Em四翩翩翻四_2013年第5期中国公立医院的改革成本测算研究※一一-以取消"药品加成"改革为例代志明内容提要:该文以取消"药品加成"改革为例，从制度经济学的研究范式对中国公主医院的改革成本及其发展趋势通过构建计量模型进行了测度并对中国当前"渐进式"公立医院改革引发的衍生改革成本日益上升问题发出了预警。关键词:公立医院改革成本测算"改革疲劳"中图分类号: 文献标识码:A文章编号1∞9-2382(2013)05-0038-05政治风险及转制的成本等问题展开。HardingApril 一、问题的提出(2003)通过对英国公立医院改革的研究发现，如果政为了缓解广受垢病的"以药养医"问题，2012年6治家们意识到进行公立医院改革的政治风险成本超月，国务院决定选择300个县(市)开展公立医院综合过了政治收益，那么公立医院改革将不会被推行;改革试点工作，并计划到2015年全国所有县级医院Janos Kornai (2ω3)认为政府有责任权衡公立医院改将全部取消药品加成政策。根据相关要求，试点县革的收益和社会成本并提议对改革中受损的人群(市)级公立医院必须在2012年底前取消己实行多年进行补偿;(2012)将新西兰公立医院改革失的药品加成政策，并将医院补偿由服务收费、药品加败的原因归咎于缺乏财务剌激作为"润滑剂成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补William Hsiao(201O)指出现行的制度设计暗含着对助两个渠道。应当知道，公立医院改革是要支付改革既得利益者的妥协，应建立全国性的医疗总预算以成本的，而财政补贴是推行该项改革最为关键的因素降低改革的实施成本。之一，但至今学界对取消药品加成所需支付的改革成随着我国医疗体制改革的推行，公立医院改革的本没有明确的测算，政府部门对此项支出也没有预成本问题也引起学界的关注。国内学界的研究主要算，而一些被列入改革试点的公立医院更是对政府的集中在以下三个方面，-是对公立医院改革成本分摊承担意愿充满疑问。为此，有学者指出，在实施取消失衡问题的考察。二是有关医疗体制改革相关成本药品加成改革的同时，若财政补偿不到位所带来的问题的争论。李玲(2010)建议政府应摸清公立医院"后遗症"将难以估量。基于此，本文拟对中国公立医的财务状况，并妥善解决公立医院的负债等历史遗留院因取消药品加成而需要支付的改革成本进行测算，问题;另一些学者则对补偿公立医院的做法持有异并对"渐进式"公立医院改革带来的衍生改革成本上议，如朱恒鹏(2012)认为公立医院存在问题的主因不升问题发出了预警。在财政投入方面，而是在于没有进行真正的市场化改革。三是关于药品加成政策改革的分析。三、国内外研究现状综述但是，目前学界有关公立医院改革成本的研究在国外关于公立医院改革的研究主要围绕改革的仍需深化:①有关公立医院改革成本测量方面的文献※本文系2012年国家社科基金项目"我国公立医院的改革成本及其分担机制优化研究"(项目编号:12CGL105)、2010年教育部人文社科基金项目"我国公立医院改革的最优模式选择研究"(项目编号:lOYJC630036)、2011年河南省社科规划项目"我国公立医院改革的模式选择及优化且在径研究"(项目编号:2011CSHOO7)、2012年河南省高校青年骨干教师资助项目"我国公立医院治理机制评估与优化策略研究"(项目编号:2012GGJι120)及中南财经政法大学博士后资助项目"我国公立医院的改革成本及其分担问题研究"(项目编号:2012107)的阶段性研究成果。-38甲
