让个人了解社保知识 让单位掌握社保经办业务 （ PDF版） 作者：QQ鱼（余清泉）
声 明 本书为QQ鱼作品，由我要社保网独家发布。本书完全免费，目的在于让个人了解社保知识 | 让单位掌握社保经办业务。在不对本书做任何修改及注明作者QQ鱼的前提下，任何人都可以在互联网上自由下载、传播本书，也可以放在自己的站点供人下载。 转载时请注明作者QQ鱼，来源：我要社保网。 但是如果您希望转载其中部分内容用于商业目的或者通过传统媒体转载本书及其中部分内容，您必须得到版权所有者的授权。 作者简介 QQ鱼(余清泉)，1981年生，男。中国青年政治学院劳动和社会保障专业。现在中国建筑材料科学研究总院人力资源部工作，主管薪酬福利。2007年8月，创办[我要社保网]。 QQ鱼社会保险讲座 QQ鱼 著 By: QQyu ——————————————————— Date：，PDF增补修订版本，Version： （Version：，EBOOK电子书版本，Date：） 让让
增补修订版前言 《QQ鱼社会保险讲座》版自2007年4月发布以来，在QQ鱼个人主页（）、我要社保网（）、HRBAR（）等已经多次下载并受到朋友的欢迎。但是版是用E书工厂制作的格式，EXE电子书文件。在后来发现该版本存在少量问题，首页链接失效，估计是制作软件自身缺陷，暂未找到有效解决方案，因此本次重新改版后推出PDF增补修订版本。 版本是增补修订版。版本修订了版本中的一些文字错误，并增补了部分资料。《QQ鱼社会保险讲座》以讲座的形式指导社保经办人员迅速了解社保概况、掌握社保业务。本讲座主要针对单位社保经办人员，是社保新兵入门业务培训的理想辅导教材。语言通俗易懂，易于理解掌握。 《QQ鱼社会保险讲座》共分十讲，并根据QQ鱼自己的理解对业务进行了详略划分，最重要最复杂的养老保险花了三讲的篇幅，从原理到183号令新计算办法到经办实务做了逐一讲解，同样比较重要的医疗保险则花了两讲的篇幅，先概述了情况，再讲解经办实务。其他工伤、失业、生育保险，业务相对简单，并且四险合一后有些业务是和养老保险一块办理的。所以就简略讲述，把重点放在待遇申领上了。最后特地安排了“经办注意事项”一讲，总结了QQ鱼经办实践中的一些理解和经验，帮助大家掌握进阶。 需要说明的是，十讲的篇幅显然只是入门了解掌握，要达到精通还是远远不够的。而且，社保经办细节要求各个区县不一致，也会随时调整变化。本手册流程仅供参考。要想更进一步地掌握精通社保业务，除了在业务实操中多留心总结外，还需要多看多学多总结。我要社保网提供免费专家咨询和QQ交流群，大家可以共同探讨社保问题；同时，还将继续推出专题文章及专门实务手册，提供社保精品资料免费下载，敬请留意。大家互相探讨，共同进步。 QQ鱼
目 录 增补增补修订版前言-------------------------------------------------------1 第一讲：序言-------------------------------------------------------------1 缘起--------------------------------------------------------------1 目的--------------------------------------------------------------1 说明--------------------------------------------------------------1 各项保险政策依据--------------------------------------------------1 第二讲：原理与总论-------------------------------------------------------2 保险的原理：风险控制----------------------------------------------2 社会保险----------------------------------------------------------2 社会保障的功能 ---------------------------------------------------2 现行社会保险种类--------------------------------------------------3 相关部门----------------------------------------------------------3 第三讲：养老保险（上）养老保险原理---------------------------------------4 广义养老保险的三支柱模式------------------------------------------4 养老保险的模式分类------------------------------------------------4 离休、退休、退职、提前退休、内退----------------------------------5 工龄、缴费年限----------------------------------------------------6 