第一部份 基本政策 起付标准（元）（南府办函[2021]26 号） 城镇职工： 基本金额：按医院等级和地域分别确定； 住院次数浮动：年内第二次住院降 50 元，第三次及以上降 100 元； 退休浮动:降低 150 元； 三级医疗机构 二级医疗机构 一级及以下医疗机构 地域 年内住院 次数 在职 退休 在职 退休 在职 退休 第一次 700 550 450 300 250 100 第二次 650 500 400 250 200 50 市内 第三次及以上 600 450 350 200 150 0 第一次 1000 850 600 450 400 250 第二次 950 800 550 400 350 200 省内 第三次及以上 900 750 500 350 300 150 第一次 1500 1350 600 450 400 250 第二次 1450 1300 550 400 350 200 省外 第三次及以上 1400 1250 500 350 300 150 城镇居民 地域 年内住院次数 三级医疗机构 二级医疗机 一级医疗机构 第一次 600 300 100 第二次 550 250 50市内 第三次及以上 500 200 0 第一次 800 400 200 第二次 750 350 150省内 第三次及以上 700 300 100 第一次 1000 400 200 第二次 950 350 150省外 第三次及以上 900 300 100 特殊政策：计划内生育、计划生育手术、实行单病种定额报销的疾 病不扣起付标准；实行“五定一跟踪”服务的特殊疾病一年只扣一次起 付标准。常年住院治疗的精神科疾病（精神病人住精神科治疗的）， 终生只计算一次起付线。 转院就诊：同一医院内转科不计算住院次数。转院不计算住院次数， 起付标准按高等级医院计算,下转上补差,上转下不再扣。 住院次数的计算：住院次数以出入院一次计算。跨年度住院的，以 出院时间为准计算年度住院次数。 封顶线（元） 职工基本医疗保险：统筹年度内累计住院费 万元,统筹年度内累 计报销额 万元。（南人社通[2021]445 号） 居民基本医疗保险：统筹年度内累计住院费 12 万元 重病补充医疗保险： 25 万元。 特殊政策：癌症、更换人体器官、血透、腹透、安装心脏起博器等 高额住院费，全自付医疗费不纳入封顶线计算范围。 住院费用报销比例﹝%﹞（南府办函[2021]26 号） 基本医疗 .1 城镇职工 基本报销比例：三级医疗机构 80% , 二级及以下医疗机构 84% 地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10% 人员类别浮动比例：退休人员上浮 3% 缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮 5%，31 年及以上上浮 8%。缴费年限以年计算，不足一年的按 一年计算。 具体比例如下： 三级医疗机构 二级及以下医疗机构 区域 缴费年限 在职 退休 在职 退休 1-10 年 80 84 11—20 年 82 85 86 89 21—30 年 85 88 89 92市内 31 年以上 88 91 92 95 1-10 年 75 79 11—20 年 77 80 81 84 21—30 年 80 83 84 87 省内 31 年以上 83 86 87 90 1-10 年 70 74 11—20 年 72 75 76 79 21—30 年 75 78 79 82 省外 31 年以上 78 81 82 85 红军遗属按 31 年以上机关一般退休人员享受住院医疗待遇； 精神病人在精神科住院按 31 年以上标准计算。 .2 城镇居民： 基本报销比例：三级医疗机构 65% , 二级 75% ，一级 80% 地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10% 人员类别浮动比例：未成年人及大学生上浮 15% 缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮 5%，31 年及以上上浮 8%。缴费年限以年计算，不足一年的按 一年计算。 具体比例如下： 三级医疗机构﹝%﹞ 二级医疗机构﹝%﹞ 一级医疗机构﹝%﹞ 区域 缴费年限 成年人 未成年人 及大学生 成年人 未成年人 及大学生 成年人 未成年人 及大学生 1-10 年 65 80 75 90 80 95 11—20 年 67 82 77 92 82 97 21—30 年 70 80 85 市内 31 年以上 73 83 88 1-10 年 60 75 70 85 75 90 11—20 年 62 77 72 87 77 92 21—30 年 65 75 80 省内 31 年以上 68 78 83 1-10 年 55 70 65 80 70 85 11—20 年 57 72 67 82 72 87 21—30 年 60 70 75 省外 31 年以上 63 73 78 重病补充医疗保险：（南府办函[2021]26 号） 符合基本医疗保险规定的待遇享受条件和符合基本医疗保险 药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。 基本报销比例：在职职工 84%, 退休人员 87%。（不区分医疗机构 等级） 地域浮动比例：省内下浮 5% ，省外下浮 10% 缴费年限浮动比例：缴费年限 11-20 年上浮 2%，21-30 年上浮 5%， 31 年及以上上浮 8%。 具体比例如下： 区域 缴费年限 在职（%） 退休（%） 1-10 年 84 87 11—20 年 86 89 21—30 年 89 92市内 31 年以上 92 95 1-10 年 79 82 11—20 年 81 84 21—30 年 84 87省内 31 年以上 87 90 1-10 年 74 77 11—20 年 76 79 21—30 年 79 82省外 31 年以上 82 85 公务员医疗补助：按县市区政策执行。 病种上浮：精神分裂症、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、瘫痪、恶 性肿瘤、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病、安装心脏起 博器、骨髓增生异常综合症、器官移植及抗排异药物治疗、各种伤 病引起的植物人的维持治疗、艾滋病，基本医疗保险和重病补充医 疗保险报销比例上浮 5% 。 