MODERN ECONOMIC RESEARCH 5! ....J .而…亟待丰富;②对公立医院改革的衍生成本问题的研究中国公立医院因实施取消药品加成改革而减少的药更为罕见。鉴于此，本文着重在以下两方面进行了探品加成收入，即:以2011年中国公立医院的药品费用讨:一是以取消药品加成改革为例，对公立医院的改革收入为基期，并用2007至2011年中国公立医院的药成本进行了测度;二是提出了"渐进式"公立医院改革品费用年均增长率来估算未来各年的药品费用收入，带来的衍生改革成本上升问题。然后再乘以159毛的加成率，从而测得未来各年中国公立医院因执行取消药品加成政策而付出的机会成三、公立医院的改革成本测算本，也即中国公立医院因实施取消药品加成政策而转型经济学认为，改革的本质在于它是"非帕累减少的药品加成收入的预测模型可以表示为:托改变任何一项改革都需要支付一定的成本以确!,==Y,xqxC (t=l, 2,3 ,T) (3) 保改革能够推行下去。因此，医疗体制改革作为一项其中，1，表示第t年中国公立医院获得的药品加制度创新，理论上讲也需要支付一定的创新成本以减成收入，Y，表示第t年中国公立医院获得的药品费用少改革的阻力。具体到公立医院改革问题上，财政补收入，q表示2007至2011年中国公立医院的药品费贴是改革中最为关键的因素，但至今补贴资金的规模用收人的年均增长率，表示药品加成率。未有明确的测算，而政府对此项支出更没有预算，结2.相关变量的选择与说明果引起人们对改革成本的规模及其分担责任产生疑(1)衡量中国公立医院年住院病人次数的变量:虑。基于以上情况，本文拟以取消药品加成改革为例，年均人院病人数(Z)。本文选取2007至2011年中国对中国公立医院的改革成本进行测算。研究思路是:公立医院的人院人数作为衡量年住院病人次数的变首先对中国公立医院近年来的药品加成收入规模进量。具体数据来师、为{2012年中国卫生统计年鉴》。行测度，从中找寻公立医院药品加成收入的增长规(2)衡量中国年住院病人次均药品费用的变量:律:然后再对未来几年中国公立医院因实施取消药品公立医院出院病人年次均药品费用(F\)。本文选取加成改革而减少的收入进行估算。2007至2011年中国人院病人的次均药品费用支出1.中国公立医院改革成本测算模型的构建作为衡量年次均药品费用的变量。数据来源于{2012(1)模型假设。①假设中国药品费用的变化不受年中国卫生统计年鉴》。物价因素的影响，而只考虑年人院病人数、次均住院(3)衡量中国公立医院年门诊人次的变量:年门药品费用、年均门诊量和年次均门诊药品费用的影诊人次数(M)。由于缺乏直接统计数据可以利用，本响，并且上述三个因素之间是相互独立的。②假设当文采用以下方法间接算出中国公立医院近年来的年前中国公立医院的年均药品加成率为159毛。门诊人次数:即在2007至2011年中国公立医院历年(2)中国公立医院的药品加成收人函数。在上述总诊疗人次数的基础上(卫生部，2012)，再减去2007假设的基础上，中国公立医院的药品加成收入函数可至2011年中国公立医院相应年份的住院病人数，其以表示为:差值即是中国公立医院相应年份门诊人次数。(4)衡量中国公立医院年门诊药品费用的变量:I=F(C,Z,FJ,M,F2) (1) 其中，I表示某年中国公立医院获得的药品加成年门诊人次药品费用(凡)。具体数据来源为{2012年总收入;Z、F，M、几分别代表一组影响中国公立医院中国卫生统计年鉴》相关数据。1药品加成收入的年住院病人数量、次均住院病人的药3.中国公立医院的改革成本测算品费用、年均门诊人数和年次均门诊药品费用等四大(1)实证分析结果。在以上所作的中国公立医院因素;C(为常数)代表药品加成率。根据上述各个变药品加成收入计量模型以及各变量指标选取的基础量对中国公立医院药品收人影响的内在数理关系，可上，将所选的各个变量代人(2)式，可以得到中国公立以得出如下用于测算近年来中国公立医院获得的药医院2007至2011年的药品费用收人情况及相应年品加成收入的计量模型:份的药品加成收入的估计值，如表1所示。在表1的基础上，我们以2011年中国公立医院的1= (ZxF+Mx凡)xC(2) 1(3)中国公立医院的药品加成收入预测模型。考药品费用收入为基期(即令Y1=1=) ，再令q=%。虑到未来的不确定性本文计划采用如下方法来匡算同时，由于C=159毛为常数，我们将上述数据代人(3)式，-39 -
