中国药物应用与监测 !""# 年第 $ 期
健康作为人力资本的基石! 既是人类追求的基本福祉!
也是社会经济发展的必要条件" 人类健康的整体水平在 !%
世纪获得了前所未有的提高! 这在中国及全世界均是如此!
人均寿命的显著增长和婴幼儿死亡率的大幅度下降就是最
好的例证"但是!人类面临的健康问题却越来越具有挑战性!
这包括人类疾病谱由传染病向慢性病的转移#人类不断老龄
化的发展趋向#医疗费用的飞涨以及无保险人群的增加等问
题!它们不但是医疗与健康的问题!更是经济与社会的问题"
如非洲地区严重蔓延的艾滋病! 不仅是该地区的第一杀手!
也严重阻碍了该地区的经济增长 " !""& 年春夏爆发的
’()’!以空前的严酷事实告诫人们!疾病威胁健康!更会导
致现代经济和社会的严重危机" 与世界其他国家相比!中国
所面临的医疗问题实际上要艰巨的多!一个最基本的事实是
中国拥有世界人口 !!*的人群!而其卫生资源却仅占世界卫
生资源的 !*" 中国农村人群的医疗问题就更为严重" 因此!
研究有限的卫生资源的有效利用和最佳配置对中国更具有
必要性和迫切性"药物经济学是研究卫生资源配置的一门学
科!它在我国的开展已有十多年时间!但开始对其重视只是
近几年的事! 药物经济学评价工作总体上还处于起步阶段"
本文简要介绍一下药物经济学的基本概念和目前在我国的
发展现状和应用前景"
! 药物经济学的基本概念
!"! 药物经济学的定义
药物经济学$ +,-./-0120131/405!+6% 是研究如何利用
有限的药物资源$ 74/4829 .251:.025% 实现健康水平最大限度
的改善和提高$ /-;4/:/ ,2-78, 1:801/25% 的科学" 其英文
阐述为&60131/405 1< -7710-843= 74/4829 .251:.025 43 8,2 :52
1< >,-./-02:840-7 >.19:085 -39 18,2. ,2-78, 81 >.19:02
/-;4/:/ ,2-78, 1:801/2?具体地说!它是应用经济学等相关
学科的知识!研究医药领域有关药物资源利用的经济问题和
经济规律!研究如何提高药物资源的配置和利用效率" 它是
一门为医药及其相关决策提供经济学参考依据的应用性学
科"
!"# 药物经济学的基本要素
成本分析 $ 0158 -3-7@545% 和健康产出或译为健康结果
$ ,2-78, 1:801/25 -3-7@545% 是 +6 研究的两大要素" +6 研究
就是在成本和结果间寻求一个最佳点!达到合理分配社会资
源的目的"
成本是指实施预防#诊断或治疗项目的整个过程中所投
入的全部财力资源#物质资源和人力资源的消耗!以货币金
额作为费用指标"我们常见的临床试验中的成本可分为直接
成本#间接成本和无形成本" 直接成本包括直接医疗成本#直
接非医疗成本" 前者指直接与疾病的诊断#治疗#康复及预防
相关的费用!如门诊和住院费#药费和化验费等!后者指与提
供医疗服务有关的非医疗成本费! 如病人的交通食宿费#陪
护费等"间接成本指因病缺#误工#失业等对病人及家属劳动
力降低而造成的经济损失! 间接成本在计算中不易标准化"
无形成本指病人在患病和治疗中的不适造成的无形经济损
失!一般很难计算" 需要注意的是直接采用实际的医疗费用
作为成本是不全面的!往往医疗费用低于实际的医疗消耗成
本ABC"
健康产出是指实施预防#诊断或治疗措施而产生的有利
或有益的结果" 根据评价方法可分为效益 $ D232<48% # 效果
$ 2<<2084E23255% #和效用$ :84748@% "
效益是用货币表示健康结果!包括可直接测量的和不可
直接测量的结果"前者如节约的药费!减少的住院费等!后者
比如减少误工时间#生命延长带来的收益" 有两种方法可以
将不可测量的结果转化成货币& 人力资本法和意愿支付法"
传统的人力资本法以人均生产力或人均国民生产总值作为
生命价值的测量指标!计算起来简单易行!是国内主要应用
的效益评价方法! 但是与传统的福利经济学理论差异较大!
