与安全指标。
2．科室定期开展评价活动，有记录。
3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
4．21．6．2
有质量与安全指标，定期
开展评价。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，
评价有记录。
2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。
2．主要技术安全指标达到：
（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。
（2）血管造影严重并发症≤0．5%。
（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0．5%。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十二、血液净化管理与持续改进（管理部门：医务科、护理部；责任部门：血透室）
评审标准 评审要点
4．22．1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标
准》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
【Ｃ】
1．血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2．按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3．按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管部门对血液透析室进行监督管理。
4．22．1．1
血液透析室设置符合规
范。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
血液透析室建设符合标准要求，管理规范。
【Ｃ】
1．至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职
务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执
业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资
格的执业医师担任。
2．每台血液透析机至少配备 0．4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由
具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担
任。
3．至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，
熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4．上述岗位有明确职责。
5．医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经
历。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
2．有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
4．22．1．2
医、护、技岗位设置满足
医院功能与任务要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
4．22．1．3
分区布局、设施设备符合
相关规定。
【Ｃ】
1．分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污
染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、
治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能
区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面
积不少于 3．2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的
需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，
透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操
作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1．5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3．设备
（1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、
供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配
备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
4．22．2 有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
【Ｃ】
1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透
析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反
馈，提出控制措施。
4．22．2．1
有质量管理制度与岗位
职责。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改
进。
【Ｃ】
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
4．22．2．2
有血液透析患者登记及
病历管理制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
4．22．2．3
有设备的操作规范与设
备维护制度。
【Ｃ】
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设
备正常运行。设备使用与维护有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
【Ｃ】
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背
痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、
透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
2．按规定实施不良事件无责报告。
4．22．2．4
有紧急意外情况与并发
症的紧急处理预案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4．22．3 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。
【Ｃ】
1．有医院感染管理的相关制度。
2．有传染病患者隔离制度与具体措施。
3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。
2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和
感染病例监测。
4．22．3．1
执行医院感染管理的相
关制度与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。
【Ｃ】
1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、
梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。
2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当
分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
3．向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血
液透析知情同意书。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。
4．22．3．2
患者进入血液净化室前
进行血液传播性疾病检
测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。
【Ｃ】
1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
2．废液排入污水处理系统。
3．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有
记录。
4．22．3．3
医疗废弃物管理符合有
关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。
4．22．4 血液透析机与水处理设备符合要求。
【Ｃ】
1．血液透析室设置 4 个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。
2．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机
的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。
3．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。
4．有操作运行和维修记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
4．22．4．1
血液透析机符合国标要
求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
【Ｃ】
1．水处理设备符合国标要求。
2．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信
息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4．有操作运行和维修记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
4．22．4．2
在用水处理设备的前处
理和反渗机运转正常，供
应充足的反渗水。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
【Ｃ】
1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。
2．有提取使用流程与登记制度。
3．使用前认真检查，无过期、破损现象。
4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
4．22．4．3
各种透析器材管理符合
要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续
改进。
4．22．5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
【Ｃ】
1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
2．有完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（ＡＡＭＩ）对血液透
析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
4．22．5．1
有透析液和透析用水质
量监测制度与执行的流
程，有完整的水质量监测
记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。
【Ｃ】
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
4．22．5．2
透析液配制符合要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
4．22．6 执行《血液透析器复用操作规范》。
【Ｃ】
1．对透析器复用有明确的管理制度和流程。
2．除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用其他任何
透析器。
3．医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。
（1）复用前应向患者或其家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不
可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。
（2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他
可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。
（3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患
者的血液透析器隔离。
4．所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。
2．科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
4．22．6．1
医院对透析器复用有管
理制度和流程，患者知情
同意有明确的规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
【Ｃ】