第四讲：养老保险（中）养老金计发办法-------------------------------------7 领取养老金人员分类------------------------------------------------7 机关事业单位退休养老金计发办法------------------------------------7 企业退休养老金计发过渡办法及空账问题------------------------------7 北京市养老保险183号令计算办法------------------------------------8 第五讲：养老保险（下）养老保险实务---------------------------------------11 社保管理在HR工作链中的位置---------------------------------------11 社保中心的机构设置------------------------------------------------11 养老保险经办实务--------------------------------------------------12 在职增加----------------------------------------------------12 在职减少----------------------------------------------------13 退休增加----------------------------------------------------13 退休减少----------------------------------------------------14 特殊事项之一：信息变更--------------------------------------14 特殊事项之二：月报外支付------------------------------------14 特殊事项之三：保险缴费记录补填------------------------------14 特殊事项之四：保险补缴--------------------------------------15 特殊事项之五：养老金调整------------------------------------15 特殊事项之六：离休干部护理费变更---------------------------16
第六讲：医疗保险（上）医疗保险概述---------------------------------------16 医疗保险层次------------------------------------------------------16 医疗保险资金筹集--------------------------------------------------17 医保存折----------------------------------------------------------17 医疗保险手册------------------------------------------------------17 医保报销----------------------------------------------------------18 其他特殊事项------------------------------------------------------19 第七讲：医疗保险（下）医疗保险经办实务-----------------------------------20 在职增加----------------------------------------------------------21 在职和退休减少----------------------------------------------------21 在职转退休--------------------------------------------------------21 特殊事项之一：单位信息变更----------------------------------------21 特殊事项之二：个人信息变更----------------------------------------22 特殊事项之三：变更定点医疗机构------------------------------------22 特殊事项之四：退休异地安置、在职长期驻外--------------------------22 特殊事项之五：特殊病----------------------------------------------23 特殊事项之六：补缴------------------------------------------------23 其他说明---------------------------------------------------------23 第八讲：工伤保险---------------------------------------------------------25 