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天津市第一中心医院 张莉
健康危险因素干预
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定义及知识点
健康危险因素干预：应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、
营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素
进行控制和干预，预防疾病、促进健康，是在了解管理对象健康状况，
并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对
象采取行动，纠正不良的生活习惯和方式，控制健康危险因素，实现健
康管理的目标。
共涉及知识点： 掌握内容（62个）
熟悉内容（39个）
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高血压的干预
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高血压干预
【学习目标】
了解高血压干预健康教育的相关知识。
熟悉高血压干预的原则和干预程序。
掌握高血压干预的策略和方法，以及干预效果评估方法和指标
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中国居民的高血压患病情况（L）
高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一，根据2002年
全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计目前我国18岁以上居民
中约有2亿的高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占
全球高血压总人数的1/5。
高血压的主要危害(S)
高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭等心脑血管疾病最重要的危险
因素，而长期治疗不当，会发生心、脑、肾等严重并发症，具有极高
致残率及病死率。
一、高血压干预健康教育的知识要点
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高血压的分类(Z)
高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型
原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的90%以上
继发性高血压有明确而独立的病因，占总体高血压的5%～l0%。
一、高血压干预健康教育的知识要点
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中国高血压患病的基本特点(S)
1.时间分布特点
随年龄增加而增加；发病年龄具有逐渐年轻化的趋势；有季节差异
2.空间分布特点
南方＞北方；东部＞西部；发达＞欠发达；在同一地区，城市＞农村。
3.人群分布特点
更年期前女性＜男性；更年期后女性＞男性；不同职业患病率不同。
一、高血压干预健康教育的知识要点
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二、高血压的干预原则
高血压的干预原则(Z)：
高血压的干预侧重于疾病管理的策略，具体干预原则包括：
1.个体化 根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需
求、心理 及家庭等因素，制订个体化的高血压干预计划。
2.综合性 高血压干预和管理内容应包括：非药物治疗、药物治疗、血压相
关指标和并发症监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措
施
3.连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者
日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。
4.参与性 开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为
患者提供咨询等健康指导。
5.及时性 定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及
时发现问题，并采取适当的干预措施。
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三、高血压干预的目标人群
目标人群：一般人群、高血压高危人群、高血压患者(S)
符合下列任意一项者即为高血压高危人群
1. 收缩压为120—139mmHg和（或）舒张压为80—89mmHg者
2. 有高血压家族史者（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨
等患有高血压）
3. 超重和胖肥者[体质指数(BMI)≥24kg/m2]
4. 长期过量饮酒者（每日饮酒量≥lOOml，且每周饮酒在4次以上）
5. 长期高盐膳食者
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四、高血压干预策略和步骤
（一）高血压的主要干预策略(Z)
非药物治疗（健康生活方式调整）和药物治疗相结合
1. 药物治疗 (Z)
应遵循 小剂量开始原则、优先选择长效制剂原则、联合应用药物原则、个
体化原则
2. 非药物治疗 (Z)
（1）健康饮食
（2）戒烟
（3）限制饮酒和戒酒
（4）增加身体活动
（5）管理体重
（6）高血压健康教育
（7）保持良好的心理状态
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3.高血压患者健康饮食的关键要素(Z) ：
平衡膳食的基础上，限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，
减少膳食脂肪摄入量。WHO建议每人，尤其高血压患者，每天钠盐
摄入量为6g以下。
减少钠盐摄入的主要措施：
① 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺。
② 减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量。
③ 少喝或不喝菜汤、面汤。
④ 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及
各类炒货。
⑤ 肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。
⑥ 还应减少膳食脂肪摄入量，补充适量优质蛋白。改善动物性食物占多
数的膳食结构。
四、高血压干预策略和步骤
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4.高血压患者饮酒量的控制值(S)
① 提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒
② 男性将饮酒量控制在30ml/d，大约相当于酒精25g，啤酒1瓶（约 250-
500ml）或者40°的白酒~两。女性则减半，孕妇不饮酒。
③ 已患有心血管病则一定要戒酒。
5.高血压患者增加身体活动的方法(Z)