它只关注劳动力人群的价值!不能全面反映整个社会人群的
!作者简介"#吴久鸿!女!中国人民解放军第 $%& 医院药学部主任!军事医学科学院研究生导师!美国北卡罗来纳大学药学院客座副教授" ’(()
年上海第二军医大学药学院博士毕业!*+,, 年 ( 月F-,,- 年 ( 月美国北卡罗来纳大学药学院博士后" 获得国家自然科学基金#国际合作与交
流基金及军队医学科研基金数项" -,,. 年获得中华中医药学会科学技术一等奖!第八届’吴阶平 / 保罗(杨森医药奖)三等奖"
药物经济学在我国的发展现状及应用前
吴久鸿 $!刘国恩 ! $ $ 中国人民解放军第 &%G 医院药学部!北京!$%%$%$*! 美国北卡罗来纳大学药学院医药政策与评估科学系!HI!!J#KK%
关键词 药物经济学*成本*健康产出
中图分类号&$%&’ 文献标识码&( 文章编号&!’)#*+!&)$ #,,&% ,!*,,,!*,-
专家述评
!
中国药物应用与监测 !""# 年第 $
价值! 意愿支付法是人们对健康改善愿意付出的费用"它强
调了个体健康改善的价值" 但鉴于卫生服务结果的多样性"
计算过程复杂!
效果是用物理单位表示结果" 它可以是临床生化指标#
疾病终点指标#生存终点指标#生命延长指标"比如血压降低
值#治愈率#死亡率#生命延长时间等! 它是目前应用最广泛
的评价指标!
随着医学技术的发展"医学模式逐渐发生改变"由纯生
物医学模式向社会%心理%生物医学模式转变"传统的仅对生
命的保存和局部躯体功能改善的评价方法和指标"既未能表
达出健康的全部内涵" 又未能体现出具有生物%心理和社会
属性的人的整体性和全面性!因此在效果的基础上发展了效
用"以人们接受预防或诊治项目给自身健康状态带来的结果
的满意程度为指标" 常用的指标是质量调整生命年$ &’()*+,
-./’0+ 1*23 43(50"&-14% "它结合了生命质量和数量"是通
过获得的生命年限乘以反映健康相关生命质量的标准权重
$ 678%9:"% 计算而来 $ ":" 代表完全死亡"9:" 代表完全健
康% ! 如何选择权重是 &-14 分析中分歧和争议最大的地
方"目前多用的三种方法包括&直观相似尺度法$ 1*;3(5 <*%
0’() (;()=>’3 0?()3% #标准博弈法$ @+(;.(5. >(AB)3% #时间
权衡法$ C*A3 +5(.3 =22% !
!"# 药物经济学的评价方法
根据健康产出的不同评价方式"DE 的主要分析方法有&
成本F效益分析$ ?=0+FB3;32*+ (;(),0*0G HI-% #成本%效果分
析$ ?=0+%3223?+*<3;300 (;(),0*0"HE-% #成本%效用分析$ ?=0+%
’+*)*+, (;(),0*0"HJ-% 和最小成本分析 $ ?=0+%A*;*A*K(+*=;
(;(),0*0"HL-% !
成本%效益分析$ HI-% 是比较某一治疗方案或干预项
目所耗费的全部资源成本的价值和由此产生结果$ 效益% 的
一种方法! 成本和结果均以货币单位进行测量与评估! 常见
的评价方法包括&效益%成本比值法#净效益法#增量分析法!
