抑郁症的序贯治疗研究
Sequenced Treatment Alternatives to
relieve Depression (STAR*D )
扬州大学附属扬州五台山医院
沙维伟
美国抑郁症现状
• 每年有%的人群,约千万患抑郁症。
• 约10%男性、25%女性一生中会有抑郁的经历。
• 住院精神病人中，70%是抑郁患者。
• 抑郁症是世界上第4位致残疾病，预计2020
年将列第2位。
• 抑郁相关花费830亿美元，包括260亿治疗费
和570亿损失。
• 约50%抑郁症患者首次药物或心理治疗症状减轻一
半或更多，33%达Remission（symptom-free）。
• 评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁
症的患者接受抗抑郁治疗的有效性,并寻找对于接
受最初抗抑郁治疗不满意时下一步的有效治疗方
案
研究目的
研究背景
• 由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助
• Real world 研究
• 随机、多中心、前瞻性研究
• 研究时段：2001年7月-2006年9月
• 设计样本量：4000
• 观察对象：18-75岁，签署知情同意书 。
HAMD≥14，
满足DSM-IV单次发作、反复发
作抑郁症诊断标准。
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
参与者和执行者
• 参与者代表美国人群种族，社会经济地位的
广泛性，与人口调查数据一致。
• 非媒体广告式征集患者，抑郁程度中到重度，
4041例参与，平均41岁受教育年限13年，女
性64%，男性36%。
• 执行者由竞争性专家评出，Texas大学西南
医学中心实施。
• 费时7年，花费3500万美元。
序贯治疗分级流程
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
一级治疗方案(Level 1 )
– 患者首先接受西酞普兰治疗，最低治疗8周，
如果有效，鼓励患者持续治疗到12周，目的是
观察接受西酞普兰治疗症状缓解最大化的程度
– 药物方案改变时，将询问患者对药物治疗方案
的可接受程度（换药？加大剂量？），患者随
机接受其他可接受的方案
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
选择西酞普兰
作为1级治疗方案的原因
要求首选的第一个药物必须具有优越的药物
特性：
– 无停药综合征
– 每日1次，使用方便、安全
– 容易调节剂量，
– 药物相互作用低，患者可以同时接受其他药物进
行治疗
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰西酞普兰
作为作为STAR * DSTAR * D首选治疗方案首选治疗方案
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
舍曲林
安非他酮
-SR
文拉法辛
-XR
安非他酮
-SR 丁螺环酮
转换为 以下的单独药物治疗： 与下述药物合并治疗：
病人未获缓解
西酞普兰开放治疗
20-60 mg/d x 12 周
心理
治疗
心理
治疗
二级治疗方案(Level 2)
• 西酞普兰治疗无效/不能耐受西酞普兰的患
者换用二级治疗方案
换药方案：换用舍曲林、缓释文拉法新、缓
释安非他酮或心理治疗
增效治疗方案：在西酞普兰的基础上添加丁
螺环酮、缓释安非他酮或心理治疗
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
三级治疗方案(Level 3)
– 如果患者的2级治疗方案不满意，可随机接受
以下药物治疗：
① 换药方案：米氮平或去甲替林
② 增效治疗方案：在目前的2级方案的基础上添
加锂或者甲状腺激素（T3）
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
四级治疗方案(Level 4)
– 如果患者的3级治疗方案不满意，可随机接受
以下药物治疗：
换药方案：
单用反苯环丙胺
或联合米氮平+缓释文拉法新
如果4级治疗方案仍不满意，考虑与医师讨论其
他可能的治疗方案
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
随访时间以及相关信息
• 如果患者经2级方案、3级方案或4级方案治疗达
到完全缓解，则随访12个月，继续接受该方案治
疗，每月电话随访症状以及相关信息
• 随访的信息内容包括：
– 症状
– 功能
– 副作用
– 患者和监护者满意度
– 花费
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
标准化评估工具
• 汉密尔顿抑郁量表
• FIBSER(Frequency, Intensity, and Burden
of Side Effects Rating )副作用发生频率、强度、
负担
• QIDS-C16 (16-item Quick Inventory of
Depressive Symptomatology)16项抑郁症状
快速调查表
• QIDS- SR16 (the patient self-report
version ) 患者报告的抑郁症状快速调查表
Rush J et al, Control Clin Trials, 2004Rush J et al, Control Clin Trials, 2004
各级序贯治疗的结果及临床意义
西酞普兰治疗方案
（一级治疗方案）
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
研究对象
• 非精神病性重性抑郁
障碍患者4041名入
选一级治疗方案，其
中931例未达到中度
抑郁标准. 最终
2876名患者可评价.