在医师指导下进行体育锻炼，运动量要逐渐增加，运动强度逐渐加大，运动
时间也应逐渐延长。运动类型要以有氧运动为主。在做运动时，注意不要
做动作过猛、体位幅度变化过大、屏息时间过长的动作。
四、高血压干预策略和步骤
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6.高血压患者的健康教育基本知识(Z) ：
① 提高人群的高血压预防意识，告知和提倡35岁以上成人每年至少测
量一次血压。
② 提高高血压患者自我管理血压的技能和水平，积极改变不良的生活方
式。
③ 增加管理对象的自我管理能力。
7.高血压患者保持良好的心理状态的方法(Z) ：
稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量
降低社会环境不良因素造成的恶性刺激，对于高血压的预防和遏制其
发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，
保持良好的心理状态情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情
趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
四、高血压干预策略和步骤
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8.高血压患者的自我管理方法(Z)
关键在于患者的自我管理能力的提高，内容包括：
（1）对自己血压监测的能力
（2）对自己血压评估的能力
（3）对临床用药的作用及其副作用的简单了解
（4）患者服用药物依从性的提高
（5）患者掌握行为矫正的基本技能
（6）会选择健康合理的食物
（7）能适当运动
（8）戒烟限酒
（9）自己能进行压力管理
（10）寻求健康知识的正常途径和就医能力等
四、高血压干预策略和步骤
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（二）高血压的干预程序(Z)
干预程序包括(Z) ：
1）筛查和确诊高血压患者
2）高血压患者的危险分层
3）制定干预计划
4）执行干预计划、定时随访
5）评价管理工作和评价管理效果
四、高血压干预策略和步骤
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1.高血压患者的筛查方法(S)
① 从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实，
最好是将继健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，以便开展持
续的管理服务
② 常规体检发现属于管理范围的高血压患者
③ 常规门诊就诊的高血压患者
④ 其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者
四、高血压干预策略和步骤
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2.高血压患者危险程度的分级(Z)
高血压危险程度分3级
第一层：高血压1级（低危组）：血压水平为140 -159/90-99mmHg，且没有
其他危险因素（年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥
胖、身体活动少），没有靶器官损害，没有相关临床疾患。
第二层：高血压2级（中危组）：血压水平为140-159/90-99mmHg，且伴有1
-2个危险因素，或者血压水平为140-159/100-109mmHg，但没有其他情况
第三次：高血压3级（高危组）:血压水平≥180/110mmHg，或者血压水平为
140-179/90-109mmHg，并伴有≥3个危险因素，或者血压水平≥140/90mmHg
，且具有靶器官损害或临床状况。
3.制定干预计划
针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小
的具体的目标，最终到达总目标。
四、高血压干预策略和步骤
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4.执行干预计划、定时随访(S)
对高血压管理患者定时随访的内容包括健康教育、改善临床用药依从
性、健康行为生活方式的建立与维持，如管着是否减少钠盐摄入量、是
否戒烟等。
常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上
门家访。低危组的管理对象可采用邮寄健康教育的文字材料或发送邮寄
的干预方式，这种方式成本最低，但效果也教差。多数高血压患者的管
理采用电话干预（包括短信通知）。上门家访的方式成本高，但干预效
果好。
四、高血压干预策略和步骤
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5.高血压管理的主要评价指标(Z)
（1）高血压（以社区为例）管理的工作指标
社区高血压患者建卡情况；高血压随访管理覆盖情况；高血压患者治疗
情况；双向转诊执行情况；社区高血压管理开展情况；高血压患者管
理满意情况。
（2）高血压管理的效果指标
高血压及其防治知识知晓情况；高血压控制情况；高血压危险因素流行
情况；高血压发生并发症的情况。
四、高血压干预策略和步骤
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1）高血压实际管理百分比的计算公式(Z)
实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）/（社区发现的高血
压患者数）×100％
2）建档百分比的计算公式(Z)
建档百分比=(社区建立高血压患者管理档案的人数)/(社区已知的高血压
患者数)×100%
3）建档合格百分比的计算公式(Z)
建档合格百分比=(社区高血压患者管理档案合格的人数)/(社区已建立高
血压患者管理档案的人数)×100%
四、高血压干预策略和步骤
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四、高血压干预策略和步骤
4）高血压实际管理百分比的计算公式(Z)
实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）/（社区发现的高血
压患者数）×100％
5）高血压患者规范治疗百分比的计算公式(Z)
规范治疗百分比=(每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数
)/(当年社区中全部高血压患者人数)×100%
6）高血压患者规范管理百分比的计算公式(Z)
规范管理百分比=(遵循高血压患者管理流程的社区患者数)/(社区实际管
理的高血压患者总人数)×100%
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7）高血压控制率的计算公式(Z)
高血压控制率=(社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数)/(社区
内高血压患者总数)×100%
四、高血压干预策略和步骤
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五、高血压干预的评估
（一）个体高血压干预的效果评估的分级(S)
每个健康管理年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，