参加城镇居民基本医疗保险的未成年人和参加大学生基本医疗 保险的大学生，治疗先天性心脏病、白血病，在基本医疗保险封顶 线以内符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，基本医疗保险统 筹基金报销比例提高到 100%。(南人社发[2021]58 号) 异地就医不上浮范围 按参保地住院待遇报销,起付标准和报销比例不上浮。人员如下： 享受探亲假探亲，出差，单位成建制市外工作，异地安置的退休人 员，外出务工且与用工单位签订正式劳动合同的人员，大学生寒暑 假、符合学校规定的实习、因病休学等法定不在校及回原户籍地定 点医疗机构异地就医。 待遇计算 住院待遇计算公式 .1 基本医疗住院医疗费报销额=(住院医疗费用-起付标准-全自费药 品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付 费-部分报销诊疗项目先期自付费)×基本医疗保险报销比例。 .2 重病补充住院医疗费报销额=(住院医疗费用-起付标准-全自费药 品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付 费-部分报销诊疗项目先期自付费)×重病补充医疗保险报销比例。 .3 公务员医疗补助报销额=（乙类药品先期自付额+部分自付诊疗项 目自付额+比例自付额）×公务员医疗补助报销比例 城镇居民基本医疗保险门诊统筹 筹资和报销标准：按参保人员每人 40 元的标准由统筹基金划出 （其中一般诊疗费 20 元，其他 20 元）。在基本医疗报销范围内按 60%报销，一个参保人员一年内最高报销额不超过 200 元。将人员划 到社区卫生医疗机构，一年一定。 城镇职工个人帐户 在职职工年龄的确定以当年公历 1 月 1 日周岁年龄核定。 个人帐户主要支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费的自付 部分。 人员类别 年龄段 划个人帐户基数 基本医疗比例 公务员比例 在职职工 30 岁及以下 本人缴费工资（元） 2．5% 各县市区政策 在职职工 31-40 岁 本人缴费工资（元） 2．8% 各县市区政策 在职职工 41-50 岁 本人缴费工资（元） 3．2% 各县市区政策 在职职工 51 岁及以上 本人缴费工资（元） 3．5% 各县市区政策 退休人员 本人退休费（元） 3．5% 各县市区政策 第二部份 药品报销 目录：《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》 药品分类报销办法 甲类药：基金直接按报销比例支付。 乙类药：个人先期自付一定比例额度后基金按报销比例支付。（南人 社通[2021]15 号文） 先期自付比例（%） 最小规格单价 300 元以下（含 300 元） 15% 最小规格单价 300-500 元（含 500 元） 30% 最小规格单价 500 元以上 50% 经批准的医院院内制剂 10% 实行最高结算限价的乙类药品限价内自付比例（限 价外全自费） 15% 《药品目录》中辅助性治疗的乙类药品(麻醉辅助 药物、肝病辅助治疗药物、抗肿瘤辅助药物、肿瘤 辅助用中成药、氨基酸型肠内营养药物、短肽型肠 内营养药物、整蛋白型肠内营养药物) 在上述比例上增加 10% 自费药：不报销。《药品目录》甲、乙类药品均未列入的药品是自费 药；《药品目录》已列但不属于限支付范围用药仍是自费药。实行 最高结算限价的乙类药品限价以上的金额个人自付。 《药品目录》限定支付范围 备注中限“工伤保险”的药品，限工伤保险基金支付。 备注中限“生育保险”的药品，限生育保险基金支付。 备注中限“限…和工伤保险”的药品，指符合所限条件时医疗保险基 金按规定支付。 备注中标明了适应症的药品，参保人员出现适应症限定范围情况 并有相就的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊 断依据，基金可按规定支付。 备注中“限二线用药”的药品，支付时应有《药品目录》一线药无 效或不能耐受的依据。 落实几类特殊用药纳入医保基金支付范围的管控措施 复合药和院内制剂。未列入《药品目录》但由目录内西药品种组成 的复合药（包括含药大输液，下同）、经省食品药品监督管理部门 批准生产的治疗性院内制剂，由各定点医疗机构统一向市医保局申 请，市医保局审核后报市人力资源和社会保障局审批。市人力资源 和社会保障局原则上每半年审批一次，批准纳入社保基金支付范围 的复合药、院内制剂视同乙类药品予以支付。 放射性同位素类药品。《药品目录》未列入的放射性同位素类药物， 纳入医疗服务项目范围进行管理，视同乙类药品予以支付。 抗艾、抗结核、抗疟、抗血吸虫药品。依据《中华人民共和国传染 病防治法》、《艾滋病防治条例》、《中国结核病防治规划实施工作 指南》、《血吸虫病防治条例》等相关规定，对国家免费提供的抗 艾滋病药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药 物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的， 医疗、工伤、生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的， 医疗、工伤、生育保险基金按规定支付。 对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必须的目录外药品。用于工伤、 地方病、突发公共卫生事件、重大流行传染病的临床紧急抢救治疗 且无替代药品的情况下使用的目录外药品，由各县（市区）医保经 办机构统一向市医保局申请，市医保局在充分听取相关专家意见的 基础上提出审核建议报市人力资源和社会保障局审批，批准纳入社 保基金支付范围的视同乙类药品予以支付。 药品医保结算最高限价：（南劳社发[2007]8 号） 品名 规格 单位 医保最高结算价 备注 紫杉醇 30 mg 支 550 元 注射剂 奥沙利铂 50 mg 瓶 550 元 注射剂 表柔比星 10 mg 瓶 137 元 注射剂 卡铂 100 mg 支 97．