工伤认定申请------------------------------------------------------25 劳动能力鉴定、确认申请--------------------------------------------26 工伤社保登记和待遇核准--------------------------------------------26 工伤报销----------------------------------------------------------27 特殊事项之一：更改信息--------------------------------------------28 特殊事项之二：待遇调整--------------------------------------------28 特殊事项之三：陈旧性工伤------------------------------------------28 其他说明----------------------------------------------------------28 工伤待遇汇总表----------------------------------------------------29 第九讲：失业保险和生育保险-----------------------------------------------31 失业保险经办实务--------------------------------------------------31 失业保险待遇申领流程一览表----------------------------------------31 失业保险待遇汇总--------------------------------------------------31 生育保险经办实务--------------------------------------------------34 生育保险待遇汇总--------------------------------------------------35 第十讲：经办注意事项-----------------------------------------------------36 时限整理、检查清单-----------------------------------------------36 注意细节---------------------------------------------------------38 收支平衡---------------------------------------------------------38 人工成本分析-----------------------------------------------------40 常用参考资料-----------------------------------------------------41
第一讲：序言 缘起： 因为要带徒弟，准备将社会保险经办这一大块事情交出去。因此决定写一个社会保险系列讲座。 目的： 总结：我大学学的劳动和社会保障专业，工作后又一直做薪酬福利管理，因为单位是事业转制到企业，参保人数规模也在千人以上，离退人员也在千人左右，期间多次跑朝阳区社保中心、朝阳劳动局、市劳动局，对社会保险各项业务非常熟悉，有必要总结一下，算是近三年来自己做这块工作的一个总结，对自己也是个提高。 教材：不知道自己是不是个好老师，希望这个系列讲座能起到个辅助教程的作用。帮助徒弟尽快熟悉业务，同时将自己工作中的一些需要注意的细节总结出来。与其他所有社保工作人员交流。 说明： 角度：这是针对单位社保经办人员的，所以角度与一般的针对广大老百姓的社保普及性文章不大一样。不过为了让新来的人容易上手，会适当地以自己的话通俗地讲讲原理。 体例：依然是随笔性质，所以不会用论文似的语言。基本上还是随想随记，也许有扯得远的地方，也许有瞎扯淡的地方。不过主要是为了让听的人明白。 结构：大概想了想，还没具体往细想。现在的初步想法是先来个总的绪说，再有分保险的讲解，然后是按人员异动来做的相应业务，特殊业务，最后是一个月内按保险时限要求应该做的业务整理检查清单。中间插些做保险的个人感受，等等。 对于一些需要注意的细节或需要特殊说明的事项，我将在行文中用红字标出，请大家注意。 好了，提纲放这儿，接下来开始慢慢写吧。 各项保险政策依据 各项社会保险主要文件依据： 《QQ鱼社会保险讲座》 第 1 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
