PE 管现场取样单
工程名称：________________________
取样编号：QY-PE--（年份 - 序号）
取样日期：__年__月__日
取样地点：______________________（施工现场料棚 / 仓库 XX 区）
一、管材基本信息
项目 内容 备注
管材类型
□给水用 HDPE 管 □燃气用 HDPE 管 □灌溉用 PE
管
依据工程用途勾选
生产厂家 ________________________ 与管材喷码一致
原料牌号 ________________________ 如 PE100/PE80
规格型号 dn____mm × en____mm（外径 × 壁厚） 精确填写
压力等级 PN____MPa 如
生产批号 ________________________ 管材外壁喷码标注
生产日期 ____年__月__日 与产品合格证一致
进场日期 ____年__月__日 现场入库日期
进场数量 □直管____根 □盘管____盘 填写实际进场数量
批次划分 同厂家 / 同牌号 / 同规格 / 同批号，批量____吨 最大批量≤50 吨
二、取样执行信息
项目 内容 签字确认
取样基数 □直管____根 □盘管____盘
取样数量 □直管____根（最少 1 根） □盘管____盘
截取段数 共____段，每段长度____m（≥1m）
取样位置 管材中间段（距端口≥500mm），□多点随机抽取 □整根截取 取样人：________
截取工具 □专用切管器 □无齿锯 □其他：________
试样状态 □端面平整垂直（偏差≤1°） □无毛刺 / 飞边 □无损伤 / 变形
见证单位 □监理单位 □建设单位 □质量监督部门 见证人：________
见证人员 ________________________ 身份证号：________
三、试样分配与标识
试样编
号
用途（检验 / 备
用）
检测项目 标识内容（标签标注） 备注
SY-01 □检验 □备用 ________________
工程名称、规格、批号、取样日期、试
样编号、用途
SY-02 □检验 □备用 ________________ 同上
试样编
号
用途（检验 / 备
用）
检测项目 标识内容（标签标注） 备注
SY-03 □检验 □备用 ________________ 同上
SY-04 □检验 □备用 ________________ 同上
SY-05 □检验 □备用 ________________ 同上
四、封样与送检信息
项目 内容 签字 / 盖章
封样方式 □不透光密封袋 □专用封样箱，封条数量____张
封条编号 FY--（年份 - 序号） 封样人：________
封样日期 ____年__月__日 : 见证人：________
送检单位 ________________________（CMA 资质检测机构）
送检人 ________________________ 联系电话：________
预计送检日期 ____年__月__日
附随资料 □产品合格证 □质量证明书 □进场验收记录 □本取样单
五、备注与签字确认
本取样单所填信息真实、准确，样品具有代表性，取样过程符合 GB/T 13663-2018/GB -2015 标准
要求；
见证人员全程参与取样、封样过程，对样品真实性负责；
检测结果不合格时，将按规定加倍复检，仍不合格则整批管材清退出场。
施工单位（盖章）：________________________取样人签字：________技术负责人签字：________日期：
____年__月__日
监理 / 建设单位（盖章）：________________________见证人签字：________项目负责人签字：________
日期：____年__月__日
PE 管现场取样见证记录
工程名称：________________________见证编号：JZ-PE--（年份 - 序号）对应取样单编号：QY-PE--见
证日期：__年__月__日 :见证地点：______________________（施工现场料棚 / 仓库 XX 区）
一、见证基本信息
项目 内容
管材类型 □给水用 HDPE 管 □燃气用 HDPE 管 □灌溉用 PE 管
管材规格 dn____mm × en____mm，PN____MPa
生产厂家 / 批号 ________________________ / ________________________
取样单位 ________________________（施工单位）
取样人 ________________________
见证单位 □监理单位 □建设单位 □质量监督部门
项目 内容
见证人 ________，身份证号：
二、见证过程与内容
批次确认：现场核查管材，确认为同厂家、同原料牌号、同规格、同生产批号，批次划分符合标准要求，
进场数量与报验资料一致；
取样基数核查：核查取样基数为□直管____根 □盘管____盘，满足抽样数量要求，样品从合格待安装料堆
中抽取；
取样过程见证：见证取样人在管材中间段（距端口≥500mm）随机抽取，使用□专用切管器 □无齿锯切割，
切割后端面平整垂直，无毛刺、飞边及结构损伤，截取长度为____m / 段，共截取____段；
试样标识见证：见证取样人对每段试样粘贴标签，标签信息包含工程名称、管材规格、生产批号、取样日
期、试样编号、用途（检验 / 备用），与管材喷码及取样单信息一致；
封样过程见证：见证取样人将试样装入□不透光密封袋 □专用封样箱，粘贴____张封条，封条标注封样编
号、封样日期、封样人及见证人签字，封样过程无破损、无调换；
资料核对：现场核对管材产品合格证、质量证明书、进场验收记录等资料，与取样单所填信息一致，资料
齐全、规范。
三、见证结论
本次 PE 管现场取样过程严格遵循《给水用聚乙烯（PE）管道系统 第 1 部分：管材》（GB/T
13663-2018）/《燃气用聚乙烯（PE）管道系统 第 1 部分：管材》（GB -2015）标准要求，取样方法
规范、样品具有代表性，标识、封样过程真实有效，取样单所填信息与现场实际一致，同意送检。
四、签字确认
见证人签字：________见证单位（盖章）：________________________
日期：____年__月__日
取样人签字：________施工单位技术负责人签字：________施工单位（盖章）：________________________
日期：____年__月__日
PE 管现场取样封样标签（可裁剪粘贴）
【主标签】
工程名称：________________________取样编号：QY-PE--管材规格：dn____mm × en____mm，PN____MPa
生产批号：________________________取样日期：__年__月__日
试样数量：段（检验____段 / 备用____段）封样编号：FY--__
封样人：________见证人：________封样日期：____年__月__日
本样品严禁拆封、调换、破损
【试样段标签（单段）】
工程名称：________________________取样编号：QY-PE--试样编号：SY-__规格：dn____mm × PN____MPa
批号：________________用途：□检验 □备用取样日期：____年__月__日