5 元 注射剂 吉西他滨 200 mg 支 360 元 注射剂 多西他赛 100 mg 瓶 712 元 注射剂 长春瑞宾 10 mg 瓶 270 元 注射剂 拓扑替康 2 mg 瓶 199 元 注射剂 福莫司汀 208 mg 瓶 1735 元 注射剂 来曲唑 mg×10s 瓶 191 元（19．1 元/粒） 片剂 氟他胺 250 mg×12s 瓶 89 元（7．42 元/粒） 片剂 依西美坦 25 mg×10s 瓶 204 元（20．4 元/粒） 片剂 环孢素胶囊 25 mg×40s 瓶 300 元（7．5 元/粒） 片剂 硫唑嘌呤 50 mg×40s 瓶 274 元（6．85 元/粒） 片剂 吗替麦考酚酯 250 mg×40s 瓶 510 元（12．75 元/粒） 片剂 他克莫司 （普乐可复） mg×50s 瓶 800 元（16 元/粒） 片剂 免煎中草药 克 同规格普通中草药价格 注射用生理盐水 袋 同规格玻璃瓶价格 软袋 糖水、糖盐水 袋 同规格玻璃瓶价格 软袋 第三部份 诊疗项目和医疗服务设施报销政策 目录 文件基本规定《南充市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务 设施管理暂行办法》（南市劳发[2000]103 号） 不予支付：参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目， 属于医疗保险不予支付费用的，基本医疗保险； 部分支付：属于基本医疗保险支付部分费用的，先由参保人员 按规定的比例自付后，再按基本医疗保险规定支付； 支付：未列入《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项 目，按基本医疗保险规定支付。 事先告知：定点医疗机构对参保病人进行基本医疗保险不予 支付费用和部分支付费用的诊疗项目服务时，应事先征得参保病 人或其家属同意。部分支付费用的项目单价在 300 元以上的，需 向医疗保险经办机构申报同意后方可进行，并应在收费收据上注 明该项目“自付”或“部分自付”。未征得参保病人或其家属同意或 未按规定申报所提供的基本医疗保险不予支付费用或部分支付 费用的诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。 患者自付费用的生活服务设施项目，由定点医疗机构直接与 患者结算；纳入基本医疗保险支付范围的生活服务设施费用，由 医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定的结算办法进行结算。 未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术 检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。 对医院新开展的诊疗项目，未纳入物价政策管理和未经南充 市劳动保障行政部门审核同意，不纳入基本医疗保险支付范围。 新开展的高新技术项目在未经省劳动保障行政部门审查批 准前，不纳入基本医疗保险支付范围。 物价部门规定已包含在住院费用或门（急）诊观察床位费中的 日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用基本医疗保险基金不 另行支付，定点医疗机构也不得再向参保病人单独收费。 《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》（排除法） 不予支付费用的诊疗项目 （一）服务项目类 1、挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医 服务费等。 2、检查治疗加急费、点名（预约）医疗服务费、优质优价费、 查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全 程服务等特需医疗服务费。 3、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。 （二）非疾病治疗项目类 1、各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着 与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼 皮、按摩美容等项目。 2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗 如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O” 形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。 3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、 骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎 儿发育检查等诊疗项目。 4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。 5、各种健康体检。 6、各种预防保健性的诊疗项目。 7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病 咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴 定（包括司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、 健康指导等项目。 （三）治疗设备及医用材料类 1、细胞刀、正电子发射段层装置 PET、电子束 CT、眼科准分 子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。 2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、 钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸 形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、 护膝带、人工肛袋等器具。 3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、 按摩器和磁疗用品等治疗器械。 