分为3个等级：
优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下
尚可：全年有6-9个月的时间血压记录在140/90mmHg以下
不良：全年有不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下
（二）群体高血压干预效果评估的指标构成(S)
1. 被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情
况
2. 被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例
3. 被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价
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（三）高血压生活方式干预的效果评估(S)
在开展生活方式干预之后的一定期间，应对其形实际效果进行评估，一般以2
个月为宜。
1. 应询问管理对象生活习惯的改善情况
2. 检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比
较分析
3. 总结成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管
理。
4. 要强调的是，即使管理对象仅有较小的改变（生活方式或体检指标），也
要充分予以肯定并加大鼓励。
五、高血压干预的评估
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二、糖尿病的干预
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糖尿病的干预
【学习目标】
了解糖尿病干预健康教育的相关知识。
熟悉糖尿病的干预原则和干预程序。
掌握糖尿病干预的策略和方法，以及干预效果的评估方法
和指标。
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一、糖尿病干预健康教育知识要点
中国居民糖尿病患病情况（L）
根据2002年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计目前我国
18岁以上居民中约有2000万的糖尿病患者，糖耐量受损者达2000万。
2007-2008年，在中华医学会糖尿病学分会的组织下，在全国14个省
市进行了糖尿病的流行病学调查。
在20岁以上的成人中，年龄标准化的糖尿病患病率为%，而糖尿
病前期[空腹血糖受损(IFG)，或糖耐量低减(IGT)]的比例更高达%，
中国成人糖尿病总数达9240万，糖尿病前期总数达14820万，相当于每4
个成年人中就有1个高血糖状态者，城市人群糖尿病患病率高于农村。
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二、糖尿病的干预策略和步骤
（一）糖尿病的干预策略
1.糖尿病的主要干预策略(Z)
糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结
合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。
2.糖尿病教育的形式(S)
① 糖尿病教育课堂
② 小组式教育
③ 个体化的饮食
④ 运动指导
⑤ 定期开设教育课程
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3.糖尿病自我管理的内容(Z)
① 提高患者对治疗和随访管理的依从能力。
② 了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性。
③ 了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项
④ 了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技
能和注意事项。
⑤ 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。
⑥ 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和
需求的具体情况，恰当选择医疗机构。
⑦ 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。
⑧ 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。
⑨ 掌握自我检测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。
⑩ 掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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4.自我血糖监测的概念及检测方法(Z)
自我血糖检测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段
方法 1）指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法
2）如条件所限，定量尿糖检测也可以接受
5.自我血糖检测的频率：取决于治疗的目标和方式(Z)
① 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到
控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。
② 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每
日检测2-4次；使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-
4次。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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6.自我血糖监测时间(Z) ：
① 餐前血糖检测
② 餐后2小时血糖检测
③ 睡前血糖检测
④ 夜间血糖检测
⑤ 出现低血糖症状时及时检测血糖
⑥ 剧烈运动前后宜检测血糖
7.自我血糖监测的指导和质量控制方法(Z) ：
① 开始自我血糖监测前对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导
（包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果）
② 糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖
仪
二、糖尿病的干预策略和步骤
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8.尿糖自我检测的控制目标及适应症(Z) ：
控制目标：
任何时间尿糖均为阴性，但尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特
殊情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测