HI- 主要是研究一个治疗方案所产生的效益是否将超过完
成此方案的成本’ 或哪个治疗方案将产生出最大的效益M
HI- 的优点在于它可对不同治疗方案间进行直接比较"为在
多种方案中选择最佳提供科学依据!
成本F效果分析$ HE-% 是以特定的临床治疗目的或临
床效果为指标" 比较不同治疗方案单位治疗效果的成本高
低!成本以货币表示"结果是一种单纯的生物或物理指标!常
用的评价方法是成本F效果的比值和增量成本F效果比值"前
者为单个治疗单位$ 如&治愈率#死亡率#生命延长时间#血
压降低值等% 所需的成本"后者为增加一个单位的效果所需
增加的成本! HE- 虽然受到其效果指标的限制"无法进行不
同临床效果之间的比较"但由于其方法简单易懂"易为临床
医务人员掌握和接受"因此应用较为广泛"目前国内期刊上
发表的 DE 研究性文章基本都采用此方法!
成本F效用分析$ HJ-% 在卫生政策的分析和决策中的
意义最为明显"可以适用于任何人群#疾病#干预措施间的比
较!常用的评价方法是成本F效用的比值和增量成本F效用比
值! 近年来在其基础上还出现了伤残调整生命年$ N-14% #
健康当量年$ O4E% 和挽救年轻生命等值年$ @-PE% Q!R!
最小成本分析$ HL-% 是 HI- 的特例"是指当两种或多
种方案效益相等时从中选出费用最低方案的一种分析方法!
$ %&在国内的发展现状
DE 研究于 9SST 年在我国开始起步"当年张钧等在( 中
国药房) 上对 DE 研究作了简要介绍 QTR"同年许世斌等人在上
海开展了首例 DE 临床分析研究QUR! 但是 DE 研究的快速发展
只是近几年的事"检索文献资料发现从 9SST 年到 !88T 年国
内发表的 DE 研究性有效文献 T#9 篇"主要发表在 9SSS 年以
后Q#R!
总的来说"国内 DE 研究以临床医师和药师为主"对于卫
生经济学评价技术的理解和运用以模仿和借鉴为主"评价工
作缺乏有效的行业指导"因而研究结果的临床意义不大!
开展 DE 研究的 98 个步骤为&$ 9% 明确要解决的 DE 问
题*$ !% 确立研究目的*$ T% 确定比较项目的成本及其结果*
$ U% 选用正确的 DE 分析方法*$ #% 确定结果的货币价值*
$ V% 鉴定资源*$ W% 建立结果事件发生概率*$ X% 应用决策
分析*$ S% 进行成本折扣分析或敏感分析或成本增量分析*
$ 96% 报告研究结果 QVR! 目前"在这 96 个步骤中均有不同程度
的问题存在"问题表现较为明显的有如下几点&
$"! 研究方向不明确"研究着眼点还有待提升
DE 研究应首先明确方向"研究是从社会角度"还是医疗
保险#医疗机构#政府或者病人角度出发! 研究的方向不同"
会导致成本测定框架#健康产出评价#分析方法选择的不同!
目前"大部分研究都是从病人角度出发"以促进临床用药为
目的进行的! 以社会角度出发"以合理分配卫生资源的论文
不多见"缺少高水平的#有价值的宏观经济学分析与评价"这
也是卫生决策部门现今还无法利用 DE 研究成果直接指导政
策的一个原因!
$"$ 成本评价不全面
研究出发的角度不同"成本的界定也不同! 从患者的角
度讲"成本应包括直接成本#间接成本和隐性成本! 从医疗机
构角度出发"应包括从医院内部核算所得的直接医疗费用加
上医院为实施治疗而付出的其他非账面费用"但不能包括患
者所承担的间接成本和隐性成本! 从社会角度出发"应包括
治疗方案所消耗的整个社会卫生资源"以及病人缺勤#劳动
力下降所造成的社会价值的损失! 其中"从患者角度出发的
成本估算最简单"但在不少论文中"仅仅计算了患者的药费
或只计算直接医疗成本"这样就大大降低了研究结果的可信
专家述评
!