4、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监 督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。 5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官 源、组 织源的相关手术费。 2、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外 的其它器官或组织移植。 3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血 疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊 疗项目。 4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色 斑牙、烤磁牙等诊疗项目。 5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧 疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示治疗（精神病人除外）、食疗法、 营养疗法等辅助治疗项目。 6、各种不育（孕）症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。 7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。 （五）其他 1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾 病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。 2、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈探 亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。 3、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定组鉴定， 确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目 及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗 项目及其一切费用。 4、健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。 5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。 6、省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊 疗项目。 .2 支付部份费用的治疗项目及支付比例 个人先期自付比例 诊　疗　项　目 [2000]103 号 [2003]78 号 [2006]107 号 目前执行比例 血液透析 20% 10% 10% Y-刀、X-刀 60% 20% 20% 医疗直线加速器 50% 20% 20% X-射线计算机体层摄影装置（CT） 30% 30% 高压氧治疗 30% 30% 心脏及血管造影 X 线机含数字减影 设备 60% 40% 40% 核磁共振成像装置（MRI） 60% 40% 40% 单 光 子 发 射 电 子 计 算 机 扫 描 装 置 （SPECT） 50% 50% 角膜移植手术 50% 50% 皮肤、血管移植手术 50% 20% 20% 心导管球囊扩张、心脏射频消融等手 术、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、 肿瘤生物治疗中的Ｔ淋巴细胞回输 法、肿瘤热疗法等治疗项目 50% 30% 30% 前列腺电切术 50% 20% 20% 彩色多普勒仪检查 20% 20% 各种微波、频谱、远红外线、光量子 （液疗）等辅助治疗项目 30% 30% 各种临床监测（术中、术后监测除外） 20% 20% 体外碎石 20% 10% 0 0 肾脏移植手术 50% 20% 0 0 骨髓移植手术 50% 20% 0 0 骨移植手术 50% 0 0 胸腔镜手术 50% 0 0 腹腔镜手术 50% 0 0 心脏搭桥手术 50% 20% 0 0 省物价部门规定的可单独收费的一 次性医用材料 国产材料 30% 进口材料 50% 国产材料 30%， 进口材料 40%， 限 价 内 材 料 20% 国产材料 30%， 进口材料 40%， 限价内材料 20%， [2021]58 号文非限价材料 单价 1 万元以上 50% 心脏起博器、人工关节、各种支架、 各种吻合器、各种导管、埋植式给药 装置等体内装置的人工器官、体内置 放材料及安装或放置手术 手术及材料： 国产材料 40% 合资材料 50% 进口材料 60% 手术 0 国产材料 30%， 进口材料 40%， 限 价 内 材 料 20% 手术 0 （材料同上） 人工晶体移植手术及材料 手术及材料： 国产材料 40% 合资材料 50% 进口材料 60% 手术 20% （材料不变） 手术 0 （材料同上） 手术 0 （材料同上） 心脏瓣膜手术及人工瓣膜材料 手术 50% 国产材料 40%， 合资材料 50%， 进口材料 60% 手术 0 （材料同上） 手术 0 （材料同上） 支付项目:未列入《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》的诊 疗项目，符合物价、卫生相关政策法规的基本医疗保险直接按报销 比例支付。 《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 床位费支付范围和标准 （一）支付范围 1、普通病房床位 2、门（急）诊观察床位 3、隔离病房床位 4、危重抢救病房床位（CCU、ICU） （二）支付标准（南充市收费标准:元） 普通病房床位 （三人间标准） 普通病房床位 （四人间标准） 门（急）诊 观察床位 隔离病 房床位 危重抢救病房床 位（CCU、ICU） 三级医院 16 13 13 39 二甲医院 13 11 11 33 二乙医院 12 10 10 30 一级医院 10 8．