没有意义。
适应症：受条件所限无法进行血糖监测时。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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11.糖尿病药物治疗的主要方法(S)
① 糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施
② 在上述措施不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药物在内的药
物治疗
③ 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段
④ 1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖
⑤ 2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失
效或出现门服药物使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，
以减少糖尿病急慢性并发症发生的危险
二、糖尿病的干预策略和步骤
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9.糖尿病随访的方式(S)
① 门诊随访
门诊随访是指门诊医师利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病
患者管理卡（随访记录卡）
② 家庭随访
家庭随访是指在有条件的情况下，医师通过上门服务进行患者管理，并按要求填
写糖尿病患者管理卡（随访记录卡）
③ 电话随访
④ 集体随访
10.糖尿病随访管理的内容(Z) ：
（1）了解与评估
（2）非药物治疗
（3）药物治疗
（4）监测检查指标
（5）健康教育
（6）患者自我管理技能指导
二、糖尿病的干预策略和步骤
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12.糖尿病非药物治疗的关键内容(Z)
① 指标自我监测：
② 合理膳食
③ 增加身体活动
13.糖尿病指标自我监测的内容(Z) ：
控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟
14.糖尿病患者合理膳食的关键要素(Z) ：
① 强调改变不健康的营养和膳食
② 控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂
③ 膳食平衡指脂肪能量占总能量的20%-30%，碳水化合物占55%-65%，蛋
白质不要多于膳食总能量的15%
④ 采用少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过6g；
⑤ 注意食物应多样化，通过食物交换份的方法合理搭配膳食，并要求根
据患者病情和各人特点制订个体化膳食处方。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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15.糖尿病患者增加身体活动的注意事项(Z) ：
① 强调运动的规律性和安全性
② 建议采用散步、快步走、太极拳等不剧烈的运动
③ 以每周5次左右的运动频率为佳。
④ 运动过程中防止低血糖情况的发生。
16.预防低血糖的措施(Z)
① 开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用
② 饭后-1小时开始运动较为合适
③ 如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量（包括
胰岛素）
④ 运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行
⑤ 注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭
前运动
⑥ 随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖治疗方案
二、糖尿病的干预策略和步骤
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17.糖尿病患者的运动禁忌(Z) ：
① 合并各种急性感染
② 近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒
和糖尿病低血糖症等急性并发症
③ 严重糖尿病肾病
④ 严重眼底病变
⑤ 新近发生血栓
⑥ 血糖未得到较好控制或血糖不稳定
⑦ 血压＞180mmHg
⑧ 经常有脑供血不足
⑨ 伴有心功能不全、不稳定性心绞痛、心律失常，且活动后加重
二、糖尿病的干预策略和步骤
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（二）糖尿病的干预步骤
1.糖尿病干预步骤(Z) ：
① 筛查和确诊糖尿病患者
② 糖尿病患者的危险分类
③ 制定干预计划
④ 执行干预计划
⑤ 定时随访和评价管理工作
⑥ 评价管理效果
⑦ 糖尿病常规管理
二、糖尿病的干预策略和步骤
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2.筛查和确诊糖尿病患者的主要方法(S)
① 机会性筛查
② 高危人群筛查
③ 从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测
结果中发现需要管理的糖尿病患者
④ 从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者
⑤ 主动检测
⑥ 收集社区内已确诊患者的信息
3.糖尿病患者的危险分类(S)
在进行糖尿病患者管理前，健康管理师应首先判断患者是属于常规管理，
还是强化管理，并根据管理的类别确定随访的容和频度。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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4.糖尿病常规管理的概念(Z) ：
是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患
者病因和临床阶段分型而制订的个体化干预方案，就能有效控制患者
的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。
5.糖尿病常规管理的适用对象(Z) ：
① 血糖水平比较平稳
② 无并发症或并发症稳定的患者
③ 不愿参加强化管理的患者
二、糖尿病的干预策略和步骤
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6.糖尿病常规管理的内容及频度（L）
① 对常规管理的患者，要求每年至少随访6次
② 了解患者的病情、治疗和随访管理情况（症状、体征、并发症等）
③ 了解患者非药物治疗情况（饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等）
④ 了解患者药物治疗情况（每2个月评估1次，根据病情及时调整治疗方案）
⑤ 健康教育和患者自我管理培训
⑥ 临床监测指标：
血糖（每2周1次）、糖化血红蛋白（每3个月1次或每12个月1次）
