阿克苏地区劳动人事争议调解文书样式
目 录
1.劳动(人事)争议调解申请登记表；
2.劳动(人事)争议调解申请书；
3.劳动(人事)争议调解中心(委员会)立案审批表；
4.劳动(人事)争议调解中心(委员会)不予受理调解案件通知书；
5.劳动(人事)争议调解中心(委员会)受理调解案件通知书；
6.劳动(人事)争议调解中心(委员会)参加调解案件通知书；
7.授权委托书；
8.法定代表人（或主要负责人）身份证明书；
9.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调查笔录；
10.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解笔录；
11.劳动(人事)争议调解中心(委员会)讨论案件笔录；
12.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解协议书；
13.调解协议置换申请书；
14.劳动(人事)争议调解中心(委员会)结束调解决定书；
15.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解意见书；
16.送达回执；
17.劳动(人事)争议调解中心(委员会)结案审批表；
18.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解案卷；
19.劳动(人事)争议调解中心(委员会)案卷目录。
表 1
劳动(人事)争议调解申请登记表
申请时间 年 月 日 午 时 分
姓名 性别 年龄 电话
住址 邮 编
单位 负责人
申
请
人
地址 电 话
名称 电话被 申
请 人 地址 邮编
调 解
请 求
申 请
调 解
事 由
承办人
处 理
意 见
备 注
年
《调解申请登记表》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：发生劳动争议，当事人
可以到下列调解组织申请调解：
（一）企业劳动争议调解委员会；
（二）依法设立的基层人民调解组织；
（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。
《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议
调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当
当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争
议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。
申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。
口头申请的，调解委员会应当当场记录。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书供申请人口头申请调解时使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解，
承办人应当当场填写此登记表。其中,企业劳动争议调解委员会填写
《劳动争议调解申请登记表》，乡镇(街道)和事业单位劳动人事争议
调解中心填写《劳动人事争议调解申请登记表》。
(二)对属于劳动(人事)争议调解中心（委员会）受理范围，且案
情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动(人事)争议
案件，承办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在
“备注”栏中。
(三)申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”
一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。
申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，
“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。
(四)“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，
包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动(聘用)合同履行
情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、
证据来源、证人姓名和住址等。
(五)口头申请调解的情况应告知对方当事人。此登记表复印后一
式两份，副本送达对方当事人。
表 2
劳动（人事）争议调解申请书
申请人：姓名： 性别： 民族： 出生年月：
文化程度： 工作单位：
现住址：
联系电话： 邮政编码：
被申请人（单位名称）：
地址：
联系电话： 邮政编码：
法定代表人：姓名： 职务：
请求调解事项：1、 ；
2、 ；
3、 。
事实和理由：
。
此致
劳动人事争议调解中心（委员会）
申请人（签名）：
年 月 日
《调解申请书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十条规定： 发生劳动争议，当事
人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；
（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的
具有劳动争议调解职能的组织。
《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议
调解可以书面申请，也可以口头申请。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争
议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。
申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。
口头申请的，调解委员会应当当场记录。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书供申请人书面申请调解时使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)企业劳动争议调解委员会使用《劳动争议调解申请书》，乡镇
(街道)和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用《劳动
人事争议调解申请书》。
(二) 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份
数根据被申请人人数提交，由劳动(人事)争议调解中心（委员会）送
达被申请人。
(三) 事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件
类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、
合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤
待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定
时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已
支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资
支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。
