#
Definición
Lo
V
s-
rio
• Distocia
– Del griego dustokia.
– mal parto.
– Parto anormal o difícil.
• Eutocia
– Del griego eutokia.
– parto armonioso.
– Parto normal.
#
Anormalidad en el
mecanismo del parto
que interfiere con la
evolución fisiológica del
mismo.
#
Incidencia
FASE ACTIVA:
• Nulíparas, 25% del total de
partos.
• Multíparas, 15% del total de
partos.
#
Trabajo de
Parto
ineficaces
CESARE
A
50-60% de todas las indicaciones para
cesáreas (EUA, 2000).
50% en primeras cesáreas.
21% en cesáreas repetidas.
Dx Excesiv
o
#
Factores de riesgo.
Maternos.
• Edad materna >30 años.
• No antecedente de parto
vaginal.
• Parto distócico previo.
• Pelvis no ginecoide.
• Bajo o alto peso al nacer.
• Lesión uterina concomitante.
• Tener una madre con
antecedente de distocia.
#
Factores de riesgo.
Fetales.
• Producto >4000 g.
• Producto masculino.
• No presentarse cefálico, de
vértex.
#
Etiología
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas
expulsivas.
Producto (el feto).
Anormalidades relativas del
pasante
Pelvis
Anormalidades relativas del
pasaje
American College of Obstetricians and Gynecologists
#
Trabajo de Parto
Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
Dilatación
Completa
Expulsión
del Producto
Expulsión de
la Placenta
Útero
Contraído
Trabajo de
Parto Activo
Aceleración
de la Dilatación
.
#
Trabajo de Parto
Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a4a
.
F
as
e
d
e
ac
el
er
ac
ió
n
F
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e
d
e
m
áx
im
a
pe
nd
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nt
e
F
as
e
d
e
ac
el
er
ac
ió
n
D. Preparatoria D.
Dilatativ
a
D. Pelviana
#
Trabajo de Parto
Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
Dilatación
Completa
Expulsión
del Producto
Expulsión de
la Placenta
Útero
Contraído
Trabajo de
Parto Activo
Aceleración
de la Dilatación
Dilatació
n
cm/h (6
h)
cm/h (4
h)
Descenso
1 cm/h
2 cm/h
Hasta 20 h
Hasta 14 h
50
min
20
min 45
min
30
min
#
Curva de dilatación-descenso/tiempo
Fase latente Fase activa 2a Etapa
#
Proceso Mecánico del
TP
Conducto de parto: (A) al término del embarazo y (B) durante el
segundo periodo del TdP (CR: anillo de contracción).
#
Mecanismos de las distocias
Las
contracciones
uterinas.
La resistencia del
cuello uterino.
La presión
anterógrada
ejercida por la
cabeza fetal.
Disfunción del
músculo uterino.
Alteración en la
proporción
cefalopélvica.
ANORMALIDADES
DEL TRABAJO DE
PARTO
#
Primer Periodo de
Trabajo de Parto
Fase Latente
• Nulípara: > 20h. Y Multípara: > 14h.
Fase latente prolongada (Dx retrospectivo)
• Multíparas Falso T. de Parto
• Nulíparas inicio de T. de parto con cuello inmaduro
Etiología:
• Tx preferido: Reposos en cama. Tx excepcional: Oxitocina
o parto por cesárea ante problemas de urgencia
Tratamiento
y %
#
Fase Activa
1. Prolongació
n:
Baja
velocidad de
dilatación o
de
descenso.
30%
desproporción
cefalopelvica
Patrón del trabajo de parto
Criterios
diagnósticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcional
Nulíparas
Multípara
s
Trastornos por prolongación
1. Fase activada de dilatación
prolongada o retardada
< cm/h < cm/h Expectante y de apoyo
Parto por cesárea si existe
DCP
2. Descenso prolongado <1 cm/h <2 cm/h
2 a 4%
#
2. Detención:
Cesación
completa de la
detención de la
dilatación o el
descenso.
45% desproporción
cefalopelvica
Patrón del trabajo de parto
Criterios
diagnósticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcional
Nulíparas
Multípara
s
Trastornos por detención
1. Fase de desaceleración
prolongada
>3 h >1 h
Oxitocina, si no existe
DCP
Reposo, si hay agotamiento
materno.