中国药物应用与监测 !""# 年第 $ 期
度!促进临床合理用药的目的也无从谈起"
!"# 分析方法使用和选择上的误区
%&’ 是国内最常见的分析方法!但几乎所有的分析都以
某一单个临床指标作为效果!忽视了药物对机体作用的多方
面性!比如对于治疗过程中的不良反应" 目前大部分研究都
是在两组间进行统计学分析后!认为结果无显著性差异而被
省略!这与实际工作中的情况并不相符合!药物或治疗导致
的恶心#呕吐#消化道溃疡是临床常见问题!病人往往因此增
加一定医疗成本" 不良反应要具体体现在分析过程中!或在
成本估算中用决策树加以分析!或在结果评价中用权重的方
式加以体现"
%(’ 考虑到病人接受治疗后方方面面的结果!对于解决
社会资源配置中的问题! 特别是对慢性疾病的研究!%(’ 研
究的意义更为重要" 但我国还未见高水准的 %(’ 研究报告"
一方面与国内 )& 学科发展的过程和水平有关! 另一方面样
本的调查#收集#追踪时间较长!难度大!准确性有待提高"
!"$ 研究对象的选择
在选择研究对象时!要明确样本的来源及样本的纳入标
准或纳入*排除标准!声明是否有特定研究组!病人分组要遵
循科学的随机分组原则!并报告样本数量"同国外研究相比!
国内研究的采样量明显偏低"
!"% 成本折扣分析或敏感度分析或成本增量分析
目前大部分 )& 研究只注重短期成本*效果!而忽视治疗
的长期效果!对于患者的复发#生命延长时间等结果的考察
较少!体现在对不同年份成本的贴现和折扣分析和讨论较为
少见" 半数以上的论文对敏感度进行了分析!但选择评价因
素较单一!大多只采用价格因素!对有效率#疗程等影响因素
的敏感度评价较少" 增量分析的意义还有待进一步的理解!
顾海等人通过数学计算得出$ 就评价方案的经济性而言!成
本与效益比值的分析结果与增量分析的结果总一致!同时应
用没有必要+,-" 目前常见的情况是这两种评价方法经常出现
在同一研究中!但对增量分析没有进行可信区间的计算"
!"& 对于研究结果的阐释和讨论
疾病治疗方案给病人带来的影响很多!再高明的研究者
也不可能顾全到每一方面! 并且每一项研究都有它的侧重
点!因此对于研究结果的讨论非常重要!当前的研究经常忽
视这一点" 报告结果时应尽可能从以下方面进行讨论$分析
技术的适用性#样本量及抽样方法#成本的界定及测量方法#
结果指标的评价#研究结果的外推性等等"
# ’(应用前景
)& 在部分发达国家的应用和发展较为成熟" 加拿大和
澳大利亚分别在 .//0 年和 $//1 年制定了 % 药物经济学指
导准则& !随后英国#芬兰#荷兰#葡萄牙和爱尔兰等国政府
也颁布了各自的指导方针"美国#丹麦#法国#比利时#新西兰
和挪威等国则积极鼓励使用 )& 数据指导包括药物报销#新
药上市#药品定价等卫生资源配置中的问题"虽然西班牙#意
大利#德国#日本等国没有制定明确的指导原则!但很多医药
企业自愿进行了 )& 研究和评估" 从国外的发展现状来看!
)& 研究成果可渗入到卫生医疗事业的方方面面" 它可以为
临床合理用药#药品资源的优化配置#新药的研制与开发#临
床药学服务#药政管理和医疗保险等提供决策依据!使药物
治疗达到最好的价值效应’ 2345 6345*7887659:7( "
#") 用于卫生资源的宏观决策
近年来!我国医疗费用以超过 .";的速度增长!高于同
期 <=) 的增长率!且药品费用占到医疗费用的 #>;以上" 医
疗费用的上涨成为妨碍我国卫生事业向前发展的沉重负担!