(四)申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人
为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，
修改处应注明姓名及日期。
表 3
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
立 案 审 批 表
劳(人)调案字〔 〕第 号
申请人
被申请人
案 情
摘 要
承办人
意 见
承办人： 年 月 日
审 批
意 见
负责人： 年 月 日
备 注
《立案审批表》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：调解委员会接
到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，
应当在 3 个工作日内受理。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十三条规定:发生劳动争议，
当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意
后主动调解。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定:调解委员会根
据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意
后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进
行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)案号：企业劳动争议调解委员会编“×劳调案字〔 〕第
号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解委员会编“×劳人
调案字〔 〕第 号”(下同)。
(二)申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。
(三)案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请
人的调解请求事项及金额。
(四) 承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意
调解的意见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：
当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确
的调解请求和事实理由等等。经审核，承办人应在承办人意见栏中
写明拟办意见。拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。
(五)审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意
见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。
(六)受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作
日内作出。申请人申请调解的日期应以《调解申请登记表》记载的
日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。
(七)案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。调解
劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算。
表 4
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
不予受理案件通知书
劳(人)调不字〔 〕第
号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书已收悉。根据《劳
动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经
本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定
不予受理。主要理由如下：
……
特此通知
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
不予受理案件通知书（存根）
劳(人)调不字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书收悉。根据《劳
动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经
本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定
不予受理。主要理由如下：
……
特此通知。
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
年 月 日
《不予受理案件通知书》及存根说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：调解委员会接
到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，
应当在 3 个工作日内受理。对不属于劳动争议受理范围或者一方当
事人不同意调解的，应当做好记录，并书面通知申请人。
二、文书使用范围及解决的问题
本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填用
的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一) 经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人
不同意调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。
(二)本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请
人。
(三)填写本通知书应着重写明不予受理的理由，如：申请人与本
争议无直接利害关系；申请人的调解请求不属于劳动人事争议处理
范围；申请人无具体的调解请求和事实理由；被申请人主体不适格，
或对方当事人不同意调解等。
(四)本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。
(五)本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，
使用时中间盖印章或骑缝章。
表 5
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
受 理 案 件 通 知 书
劳(人)调案字〔 〕第
号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书已收悉。根
据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等相
关规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决
定受理。现将有关事项通知如下：
一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人
的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是
用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。