1．从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人
员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能
够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
2．复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
3．有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。
（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。
（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析
器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、
批号、血液及透析液流向等相关信息。
4．抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。
（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通
量血液透析器复用次数不超过 10 次。
（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通
量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。
5．废弃血液透析器有登记、有处理流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
4．22．6．2
对从事血液透析器复用
的人员资质有规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4．22．7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊
疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血
液透析充分性评价，促进持续改进。
4．22．7．1
有科室质量与安全管理
小组，负责科室质量与安
全管理。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管
理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规
范、操作规程）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
质量管理资料完整，体现持续改进。
【Ｃ】
1．血液透析室有运行数据收集的流程。
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。
•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤
过、单纯超滤例次）。
••年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。
•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。
•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
••年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（2）维持性血透患者质量监测指标
•维持性血透患者质量监测指标。
•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。
•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。
•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。
•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄ
ｌ]例数。
•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其
他血管通路例次。
•年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。
••年度平均每名患者透析时间例数。
••年度患者主观舒适度评价。
•年度腹膜透析例次。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
2．主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
4．22．7．2
建立与完善运行中的数
据库，做到实时记录，有
质量与安全管理指标。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评
价，持续改进。
第二章 医院服务
三、急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科）
评审标准 评审要点
2．3．1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满
足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
2．3．1．1
急诊科布局、设备设施
符合《急诊科建设与管
理指南（试行）》的要求，
实行 7×24 小时服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
【Ｃ】
1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独
立抢救工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
2．3．1．2
急诊科应当配备足够数
量，受过专门训练，掌
握急诊医学的基本理论、
基础知识和基本操作技
能，具备独立工作能力
的医护人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊
科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，
落实首诊负责制，及时
救治急危重症患者（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊
与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基
层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，
提高效率。
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
2．3．2．2
建立急性创伤、急性心
肌梗死、急性心力衰竭、
急性脑卒中、急性颅脑
损伤、急性呼吸衰竭等
重点病种的急诊服务流
程与规范。（∶）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
【Ｃ】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中
的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协
调。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
2．3．3．1
根据重大突发事件应急
医疗救援预案，制定大
规模抢救工作流程，保
障绿色通道畅通。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进应急管理有成效。
四、住院、转诊、转科服务流程管理（责任部门：急诊科、临床科室）
评审标准 评审要点
2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【Ｃ】
1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2．有部门间协调机制，并有专人负责。
3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和
处理方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关
人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．1．1
完善患者入院、出院、转
科服务管理工作制度和
标准，改进服务流程，方
便患者。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进服务流程有成效。
2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｃ】
1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．2．1
有为急诊患者提供合理、
便捷的入院相关制度与
流程，危重患者应先抢救
并及时办理入院手续。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进急诊入院服务有成效。
【Ｃ】
1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供 24
小时服务。
2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提
供多种服务的便民措施。
2．4．2．2
为患者提供办理入院、出
院手续个性化服务和帮
助。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进入院服务有成效。
2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【Ｃ】
1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选
择适宜时机。
2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科
可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．3．1
加强转诊、转科患者的
交接，及时传递患者病历
与相关信息，为患者提供
连续医疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进转诊转科服务有成效。
2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施
的知晓度。
【Ｃ】
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．4．1
加强出院患者健康教育
和随访预约管理，提高患
者健康知识水平和出院
后医疗、护理及康复措施
的知晓度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
七、投诉管理（责任部门：投诉中心、医务科、护理部）
评审标准 评审要点
2．7．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处
理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
【Ｃ】
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉
协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．7．1．1
贯彻落实《医院投诉管理
办法（试行）》，实行“首
诉负责制”，设立或指定
专门部门统一接受、处理
患者和医务人员投诉，及
时处理并答复投诉人。
（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（∶）
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉
档案，规范投诉处理程序。
【Ｃ】
1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方
式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3．规范投诉处理程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
2．7．2．1
公布投诉管理部门、地点、
接待时间、联系方式以及
投诉电话，建立健全投诉
档案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科
室。
2．7．3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
【Ｃ】
1．建立患者及员工投诉渠道。
2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
2．7．3．1
根据患者和员工的投诉，
持续改进医疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。
2．7．4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
【Ｃ】
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
开展典型案例教育。
2．7．4．1
对员工进行纠纷防范及
处理的专门培训，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有培训效果评价。
