项目三 汽车保险理赔
任务十 认识汽车保险理赔
汽车保险与理赔
汽车保险与理赔
•单元一 汽车保险理赔原则
汽车保险与理赔
单元一 汽车保险理赔原则
一、汽车保险理赔的含义
保险理赔的含义：
保险理赔是指当保险合同所规定的事故发生后，保险人履行合同
的承诺，对被保险人提供经济损失补偿或给付的处理程序。保险理赔
程序一般是依据保单条款来解释的，由于保单条款一般不列明细节，
因而还要按照政府有关法规的规定、法院的判决、有关行业权威部门
出具的鉴定或按照过去的惯例等事实酌情处理。
汽车保险理赔的含义：
汽车理赔是指保险车辆在发生保险责任范围内的损失后，保险人
依据汽车保险合同的约定解决赔偿问题的过程。
汽车保险与理赔
二、汽车保险理赔的特点
汽车保险与其他保险不同，其理赔工作也具有显著的特点。理
赔工作人员必须对这些特点有一个清醒和系统的认识，了解和掌
握这些特点是做好汽车理赔工作的前提和关键。
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（一）被保险人的公众性
• 我国的汽车保险的被保险人的特点是他们购买保险具有较大
的被动色彩，加上文化、知识和修养的局限，他们对保险、交
通事故处理、车辆修理等知之甚少。另一方面，由于利益的驱
动，检验和理算人员在理赔过程中与其在交流过程中存在较大
的障碍。
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（二）损失率高且损失幅度较小
汽车保险的另一个特征是保险事故虽然损失金额一般不大，但
是，事故发生的频率高。保险公司在经营过程中需要投入的精力和
费用较大，有的事故金额不大，但是，仍然涉及对被保险人的服务
质量问题，保险公司同样应予以足够的重视。另一方面，从个案的
角度看赔偿的金额不大，但是，积少成多也将对保险公司的经营产
生重要影响。
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（三）标的流动性大
由于汽车的功能特点，决定了其具有相当大的流动性。车辆发生
事故的地点和时间不确定，要求保险公司必须拥有一个运作良好
的服务体系来支持理赔服务，主体是一个全天候的报案受理机制
和庞大而高效的检验网络。
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(四)受制于修理厂的程度较大
保险公司在保险合同项下承
担的仅仅是经济补偿义务，
对于事故车辆的修理以及相
关的事宜并没有负责义务。
修理厂的修理价格、工期
和质量均直接影响汽车保险
的服务。
汽车保险与理赔
(五)道德风险普遍
• 汽车保险具有标的流动性强，
户籍管理中存在缺陷，保险信息
不对称等特点，以及汽车保险条
款不完善，相关的法律环境不健
全及汽车保险经营中的特点和管
理中存在的一些问题和漏洞，给
了不法之徒可乘之机，汽车保险
欺诈案件时有发生。
汽车保险与理赔
• （一）树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则
• 在整个理赔工作过程中，体现了保险的经济补偿职能作用。当
发生汽车保险事故后，保险人要急被保险人所急，千方百计避免扩
大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时安排事故车辆修复，
并保证基本恢复车辆的原有技术性能，使其尽快投入生产运营。及
时处理赔案，支付赔款，以保证运输生产单位(含个体运输户)生产、
经营的持续进行和人民生活的安定。
三、汽车保险理赔工作应遵循的基本原则
汽车保险与理赔
• （二）重合同，守信用，依法办事
• 保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因
此，保险方在处理赔案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，
该赔的一定要赔，而且要按照赔偿标准及规定赔足；不属于保险责
任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理，拒赔部分
要讲事实、重证据。要依法办事，坚持重合同，诚实信用，只有这
样才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。
三、汽车保险理赔工作应遵循的基本原则
汽车保险与理赔
三、汽车保险理赔工作应遵循的基本原则
• （三）“主动、迅速、准确、合理”
• (1)主动：就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主
动的进行调查、了解和勘察现场，掌握出险情况，进行事故分析
确定保险责任。
• (2)迅速：就是要求保险理赔人员查勘、定损处理迅速、不拖
沓、抓紧赔案处理，对赔案要核的准，赔款计算案卷缮制快，复
核、审批快，使被保险人及时得到赔款。
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• (3)准确：就是要求从查勘、定损以至赔款计算，都要做到
准确无误，不错赔、不滥赔、不惜赔。
• (4)合理：就是要求在理赔工作过程中，要本着实事求是的
精神，坚持按条款办事。在许多情况下，要结合具体案情准确
定性，尤其是在对事故车辆进行定损过程中，要合理确定事故
车辆维修方案。