2. Detención secundaria de la
dilatación
>2 h >2 h Cesárea si existe DCP Parto por cesárea.
3. Detención del descenso >1 h >1 h
4. Descenso ausente
Fase de
desaceleración o 2°
periodo
#
Las causas mas frecuentes son:
• CU de baja intensidad o de
baja frecuencia.
• Distocias de variedad de
posicion (occipito-transversa
u occipito-posterior)
• Desproporcion
Cefalopelviana (DCP)
• Anestesia peridural
#
Cese secundario de la
dilatación
• Diagnóstico: T. de parto activo sin dilatación de cuello durante
dos horas.
• Etiología:
• DCP
• DU de baja intensidad
• Distocia de posición
• Anestesia peridural
• Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada: Aceleración
oxitócica, esperar 3 horas CESAREA
#
Fase de
desaceleración
prolongada
NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multípara: 15 min
ANORMAL= Dura mas de 3 h.
• Incidencia: poco frecuente
• 70% asociada a FAR o falla del descenso
• Etiología: distocia de posición de la cabeza fetal y en un 15%
por DCP
• Manejo: aceleración oxitocica monitorizada, anestesia
peridural y forceps (50%)
#
Falla del descenso
• Incidencia: %
• Diagnóstico: sin descenso
entre dos tactos vaginales
separados por 1 hr, en
ausencia de hipodinamia
uterina
• Etiología: DCP
• Manejo: Cesárea
#
Descenso Retardado
Incidencia:%
Diagnóstico: en la fase máxima del descenso
nulípara < 1cm/h multípara < 2cm/h
Etiología: DCP, macrosomía fetal, DU
insuficiente, anestesia peridural y mal
posición de la cabeza fetal.
Manejo: descartar DCP por macrosomía fetal,
aceleración oxitocica.
#
Segundo Periodo de
Trabajo de Parto
Ó periodo Expulsivo.
• Nulípara: >50 min.
• Multípara: > 20 min.
Duración varia y se prolonga
Rebasa 2
h
Periodo Expulsivo Periodo Expulsivo
ProlongadoProlongado
Analgesia
Obstétrica
peridural
25 – 40 min
#
ANOMALIAS EN
LAS FUERZAS
DE EXPULSION.
#
Alteraciones de la
contracción
Activida
d
Uterina
Intensidad Frecuencia de las contracciones
uterinas
UNIDADES MONTEVIDEO (UM)
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
30
UM
85-
100
UM
150 -
200 UM
250 -
300 UM
150
UM
<120
UM
Triple Gradiente
Descendente
Origen
Propagación
Frecuencia
#
Alteraciones de la frecuencia
Oligosistolia.
Polisistolia.
Menos de dos contracciones en 10 min.
Mas de cinco contracciones en 10 min
Alteraciones en la duración
Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de
30 mmHg de intensidad.
Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duración y mas de 50
mmHg de intensidad.
Alteraciones del tono
Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del
tono basal
Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas
de 15 mmHg del tono basal
Anillo de retracción patológico de Bandl
Contractura uterina
Alteraciones del triple gradiente descendente
#
Disfunción Uterina
• Se caracteriza por una falta de progresión.
• Su diagnóstico durante la fase de latencia es difícil y generalmente
retrospectivo.
• El límite inferior de presión de contracción necesaria para dilatar el
cérvix es de 15 mmHg.
• No hay hipertonia basal.
• Gradiente normal (sincrónicas).
• Leve incremento de la presión insuficiente para la
dilatación.
Disfunción uterina hipotónica
• El tono basal esta alto.
• Distorsión de la gradiente de presión (asíncronia).
Disfunción uterina hipertónica o
incoordinada
Ti
po
s
de
d
is
fu
nc
ió
n
ut
er
in
a:
#
SEGÚN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION
HIPODINAMIA PRIMITIVA
Hipodinamia del Útero.
Ocasiona: Oligosistolia e
Hiposistolia.
Se manifiesta desde el
inicio del TP
Causa:
Factores funcionales:
• Inhibición psicógena
• Inhibición refleja
Factores
Mecánicos:
• Falta de Liq. Amniótico
• Falta de apoyo de la
presentación
• Desarrollo insuficiente del
miometrio
• Sobredistension Uterina.
DX: Clínica + Tp
excesivamente largo y
lento.
PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de +
distocias, uso de oxitocina.
COMPLICACION- Hipotonía uterina con la hemorragia secundaria.
#
HIPODINAMIA
SECUNDARIA
• X agotamiento muscular
• Dx: Clínico
• Manejo: Eliminar el
obstáculo
• Frec.: Las infecciones,
La necrosis, La asfixia
fetal.
#
HIPERDINAMIA
PRIMITIVA
• Hipertonía- Polisistolia
dsd el inicio de TP
• Causa:
• > excitabilidad de los
centros nerviosos del U
• de la neurosecreción
de oxitocina
• Excesivo vigor del
musculo Uterino.
• Dx.
Sucesión de
contracciones casi
sin reposo y sin
relajación=
Precipitación del
parto
• Complicación:
Hipoxia, Anoxia
fetal, Atonía
uterina con la
consecuente
hemorragia
posparto.
#
HIPERDINAMIA
SECUNDARIA
• Post. a un TP inicialmente sin
alteraciones
• Origen: Yatrogeno, Obstáculo
• la contractibilidad uterina
• Evol varia:
– Hipotonía secundaria
– Vencimiento del obstáculo
– Relajación uterina
– TP espontaneo
– Formación del anillo de
Bandl
– Contractura uterina con
anoxia fetal u rotura uterina.
HIPERDINAMIA
HIPERTONICA
• Polisistolia - tono
uterino elevado -
intensidad
contráctil
• Sx clínico: dolor
intenso y continuo
en el hipogastrio,
un útero
hipersensible y
duro.
#
Síndrome de Bandl – Frommel - Pinard
• Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo
invencible.
• Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y
doloroso del SI (anillo de Bandl)
• Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos,
que permite su palpación (signo de Frommel)
• Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre
oscura (signo de pinard)
Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.
#
Alteración del triple gradiente
descendente
• Múltiples marcapasos uterinos.
• Inversión del gradiente de intensidad
• Inversiones de los gradientes de
propagación y duración.
• Inversión total de gradientes
• Incoordinación uterina de primer
grado: 2 marcapasos
• Incoordinación uterina de segundo
grado (fibrilación)
#
• FL completa y cérvix
concluyera con un D ≥
4cm.
• CU ≥ 200 U
Montevideo en 10 min,
durante 2 h. (4 h.) sin
cambios cervicales.
Criterios de inclusión
DIAGNOSTICO
#
U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina
basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas
por cada contraccion.
242
UM
#
ANOMALÍAS DEL
PRODUCTO
#
• Alteraciones de la
presentación.
– Presentación pelviana 3%
• Alteraciones de la
situación
– Situación transversa: eje
longitudinal del feto es
perpendicular al eje de
longitudinal de la madre. 1:150
partos.
Dorso superior
Dorso inferior
#
• Asocia a diversos
factores:
–Maternos:
Multiparidad,
útero bicorne,
estrechez
pélvica y
tumoraciones
uterinas.
–Fetales:
Prematuros,
gemelos y
Óbitos.
–Ovulares:
placenta previa,
brevedad de
cordón y
polihidramnios.
#
2. : DCP:
Dimensiones fetales en
la DCP
Palpación ante una situación transversa con dorso anterior.
* Situación de máxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.
#
• El inicio de TdP activo es indicación de
cesárea.
• Manipulación abdominal para
acomodamiento antes del inicio del tdP.
• Es indicativo una cesárea con incisión
vertical.
Situación transversa: Tratamiento
#
• Alteración de la variedad
de posición
– El feto no tiende a situar el
occipucio en posición anterior
durante su descenso por el
canal de parto.
– Occipito-posterior
– Occipito-transversa
– Anteroposterior elevada.
Logran la
dilatación
y se
detienen
#
Alteraciones de la actitud
Normal
• Relación que guardan
las distintas partes
fetales entre si.
Flexión
• Cabeza flexionada sobre
el tronco
• Miembros sup. Cruzados
sobre el tórax
• Muslos flexionados
sobre el abdomen
• Piernas flexionadas
sobre los muslos.
Anormal
• Durante el TP el
mentón se
flexiona,
acercándose al
esternón,
flexionando la
cabeza,
permitiendo el
avance del parto.
• Aleja del
esternón=
Presentación
deflexionada
originando las
anomalías de la
actitud.