5 8．5 普通病房床位按物价政策规定的 3 人及以上普通病房床位价格 支付。 参保病人可自主选择不同档次的病房或门（急）诊床位，所住 病房的实际床位费低于支付标准的，按实际床位费纳入基本医疗保 险支付范围；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，纳入基本 医疗保险的支付范围，超出部分由参保病人自付。 不予支付范围 1、就（转）诊交通费、急救车费等。 2、空调费、取暖费、电视费、 费、电炉费、电冰箱费、婴 儿保温箱费、食品保温箱费及损坏公物赔偿费以及水、电、气等费。 3、陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒 费、理发费、洗涤费等。 4、煎药费、中药加工费。 5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。 6、膳食费。 7、鲜花与插花费。 8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿 布等一次性物品的费用。 9、肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊器等生活用品的费用。 10、其它特需生活服务费用。 一次性医用材料、人工器官、体内放置材料结算办法 .1 可报销项目: 省物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料、人 工器官、体内放置材料,医保按规定支付。 .2 医保结算先期自付比例：(南市劳发[2021]58 号) 单价 1 万元（含 1 万 元） 医保结算最高限价项 目 项目 单价 10 元以下 国产 进口 单价 1 万元以上 限价内 超限价 先期自付比例 0 30% 40% 50% 20% 100% .3 结算最高限价表：（南劳社发[2007]8 号文 ） 序号 产品名称 计价单位 医保结算最高 价（元） 备注 1 冠脉支架 只 13000 2 冠状动脉球囊 个 4600 3 心脏介入导丝（各种规格含普 通导丝、超清导丝、加硬导丝） 根 1150 4 心脏介入普通鞘组 级 227 5 心脏介入人造影导管 根 238 6 双极临时起搏电极 个 1470 7 动脉鞘（长鞘组） 组 290 8 心脏介入导引导管 根 1115 9 压力泵 个 1050 10 心内科介入用漂浮导管 根 1430 11 冠脉导丝 根 1218 12 撕开鞘 组 450 13 临时起搏器（电极） 个 1836 14 心脏起搏器 套 18000 单腔 15 心脏起搏器 套 30000 双腔 16 植入式心律转重除颤器（单腔） 套 100000 含配件 17 植入式心律转重除颤器（双腔） 套 150000 含配件 18 人工心脏瓣膜 片 5000 生物、机械瓣 19 人工髋关节 套 10000 半髋 20 人工髋关节 套 12000 全髋 21 骨科内固定钢板 个 3000 直、异钛合金 22 人工膝关节 个 16000 23 可吸收螺钉 颗 2000 24 带锁髓内钉 套 2700 25 空心钉 颗 1400 26 滑动鹅头钉 套 1800 27 骨科外固定支架 个 1800 单边 28 疝修补片（含网塞） 个 1760 29 人工晶体 只 600 30 化疗泵 个 1200 31 食管支架 个 2700 32 后节玻切包 个 1500 33 人造宝石乳化刀 把 200 34 高压注射器（CT、MAL） 支 140 物价政策： 各医疗机构实际收费标准=二级乙等医疗机构基准价格×（1±∑等级 差之和）×（1±浮动幅度） 材料计价：对手术和治疗过程中需单独计算的材料，在实际进价的 基础上顺加 8%。 浮动幅度：各医疗机构在”上浮 5%，下浮 10%”范围内自主决定。 等级差价：以二级乙等为基础，每增加一个等级增加一个等级差， 每减少一个等级减少一个等级差。 等级差为 6%的项目： 一、综合医疗服务类中（一）一般医疗服务（物价编码 11） 一、综合医疗服务类中（三）社区卫生服务及预防保健项目（13） 三、临床诊疗类（一）临床各系统诊疗 颌面缺损修复（310521） 三 、 临 床 诊 疗类 （ 一） 临 床 各系 统 诊疗 呼 吸系 统 窥 镜诊 疗 （ 310605） 三 、 临 床 诊 疗 类 （ 一 ） 临 床 各 系 统 诊 疗 心 脏 电 生 理 诊 疗 （310702） 三 、 临 床 诊 疗 类 （ 一 ） 临 床 各 系 统 诊 疗 消 化 系 统 其 他 诊 疗 （310905） 三、临床诊疗类（一）临床各系统诊疗 精神心理卫生（3115） 三、临床诊疗类（二）经血管介入诊疗（32） 三、临床诊疗类（三） 手术治疗（33） 四、中医及民族医诊疗类 等级差为 3%的项目：除上述已列出项目外其余均为 3%。 手术价格规定： （南市物发[2005]203 号 [2007]57 号 [2021]34 号） 省物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料、人工器官、体内 放置材料. 对于省物价部门未明确可以单独收费的一次性医用材料, 医院不能收取。 不符合南市物发[2005]203 号及补充、配套文件规定的基金不予支付。 南市物发[2007]57 号和南市物发[2021]34 号进行了部份增减和调整。 （1）手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，在定价时已列 入手术成本中，均不另行计价。常规消毒，布类单巾、手术衣、帽、 口罩、手套、一次性无菌巾，冲洗盐水、一般缝线、等低值医用消 耗品和调温、空气净化设备、固定架、体位架、敷料（烧伤科除外） 及煤、水、电、气的消耗。 （2）术中使用腹腔镜、胸腔镜、关节腔镜、膝关节镜、纤维支 气管镜、胆道纤维镜、颅内镜、鼻内镜、纤维喉镜、支撑喉镜、膀 胱镜、宫腔镜、前房角镜，加收 10-15% （3）术中使用双极电凝、高频电刀，加收 15% （4）术中使用激光、微波、冷凝、电灼，加收 5% （5）术中使用射频消融、冷冻，加收 10% （6）术中使用进口开颅钻、电钻、胸骨锯，加收 20%。