公费医疗更是到了不堪重负的地步!因此!合理分配有限的
卫生资源显得更为重要"
)& 可以为国家制定 % 国家基本药物目录& #% 公费医疗
用药报销目录& 以及为其他重大的卫生经济学问题提供科
学的参考依据"在划定基本药物目录和可报销药物范围时可
以参考美国和加拿大等国的方法" 他们在制定报销目录时!
将药物的经济性等同于药物的安全性# 有效性和药物质量"
政府定期颁布% 药物经济学指南& !用于指导企业的报销决
策!新药进入报销目录时!必须提供与同类低价药品相比的
详细 )& 报告 +?-"美国自 ./// 年起!科罗拉多州和内华达州规
定所有药厂申请进入蓝十字和蓝盾医保组织’ @%@A( 的% 药
品目录& 或对% 目录& 进行改动时必须提供符合 @%@A 要求
的 )& 评价报告 +/-"
在我国目前直接使用 )& 指导政策的条件还未成熟!基
本药物和可报销药物的选取大多由专家组直接划定" 因此!
当务之急是政策决策层要对 )& 的重要性有充分的认识!更
新药物评价中某些传统观念" 比如长期以来人们都认为!价
格越低的药物其经济性越好!其实并不一定!单纯控制昂贵
药物的使用而不进行药物成本与收益的综合评价!虽然能在
短期内控制药物费用开支! 但可能引起总体医疗开支的增
加" 例如卡培他滨口服制剂是一种新型制剂!能模拟持续静
脉点滴!其药价贵于经典的化疗方案’ B’CD( $静脉注射 #*
氟尿嘧啶E亚叶酸!但是通过在多个国家对 .!>, 例直肠癌病
例的 )& 研究发现! 卡培他滨治疗组在总体上减少了医疗费
用成本!并且减轻了医疗机构压力和医务人员工作量!具体
表现在病人化疗定期就诊次数减少# 节省静脉注射护理费
用#相关不良反应的治疗费用降低!节省下来的医疗成本最
大限度地抵消了药价的成本 +.>-" 从医药经济学的眼光看!某
个贵的药品比廉价的同类药品更有长期的成本*效益性!但
是!国家和保险机构选择基本药物和报销范围时!在传统的
弃贵取廉的原则下其落选的风险高!对厂商来说!这种结果
固然不利!对于消费者来讲!这种选择更不明智" 因此!更加
专家述评
!
中国药物应用与监测 !""# 年第 $
需要国家有关医药保险主管机构在宏观政策导向上有意引
进! 成本%效益" 的意识#
!"# 指导临床合理用药$减轻患者负担
我国卫生经济学中面临的另一重大课题是无保险人群的医
疗问题#随着治疗诊治仪器的创新$新药价格的攀升$卫生保
健总体费用逐年上升# 降低医疗费用$减轻患者负担对无保
人群特别是低收入的农民的利益特别重要#在临床用药过程
中$不少医生和患者缺少 &’ 观念$错误地认为贵药即好药$
导致药物的巨大浪费# 陈征宇等 ($$)对 *+ 例使用头孢噻肟和
对照药青霉素% 环丙沙星治疗下呼吸道感染病人的成本%效
果分析结果显示$头孢噻肟和青霉素%环丙沙星等对照药物
治疗下呼吸道感染的效果基本相同 & 分别为 +#,-*.和
+$,#+.’ $但头孢噻肟的治疗成本高达 -*/0,#! 元$而对照药
仅为 !##+,*- 元$两组间存在着显著差异# 因此认为$在治疗
下呼吸道感染时应首先选用青霉素%环丙沙星等价格相对较
低的药物$只有在这些药物治疗无效时方可改用头孢噻肟等
第三代头孢菌素类# 药物并非越贵的效果越好$医生在治疗
过程中$应尽可能使用疗效好%价格低的药物$即成本效果好
的药物$ 医院可根据 &’ 制订医院用药目录规范医生的用药
行为$阻止不合理用药#
!"! 指导新药定价$ 完善药品定价制度
澳大利亚要求政府或医院采用新药时必须将 &’ 数据列
为必要参考条件 ($!1# 新药制定价格前$要与现有药物相比$如