血压（一般每3个月1次，高血压患者每周1次）、其他血脂、尿微量白蛋白视
网膜检查、心电图、神经病变和足部检查均每年1次、增殖期视网膜病变患
者应随时就诊眼科、有病变的视病情严重程度加强随访
二、糖尿病的干预策略和步骤
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7.糖尿病强化管理的概念(Z) ：
是指在常规管理的基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、
治疗方案调整更及时的管理
8.糖尿病强化管理的适用对象(S)
① 已有早期并发症
② 自我管理能力差
③ 血糖控制情况差
④ 其他包括妊娠、围术期、1型糖尿病等特殊情况
⑤ 治疗上有积极要求
⑥ 相对年轻且病程短
9.糖尿病强化管理的内容及频度(S)
内容与常规管理基本相同，但随访频度要求每年至少12次（常规管理为6
次）。
二、糖尿病的干预策略和步骤
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10.糖尿病患者常规管理与强化管理的不同点(S)
内容 常规管理 强化管理
健
康
教
育
和
患
者
自
我
管
理
糖尿病及相关并发症防治知识和技能 每年至少6次 每年至少12次
增加患者随访管理依从性 侧重提高患者随访和治疗的依从性 在常规管理内容基础上强化规范用药及并
发症防治内容
患者自我管理知识和技能 强化非药物治疗、提高患者自我管理能、
提高患者自我监测水平
临
床
监
测
指
标
血糖 每2周1次 每周2次，餐后和空腹至少各1次
血压 一般每3个月1次，高血压患者每周1次 一般每月1次，高血压患者每周1-2次
血脂 至少每年1次 至少每年1次，血脂异常者每6个月1次
糖化血红蛋白 至少每年1次 每3个月1次
尿微量蛋白 至少每年1次 至少每年1次
心电图 至少每年1次 至少每年2次
尿常规 至少每年1次 至少每年2次
神经病变 至少每年1次 至少每年2次
视网膜检查 每年1次 至少每年1-2次
足部检查 每年1次 至少每年2-3次
其他，如血纤维蛋白原、血小板聚集
率、颈动脉超声等
选择做 每年1次
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三、糖尿病干预的评估
1.糖尿病干预过程评估的要点(S)
糖尿病干预方案的执行情况、管理对象认可和满意程度
2.糖尿病过程评估的主要分类(S)
① 年度评估
② 阶段性评估（每3-5年进行1次）
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3.糖尿病干预过程年度评估的要点(S)
① 糖尿病患者建档动态管理情况
② 糖尿病管理开展情况
③ 糖尿病患者转入转出执行情况
④ 疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况
4.糖尿病干预过程阶段性评估的要点(S)
① 社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况
② 参与工作的人员对该项工作的满意情况
③ 社会大众对政府部门工作的满意情况
三、糖尿病干预的评估
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5.糖尿病干预效果评估的要点(S)
主要评估糖尿病干预的近期效果和远期效果。
6.糖尿病干预效果年度评估的要点(S)
患者规范管理、规范接受药物治疗、不良生活方式改善、自我监测血糖
和血压相关技能的掌握、血糖控制等。
7.糖尿病干预效果阶段性评估的要点(S)
① 糖尿病患者（被管理对象）患病知晓率和糖尿病相关知识知晓程度
② 不良生活方式改善情况
③ 血糖、血压、体重自我监测技能掌握情况
④ 心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病
变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等情况
⑤ 卫生经济学评价
三、糖尿病干预的评估
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8.糖尿病干预过程的主要评估指标及计算公式(S)
评估指标
① 糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档率和建档合格率
② 糖尿病患者随访管理覆盖情况：开展糖尿病管理社区的百分比、实际
糖尿病管理人数和规范管理百分比
③ 双向转诊执行情况：糖尿病转出百分比、糖尿病转入百分比和糖尿病
双向转诊百分比
④ 医务人员培训情况：医务人员培训百分比和培训合格百分比
⑤ 高危人群干预情况：高危人群参见血糖筛查的百分比和糖调节受损者
干预百分比
⑥ 糖尿病患者满意度情况：社区行政部门满意度、医务人员满意度和患
者满意度
三、糖尿病干预的评估
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计算公式(S)
① 建档百分比的计算公式
建档百分比=(社区建立糖尿病患者管理档案的人数)/(社区已知的糖尿病
患者数)×100%
② 建档合格百分比的计算公式
建档合格百分比=(社区糖尿病患者管理档案合格的人数)/(社区已建立糖
尿病患者管理档案的人数)×100%
③ 糖尿病实际管理百分比的计算公式
实际管理百分比=（社区已经管理的糖尿病患者数）/（社区发现的糖尿
病患者数）×100％
三、糖尿病干预的评估
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④ 糖尿病患者规范治疗百分比的计算公式
规范治疗百分比=(每年社区能按照医嘱接受规范治疗的糖尿病患者
人数)/(当年社区中全部糖尿病患者人数)×100%
⑤ 糖尿病患者规范管理百分比的计算公式
规范管理百分比=(遵循糖尿病患者管理流程的社区患者数)/(社区实际管
理的糖尿病患者总人数)×100%
⑥ 糖尿病控制率的计算公式
糖尿病控制率=(社区内血糖控制优良和尚可的糖尿病患者人数)/(社区内糖
尿病患者总数)×100%
三、糖尿病干预的评估
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9.糖尿病干预效果的主要评估指标及计算公式(S)
评估指标：
① 糖尿病防治知识知晓率
② 糖尿病患者知晓率
③ 糖尿病患者行为改变率
④ 高危人群行为改变率
⑤ 血糖控制率和并发症发生率
三、糖尿病干预的评估
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计算公式(S)
① 糖尿病防治知识知晓率
社区人群糖尿病知晓率=(社区中了解糖尿病防治知识的人数)/(社区中被
调查的总人数)×100%
糖尿病患者中糖尿病知晓率=(被调查者指导自己患糖尿病的人数)/(社区
中被调查的糖尿病患者总数)×100%
首诊血糖检出率=(某年社区首诊测血糖检出的新发糖尿病患者数)/(某年
社区首诊测血糖人数)×100%
三、糖尿病干预的评估
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② 糖尿病控制率
糖尿病控制优良率=(社区内血糖控制优良的糖尿病患者人数)/(社区内糖尿
病患者总数)×100%
糖尿病控制率=(社区内血糖控制优良和尚可的糖尿病患者人数)/(社区内糖
尿病患者总数)×100%
③ 糖尿病发生并发症发生率
并发症发生率=(某年社区发生糖尿病并发症的患者数)/(某年社区总
人数)×100%