术中使 用超声刀、超声水刀、超声吸引刀、等离子刀、螺旋水刀等刀类器 械的，加收 20%。眼科使用玻璃体切割器械，加收 20%。使用显微 镜的显微手术、使用微创器械的微创手术，加收 20%。术中用各类 一次刀头材料按材料进价顺加 5%收费。可用几次的刀头材料按“进 价×（1+5%）/平均可使用次数”。每例手术上述加收金额均不得超 过 500 元。 （7）综合医院儿科手术小儿手术费及新生儿手术费在规定价格 基础上上浮 10%。 （8）手术中使用血流回收仪每例手术三甲加收 240 元，二惭加 收 184 元。 （9）经同一切口同时施行两种以上手术的，从第二个手术起按 该例手术原价的 50%计收。经两个切口的两种不同疾病手术，按手 术标准分别计价。 （10）探查性手术术中改作其他手术时，按改作的手术计价，不 再收探查手术费。手术过程中因病情变化等客观原因使用手术无法 进行下去的，按探查手术计费，不再收其它手术费。 （11）病人已进手术室前准备工作已就绪的，因病情出现变化或 其它非人为因素终止手术无的，只收实耗消毒费用和不能回收的材 料费。 凡未列入物价特殊材料、器械目录的，医疗机构不得另行收费。 （12）各医疗机构凡需新增医疗服务价格项目和收费标准，医疗 机构必须先申报，待批准后才能才能执行。收费必须按物价规定的 项目的标准填写，不得以治疗费等名目统称，凡不按规定项目和标 准填写的费用一律视为乱收费。 （13）凡在项目内涵中已包含的和说明规定已包含的，医院不再 单独收费。 （14）按物价规定的计价单位收费 其他医保政策 计划生育医疗费报销（南劳社发[2021]146 号） 享受对象：参加我市基本医疗保险（不含已参加我市企业职 工生育保险人员）和城镇居民基本医疗保险，且符合计划生育政策 人员。 支付范围 生育医疗费：住院生育发生的检查费、接生费、手术费、住院 床位费和药品费。 计划生育手术费：计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流 产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。 生育和计划生育手术并发症的治疗费用由基本医疗保险基金按 规定支付,医疗事故按有关医疗事故处理的规定执行。 机关、事业单位参保人员的计划生育手术费按现行物价政策规 定结算。 最高结算标准：总费用在最高结算标准以内的，按实际发生 的住院费结算；总费用在最高结算标准以上的，按最高结算标准结 算。 城镇职工 项 目 参加公务员 医疗补助 未参加公务员医 疗补助 城镇居民 怀孕 5-7 个月（含 5 个月）引产 600 元 500 元 300 元 怀孕 7 个月以上引产 1100 元 1000 元 600 元 顺产 1100 元 1000 元 600 元 剖宫产 2500 元 2200 元 1300 元 特殊门诊补助 文件： 南府办函[2021]26 号 南劳社发[2021]40 号 报销办法：患有规定的特殊疾病所发生的门诊费用,在符合基 本医疗报销范围的前提下,医疗保险统筹基金按 60%的比例报销，全 年统筹基金最高可补助 600 元。 经办流程：首次申报提供本人申请、身份证复印件、二级以 上医保定点医疗机构出具的疾病诊断证明和相关检查检验报告。续 办提供本人申请、身份证复印件。 申报时间：每年 1-10 月。 申报地点：参保地医保经办机构。 病种目录： Ⅰ 糖尿病并发心、脑、肾合并症 Ⅰ 脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍， 生活可以自理） Ⅰ 慢性肺源性心脏病心功能失代偿（心功能Ⅰ到Ⅰ级） Ⅰ 高血压Ⅰ期以上合并心、脑、肾的损害（通过药物保护靶器官 而且服用降压药能够控制血压） Ⅰ 甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅰ级，碘[131Ⅰ]化纳治疗除外） Ⅰ 银屑病（轻度） Ⅰ 帕金森氏综合症（生活可以自理） Ⅰ 癫痫（部分性发作，常规脑电图检查有广泛异常，发作间歇期 存在脑功能障碍） Ⅰ 过敏性哮喘（非急性发作期） Ⅰ 慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害） Ⅰ 重症肌无力（Ⅰ-Ⅰ期） 费用结算方式：一年报销一次。每年 11-12 月报销当年费用。 “五定一跟踪”服务： 文件： （南府办函[2021]26 号 南劳社发[2021]40 号） 报销办法：定医院、定医师、定治疗、定药品、定报销办法， 建治疗档案跟踪服务。对纳入“五定一跟踪”管理的特殊疾病患者的特 殊门诊治疗费用按住院报销，一年只扣一次起付标准。住院治疗的 按住院规定每次都要扣起付标准，其他门诊费用由个人支付。 经办流程：首次申报提供本人申请、身份证复印件、二级以 上医保定点医疗机构出具的住院病历复印件或疾病诊断证明书、治 疗方案、相关检查化验资料。续办如病情有变化的提供相应的诊断 证明、检查化验资料及治疗方案。 申报时间：全年。 申报地点：参保地医保经办机构。 审核办理：每月集中审核一次，根据病情及治疗方案需要请 相关专家参与审核，审核结论 7 个工作日内以书面形式答复本人。 各县级医保经办机构每季度末将办理情况上报市医保局。 病种目录： Ⅰ 各类恶性肿瘤 门诊放化疗 恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗 恶性肿瘤病人的内分泌治疗 恶性肿瘤门诊药物灌注治疗 既不能手术又不能作放化疗的恶性肿瘤病人使用抗癌药物的 姑息治疗。 Ⅰ 肾脏疾病 慢性肾功能衰竭的门诊透析（血透、腹透）。原则上每周 2 次 左右，每月不超过 10 次。透析费、促红素（限济脉欣、依倍）和输 血的血费纳入住院报销范围。并发高血压服用抗高血压临床基础药 物心痛定或康宝得维、卡托普利或依拉普利、阿替洛尔或倍他乐克、 双克赛等纳入住院报销范围。 慢性肾功能衰竭未达到透析指征的药物依赖治疗 IgA 肾病的药物维持治疗 Ⅰ 器官移植术后服用抗排斥药。每季度可按住院规定报销一次 肝、肾功能和血药浓度检查；服用新山地明按新赛斯平的价格纳入 住院报销范围。并发高血压服用抗高血压临床基础药物心痛定或康 宝得维、卡托普利或依拉普利、阿替洛尔或倍他乐克、双克赛等纳 入住院报销范围。 