八、就诊环境管理（责任部门：门诊部、临床科室）
评审标准 评审要点
2．8．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2．8．1．1
为患者提供就诊接待、引
导、咨询服务。
【Ｃ】
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
11．有通畅无障碍的救护车通道。
12．有电梯服务管理人员。
13．有预防意外事件的措施与警示标识。
14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首问负责制”。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、 确立查对制度，识别患者身份（责任部门：门诊、临床、医技科室）
评审标准 评审要点
3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确
的患者实施正确的操作。
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份
确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、
病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执
行“查对制度”，至少同时
使用姓名、年龄两项等
项目核对患者身份，确
保对正确的患者实施正
确的操作。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健
全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣ
Ｕ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识
不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名
的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、
病房、手术室、ＩＣＵ、
产房、新生儿室之间流
程）的患者识别措施，
健全转科交接登记制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，
以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别
标志（腕带与床头卡）。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿
科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者
身份的标识，重点是重
症监护病房、新生儿科
（室），手术室、急诊室
等部门，以及意识不清、
语言交流障碍的患者等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言
交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（责任部门：门诊、临床、医技科室）
评审标准 评审要点
3．2．1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
【Ｃ】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．2．1．1
按规定开具完整的医嘱
或处方。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3．2．2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确
认。在执行时双人核查，事后及时补记。
【Ｃ】
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．2．2．1
有紧急情况下下达口头
医嘱的相关制度与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
三、 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（责任部门：相关临床科室、手术室、医务科）
评审标准 评审要点
3．3．1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
【Ｃ】
1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手
续后方可下达手术医嘱。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．3．1．1
有手术患者术前准备的
相关管理制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术前准备制度落实，执行率 100%。
3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
【Ｃ】
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）
的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．3．2．1
有手术部位识别标示相
关制度与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。
3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
【Ｃ】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓
名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻
醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、
抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查
由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，
检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”
制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等
内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．3．3．1
有手术安全核查与手术
风 险 评 估 制 度 与 流 程 。
（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率 100%。
四、 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（责任部门：感染控制科、临床科室）
评审标准 评审要点
3．4．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有
效的监管措施。
【Ｃ】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改
进措施。
3．4．1．1
按照手卫生规范，正确
配置有效、便捷的手卫
生设备和设施，为执行
手卫生提供必需的保障
与有效的监管措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院全员手卫生依从性≥95%。
3．4．2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程
等）。
【Ｃ】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图
示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．医务人员洗手正确率≥90%。
3．4．2．1
医务人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生
相关要求（手清洁、手
消毒、外科洗手操作规
程等）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
评审标准 评审要点
4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、
伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、
护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供
支持。
【Ｃ】
1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会
工作。
2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理
与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员
会、护理质量管理委员会等。
3．各委员会有明确的职责与人员组成。
4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与
伦理委员会。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各
相关委员会工作。
2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。
4．1．2．1
有医院质量与安全管理
委员会及各质量相关委
员会，人员构成合理，职
责明确。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全
管理及持续改进中发挥作用。
【Ｃ】
1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于 2 次，有记录。
2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定
年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方
案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
4．1．2．2
医院质量与安全管理委
员会及各质量相关委员
会能在质量与安全管理
中发挥作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．2．4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒
和漏报。
【Ｃ】
1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内
容。
2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范
不良事件的发生。
3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
4．2．4．1
有医疗风险管理方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立跨部门的协调与讨论机制。
2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的
知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
4．2．4．2
落实患者安全目标。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
【Ｃ】
1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
4．2．4．3
开展防范医疗风险确保
患者安全的相关知识、技
能的教育与培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量
管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
【Ｃ】
1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。
4．2．5．1
医院与职能部门领导接
受全面质量管理培训与
教育，至少掌握 1～2 项
质量管理改进方法及质
量管理常用技术工具，改
进质量管理工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
【Ｃ】
科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。
4．2．5．2
科室质量与安全管理小
组成员，具有相关质量管
理技能，开展质量管理工
作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室管理工作有持续改进。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．5．6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
4．5．6．1
医院对患者的出院指导
与随访有明确的制度与
【Ｃ】
1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
2．经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复
训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
4．为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