二、本委决定由调解员_____、____、____负责处理本案。本委
定于 年 月 日 时在 组织双方进行调
解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。
三、本委联系电话： 联系人：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日
附：法定代表人身份证明书、授权委托书各一份。
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
受理案件通知书（存根）
劳(人)调案字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书收悉。根据
《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等相关
规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决定
受理。现将有关事项通知如下：
一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人
的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是用
人单位的同时提交法定代表人身份证明书。
二、本委决定由调解员_____、____、____负责处理本案。本委
定于 年 月 日 时在 组织双方进行调
解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。
三、本委联系电话： 联系人：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
年 月 日
附：法定代表人身份证明书、授权委托书各一份。
《受理案件通知书》及存根说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：调解委员会接
到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，
应当在 3 个工作日内受理。
二、文书使用范围及解决的问题
本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知申请人时填用
的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一) 经调解委员会审核，认为符合受理条件，且对方当事人同
意调解的，制作本受理通知书，书面通知申请人。
(二)本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请
人。
(三)本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。送达本通知
时，可随同送达授权委托书，申请人如是用人单位的，应随同送达
法定代表人(或主要负责人)身份证明书一份。申请人送交授权委托书、
法定代表人身份证明书的具体时间由调解委员会指定。
(四)本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，
使用时中间盖印章或骑缝章。
表 6
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
参加案件调解通知书
劳(人)调案字〔 〕第 号
：
本委决定受理 与你（单位）劳动(人事)争议一案。
根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等
相关规定，现将有关事项通知如下：
一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书
副本后的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需委托代理人
的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单
位的同时提交法定代表人身份证明书。
二、本委决定由调解员_____________负责处理本案。本委定于
年 月 日 时在 组织双方进行调解，请准
时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。
三、本委联系电话： 联系人：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日
附：申请书副本、法人代表身份证明书、授权委托书各一份。
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
参加案件调解通知书（存根）
劳(人)调案字〔 〕第 号
：
本委决定受理 与你（单位）劳动(人事)争议一案。
根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等
相关规定，现将有关事项通知如下：
一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书
副本后的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需委托代理人
的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单
位的同时提交法定代表人身份证明书。
二、本委决定由调解员_____________负责处理本案。本委定于
年 月 日 时在 组织双方进行调解，请准
时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。
三、本委联系电话： 联系人：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
年 月 日
附：申请书副本、法人代表身份证明书、授权委托书各一份。
《参加案件调解通知书》及存根说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：调解委员会接
到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，
应当在 3 个工作日内受理。
二、文书使用范围及解决的问题
本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知被申请人参加
案件调解时填用的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一) 经调解委员会审核，认为符合受理条件，应制作本通知书，
书面通知被申请人。
(二)本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达被申
请人。
(三)本通知书送达被申请人时，应同时填写送达回证。送达本通
知时，可随同送达申请书副本、授权委托书、法定代表人(或主要负
责人)身份证明书一份。被申请人送交授权委托书、法定代表人身份
证明书的具体时间由调解委员会指定。
(四)本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，
使用时中间盖印章或骑缝章。
表 7
授权委托书
劳动(人事)争议调解中心（委员会）：
你委受理 申请调解劳动(人事)争议一案，依照法律规定，
特委托下列人员为我方代理人：
1、姓名 性别 年龄 工作单位
职务 住址 联系电话 邮政
编码 。
2、姓名 性别 年龄 工作单位
职务 住址 联系电话 邮政
编码 。
委托事项和权限如下：
1、一般代理：
2、特别代理：
委托人（签名或盖章）：
受委托人（签名或盖章）：
年 月 日