三、汽车保险理赔工作应遵循的基本原则
汽车保险与理赔
（四）近因原则
1、近因与近因原则和含义
所谓近因并非指时间上或空间上与损失最接近的原因，而
是指造成损失的最直接、最有效，起主导性作用的原因。
近因原则的含义是：当被保险人的损失是直接由于保险责
任范围内的事故造成时，保险人才给予赔付；近因若属于
除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。
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2、近因的认定与保险责任的确定
• 在实际生活中，损害结果可能由单因造成，也可能由多因造
成。单因比较简单，多因则比较复杂，主要有以下几种情况：
• （1）多种原因同时并存发生。即损失由多种原因造成，且这
些原因几乎同时发生，无法区分时间上的先后顺序。如果损
失的发生有同时存在的多种原因，且对损失都起决定性作用，
则它们都是近因。而保险人是否承担赔付责任，应区分两种
情况：第一，如果这些原因都属于保险风险，则保险人承担
赔付责任；相反，如果这些原因都属于除外风险，保险人则
不承担赔付责任。第二，如果这些原因中既有保险风险，也
有除外风险，保险人是否承担赔付责任，则要看损失结果是
否容易分解。对于损失结果可以分别计算的，保险人只负责
保险风险所致损失的赔付；对于损失结果难以划分的，保险
人一般不予赔付。
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• （2）多种原因连续发生。即损失是由若干个连续发生的原因
造成，且各原因之间的因果关系没有中断。如果损失的发生
是由具有因果关系的连续事故所致，保险人是否承担赔付责
任，也要区分两种情况：第一，如果这些原因中没有除外风
险，则这些原因即为损失的近因，保险人应负赔付责任。第
二，如果这些原因中既有保险风险，也有除外风险，则要看
损失的前因是保险风险还是除外风险。如果前因是保险风险，
后因是除外风险，且后因是前因的必然结果，则保险人应承
担赔付责任；相反，如果前因是除外风险，后因是保险风险，
且后因是前因的必然结果，则保险人不承担赔付责任。
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• （3）多种原因间断发生。即损失是由间断发生的多种原因造
成的。如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外
独立的新原因介入而中断，则该新原因即为损失的近因。如
果该新原因属于保险风险，则保险人应承担赔付责任；相反，
如果该新原因属于除外风险，则保险人不承担赔付责任。
汽车保险与理赔
• 单元二：汽车保险业务流程和工作内容
汽车保险与理赔
单元二：汽车保险业务流程和工作内容
一、汽车理赔的基本流程
收集资料
出险报案
接受报案
现场查勘
事故原因分析
鉴定损失
理算核赔
支付赔款
收到赔款
汽车保险与理赔
一、汽车理赔的基本流程
1．受理案件
受理案件这一环节包括两方面内容 ：
被保险人报案
保险人接受报案
2．现场查勘
现场查勘的主要内容包括：
查明出险地点
出险时间
出险原因与经过
汽车保险与理赔
一、汽车理赔的基本流程
• 3．责任审核（事故原因分析）
• 责任审核的内容包括：①审定保险责任。②明确赔偿范围。
③核定施救整理费用。划清已发生和未发生的灾害事故界限；
分清必要与不必要的抢救费用；分清直接与非直接用于保险
财产的费用；分清正常支付与额外支付的费用；分清费用支
出是否取得实效。④妥善处理疑难案件。⑤第三者责任追偿
处理。⑥拒赔处理。
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一、汽车理赔的基本流程
• 4．鉴定损失（定损核损）
• 保险理赔人员确定保险责任后，对于属于保险赔偿范围内的
损失进行核定，核定的内容包括：
• （1）车辆损失的核定
• （2）财产损失的核定
• （3）人员伤亡损失的核定
• （4）损余物资的处理
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一、汽车理赔的基本流程
• 5．保险赔款的计算
• 以我国财产保险的赔款为例，其计算方式主要有三种：
• ①第一损失赔偿方式。
• ②比例赔偿方式。
• ③限额赔偿方式。
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一、汽车理赔的基本流程
• 7．支付赔款
• 在完成了赔款理算和核赔工作之后，就进入了向被保险人支
付赔款的程序，保险人及时把赔偿金支付给被保险人，如涉
及到权益转让问题则要求被保险人将其在保险事故中拥有的
权益转让给保险公司。
• 6．核赔
• 经过赔款理算之后，转入下一个理赔环节，即核赔。
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二、不同性质的车险事故理赔程序
（一）按照事故性质可以分为：单方事故、多方事故和人员伤亡事
故
（二）车险事故理赔流程
报案 定损 索赔
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二、不同险的理赔流程也不同
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