住院病历书写检查单项否决项目
序号 检查要点 检查方法 结果（有或无
）
1 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项否决
2 无首次病程记录或患者入院8小时内未完成 单项否决
3 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 单项否决
4 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时完成 单项否决
5 择期中等以上手术无术前讨论记录 单项否决
6 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 单项否决
7 无麻醉记录 单项否决
8 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 单项否决
9 首页医疗信息未填写 单项否决
10 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 单项否决
11 有涂改或伪造行为 单项否决
12 系拷贝行为导致的严重错误 单项否决
13 择期手术无术前小结 单项否决
14 急诊手术无上级医师诊视或查房记录 单项否决
15 开展新手术、重大手术、新技术项目无科主任或授权的副主任及以上医师签名确认 单项否决
16 危重病人24小时内无副主任及以上医师查房的诊视记录 单项否决
17 手术病人缺由手术医师、麻醉医师、手术巡回护士共同签注的手术安全核查记录或风险评估记录。 单项否决
18 手术中根据病情需要增加了手术内容，但未签注所增加手术内容的知情同意书 单项否决
19 缺首页病历记录造成病历不完整 单项否决
20 病历记录存在于计算机内未及时打印的（按记录内容相应扣分，如修改后重新打印未即时签名，要有原始记
录，否则视为无签名。
单项否决