《授权委托书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第二十四条规定：当事人可以委托代
理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁
委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托书应当载明委托
事项和权限。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是供劳动人事争议双方当事人委托参加调解活动的委托
代理人填用的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)当事人可以委托下列人员作为代理人：
1、律师；
2、当事人的近亲属；
3、有关社会团体或者所在单位推荐的人；
4、有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。
部分地区有关于公民代理人的特殊规定，在审核代理人资格时
予以注意。
(二) 委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章；委托人是
个人的，应由委托人签名或盖章；受委托人应签名或盖章，然后递
交劳动(人事)争议调解中心（委员会）。
(三)委托事项和权限应注明具体权限。一般代理指代为参加调解，
代签调解文书。特别代理指代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、
增加调解请求，进行和解、调解，代签法律文书、代为提起仲裁和
诉讼等。如无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变更仲裁
请求，进行和解，提起反申请、请求和接受调解。
(四)本委托书一式二份，一份提交劳动(人事)争议调解委员会，
一份交受委托人。
表 8
法定代表人（或主要负责人）
身 份 证 明 书
劳动(人事)争议调解中心（委员会）：
同志现任我单位 职务，为法定代表人（或主要
负责人），特此证明。
附：法定代表人（或主要负责人）：
性别：
年龄：
民族：
住址：
联系电话：
邮政编码：
单位全称（盖章）：
年 月 日
注：本身份证明书由用人单位填写，向劳动(人事)争议调解中
心（委员会）提交。
《法定代表人(或主要负责人)身份证明书》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为用人单位一方向劳动(人事)争议调解委员会提交的用
于证明单位法定代表人(或主要负责人)身份的证明文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)本证明书为填充式，在结尾部应写明用人单位的全称，在日
期上加盖单位印章。
(二)企业、事业单位、机关、团体的主要(行政)负责人为本单位
的法定代表人，一般以工商行政部门登记的或事业单位法人登记资
料为准。
表 9
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
调 查 笔 录
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
调查地点：
调查人：
记录人：
被调查人姓名： 性别： 年龄
职务： 工作单位：
电话： 邮编：
地（住）址：
调查情况：
。
被调查人签名： 年 月 日
调查人签名： 年 月 日
《调查笔录》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十三条规定：调解劳动争议，应当
充分听取双方当事人对事实和理由的陈述，耐心疏导，帮助其达成
协议。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：调解委员会
根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同
意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。
调解员应当全面听取双方当事人的陈述，采取灵活多样的方式
方法，开展耐心、细致的说服疏导工作，帮助当事人自愿达成调解
协议。
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是调解人员在调解案件过程中，依法向有关知情人员或
单位进行调查作记录时使用的文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)为保证笔录的真实性、合法性，记录完毕应交被调查人阅读
(或念给被调查人听)，如发现有错记、漏记，应当面纠正、补记，经
校阅无误，应当由被调查人在笔录的每一页下方签名，最后一页除
签名外还要注明日期、时间。
(二)调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录纸记录。
表 10
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
调 解 笔 录
时间： 年 月 日 时至 时
地点：
案号： 劳(人)调案字〔 〕第 号
案由：
调解主持人： 调解员：
书记员：
申请人：
委托代理人：
被申请人：
委托代理人：
第三人：
委托代理人：
调解情况：
《调解笔录》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第三条规定：解决劳动争议，应当根
据事实，遵循合法、公正、及时、着重调解的原则，依法保护当事
人的合法权益。
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为对劳动人事争议案件进行调解的笔录。
三、文书填写要求及注意事项
(一)双方当事人同意调解并在调解员的主持下进行调解的，可以
使用本笔录记录调解的过程及调查核实的事实等。
(二)本笔录中“案号”一栏应填写本案受理通知书等调解文书的同
一个编号。
(三)调解笔录应如实记录调解的全部活动，包括当事人和其他调
解参加人的活动。
(四)调解笔录由双方当事人、调解员和其他调解参加人阅后在笔
录最后一页的下方签字或盖章。如他们认为记录有误或有遗漏的，
应进行补正。
(五)增加的续页应注明页数。
表 11
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
讨 论 案 件 笔 录
案号：
案由：
讨论时间：
讨论地点：
出席委员姓名：
缺席委员姓名：
记录人：
调解中心（委员会）办公室汇报案情、调解中心（委员会）讨
论记录与调解意见：
《讨论案件笔录》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：调解委员会
根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同
意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为调解委员会在调处重大集体劳动人事争议过程中讨论
案件时使用的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)本文书应如实记载调解会议讨论评议案件的全过程，针对案
件的事实、证据、责任分担等问题，保持发言原意。
(二)讨论的结果一定要记录得明确具体，不可模棱两可，讨论中
的不同意见必须如实记入笔录。
(三)参与讨论人员应在笔录中签名。增加的续页要注明页数。
表 12
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
调 解 协 议 书
劳(人)调案字[ ]第 号
申请人：姓名，性别，民族，家庭住址，联系电话。
委托代理人： 住址：
被申请人（单位名称）：
法定代表人： 职务：
委托代理人： 住址：
调解请求事项：