• 年龄在18-75岁，
平均41岁（男性36
%， 女性占64
%）234例失访，
HAMD评分≥14分
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
评价指标
• 完全缓解率
– 定义：17项HAM-D≤7
– 16项快速抑郁症状调查表（QIDS)≤5
• 有效率
– 定义：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降≥50%
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
参研机构与西酞普兰治疗时间
• 参研机构
– 23个精神专科门诊
– 18个社区保健门诊
• 西酞普兰治疗可持续到14周
– 西酞普兰平均治疗10周或天
– 获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间12
周（平均天）
– 93%的患者至少完成8周的治疗
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗剂量
• 西酞普兰平均剂量
• 社区保健（
量相似
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
研究结束时西酞普兰的
QIDS-SR评分的分布
研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无—轻
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗的起效时间和疗效
QIDES-SR评分
西酞普兰治疗抑郁起效快，多数患者在2-6周起效 (Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
西酞普兰治疗抑郁的结果
• 1级治疗方案
– Remission：33%(943/2876)的患者完全缓解
– Response:47%(1343/2876)的患者显效
– 14%(400/2876)患者有一定疗效
– 平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解
– 9%的患者由于副作用停药
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
HAM-D缓解率的预测影响因素
• 白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平较高
者HAM-D缓解率更高
• 抑郁发作时间长、同时伴有其他精神疾患的患者
（例如焦虑、药物滥用）、伴随其他疾病、基线
功能水平低、生活质量低的患者HAM-D缓解率低
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
一级治疗方案的临床意义
• 真正意义下的常规临床实践
• 延长治疗时间可望达到完全缓解
– 经6－9周治疗显示部分疗效者
• Measurement-based care是可行的
(Am J Psychiatry 2006; 163:28–40)
改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮
治疗抑郁方案
（Level II：换药治疗方案）
基本情况
• 727例患者
– 舍曲林（238例，最大剂量200mg)
– 缓释文拉法新（250例，最大剂量375mg)
– 缓释安非他酮（239例，最大剂量400mg)
评价指标
• 主要指标
– 完全缓解的定义：17项HAM-D≤7
• 次要指标
--16项快速抑郁症状调查表（QIDS)≤5
--患者报告的QIDS-SR自基线水平下降≥50%
HRSD-17完全缓解率3组相似
H
R
S
D
-1
7完
全
缓
解
率
（
%
）
QIDS-SR-16完全缓解率3组相似
Q
ID
S
S
R
-1
6完
全
缓
解
率
（
%
）
QIDS-SR-16有效率3组相似
Q
ID
S
S
R
-1
6有
效
率
（
%
）
达完全缓解的时间-各组相似
二级方案的临床意义
• 一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，
有25%的患者可获完全缓解
• 3种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非
他酮的疗效相似
• 未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设
• 在同一类别药物之间进行转换是可行的
Level II：增效治疗方案
研究方法
• 接受西酞普兰治疗周，剂量55mg/天后
– 565例患者联用缓释安非他酮（400mg/天）
– 286例患者联用丁螺环酮（60mg/天）
评价指标
• 主要指标
– 缓解的定义：17项HAM-D≤7
• 次要指标
--16项快速抑郁症状调查表（QIDS)≤5
--患者报告的QIDS-SR自基线水平下降≥50%
2组药物联合治疗的完全缓解率相似
H
R
S
D
-1
7完
全
缓
解
率
（
%
）
Q
ID
S-
SR
-1
6
完
全
缓
解
率
（
%
）
2组药物联合治疗的完全缓解率相似
西酞普兰联合缓释安非他酮组
减分幅度更大
Q
ID
S
-D
S
-1
6
评
分
西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低
P<
西酞普兰联合缓释安非他酮
的减分率更高
Q
ID
S-
D
S-
16
减
分
率
（
%
）
西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮自基线至终点的评分下降更大
P<
西酞普兰联合缓释安非他酮
退出率更低
退
出
率
（
%
）
西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的
退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!
达完全缓解的时间
二级治疗方案的结果
• 西酞普兰与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合
应用可增加抗抑郁治疗的疗效
• 与缓释安非他酮的联合应用优于丁环螺酮的
联用
– 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平
更低
– 不良反应更低
三级治疗的意义
• 换药组：随机接受Remeron或Pamelor，治疗
14周。
• 增效组：在已用药物基础上随机加用
Lithobid或Cytomel。
• 结果：
换药组，10-20%达临床痊愈，缓解率和
副反应无明显区别。
增效组，20%症状消失，两组疗效无区
别，T3组副反应比Li盐组更少。
四级治疗的意义
• 随机换用两种治疗
1、单胺氧化酶抑制剂Parnate
2、联合使用Effexor和Remeron治疗
结果：7-10%患者达临床痊愈
缓解率和副反应无统计学差异
联合组较单用组抑郁症状减少明显
单用组因副反应中断治疗比例更高
总结果意义
• 约50%患者在接受两个步骤治疗后症状消失。
• 所有四个治疗步骤后，没有退出研究的患者
中约70%症状消失。
• 退出研究的患者比例，随治疗步骤的增加不
断增高
—第一步骤后21%退出
—第二步骤后30%退出
—第三步骤后42%退出
抑郁症序贯治疗研究
（STAR*D-Real World）的意义
• 真正意义的日常临床实践
• 能够更好的帮助临床选择用
• 为临床实践指南提供依据
谢 谢!