·皿皿副组1M.噩噩2013年第5期表12007至2011年中国公立医院的药晶费用及其药品加成收入年入院病人数(Z)年人均门诊量(M)年次均药费(元)年药品收入药品加成收入(药品加成150毛后)年份人数增长率人次增长率门诊住院年药费增长率加成收入增长率(万人)(%) (亿)(%) (Fz) (F) (亿元)(%) (亿元)(%) 2007 2008 2009 2010 2011 均值 即可匡算出2012至2016年中国的公立医院因执行取(见表3)与本文测得的同期公立医院获得的药品加消药品加成政策而支付的改革成本(详见表2)。价(卫生部，2012)收入(见表2)作对比分析。通过比(2)中国公立医院的药品加成收入预测结果分较可以发现，在实施药品加成的情况下，尽管公立医析。由表1和表2可以看出，药品加成收人已成为中院每年可以获得一笔可观的药品加成收入，但其相应年份的医疗收支结余却为负值。例如，2011中国公表2未来几年年中国公立医院药品费用及改革成本预测值立医院获得了695亿元的药品加成收入，但其同期的改革成本(取消药品加预计药品费用收入医疗收支结余却为亿元，两者相抵，该年中国成后)年份公立医院仅仅获得了约亿元的药品销售收入年均药费增长率改革成本增长率的毛利润。当然，考虑到药品加成收入约有739毛被用来(亿元)(%) (亿元)(%) 支付药剂人员、水电等开支，实际上只有27%的药品加2011 695 成收入被用于"养医"(张脚，2012)，公立医院通过药品2012 加成获得的净收益可能会更少。这一点也可以通过表2013 3中国公立医院从2007至2011年的总收支结余情况2014 反映出来。例如，2010和2011年中国公立医院的总收2015 2016 支结余分别为和410亿元，但同期相应年份中国公立医院的医疗收支结余则分别为-394和国公立医院的重要收人来源之一。例如，根据本文的亿元;而同期相应年份中国公立医院的药品加成收入测算结果，从2011年开始，该项收入已经达到695亿分别是和695亿元。显然，若取消药品加成政元，而同期中国公立医院的总数为13180所(卫生部，策，2010年和2011年中国公立医院的收支结余可能2012) ，由此可以推算出年均每所公立医院获得的药所剩元几。由此可见，在国家对公立医院的财政补贴总品加成收入为万元。为了更为清楚地考察药品体不足，而全国各地却在努力扩大公立医院规模的情加成收入对于公立医院的重要性，我们不妨将卫生部况下，药品加成收入对于维持公立医院的正常运行是公布的2007至2011年中国公立医院的总收支结构多么重要!相应地，倘若要取消药品加成政策，我们必表32007至2011年中国公立医院的收支结构单位:亿元总收支收支医疗收支医疗年份收入总额支出总额医疗收入医疗支出结余额结余率(%)节余结余率(%)2007 4902 4786 -333 2008 6090 5895 -364 一 7457 7115 -367 一 9011 8603 -394 2011 11641 11231 ) …一一-40-
MODERN ECONOMIC RESEARCH~~重圃'因.. 须采取措施解决由此带来的改革成本问题，因为医生2.尽快明确政府应当承担的公立医院改革成本的积极性若不高，落实"医改"很难。的数量在当前的公立医院改革进程中，面临着如何分担四、结论与建议改革成本的难题。对于如何化解这类成本，国际上有本文通过构建药品加成收入模型，对中国公立医三种办法可供借鉴:一是增加政府的财政转移支付;院的改革成本进行了测算。本文的计算结果表明，尽二是进行国有资产的私有化·三是发行认购券。考虑管当前中国公立医院绝大多数年份的医疗收支结余到政治和金融风险的危害性，显然增加财政转移支付为负值，但每年获得的药品加收入却可以弥补其医疗的方法更适用于破解公立医院的改革成本问题。但收支缺口而略有结余。而在实施取消药品加成等公从中国各地在分摊公立医院因取消药品加成而带来立医院改革的情况下如果这种改革成本不能被合理的改革成本实践来看，由于中央决策部门没有明确负担，必将给公立医院的正常运转带来困难。