调解的过程与结果：申请人因 与被申请人发生争议
于 年 月 日向本委申请调解。本委受理后经查证：（事实）。
年 月 日在本调解中心（委员会）的主持下，当事人双方平
等自愿、协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议：
1、……
2、……
本调解协议书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执
一份。本协议书自双方当事人和调解员签字或盖章并加盖调解委员
会印章后生效。
依照《劳动合同法》和《劳动争议调解仲裁法》等规定，当事
人双方应当依法自觉履行本调解协议，如果一方当事人在协议约定
期限内不履行本协议的，另一方当事人可依法申请仲裁。
申 请 人： 被申请人：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
调解员（签名）： ××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日 年 月 日
《调解协议书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：经调解达成协议的，
应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经
调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，
当事人应当履行。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十六条规定：经调解达成
调解协议的，由调解中心（委员会）制作调解协议书。调解协议书
应当写明双方当事人基本情况、调解请求事项、调解的结果和协议
履行期限、履行方式等。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，
经调解员签名并加盖调解中心（委员会）印章后生效。调解协议书
一式三份，双方当事人和调解委员会各执一份。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十七条规定：生效的调解
协议对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为当事人达成调解协议后，调解中心（委员会）根据调
解协议制作的具有约束力的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、
原籍、现住址；委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位
及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名；单位的名称、住所、
法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。
(二)调解协议书需列明申请人的调解请求事项及金额。
(三)调解协议书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大
的案件，“调解过程”部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后，
直接列明当事人达成的调解协议。
(四)调解协议的内容必须反映双方的真实意思，且不能违反法律
规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行
时间、履行的方式、支付的金额。
(五)调解协议书一式三份，由双方当事人签名或者盖章，经调解
员签名并加盖调解组织印章，经双方当事人签收后即生效。
表 13
调解协议置换申请书
劳动人事争议仲裁委员会：
因 等与 发生劳动(人事)
争议，于 年 月 日向 劳动(人事)争议调解中心（委
员会）申请调解，经双方平等自愿、协商一致，达成调解协议。经
当事人双方同意，特申请将该调解协议书置换为仲裁调解书。
附： 劳(人)调案字[ ]第 号调解协议书一份。
申请人（签名或盖章）：
被申请人（签字或盖章）：
年 月 日
《置换申请书》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十七条规定：生效的调解
协议对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
双方当事人可以自调解协议生效之日起 15 日内共同向仲裁委
员会提出仲裁审查申请。仲裁委员会受理后，应当对调解协议进行
审查，并根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第五十四条规定，对
程序和内容合法有效的调解协议，出具调解书。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是经双方当事人同意，向劳动人事争议仲裁委员会申请
将调解协议书置换成仲裁调解书时使用的文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)申请将调解协议书置换成仲裁调解书的主要目的，在于加固
调解协议的效力。仲裁委员会根据调解协议制作的仲裁调解书具有
强制执行力。
(二)此申请书必须双方当事人都同意并签字或盖章，连同调解协
议书(一份)一并提交当地劳动人事争议仲裁委员会。
表 14
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
结束调解决定书
___劳(人)调定字[ ]第 号
案号 劳(人)调案字[ ]第 号
结束
调解
理由
结束调解的理由如下：
一、申请人自动撤回劳动(人事)争议调解申请书；
二、被申请人不同意调解；
三、当事人无正当理由未在规定时间到场参加调解活动；
四、调解活动已超过法定调解时限，且当事人不同意续
延调解期限；
五、其他结束调解的理由：
结束
时间
年 月 日
审批
意见
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）负责人（签名）：
年 月 日
备注
《结束调解决定书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：自劳动争议调解组织
收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人可以依法
申请仲裁。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会
调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 15 日内结束。但是，双
方当事人同意延期的可以延长。
在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是因调解不成等原因需结束调解时，由承办人填写报调
解委员会主任审批的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)根据上述规定，调解中心（委员会）的调解期限只有十五天
（而且是自然日），自收到调解申请之日起十五日内必须结案，超过
十五日就不能再调解。在此期间，如果没有达成调解协议，即视为
调解不成。这时，应告知当事人任何一方都可以向劳动人事争议仲
裁委员会申请仲裁，也可以向人力资源社会保障行政部门投诉。
(二)如经调解中心（委员会）调解达不成协议，应如实记录，并
在调解意见书上说明情况，同时告知当事人在规定的期限内向当地
劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
(三)审批意见由调解中心（委员会）主任或其授权的相关负责人
签署意见。
表 15
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