管理的糖尿病患者并发症发生率=(某年社区管理糖尿病患者中发生并发症
的患者数)/(某年社区管理的糖尿病患者总人数)×100%
三、糖尿病干预的评估
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三、肥胖的干预
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肥胖的干预
【学习目标】
了解肥胖干预健康教育的相关知识
熟悉肥胖干预的原则和干预程序
掌握肥胖干预的策略和方法，以及干预效果评估的方法和指
标
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一、肥胖干预健康教育的知识要点
肥胖的主要危害（L）
肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，早在1948年世
界卫生组织已将它列入疾病名单，并认为是2型糖尿病、心血管病、
高血压、卒中和多种癌症的危险因素。
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1.肥胖的干预原则(S)
① 肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：
② 必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，必须终
生坚持
③ 采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式，包括改变
膳食、增加身体活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯
④ 鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素
和维生素的膳食。
二、肥胖的干预原则
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⑤ 控制膳食与增加运动相结合，因为这两种方法相结合可使基础代谢
率不致因摄人能量过低而下降，达到更好的减肥效果。积极运动不
仅可以增加基础代谢率，还可防止体重反弹，改善心肺功能，产生
更多、更全面的健康受益。
⑥ 应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成。
⑦ 必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病
的重要环节。
⑧ 树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。
二、肥胖的干预原则
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三、肥胖干预的目标人群(Z)
肥胖干预的目标人群(Z) ：
一般人群
慢性病（肥胖、肥胖伴有并发症）人群
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1.肥胖的干预策略(Z) ：
肥胖的干预策略是指针对不同的目标人群采取不同的预防和控制措施
2.普通人群肥胖的群体预防策略(Z) ：
① 把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病
的重要措施之一，定期监测抽样人群的体重变化，了解其变化趋势，做
到心中有数
② 积极做好宣传教育，使人们更加注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量
消耗
③ 在工作和休闲时间，有意识地多进行中低强度的体力活动
④ 广为传播健康的生活方式、戒烟、限酒和限盐
⑤ 提醒有肥胖倾向的个体定期检查与肥胖有关疾病的危险指标，尽早发现
并及时治疗
四、肥胖的干预策略和步骤
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3.高危人群肥胖的选择性干预策略(Z) ：
应重点预防其肥胖程度进一步加重，预防出现与肥胖相关的并发症。
① 增加该群体的知识和技能，以减少或消除发生并发症的危险因素
② 具体措施包括：
a. 改变高危人群的知识、观念、态度和行为
b. 应让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进
作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动队预防肥胖是有效的
③ 强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性
四、肥胖的干预策略和步骤
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4.对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预策略(Z) ：
① 对已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的高危个体，主要预防其体重进一
步增长，最好使其体重有所降低。
② 对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重、制定减重目标，
以及指导相应的药物治疗方法
③ 通过健康教育，提高患者对肥胖可能进一步加重疾病危险性的认识，并
努力提高患者的信心。
④ 可组织胖友座谈会交流减肥或控制体重的经验，举办讲座，讲解肥胖可
能带来的危害及预防的方法
⑤ 争取家属配合，创造减肥氛围
⑥ 在医疗单位的配合下，监测有关的危险因素
⑦ 引导重点对象做好膳食、体力活动及体重变化等自我监测记录和减肥计
划的综合干预方法，并定期随访。
四、肥胖的干预策略和步骤
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5.肥胖干预的主要措施(Z) ：
① 包括控制总能量摄取
② 增加身体活动量
③ 行为疗法
④ 必要时使用药物
6.一般成人每天摄入热能值及三大营养素生热比(S) ：
① 一般成人每天摄入热能控制在1000kcal
② 蛋白质约占失误总热量的25%
③ 脂肪不多于失误总热量的10%
④ 碳水化合物约占失误总热量的65%
四、肥胖的干预策略和步骤
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7.减肥的主要手段(Z) ：
对于减肥，采用控制饮食热量和增加身体活动相结合的方法效果最好。
8.行为疗法的主要方法(S)
① 建立节食意识，每餐不过饱
② 尽量减少暴饮暴食的频度和程度
③ 注意挑选脂肪含量低的食物
④ 细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足
信号
⑤ 进食时使用较小的餐具
⑥ 按计划用餐
⑦ 自我限制进食量
⑧ 餐后加点儿水果可以满足进食欲
⑨ 改变进食行为常常有助于减少进食量而没有未吃饱的感觉
四、肥胖的干预策略和步骤
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9.肥胖的干预步骤(S)
① 筛查和确诊肥胖患者并确定管理级别
② 制订肥胖干预计划
③ 执行干预计划
④ 定时随访并进行效果评价
10.个体肥胖干预的主要品评估指标(S)
① 是否帮助管理对象认清导致其自身超重或肥胖的原因所在？
② 是否已列出可以减肥的方法？