养老保险：北京市人民政府令第183号 失业保险：北京市人民政府令第38号 工伤保险：北京市人民政府令第140号 医疗保险：北京市人民政府令第141号 生育保险：北京市人民政府令第154号 第二讲：原理与总论 保险的原理：风险控制 保险的原理：一说到保险，那些狗屁保险公司就开始给你讲“最大诚信原则”，其实那不是原理，那只是商业保险这个行业的自定准则，而且这个也是倍受争议的，所以我们现在直接从最根本的原理入手。 保险最根本的词儿其实是“风险”。风险产生的原因很多，譬如无法预期的小概率事件，如工伤事故；譬如个人无法理性安排未来，如养老保障；譬如短期超过负担能力的大额支出，如大病医疗。 保险就是通过风险分散和预期固定收益等手段来达到控制风险的目的。 社会保险 商业保险是个人自愿投保，但社会保险是国家强制性投保。国家认为：个人消费不理性，年轻时有钱就先花光了，到退休了就麻烦了，如果大家都没钱养老，实际上还是增加了国家的不稳定因素和社会保障负担，所以要强制给大家上养老保险；同理，工伤事故这种小概率事件一旦发生，对个人、企业的风险都会很大，无论从员工个人利益还是社会稳定的角度来说，都得强制缴纳工伤保险…… 社会保障的功能 《QQ鱼社会保险讲座》 第 2 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
当然，上述都是最简单的道理，一般认为社会保障有五大功能：保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增进国民福利。这五大功能其他都好理解，但就“保持社会公平”需要说明一下：一是对弱势群体的救济功能体现了社会公平，消除因病、因灾、因失业、因事故等致贫的后顾之忧；二是社会统筹体现了社会公平，保险的重要功能就是通过整个社会的统筹来分散了风险，所有人都缴纳保险，但是真正享受保险待遇的只是那些如失业了、发生工伤事故了的人员；而且养老金里的“基本养老金”部分与社会平均工资水平有关系，这些都体现了社会公平。 现行社会保险种类 我们常说“三险一金”“五险一金”，这指的是具体的社保和住房公积金种类。 五险一金：养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险、生育保险+住房公积金。其中，医疗保险分为基本医疗保险和大额互助保险。 “三险一金”是比较早的说法，因为工伤保险是04年实行的，生育保险是06年实行的，这两险是后来的，再早的时候当然只有养老、失业、医疗“三险”了：），还有一种说法是在职介或人才以个人名义缴纳社会保险只能缴纳养老、失业、医疗“三险”。 现在还有种说法是“四险”，这主要是在社保中心里。因为社保中心是两套系统：医疗保险单独一套系统；其他四险（养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险）已统一到一套系统。在社保中心，一般说“四险收缴”“四险支付”都是指的养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险四险。以后随着社保信息化水平和软件系统的进一步整合，也许能实现“五险”统一。前段时间社保一直在做两套系统的信息比对，他们是一直有整合的想法，但是因为新旧两个库的历史原因，整合还是有一定的困难，我们只好耐心等待了。 目前在一些区已经能实现“五险合一”办理，四险收缴与医疗的业务能在同一窗口办理，但实际上两个系统并未真正实现整合，只是他们在一台电脑上装了两套系统，方便业务办理而已。 相关部门 做为单位保险经办人员，主要打交道的外部机构是劳动局和社保中心： 各项社会保险具体的经办机构主要是社保中心，但有时候的审批须到劳动局（如退休，超过一定年限的补缴，护理费调整等等）。劳动局和社保中心的关系是，劳动局是政府机关，社保中心是劳动局下属的事业单位（据说以后也要改成公务员编），劳动局的权限更大一些，它制定政策，并审核关键问题；而社保中心是具体执行处理各项社保事务的。 还有各街道的社会保障事务管理所，即一般所简称的“社保所”，这是因为社会保障逐步社会化，地方也得设立社保所来专门经办各项社保事务。简单说来，他们与企业里的社保经办人员一样，都是要到区县社保中心去办业务的，不同的是：企业的办理的主要是企业在职职工和未社会化的由企业代管的退休人员的相关业务；而社保所办理的主要是档案转街道的失业人员以及已经社会化的退休到地方的退休人员的相关业务，等等。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 3 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第三讲：养老保险（上）养老保险原理 养老保险是所有社会保险中比较复杂且比较重要的险种。一般人最关心的也是养老保险。所以从养老保险讲起。由于养老保险涉及内容多，预计要讲三节，上节讲养老保险原理概述，中节细讲养老金计算，下节讲养老保险实务。 养老保险原理比较枯燥，如果只想掌握实际经办，可跳过不看。这一讲主要是讲一些养老保险原理相关概念，做一大体了解，以免提到某些名词不知所云。 上一讲讲过养老保险（社会养老保险）是国家强制实行的，为规避个人无法理性安排未来年老生活保障的风险。简单说来，就是如何通过在老年的时候能按月固定地领取一定的费用，从而保障老年生活。按月固定很重要，因为如果一次性给你一笔钱，根据人无法理性安排未来的假设，很可能一次性花光，等不到养老送终。所以必须要能按月领取一定数额等养老金，这样的养老保障制度设计才有意义。 广义养老保险的三支柱模式： 这里的“养老保险”是广义的，即包括了社会保险、商业保险。