各级政府应该承担的改革成本的具体数量，再加上缺1.应对公立医院的改革成本及其潜在凤险进行乏相应的财政政策支持，结果使得各个试点地区在具科学地测算体实施过程中，虽然都要求公立医院取消药品加成，近年来，尽管公众对公立医院进行改革的呼声很但在对由此产生的改革成本的分摊方面却存在较大高，但最终的结果仍然是"基本未动"。究其原因，公的差异。从本文掌握的资料来看，多数公立医院改革立医院改革对其财务收支状况可能产生的重大影响。试点地区都将改革成本不同程度地转嫁给"医保基在未实施公立医院改革时，公立医院的收益基本上是金"和患者，从而挫伤了公立医院以及公众支持改革确定的，据调查，药品加成占到医院总体收人的113的积极性。因此，为了进一步推动公立医院改革，中以上;但在实施公立医院改革后，公立医院的潜在收央决策层应以立法的形式明确各级政府应承担的公益却是不确定的。而根据丹尼尔·卡尼曼(2008)的前立医院改革戚本的具体份额与数量。本文认为，中央景理论，由于人们在面临"获得"时通常是规避风险，财政应是该项成本的主要承担者。因为中央政府是而在面临"损失"时却偏爱风险并且人们对"损失"比医疗保健制度改革的最大间接受益者。根据维克托对"获得"更为敏感，结果导致人们在面临"获得"时总L福克斯(2000)的研究，医疗保健制度是促进人们是小心翼翼而不愿冒风险O因此，在未来不确定的情效忠国家的最有效的途径之一，而良好的医疗保障况下，公立医院对改革引起的损失总是趋向规避的，服务体系可以促进政府的合法性。因此，中央政府应因而可能无意于改革。然而更为值得关注的是，由于是公立医院改革成本的主要承担者O公立医院改革的主要动力来源往往是地方政府官员，与其相反，中国在公立医院改革过程中存在着由如果改革不能立即给地方精英带来好处，那么用"试公立医院来承担过多的改革成本的问题，并且已经诱点"方式推动改革的成功机会为零。上述问题在医疗发了公立医院和公众的"软抵抗"。例如，最近媒体曝出改革领域主要表现为"议而不决，决而不行最终患"多地医院拒收医保病人就是很好的警示。为了化解上了"改革疲劳症"。因此，为了消除公立医院的后顾中国公立医院的改革成本问题，本文提出以下两种思之忧，应该对公立医院的改革成本进行科学地估算，路:一是中央政府在出台公立医院改革政策的同时，并将其公布于众，让人们知道实施公立医院改革的潜依法明确各级政府应承担的公立医院改革成本的份在收益及其风险。这样做的好处有二:一是会产生所额与数量。否则的话，试图通过实施取消药品加成改谓的"锚定效应"而形成"参照依赖让公立医院对其革而达到抑制"以药养医"问题的政策初衷就无法实未来的损失及其收益"心中有数"以消除人们对改革现，因为公立医院会利用"弱者的武器"去应对新一轮的恐惧与抵制情绪。二是政府部门可针对公立医院改革，即公立医院不会在政策执行问题上与政府直接改革带来的成本与风险做好事前的准备工作，从而避对抗，但它们更可能通过"不合作、偷懒和欺骗去蚕食"免出现像养老金制度因"转轨成本"处理不当而造成这些政策，从而实现将全部或部分改革成本转嫁给患的巨额收支缺口的被动局面。基于以上考虑，应对公者，结果可能导致公立医院改革的失败。二是应广开弥立医院改革产生的改革成本及其潜在风险进行测算补公立医院改革戚本的"财路例如，可以考虑增加国有企业向国家上缴税费和盈利的比例，用于满足中央与评估。-41-
-D!\Il'l姐回..2013年第5崩财政支付公立医院改革成本的需要，上述动议已得到时间;而香港从1986年3月提出公立医院改革动议，一些学者的认同(BobDavis，2013)。到1991年正式执行改革方案，也仅用了5年时间3.重视"渐进式"公立医院改革引发的衍生改革(William Hsiao, 2010) ，并取得了良好的改革成效。与成本日益上升问题其相反，中国从1992年9月国务院下发《关于深化卫当前，公立医院改革进展缓慢是一个不争的事生改革的几点意见》至今，己过去20余年，但中国的实。而造成上述问题的原因是政府在公立医院改革公立医院改革仍举步维艰其主要原因或许是因为成本支付问题上采取了"渐进式"改革策略。