③ 是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试？
④ 评估已取得的短期减肥效果（1-6个月内BMI或腰围减少绝对值或相对值）
⑤ 评估以取得的中长期减肥效果（- 3年内血压、血脂等指标的变化以及其他健
康收益）
⑥ 在尝试一个减肥方法失败后能否改行另一个减肥方法？
⑦ 能否综合运用各种措施已达到减肥目的，维持减肥效果？
⑧ 能否利用管理对象身边的资源进行减肥？
四、肥胖的干预策略和步骤
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11.群体肥胖干预的主要评估指标(S)
① 被管理（如某社区）人裙肥胖知晓率、肥胖防治相关知识的知晓情况
② 被管理人群中通过饮食控制、增加身体活动等方式达到减肥目标的比例
③ 被管理人群中肥胖者控制体重达标和未达标比例
④ 被管理人群心脑血管疾病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价
四、肥胖的干预策略和步骤
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四、烟草使用的干预
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烟草使用的干预
【学习目标】
了解烟草使用干预健康教育的相关知识
熟悉烟草使用干预的原则和干预程序
掌握烟草使用干预的策略和方法
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一、烟草使用干预的健康教育知识点
1.吸烟的危害(S)
吸烟是心血管病的三大经典危险因素（高血压、血脂异常和吸烟）
之一，吸烟可促进动脉粥样硬化，进而明显增加心脑血管病的发病和死
亡，此外吸烟也是恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其他多种慢性病的
危险因素，吸烟是哮喘恶化和发作的常见诱因。
2. 主动吸烟的概念(Z) ：
直接从点燃的香烟或其他烟草制品吸入烟雾（主流烟雾）；通常主
动吸烟的人称为吸烟者。
3.被动吸烟的概念(Z) ：
也称非自愿吸烟、吸二手烟；不吸烟者暴露于吸烟者的二手烟中。
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4.戒烟的益处(Z) ：
20分钟内
血压趋向正常。脉搏趋向正常。
手和脚温度趋向正常。
8小时内
体内的一氧化碳水平趋向正常。
体内的氧水平趋向正常。
24小时内
心脏病发作机会开始减少。
48小时内
神经末端再生。
手和脚的血液循环得到改善。
嗅觉、味觉能力明显改变。
72小时内
呼吸较轻松。
肺活量开始增加
-2周后
肺功能改善30%
心脏病危险大大降低。
循环继续改善。
1-9个月内
咳嗽、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少
肺内纤毛重生，控制粘液的能力增加，
清理肺部，减少感染。总的体能水平增
加。
5年后
患癌症几率会大大降低。
患心脏病危险性照著下降。
10年后
患肺癌的几率控制到最低。
癌前细胞被替代。
其他与吸烟有关癌症的机会减少。
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二、烟草使用的干预原则
1.烟草使用的干预原则(S)
烟草使用的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：
① 以个体为中心，强调干预对象的健康责任和作用。
② 以健康为中心，强调预防为主，烟草使用的干预主要应放在预防不吸
烟者开始吸烟。
③ 形式多样，强调综合干预。
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三、烟草使用的干预措施
1.针对群体烟草干预措施(Z) :
① 拒吸第一支烟
② 加强健康教育，普及烟草危害知识
③ 限制吸烟和劝阻别人戒烟
④ 研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品
⑤ 建立行为危险因素检测系统
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2.针对个体的烟草干预措施(Z) ：
① 五日戒严法
② 自我戒严法
3.五日戒烟法的要点(Z) ：
第1日：做好心理、生理社会环境的准备
第2日：医学知识、心理支持、采取行动
第3日：医学知识、心理支持、社会支持、运动指导、小组讨论
第4日：医学知识、心理支持、膳食指导
第5日：医学知识、心理支持、环境支持、生活方式指导
三、烟草使用的干预措施
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4. 自我戒烟法的主要阶段(S)
第一阶段：准备阶段
第二阶段：行动阶段
第三阶段：维持阶段
第四阶段：随访
三、烟草使用的干预措施
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5.戒烟计划包括的主要内容(S)
告诉家人、朋友或者同事自己准备戒烟。
告诉他们自己要从哪天开始戒烟。
记录自己l周的吸烟习惯，以便戒烟时应对。
扔掉所有烟草产品和吸烟用具。
开始延退5-10分钟吸第一支烟。
多吃水果。
进行适当的身体锻炼。
减少在可吸烟场所停留的时间。
尽量保持忙碌状态，即使是在休闲时间。
减少与吸烟者的交往，和已经戒烟的人交朋友。
复习戒烟自助资料。
考虑使用戒烟药物、短信以及热线帮助自己戒烟。
回顾以往戒烟失败的经历，从中找出那些对自己有帮助的，一边寄去经验教训。
联系当别人给自己递烟时，自己应当如何应答。
三、烟草使用的干预措施
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6.戒断症状的应对方法(S)
① 认真时待戒断反应
② 尽量避免和吸烟的人在一起
③ 减少自己的空闲时间
④ 积极参加体育运动和健康有益的公益活动
⑤ 多做放松技术
⑥ 多想自己戒烟的原因
⑦ 调整膳食，适当多吃碱性食品
⑧ 多向心理医师或戒烟门诊咨询
7.随访的主要目的(S)
随访的主要目的是了解吸烟者是否仍然在继续戒烟，对在戒烟过程中所
做的各种尝试给予肯定；对戒烟维持者表示祝贺，并鼓励他们继续坚
持；帮助复吸者回顾戒烟的好处，并鼓励他们重新开始戒烟。谨记，
复吸现象很常见，因此复吸不应该被认为是一种失败，更不应该指责
戒烟者没有足够的意志力。
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戒烟干预模型的要点(Z) ：
① Ask--询问（吸烟情况）
② Advise--建议（戒烟）
③ Assess--评估（戒烟意愿）
④ Assit—帮助（戒烟）
⑤ Arrange—安排随访（防治复吸）
三、烟草使用的干预措施
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干预效果监测
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常用干预指标简介及测量方法
【学习目标】
掌握糖尿病、高血压、肥胖等常用相关指标。
掌握一般人体体格测量和血压、血糖测量方法。
掌握一般人体体格测量和血压、血糖测量的记录及报告方法
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常见干预指标简介
（一）糖尿病的相关指标
1.糖尿病的常见干预指标(Z)