【Ｂ】符合“C”，并
1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
要求。
【A】 符合“B”，并
1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。
2．首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
【Ｃ】
有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、
电话随访、召回、家访等，并有记录。
【Ｂ】符合“C”，并
定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。
4．5．6．2
对特定患者采用多种形
式定期随访。
【Ａ】符合“B”，并
1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。
【Ｃ】
患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。
【Ｂ】符合“C”，并
1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4．5．6．3
出院患者有出院小结，
主要内容记录完整，与
住院病历记录内容保持
一致。
【Ａ】符合“B”，并
持续改进有成效，出院小结 100%规范。
4．5．7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、
药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，
优化医疗服务系统与流程。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室
医疗质量和安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4．进行质量与安全管理培训与教育。
【Ｂ】符合“C”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4．5．7．1
由科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量
与安全管理小组，负责
本科室医疗质量和安全
管理。
【Ａ】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
4．5．7．2
医院对科室有明确的质
量与安全指标，医院与
科室定期评价，有持续
改进的效果。
【Ｃ】
1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡
例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种
质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量
水平。
【Ｂ】符合“C”，并
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分
析，对有针对性的改进措施。
【Ａ】符合“B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
【Ｃ】
1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率
100%。
3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
【Ｂ】符合“C”，并
1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4．5．7．3
根据《病历书写基本规
范》，对住院病历质量实
施监控与评价。
【Ａ】符合“B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
【Ｃ】
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预
约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4．5．7．4
对各临床科室出院患者
平均住院日有明确的要
求。（∶）
【Ａ】符合“B”，并
平均住院日达到控制目标。
【Ｃ】
1．对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有主管部门监管。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4．5．7．5
对住院时间超过 30 天
的患者进行管理与评价。
（∶）
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
六、手术治疗管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．6．7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
4．6．7．1
制定患者术后医疗、护理
和其他服务计划。
【Ｃ】
1．有术后患者管理相关制度与流程。
（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再
手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2．相关人员知晓上述制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
【Ｃ】
1．医务人员熟悉手术后常见并发症。
2．手术后并发症的预防措施落实到位。
3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓
塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4．6．7．2
手术后并发症的风险评
估和预防措施到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防
有效，并发症降低。
4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全
管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室
医疗质量和安全管理。
2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4．定期开展手术质量评价。
5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的
重点内容。
6．进行质量与安全管理培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4．6．8．1
由科主任、护士长与具备
资质的人员组成质量与
安全管理小组，并有开展
工作的记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
【Ｃ】
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗
能力与质量水平。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
4．6．8．2
医院对手术科室有明确
的质量与安全指标，医院
与科室能定期评价，有能
够显示持续改进效果的
记录。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
【Ｃ】
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监
测、原因分析、反馈、整
改和控制体系。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
十一、中医管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．11．1 中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
【Ｃ】
1．中医科为医院的一级临床科室。
2．设立中医门诊。
3．中医师具备中医类别任职资格。
4．护士接受过中医药知识技能岗位培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．门诊开设中医专业≥3 个。
2．科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10 年。
3．护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护
理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。
4．11．1．1
中医科设置符合卫生部
《综合医院中医临床科
室基本标准》等法规基
本要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。
4．11．2 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
【Ｃ】
1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
2．根据中医特色，开展培训与教育活动。
3．相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室内定期自查、评估、分析、整改。
2．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
4．11．2．1
有中医科的工作制度、岗
位职责及体现中医特色
的诊疗规范。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。
【Ｃ】
1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。
2．有体现中医特色的三级查房制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
2．通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。
4．11．2．2
充分发挥中医特色，建立
并完善中医与西医临床
科室的协作机制，为患者
提供适宜的诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。
4．11．2．3
开展辨证施护，提供具有
【Ｃ】
1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。
2．相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
中医特色的优质护理服
务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
开展具有中医特色的优质护理服务。
4．11．3 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医
疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。
【Ｃ】
1．根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。
2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实
行质量控制。
3．落实药物不良反应监测报告制度。
4．因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，
合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。
5．相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
2．主管部门依据合同对外包服务实行监管。
4．11．3．1
根据医院规模和临床需
要，设置规范的中药房与
中药煎药室。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。
4．11．4 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开
展质量管理与持续改进活动。
【Ｃ】
1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量
管理工作。
2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。
3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
4．11．4．1
科主任、护士长及具备资
质的人员组成的质量管
理小组，根据中医特色，
应用质量管理工具开展
质量管理与持续改进活
动。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
十二、康复治疗管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．12．1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。
【Ｃ】
1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
3．开展临床早期康复介入服务。
4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
4．12．1．1
有康复诊疗指南/规范，
康复医师对每位康复患
者有明确诊断与功能评