“三支柱”指的是国家+企业+个人。 国家通过强制的社会养老保险来提供基本的养老保障，企业通过企业年金/补充养老保险（企业与商业保险公司或基金公司的商业合同行为，非强制性）来提供补充保障，个人也通过自己与商业保险公司的商业合同行为来提供进一步的保障。这强调了三方共同来负担养老责任，减轻了国家负担，是目前国家希望推行的制度。本讲座是专讲社会保险，所以非特殊指明，以下“养老保险”都指社会养老保险，不涉及企业年金或个人商业性养老保险。 养老保险的模式分类： 自从德国俾斯麦实行养老保险制度来，各国都进行了各种探索。这里就不去绕教科书上所说的各种类型，只按QQ鱼的理解做简单分类，要看更详细地请查阅参考书：分类标志一是个人是否缴费，二是缴费后是否建立个人账户。 ①个人不缴费实际就是国家统包了（原来社会主义国家的计划经济下主要实行的模式）； 而西方普遍实行的是个人缴费，这也有两种类型： ②个人缴费而不建立个人账户的，实际是用收取的正在工作的年轻一代人的费用来供养已经退休的老一代人。这种看财政汲取养老费来确定缴费能力的叫“支付确定型”/“现收现付制”。（注：这是简化理解，实际可能要复杂一些。国家统包型也是这种类型。） ③个人缴费并建立个人账户的，个人账户的建立强化了与个人缴费的关联，到退休时的养老金水平与个人账户规模有关系，所以这种类型叫“缴费确定型”/“基金制”或“积累制”。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 4 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
例如：前苏联模式（国家统包型），20世纪30年代推出，被我国沿用很久的模式：这种模式下职工个人不用缴费，所有养老金水平全国统一调整并由政府支付。它的理论解释是：人民是国家的主人，国有企业向国家缴税被视同向国家缴纳了养老费用，等到人民达到退休年龄时，国家有义务安排人民的养老。这实质上是年轻人来养老一代人，等到老年化严重及国家财政支付能力下降时就难以为继。 欧洲模式（全民保险型）：以前普遍实行的是个人缴费，但是缴费后不建立个人账户，依据“支付确定”/“现收现付制”来确定养老金水平，随着后来老年化的加重，遇到了严重困难。 美国模式（有选择的参保型）与欧洲大体相同，但它不是全民缴纳，只是有收入的劳动者缴纳。 新加坡模式：在20世纪60年代推出了中央公积金模式。新加坡是公积金模式的创造者，当时创立了包括住房、养老等一系列问题在内的公积金制度。这实际上是一种个人帐户的基金制度，而且特别强调个人积累，是完全积累制，即国家财政不给予补贴，完全靠个人历年缴费积累起来，政府只是负责公积金的运营增值和收支管理。 在80年代初，智利推出智利模式，或称强制个人储蓄养老保险模式。智利模式也是完全积累的个人帐户制，但是它与新加坡公积金模式不同的是国家进一步弱化，养老保险私有化，基金管理公司由员工自由选择，并有权自由退出另选其他公司。积极意义是引进市场竞争机制来改进养老金运营增值的效率；但相应风险也增大，政府监管责任更大。 90年代，我国摈弃了国家统包型的前苏联模式（主要原因是财政压力太大，以及经济体制改革国企份额下降带来的一系列问题）。我国在选择养老制度时又玩儿了个太极：将个人账户与社会统筹相结合。即既有基金积累，又有现收现付的混合办法。中国模式一般叫“统账结合的部分积累制”。 具体办法是：个人缴费建立个人帐户，单位缴费进入社会统筹基金，到退休时候领取的养老金包括两部分：个人帐户养老金（个人帐户支付）+基本养老金（社会统筹支付）。前者体现了基金积累，后者体现了现收现付。中国人真是太聪明了，完全不一样的东西都能被他们很easy地杂糅在一起！ 当然，由于我国以前实行的苏联模式是完全的现收现付制，而且是个人不缴费的国家统包型，现在要逐步过渡到个人账户的基金积累制，必须要花一些功夫设计一些过渡办法来实现衔接的。但是，聪明的中国人既然能把俩完全不一样的东西捏到一起，自然就能做点小小的制度设计使它们结合得更加完美。具体办法别急，以下将慢慢讲解。 离休、退休、退职、提前退休、内退 离休：建国前参加革命工作的老干部。因为他们为国家做出的贡献，享有政治待遇及优厚的生活待遇。注意：这个“建国前”是与各地解放的时间相关联的，全国各个省解放的时间不一样，离休的时间界限也不一样。另外，离休干部的待遇按照抗日战争前、解放战争前等的划分是有一定细微差别的。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 5 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