Ⅰ 支架置入和心脏换瓣术后的抗凝治疗 Ⅰ 再生障碍性贫血 Ⅰ 帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理者） Ⅰ 慢性肝炎活动期（重度肝功能损害） Ⅰ 各种伤病引起的全身瘫痪(存在重度运动障碍、智能障碍、生 活不能自理者） Ⅰ 精神分裂症 Ⅰ 抑郁症（重度，住院治疗后需门诊长期服药人员） Ⅰ 系统性红斑狼疮 Ⅰ 结核病抗结核治疗 Ⅰ 肝功能失代偿（B 超提示：脾大、门脉高压、腹水） Ⅰ 强直性脊柱炎（重度运动障碍） Ⅰ 骨髓增生异常综合症 Ⅰ 重症肌无力（Ⅰ-Ⅰ期） Ⅰ 类风湿关节炎并发关节畸型（Ⅰ级、Ⅰ级） Ⅰ 干燥综合症 Ⅰ 多发性硬化脱髓鞘疾病（存在重度运动障碍、智能障碍、生活 基本不能自理） Ⅰ 甲亢病伴心脏损害（碘[131Ⅰ]化纳治疗） (21) 银屑病（中度、重度） 纳入住院报销的原则范围 肿瘤病人放疗由医生提出治疗方案，在门诊实施，放疗费用纳 入住院报销范围。 肿瘤化疗必须由主管医生提出化疗方案，经科主任、院医保办 审核，医保经办机构同意后实施。 使用二、三线化疗方案应有相关临床依据，从严控制白介素-Ⅰ、 干扰素等生物疗法和不得重复使用班蝥注射液、苦参注射液等抗肿 瘤中成药。 化疗的住院留察时间（含化疗前必要的检查准备时间和化疗后 必要的观察时间）原则上每次控制在 7 天左右。对超过时间的必须 办理住院手续，扣起付线。 白血病、慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、纯红再障、慢 性淋巴细胞白血病的门诊输血治疗和住院后续门诊使用干扰素、安 特尔纳入住院报销范围。 乳腺 Ca 患者门诊进行内分泌治疗，首选 “三苯氧胺”等一线药 物纳入住院报销范围。（使用二线药物必须有相关临床依据） 帕金森氏综合症（生活不能自理者），使用左旋多芭、美多芭、 金刚脘胺、安坦纳入住院报销范围。 抑郁症病人服用“氟西汀”按国产药品的招标价纳入住院报销范围。 瘫痪病人，因治疗原发疾病所必须的基础药物，瘫痪引发褥疮 的换药费等纳入报销范围。 费用结算方式 器官移植后服抗排斥药和血透患者，肿瘤放、化疗病人符合以 上规定的费用由医院按医保经办机构审核同意的项目记帐，超范围 的不予支付，每 2 个月结算一次费用。 符合以上规定的其它患者，其费用由个人全额垫付，每季度末 月 20-25 日，向医保经办机构申报一次费用。 门诊、急诊治疗纳入住院报销的规定 在门诊、急诊抢救无效死亡的，符合医疗保险报销范围内的 门诊、急诊医疗费用，基金按住院规定报销。 急诊观察病人，确诊后转入住院科室的，其急诊观察期（一 般不超过 3 天）的医疗费与住院费合并计算。 确认为颅脑损伤、脑出血和恶性肿瘤的，门诊进行 CT、磁共 振检查费按住院规定报销。 输血 基金报销政策：因病情需要输血（含全血和成份血）的费用， 扣除一个全血的成本费后，余下的按 15%先期自付比例的乙类药品 报销（南府发[2002]55 号）。 四川省物价全血的成本费为 220 元，高于 220 元的成份血按 220 元 扣除，低于 220 元的按实际价格扣除 。 目前一般乙类药品的先期自付比例为 15%，按 15%的比例先期自付 （南劳社发[2021]58 号文）。 白血病、再生障碍性贫血输血，先期自付比例为 10%。（南劳社发 [2003]78 号）。 四川省血液价格(川价函〔2006〕30 号) 机采血小板、冷冻血小板、辐照血小板每个治疗量 相当于≥×1011 个血小板 医疗机构对公民临床用血的收费包括血站供应价格和储血费，未含 配血费。南充医院血费单价中包括储血费，有的外地医院将储血费 单列。 血站供医院价格 医院供患者价格 项 目 单 位 进口试剂 国产试剂 进口试剂 国产试剂 备 注 全血 200ml 220 183 250 213 手工分红细胞悬液 1 单位 210 175 240 205 200ml 全血制备 手工分浓缩血小板 1 单位 100 83 130 113 200ml 全血制备 手工分冰冻血浆 100ml 40 33 70 63 病毒灭活血浆 100ml 70 58 100 88 手工洗涤红细胞 1 单位 240 200 270 230 200ml 全血制备 压积红细胞 1 单位 240 200 260 230 200ml 全血制备 冷沉淀 1 单位 100 83 130 113 200ml 全血制备 白细胞血小板混悬液 1 单位 240 200 270 230 200ml 全血制备 RH 阴性血液 100ml 450 375 480 405 去白细胞血液 1 单位 240 200 270 230 200ml 全血制备 去白细胞红细胞悬液 1 单位 230 192 260 222 200ml 全血制备 冷冻红细胞 1 单位 960 800 990 830 200ml 全血制备 辐照血液 1 单位 270 225 300 255 200ml 全血制备 辐照红细胞悬液 1 单位 280 233 310 263 200ml 全血制备 洗涤红细胞（无菌接口 法） 1 单位 280 233 310 263 200ml 全血制备 机采血小板 每个治疗量 1400 1167 1430 1197 冷冻血小板 每个治疗量 1800 1500 1830 1530 辐照血小板 每个治疗量 (机采) (手工) 1450 1250 1208 1042 1480 1280 1238 1072 不足一个按一个治 疗量收费 （以上收费未含献血保证金） 献血保证金 献血保证金一律不予报销。 南充医院患者使用机采血小板、冷冻血小板、辐照血小板和 RH 阴性血液不收取献血保证金。 关于《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》第一条五款责任事故 不予报销的掌握问题 对于该条款的适用应按以下原则掌握： （一）国家现行法律、法规明确了损害赔偿责任主体或损害赔 偿资金列支渠道的，医保基金不予支付。 1、参保人员在住宿、餐饮、舞厅、茶房等娱乐经营场所消费受 到人身伤害发生的医疗费用，根据《消费者权益保护法》和《最高 人民法院关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释》 规定应由相关责任人负责，医保基金不予支付。 2、机动车交通事故，《中华人民共和国道路安全法》已明确了 赔偿主体和赔偿资金渠道，由此发生的医疗费用医保基金不予支付。 