估，制订康复治疗计划。
开展了临床早期康复介
入服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者康复效果明显。
【Ｃ】
1．有住院患者康复治疗的相关规定。
2．住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商
定治疗计划/方案。
3．康复治疗计划由相关人员落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须
康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
4．12．1．2
住院患者康复治疗。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者康复计划落实，康复效果明显。
4．12．2 向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。
【Ｃ】
1．康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，
包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
2．有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。
3．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4．患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参
与康复治疗。
5．相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
4．12．2．1
患者及家属、授权委托人
知情同意，主动参与康复
治疗。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。
4．12．3 功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
【Ｃ】
1．有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的
规定。
2．有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的
规定并执行。
3．对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。
4．开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障
康复训练的连续性。
2．科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
4．12．3．1
康复治疗训练人员具备
相应的资质。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
4．12．3．2
制定康复相关的医疗文
书书写要求、质量控质标
准、康复意外紧急处置预
【Ｃ】
1．有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2．有康复意外紧急处置预案与流程。
3．对相关人员有上述内容培训与考核。
3．相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
【Ｃ】
1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3．落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
4．12．3．3
对康复治疗训练过程有
记载。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
2．康复治疗训练质量持续改进有成效。
4．12．4 评估康复治疗的效果。
【Ｃ】
1．有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
（4）有无效中止康复训练的程序。
2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
4．12．4．1
有定期的康复治疗与训
练效果评定标准与程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
【Ｃ】
1．有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
3．有康复医学科诊疗活动评价指标。
4．有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、
预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
4．12．4．2
对康复治疗训练效果、舒
适程度、愿望与意见、并
发症、预防二次残疾等有
评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥
90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30 天。
4．12．5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理
制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务
质量，促进持续改进。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室
质量与安全管理。
2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4．有康复医学科诊疗活动评价指标。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
4．12．5．1
由科主任、护士长与具备
资质的人员组成质量与
安全管理小组，开展质量
与安全管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续
改进有成效。
【Ｃ】
1．依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技
术操作常规并严格遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。
2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
4．12．5．2
开展质量与安全的教育
与培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为 100%。
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点
【Ｃ】
1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法
用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。
5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均
由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
4．15．3．3
护士抄（转）录用药医嘱
及执行给药医嘱应遵守
操作规程，必须经过核对，
确保准确无误。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有给药差错分析、整改和持续改进。
【Ｃ】
1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
2．护理人员对患者的每次给药均应记录。
3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
4．15．3．4
已开具处方，并遵医嘱使
用的药品应记入病历。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
病程记录中有明确的用药依据及分析。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
4．15．6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，
并将不良反应记录在病历之中。
【Ｃ】
1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重
点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。
3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，
保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报
卫生行政部门和药品监督管理部门。
4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
4．15．6．1
实施药品不良反应和用
药错误报告制度，建立有
效的药害事件调查、处理
程序。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。
【Ｃ】
1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体
现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明
确规定。
2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职
责，可迅速配合临床抢救。
2．应急药品具有可及性和质量保证。
4．15．6．2
有完善的突发事件药事
管理应急预案，药学人员
可熟练执行。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
十九、输血管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．19．4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对
制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4．19．4．3
建立输血标本采集流程，
执行输血前核对制度。
（∶）
【Ｃ】
1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血
型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，
以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改
进成效。
4．19．5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反
应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
【Ｃ】
1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
4．19．5．1
有血液贮存质量监测与
信息反馈的制度。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改
进成效。
【Ｃ】
1．医院有输血全过程的血液管理制度。
（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。
（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
4．19．5．2
有临床输血过程的质量
管理监控及效果评价的
制度与流程。（∶）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改
进成效。
4．19．5．4
有 控 制 输 血 严 重 危 害
（SHOT）的方案与实
施情况记录。（∶）
【Ｃ】
1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管
医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立
即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性
输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标
本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主
任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重
新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。
2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训
与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
3．有血液输注无效的管理措施。
4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率
100%。
2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有
改进成效。
4．19．6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