退休，简单一句话，退出劳动岗位领取养老金。最常见的养老制度。现在一般老百姓最关心的一是退休条件（即什么年龄能办退休）二是退休待遇（即能拿到多少养老金）。待遇比较复杂，下面单讲；这里讲讲退休年龄条件。 正常退休年龄是：男60，女50，女干部55岁。这就造成工人与干部身份退休时有所不同，一些干部身份的女员工为了早点退休就转成工人身份退休。这在实际操作中比较常见。但是现在。 提前退休：即比正常退休年龄（男60，女50，女干部55）提前。这有两种，一种是在有毒有害工种岗位连续工龄满10年且男满55女满45（这种叫有毒有害工种提前退休）；一种是因工致残，完全丧失劳动能力（这种叫因病提前退休/病退）。现在国家对提前退休控制比较严格。有毒有害工种提前退休首先必须要该单位的有毒有害工种有过备案，而且档案中必须有连续从事该工种10年的记载。病退则必须有医院诊断证明并且经过劳动局组织的劳动鉴定委员会确认。 退职：不具备退休条件，但完全丧失劳动能力的职工按国家规定退职。退职与病退的主要区别是年龄。 内退：内退全称应叫“内部退养”或者“内退内养”或者“离岗退养”，这严格来说并不是真正的办理了退休手续，只是在单位内部的一种近似退休待遇的办法，办理内退的人员可不在单位工作，但每月可从单位领取一定数额的内退费，不过这些人的社会保险并没有终止，而是由单位继续在社保中心缴纳，一直到到达退休年龄条件后正式办理退休。单位一般也对内退设置一定的年龄界限（譬如距法定退休年龄5年内等等）。所以，这实际上是一种保留劳动关系但又无须在岗的情形，一般在国企较多，主要是对一些无法安排合适岗位但又未达到退休年龄的老员工的过渡性办法。 工龄、缴费年限 工龄简单说就是工作年限或资历。工龄的重要体现在它是确定职工工资、享受劳动保险待遇和享受某些福利待遇的一个重要根据。 （1）实行统账结合的养老保险制度前，在机关事业单位，主要就是通过职级和工龄来确定职工工资和养老金调整。 （2）实行统账结合的养老保险制度后，开始强调“缴费年限”这个概念。这又分为视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是未缴费但是国家承认工龄视为与已缴费一样，有两种情况：一是以前未实行统账结合养老保险制度前大家都没缴纳过养老保险费，那段工龄(1992年10月1日前按照国家规定计算的连续工龄)都认定为“视同缴费年限”；二是实行以后仍有机关、事业单位的人员不用缴纳养老保险费，这段工龄也认定为“视同缴费年限”。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 6 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第四讲：养老保险（中）养老金计发办法 对不起，上讲讲养老保险原理略微枯燥了一些，但是比起这讲，那是小儿科了（别砸我！）不过上讲是养老金模式，老百姓不怎么关心；而这讲讲养老金计发办法，是老百姓最最关心的！所以无论如何，这讲一定得看看： 领取养老金人员分类 机关事业退休： 情况一：完全不缴费，工龄认定为视同缴费年限。 情况二：由企业流动到机关事业单位，即先缴费后不缴费，总的工龄为实际+视同。 企业退休： 情况一：视同+实际。 情况二：实际。 情况三：由事业流动到企业。 情况四：转制单位，事业转企业。 机关事业单位退休养老金计发办法 略。只要知道如下两点即可：（1）机关事业单位人员在职时不用缴养老保险费；（2）养老金计发与退休前工资相关，按退休前工资的一定比例发放。 企业退休养老金计发过渡办法及空账问题 在未实行统账结合养老保险制度（）之前，我国实行苏联模式的国家统包型养老。养老金财政支出，计发办法主要靠退休前工资水平及其工龄、级别来确定待遇。（那时候全国工资级别一样，所以有可能实现在职时工资水平与养老金挂钩） 实行统账结合养老保险制度（）之后，个人也开始缴费，每个人缴费就积累成一个个人帐户。理论上，个人账户的养老金计发办法就是该帐户积累额除以预期余命（完全积累制），譬如我每月缴100元，一年就1200，20年就24000，再加上累计的利息等等（略），就是退休前帐户余额，如果退休时候预期余命是20年，则用余额除以240月，就是每月领取养老金100元。 但事实上，我国以前的国家统包制根本就不实行个人积累，现在要一次性过渡到完全积累是不可能的。所以，国家设计了过渡性的制度——统账结合的部分积累制。老办法+新办法：基础养老金（社会统筹支付）+个人帐户养老金（个人帐户支付）。同时，为使前后政策有效衔接，还在制度变动时设计五年过渡期，该过渡期内退休人员还有一部分过渡养老金，加总后为最后养老金。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 7 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
空账问题是指实行统账结合养老制以前参加工作的，个人帐户里并没有实际的钱。但是由于认定了“视同缴费年限”，实际上也记账视同已经缴费了。政府的想法是逐步来将空账做实，填补空缺。其资金来源一是在职人员缴纳的部分社会统筹费、一部分是国家财政投入。 北京市养老保险183号令计算办法 在《关于贯彻实施﹤北京市基本养老保险规定﹥有关问题的具体办法》（京劳社养发[2007]21号）文件中规定了具体计算办法： 这个公式可以按照几步来理解， 第一步，理解什么是指数化： 这个概念很重要。我们在计算整个连续缴费年限的平均缴费工资（其实就是社保基数）时，如果使用简单的算术平均是不合理的，因为每年整个北京市的水平不一样，去年的1000元与今年的1000元代表的在整个市的水平是不一样的。