#
Presentación de cara o
deflexión máxima
Presentación de frente o
deflexión media
Presentación en bregma o
deflexión mínima.
Factores Asociados:
Multiparidad
Distocias Oseas
Malformaciones uterinas
Malformaciones fetales
Macrosomias
polihidramnios
Vía Abdominal
Parto Vaginal Difícil
Vía vaginal
#
Actitud de cara: SM-B: .
#
• Alteraciones por aumento
de volumen fetal.
– Hidrocefalia
– Teratoma sacrococcigeo
– Mielomeningocele >5cm
– Macrosomia franca
– Hidropesia
#
Hidrocefalia como causa de distocia
Presentación cefálica • Presentación pélvica
#
• Rotura prematura de
membranas
• 8% Embarazos a termino
• No contraindica el TP
ocasiona una dilatación en su
evolución.
• Manejo: Inductoconducción
del parto con oxitocina.
#
DIAGNÓSTICO
Clínicos
• Palpación abdominal
• Exploración vaginal
Imagenológicos
• Ultrasonografía
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
#
Exploración vaginal
El número de
exploraciones vaginales
durante el TdP tiene
relación con la morbilidad
infecciosa, sobre todo en
casos de RPM.
Borramiento cervical (%).
Dilatación del cuello
uterino (cm).
Altura de la presentación
(-5 a +5).
#
Altura de presentación
#
ANOMALÍAS DEL
PASAJE
#
Alteraciones Oseas
• Frecuencia: 2%
• Distocia pélvica: La
disfunción o imposibilidad de
un parto vaginal.
• Dism. De alguno de los
diámetros de la pelvis o
irregularidades
(convergencias de las
paredes, sacro plano o
rectificado, o tumoraciones).
#
C
A
U
S
A
S
Congénita
s
Adquirida
s
Luxación congénita de cadera uni o
bilateral, atrofia del alerón del sacro,
alteraciones genéticas, enfermedades
metabólicas congénitas.
Raquitismo, secuelas de polio, trauma
obstétrico, TBC, parálisis infantil,
fracturas, alteraciones anatómicas de la
columna, vicios posturales, obesidad,
influencias hormonales.
#
• Disminución del estrecho
superior:
• Diámetro conjugado mide
<10 cm
• Manifiesta: dificultad para el
encajamiento y asinclitismo
marcado.
• Acompaña: rotura de
membranas y distocia de
contracción.
#
#
• Disminución del estrecho medio:
• Diámetro biciatico es menor de cm
• No siempre impide el paso.
• Disminución del estrecho inferior:
• Diámetro biisquiatico es <8 cm
• No siempre impide el paso
#
DCP
Falta de armonía entre las
dimensiones de la pelvis
materna y la cabeza fetal.
Detención del
TdP durante
+4h en
presencia de
contracciones
uterinas
normales.
Detención del
avance, no
progresa el TP
y la actividad
uterina es
hipotónica.
Disminución de la capacidad pélvica.--Talla excesiva
del feto.
#
Tipos de pelvis
#
• D. AP del plano de entrada (conjugado
obstétrico).
• D. Biciático de la pelvis media.
• D. Biisquiático del plano de salida.
• Un arco pélvico estrecho menor de 90º :
pelvis estrecha.
Cálculo de la capacidad pélvica
#
Pelvimetría
radiográfica
• Es de utilidad
limitada para
la atención
del TdP.
• Exposición
gonadal (EG):
885mrad.
Tomografía
computarizada
• Menor
exposición a
la radiación.
• Mayor
precisión.
• Mejor
desempeño.
• EG: 250-
1500mrad.
Resonancia
magnética
• Ausencia de
radiación
ionizante.
• Mediciones
precisas.
• Estudios de
imagen
fetales
completos.
• Valoración de
tejidos
blandos.
#
Alteraciones de partes blandas
• Ocasionada por todos los obstáculos en la
progresión del feto a través del canal vaginal
y que proceden de los tejidos blandos.
1. Distocias por
tumores pélvicos
Fibromas uterinos, quistes de ovario
2.-Distocias del
cérvix
Atresia
3.-Distocias de la
vagina
Ginatresia y tabiques
4.-distocias de la
vulva
Ginatresia e himen patológico,
varices edema, desgarros.
5.-distocias del
perine
Rigidez, edema, cicatrices previas