尽管这"渐进式"改革导致决策者陷入"摸石头上瘾而不愿过种改革模式具有在改革初期可以较好地"平滑"各种河"的境况中。鉴于此为了尽快打破既得利益集团利益关系的优点，但这种缺乏系统设计的"先试点后对于公立医院改革的阻力，应采用"激进式"公立医院推广"的改革思路容易错过改革的最佳时机。而上述改革模式，否则利益格局一旦固化和膨胀，该项改革问题在中国的公立医院改革过程中体现得尤为典型，将更加难以推行。主要表现为"改革试点"的泛滥，但却缺乏"可复制性结果使得公立医院改革因为患上了"试点病"而参考文献:1. Harding, April & Alexander S. Preker, A Conceptual 陷入"钱穆制度陷阱"。尽管这种"时间赎买"策略可Framework for the Organizational Refo口nsof Hospitals, Innova›以缓解政府在公立医院改革初期所面临的各种震动tions in Health Service Delivery. Washington, . :The World 与压力，但政府的这种短期改革成本最小化却是以其Bank,2oo3. 长期条件下的各种衍生改革成本的最大化为代价的。2. 著:{转轨中的福利、选择和一致性>，中信因为改革会产生成本，不改革或缓慢的改革也会产生出版社2003年版。成本，并且改革成本会出现向后累积的态势，这一点3. G. Walt. The e旺ectsof hospital on medical productivity, 可从表2公立医院因取消药品加成所引起的改革戚The Rand Journal of Economics, 2012, 33 (3). 本逐年增加的趋势得到印证。而公立医院的衍生改4. William of incentives for health -care 革成本可以表现为公众对公立医院改革的d心理期待providers in China, The Lancet, 2010, 4(4). 成本或时间成本，以及缘于公立医院改革迟缓而引起5.彭望清:{浅析医疗体制改革中的成本分摊>，{中国医疗前沿>2008年第4期。的人力健康资本损失成本等。在上述各种衍生改革6.李玲著:{健康强国一一李玲话医改>，北京大学出版社成本的共同作用下，人们对进展缓慢的公立医院改革2010年版。容易产生"疲劳"。据调查，有759毛的公众对中国公立7.朱恒鹏:{放开民营医院管制，激活公立医院改革>，{南医院改革缺少关注，而其主要原因是多年来的公立医方都市报>2012年4月15日。院改革没有给人们带来更多的希望，从而产生了对改8.卫生部编:{2012年中国卫生统计年鉴>，中国协和医科革的冷漠和疏远，最终诱发了人们在公立医院改革问大学出版社2012年版。题上的"审美疲劳症"。9.张如:{深圳公立医院将取消药品加成>，{医院领导决因此，我们应对当前的"渐进式"公立医院改革模策参考>2012年第10期。式进行反思，并审慎地引人"激进式"改革模式。"激10. [美]丹尼尔·卡尼曼著:{不确定状况下的判断>，中国人民大学出版社2∞8年版。进式"改革具有以下特点:一是减少不必要的争论;二11. [美]维克托.R.福克斯著:{谁将生存?>，上海人民出是减少变迁成本向后累积的风险;三是急需的核心制版社2000年版。度能较快地安排到位。事实上，因采用"激进式"改革12. Bob Davis:{中国收入分配改革方案一再难产>，{华尔而取得医院治理机制改革成功的案例并非罕见。例街日报}2013年1月8日。如，韩国正是因为采用了"激进式"改革模式才取得了作者简介:代志明，中南财经政法大学公共管理学博士"医药分离"改革的成功(代志明，2011)。从该国后、武汉大学管理学博士(武汉45∞01)、郑州轻工业学院副2000年7月1日提出改革方案到2∞0年8月在全教授(郑州45∞01)。国范围内正式实施"医药分离"制度仅用了1个月的[责任编辑:沈卫平]-42-