参保职工钓鱼，公共场所、道旁、通道挖坑，修建安装地下设 施，建筑物或其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、 脱落、坠落、电击等由此造成伤害而发生医疗费用，根据《电力 法》、《消费者权益保护法》、《民法通则》等法律法规的规定应由相 关责任人负责，医保基金不予支付。 （二）参保人员因刑事和治安伤害案件发生的医疗费用，根据 《最高人民关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释》 规定应由相关责任人负责。 （三）性传播疾病不予报销的范围主要指：淋病、梅毒、尖锐 湿疣、非淋菌性尿道炎、软下疳等直接由性接触传播引起的疾病。 （四）医疗事故：按照《医疗事故处理条例》规定范围不予报 销。如果医患双方事先未如实申报而医保基金已经支付的，经查实 由医保经办机构如数追加。 第四部份 异地就医 住院申报： 参保人员办理入院手续后，病人或亲属应及时向参保地医保经办 机构 申报，登记外地住院病人的基本情况：单位、姓名、身份证 号码、所住医院科室 、所患疾病。超过 48 小时（含节假日）不办 理入院 申报登记，医保经办机构不予受理。 住院期间需作大型手术和使用单价 1000 元以上的特殊材料也 应在事前向参保地医保中心 申报登记。 出院后 20 天内患者必须向参保地医保经办机构办理住院费用 审核报销事宜。 报帐资料：（1）医院签字盖章的身份验证证明；（2）医院盖章 的病历、医嘱复印件；（3）出院证明；（4）住院费收据；（5）费 用清单;(6)住院人员本人开户银行名称、帐号。 第五部份 违规处理 《南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（川府函[2000]225 号） （集中在第二十三条、第四十一条、第四十二条、第四十三条） 第二十三条 有下列情形之一的，不得享受本办法的医疗保险 待遇。 （一）未经批准到非定点医疗机构就诊或药店购药的。 （二）使用《基本医疗保险药品目录》规定外的自费药品。 （三）实施《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗 服务设施项目范围》规定的基本医疗保险不予支付的项目。 （四）其他有关规定不予支付的费用。 第四十一条 定点零售药店、定点医疗机构及其工作人员有下 列行为之一者，医疗保险经办机构扣回违规医疗费用，劳动保障行 政部门视其情节轻重，通报批评，限期整改，直至取消定点资格。 医疗机构应对责任人作出严肃处理，卫生、药品监督部门依照有关 法规进行处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 定点医疗机构违规行为： （一）诊治、记帐时不认真查验《医疗保险证》或弄虚作假， 将非医疗保险对象的诊疗费记入基本医疗保险帐内； （二）将应由个人自付的医疗费记入基本医疗保险统筹基金帐 内。 （三）将当事人的诊疗费记入他人个人帐户； （四）利用非法手段获得统筹基金； （五）擅自扩大用药范围和提高治疗费，未经审批擅作特殊检 查、特殊治疗的； （六）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准或任意延长病人住 院时间，对无检查指征或已确诊病情的病人进行检查的； （七）不按规定限量开药，任意增加收费项目和不执行药品批 零差价计价的； （八）其他违反有关规定的。 第四十二条 用人单位、个人有下列行为之一的，医疗保险经办 机构追回不合理费用，劳动保障行政部门视其情节，给予通报批评， 对责任人员冻结医疗证、卡 1—12 个月，冻结期间发生的一切医疗 费用均由本人负担，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 参保人员违规行为： （一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的； （二）用他人《医疗保险证》冒名就诊的； （三）私自涂改、撕毁处方、费用单据、虚报冒领的； （四）强迫医务人员违规开药和违规检查的； （五）其他违反医疗保险政策规定的。 第四十三条 医疗保险机构有下列行为之一的，由劳动保障行 政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任； 构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 （二）贪污、挪用医疗保险基金的； （五）擅自更改医疗保险待遇的； （六）徇私舞弊，索贿受贿的。 第六部份 补充医疗保险 报销范围 人员范围：已参加补充保险，因疾病（含特殊疾病跟踪服务人员）、 意外伤害住院治疗的人员。 费用范围： 符合南充市城镇基本医疗保险政策范围内的住院医疗费 用（即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本 医疗保险服务设施和项目范围内的费用）。 起付线 疾病：无起付线； 意外伤害：按现行城镇职工、居民基本医疗保险政策执行。 封顶线（最高支付限额） 疾病：12 万/人/年； 意外伤害：3 万元/人/年。 报销比例 疾病： 职工、居民 市内 市外 封顶线以下 30% 20% 封顶线以上 80% 50% 意外伤害： 市内 市外 按现行城镇职工、居民基本医疗保险标准执行 50% 待遇计算公式： 1.职工医保重病封顶线以下=（乙类药品先期自付费+部分报销 诊疗项目先期自付费+基本医疗基金、重病补充医疗基金政策自付 比例计算的自付费）×城镇补充医疗保险对应的支付比例。 2. 职工医保重病封顶线以上=（重病封顶线以上的费用总额- 全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费）×城镇 补充医疗保险对应的支付比例。 3.居民医保基本医疗封顶线以下=（乙类药品先期自付费+部 分报销诊疗项目先期自付费+基本医疗基金政策自付比例计算的 自付费）×城镇补充医疗保险对应的支付比例。 4. 居民医保基本医疗封顶线以上=（基本医疗封顶线以上的费用 总额-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费）×城 镇补充医疗保险对应的支付比例。 5.同时享受公务员和补充医疗保险待遇的人员，其两项合并补偿， 不得超过补偿范围的 100%，超过部分冲减公务员医疗补助支出。