果疗效相当$那么它的定价只能与现有药物相同# 如果临床
试验表明该药的疗效优于现有的药物$那么需对其增加的成
本与效果进行经济学分析以断定是否与拟定的价格相称#我
国的药品价格实行政府定价和市场调节价#单独定价政策导
致一部分药品价格不合理#虽然政府已经意识到当前的定价
制度并未从成本和健康产出考虑药品的价值$但还没有制定
出具体的操作过程指导如何利用 &’ 原理进行药品价格的制
定和监管#
!"% 为药品的研发%生产和经营提供指导
在药物研发领域应用 &’ 可以从根本上提高药物的经济
性$为药品研发指明方向$减少新药研究开发失败的损失$为
制定科学合理的药品价格及相关政策提供依据#药品企业以
&’ 结果为生产和经营决策服务$将有助于回避市场风险$达
到保证自身获利的目的#国外大的制药集团$如葛兰素史克%
礼来%辉瑞等都设有专门的药物经济学部门 ($-1# $00# 年的一
项研究显示$国际上主要制药公司有 *#.已经采用 &’ 研究
指导药品价格$美国 #2.的制药公司及欧洲 -+.的制药公司
在美国申请新药上市时提供了 &’ 研究资料 ($/1# 作为一种新
的战略措施$ 利用 &’ 参与新药的评价和推广已经取得积极
的成果#采用 &’ 研究结论不仅降低了药品促销费用$而且降
低了新药推销的难度#
当前就国内 &’ 应用的总体情况来看$ 研究尚处于自发
性起步阶段$政府有关部门还没有制定相应的药物经济学评
价规范或指南$ 也没有关于医药卫生决策需要参考 &’ 研究
与评价结果方面的明确规定$但应该看到的是本学科具有良
好的发展趋势$至少已经引起研究机构的高度重视# 复旦大学
在 !22!年成立了药物经济学研究与评估中心$ 北京大学光华
管理学院在 !22-年成立了卫生经济与管理学系# 医药领域中
很多专业期刊杂志$ 逐渐开辟更多的篇幅介绍和发表关于 &’
研究的论文# 随着临床医师和药师与卫生经济学研究者之间交
流合作的不断加深$会使 &’研究有着很好的应用前景$对于合
理解决卫生资源配置中的问题起到积极作用#
参考文献
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KE J?<D>;<E>F G:@ VL> >=:E:I<= >TK;?KV<:E :G HLK@IK=>?V<=K;F
931,&LK@IK=:>=:E:I<=F$800058#& #’ (/#0,
901 AKEJ;>M &U,S:@I?;K@M F?WI<FF<:E J?<D>;<E>F G:@ R;?> U@:FF
KED R;?> XL<>;D :G U:;:@KD: KED Y>TKDK, XV@?=V?@>5 KHH;<=K%
V<:E KED IKE?GK=V?@>@ @>FH:EF<W<;<V<>F 931,&LK@K=:>=:E:I<=F$
8000$84& -’ (!88,
9821 陈宇萍$胡善联,卡培他滨在进展期结直肠癌治疗中医疗成本
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N?FV@K;<KE L>K;VL =K@> FMFV>I 931,U;<E<=K; PL>@KH>?V<=F$8000$!8
& #’ (020,
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=:>=:E:I<= <E VL> @>F>K@=L KED D>T>;:HI>EV D>=<F<:E%IK\<EJ
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专家述评
!