糖尿病临床诊断时，除了依据临床症状多饮、多食、多尿、体重
下降（三多一少）之外，还要结合以下几个检测指标：
① 空腹血浆葡萄糖水平（FPG）
② 任意时间血浆葡萄糖水平
③ 餐后2小时血糖值
④ 口服葡糖糖耐量试验
⑤ 糖化血红蛋白
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2.空腹血浆葡萄糖水平的概念及意义(Z) ：
为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化法测定，空腹即至少8小
时无任何热量摄入。
FPG费用相对低廉空腹血糖反陕胰岛β细胞的功能，一般代表胰
岛素的基础分泌功能。
3.任意时间血浆葡萄糖糖水平的概念及意义(Z) ：
为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶测定，若用毛细血管血
或全血则诊断切点值有所不同；任意时间是指一天当的任意时间，与
上次进餐时间及食物摄人量无关。
常见干预指标简介
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4.餐后2小时血糖值的概念及意义(Z) ：
指以75g无水葡萄糖（如果为含1分子水的葡萄糖则为）为
负荷量，溶于200~300ml水内5分钟之内服用；试验前停用可能影响
OGTT的药物3-7天，注意餐后2小时血糖计算时应该从进餐的第一口开
始计算。若功能良好，周围组织对胰岛素敏感，无胰岛素抵抗现象，
则餐后2小时血糖下降至
则餐后2小时血糖可明显升高。
餐后2小时血糖试反应胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食
后食物刺激β细胞分泌胰岛素的能力。
常见干预指标简介
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5.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的概念及意义(Z) ：
是指以75g无水葡萄糖(如果为含1分子水的葡萄糖则为)为负荷量，
溶于200-300ml水内5分钟之内服用；2小时OGTT血糖敏感性、特异性
和准确性好，但费时费力、检查费用较高。试验前应该停用可能影响
OGTT的药物3-7天。
6.糖化血红蛋白的指标分类(Z) ：
是反映2—3个月血糖控制水平的良好指标。
① 血糖控制理想的水平应在 %之下
② 良好为%—%
③ 糖化血红蛋白大于%表明血糖控制差
常见干预指标简介
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（二）肥胖的相关指标
1.肥胖程度分类标准(Z) ：
（1）世界卫生组织（WTO）肥胖程度分类标准：
BMI
BMI ≥30kg/m2为肥胖
BMI
BMI
BMI ≥40kg/m2为肥胖3级
（2）我国卫生部发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》
分类标准是
BMI ＜
BMI
BMI
BMI ≥28kg/m2为肥胖
常见干预指标简介
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2.腰围的概念及意义(Z) ：
是人体站立时水平方向的最小腰部周长值。目前公认腰围是衡量
脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度的最简单、实用的指标。
3.臀围的概念(Z) ：
是人体站立时水平方向的最大臀部周长值。
4.腰臀比的计算方法(Z) ：
腰臀比=腰围(cm)/臀围(cm)
为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围
腰臀比男性＜、女性＜为正常
腰臀比男性≥、女性≥为腹型肥胖
常见干预指标简介
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健康管理过程评价的主要指标(Z) ：
项目活动执行率、干预活动覆、干预活动暴露率、干预活动有效指数
目标人群满意度
二、核查干预措施执行情况
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案例分析
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一、
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二、
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三、
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手机升级ios9，直接白屏卡死 ，我没事干嘛要升级啊 手机升级ios9，直接白屏卡死 ，我没事干嘛要升级啊
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某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人，社区内60岁以上老人1191人
（占10％），该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和
1名公共卫生人员）。2014年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭的试点工作，
并开展社区慢性病管理工作。根据以上情况，回答下列问题。（本题总分25分）
1.若在该社区开展健康信息的收集工作，其基本步骤包括哪几方面?(7分)
（1）收集资料前的准备：熟悉所要使用的健康信息记录表的每一项内
容，并接受调查员培训，同时使用该记录表进行预调查。
（2）明确调查对象
（3）签署知情同意书：知情同意书要由被调查对象自主、自愿签署，
调查员不得诱导和胁迫。
（4）开始调查：通过面对面直接询问的方式进行调查。按项目的顺序
逐一询问和记录。
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2.社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？（7分）
相关疾病管理的随访表
症状
体征（血压、体重、BMI等）
生活方式指导（吸烟、饮酒、运动、心理调整、遵医行为）
实验室检查（血糖等）
用药情况
转诊
此次随访分类
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3.如何识别不合逻辑的健康信息记录？（6分）
1.直接审阅所收集的健康记录表
2.在建立计算机数据库结构时对相应变量进行逻辑设计，包括设置合理的数据范围
（设定范围或合法输入值）、逻辑跳转、自动编码、输入警告提示等。
3.在数据录入完成后应用计算机进行逻辑差错识别。可通过编写简单的计算机程序
找出不合逻辑 的变量值
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4.对于已收集的健康相关信息，从哪几方面进行信息管理？（5分）
信息录入、清理（检查录入信息准确性的过程）和传递
（1）录入人员培训
（2）数据录入
（3）录入数据的鉴别和核实
（4）健康信息的传递和接受
（5）健康信息的保存
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谢谢