调 解 意 见 书
劳(人)调意字[ ]第 号
申请人：姓名，性别，民族，家庭住址，联系电话。
委托代理人： 住址：
被申请人（名称）：
法定代表人： 职务：
委托代理人： 住址：
申请人因 与被申请人发生争议于 年 月
日向本委申请调解。本委受理后于 年 月 日依法组织双方
调解，调解未达成协议，调解无效。
经本委查证：（事实）属实，双方无异议。本中心（委）认为：
被申请人(单位)对申请人 的处理意见是正确
的，但是对 却是违反了 的有关规定，因此是不
正确的。为此，本委提出如下调解意见：
……
本调解意见书一式三份，申请人、被申请人及调解中心（委员
会）各执一份。
双方当事人在接到本调解意见书后可以向其他具有劳动(人事)
争议调解职能的调解组织申请调解或依法向××劳动人事争议仲裁委
员会申请仲裁(地址： 联系电话： )。
调解中心（委员会）主任（签章）：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日
《调解意见书》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会
调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 15 日内结束。但是，双
方当事人同意延期的可以延长。
在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。
《企业劳动争议协商调解规定》第三十条规定：当事人不愿调
解、调解不成或者达成调解协议后，一方当事人在约定的期限内不
履行调解协议的，调解委员会应当做好记录，由双方当事人签名或
者盖章，并书面告知当事人可以向仲裁委员会申请仲裁。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是因调解不成等原因，由调解中心（委员会）告知双方
当事人法律救济渠道的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)制发此意见书的目的，在于帮助沟通争议双方当事人的法律
救济渠道。
(二)本意见书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执一
份。
(三)意见书中应注明其他具有劳动(人事)争议调解职能的调解组
织申请调解或劳动人事争议仲裁委员会的联系地址和方式等。
表 16：
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
送 达 回 证
劳(人)调案字〔 〕第 号
受送达
人
案 由
送达单
位或 地
点
执 行
送 达 人
送达文
件
签发人 送达人
送达
方式
收到时间
受送
达人
签名
代收人
与受送
达人的
关系
不能送达理
由
年 月 日 时
月 日 时
月 日 时
月 日 时
月 日 时
月 日 时
月 日 时
备 注
《送达回证》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是供调解委员会送达各种调解文书时填用的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)送达调解文书，应当直接送交受送达人。受送达人是公民的，
本人不在，送交他的同住成年家属签收，同时在“代受人与受送达人
的关系”一栏注明。；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人
的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件
的人签收；受送达人有委托代理人的，可以送交其代理人签收；受
送达人已指定代收人的，送交代收人签收。受送达人的同住成年家
属，法人或者其他组织的负责收件的人，委托代理人或者代收人在
送达回证上签收的日期为送达日期。
(二) 调解文书不宜采用留置送达等其他送达方式。
表 17
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
结 案 审 批 表
劳(人)调案字〔 〕第 号
案 由
申请人
被申请人
案 情
摘 要
调解委员
会办公室
意 见 年 月 日
审 批
意 见 年 月 日
《结案审批表》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：自劳动争议调解组织
收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人可以依法
申请仲裁。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会
调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 15 日内结束。但是，双
方当事人同意延期的可以延长。
在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书是为调解委员会调处劳动人事争议结案时，由承办人填
写报调解委员会主任审批的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)调解委员会自收到调解申请之日起十五日内必须结案。无论
调解成功与否，超过十五日就不能再调解。
(二) 调解委员会办公室拟办意见应写明调解结果、是否同意结
案等处理意见，由调解员签名，并另附处理结果的有关文书，如调
解协议书、调解意见书等。
(三)审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意
见。
表 18
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
调 解 案 卷
劳(人)调案字[ ]第 号
案 由
处理结果
申 请 人
被申请人
首席调解员 调解员 调解员 书记员
立 案
日 期
年 月 日
结 案
日 期
年 月 日
归 档
日 期
年 月 日
归 档
编 号
年 第 号
卷内共 页
保 存
期 限
《案卷封面》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
调解案卷(封面)供调解中心（委员会）调处争议案件终结后，将
处理过程中形成的材料分别装订、归档管理和使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)本封面可用硬纸制作，应打印或用钢笔、毛笔填写，字迹工
整。
(二) “案由”一栏应与案卷中调解协议书、结案审批表等记载的
案由一致。
(三)“处理结果”一栏应注明是调解成功结案、调解不成结案、不
予受理等具体结案方式。
(四)卷内材料应打印连续页码，封面及底页均需打印页码。
(五)立卷人填写归档日期，并按规定保存期限送交档案室统一保
管。
表 19
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）案卷目录
序号 文 书 名 称 页 次
《案卷目录》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会
应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培
训、统计报告、工作考评等制度。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为调解中心（委员会）处理争议案件终结后，归档登记
案卷材料时使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)本目录应打印或用钢笔、碳素笔填写，字迹工整，准确无误。
(二)卷内材料应打印连续页码，封面及底页均需打印页码。
(三)立卷人应当签名，并注明装订日期。