这里的1000元是绝对数，两个绝对数之间简单相加再平均不能真实反映缴费工资水平。 所以我们就把缴费工资指数化，把绝对数变成相对数。办法就是用当年缴费工资除以对应年份职工平均工资（实际操作中：社保基数÷社平工资），所得是一个比值，>1表示缴费工资高于社平工资，<1表示低于社平工资；而比值的大小，则表明了该职工在社会经济生活中的相对位置。 而把历年的缴费工资指数（因为这是相对数，所以简单相加并不会产生前述1000+1000的错误）求平均值，则得出整个缴费年限中该职工的缴费工资相对社会平均水平是怎样一个相对位置。 把上述语言数学化，就得出了缴费工资平均指数的计算公式： C代表社平工资，X代表缴费工资基数，则 缴费工资指数=Xn/Cn-1 ··········（式一） 有人会问，这里怎么是n和n-1啊？因为职工当年（第n年）的社保基数是按照该职工上一年（第n-1年）平均工资核定的，所以当然应该比上上一年社平工资啊！ 式一只是某一年的指数，把每一年的指数做算术平均，就得出了缴费工资平均指数的计算公式： 缴费工资平均指数=（第1年指数+第2年指数+……+第n年指数）÷N 即=（Xn/Cn-1+……+X3/C2+X2/C1+X1/C0）÷N ······（式二） 因为我们计发养老金时以现在的货币水平来发放，所以用现在的水平水平乘上整个缴费年限内基数平均指数，就得出了整个缴费年限内缴费工资的指数化平均值： 指数化月均缴费工资=退休时上年社平工资×缴费工资平均指数 ······（式三） 《QQ鱼社会保险讲座》 第 8 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
综合来看，其实这个做法就是来源于金融学领域计算货币现值的方法，使历年缴费工资平均值更科学更准确。 第二步，理解基础养老金： 183号令基础养老金公式为： J =（C平+C平×Z实指数）÷2×N实+同×1% Z实指数就是实际缴费工资平均指数，按上述的（式二）计算得出；C平×Z实指数就是指数化月均缴费工资，按上述的（式三）计算得出； 而（C平+C平×Z实指数）÷2就是退休时上年社平工资与历年指数化缴费工资的平均值； N实+同就是所有缴费年限（实际+视同）； 整个基础养老金公式合起来的文字表达就是：以被保险人退休时上一年本市职工月平均工资与本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，按被保险人的全部缴费年限（含视同缴费年限）每满一年发给1%。 这个公式实际上考虑了实际缴费工资基数的高低，以及全部缴费年限的长度。一句话，缴得越多，时间越长，基础养老金就越高。 第三步，理解个人帐户养老金： 183号令个人帐户养老金=被保险人个人账户累计储存额÷国家规定的计发月数。 个人帐户累计储存额包括了个人缴费（8%，以前还有单位划转的3%）、利息及其他，“国家规定的计发月数”是对以前统一除以120的不合理做法的修正，譬如40岁与70岁退休，按照平均预期，前者领取养老金应比后者的年限长，所以个人账户除以的月数应该比后者多。 这部分实际上考虑了实际缴费的多少，以及退休时年龄的高低。一句话，缴得越多，退休越晚，个人账户养老金就越高。 第四步，理解过渡性养老金： 过渡性养老金是为了衔接新老人的平衡而设的。只有1998年6月30日以前参加工作，2006年1月1日后退休的才有此部分养老金。 过渡性养老金仍参照基础养老金的设计理念：以指数化月平均缴费工资为基数，每满一年发给1%。考虑了实际缴费工资基数的高低，以及全部缴费年限的长度。 因为北京从1992年10月1日起开始缴费，所以实际上这里存在之前（视同缴费年限）和之间（实际缴费年限）两段： （1）之前按视同缴费年限计算的过渡性养老金： G同 = C平×Z同指数×N同×1% Z同指数就是之前视同缴费年限的缴费工资指数，因为这段时间内实际并未缴费，视同相当于社平工资缴费，所以Z同指数=1，按（式一）计算；C平×Z同指数就是视同缴费年限的指数化月均缴费工资，按（式三）计算得出；×N同×1%表示之前视同缴费年限每满一年发给1%。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 9 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
（2）之间按实际缴费年限计算的过渡性养老金： G实 = C平×Z实指数×N实98×1% Z实指数就是之间实际缴费年限的缴费工资指数，按（式一）计算；C平×Z实指数就是之间实际缴费年限的指数化月均缴费工资，按（式三）计算得出；×N实98×1%表示之间实际缴费年限每满一年发给1%。 过渡性养老金就是上述两部分加起来： G = G同 + G实 最后，养老金就是三部分的加总： 养老金=基础养老金+个人帐户养老金+过渡性养老金 可以看出：183号令养老金计发办法主要有三个影响因素：①缴费基数高低、②缴费年限长短、③退休年龄早迟。（当然社平工资也是重要影响因素，但那对所有人都是一致的，所以不纳入可控的影响大家待遇差别的因素考虑） 另外，183号令因为要计算所有缴费年限的指数化月均缴费工资，所以，从起到退休时所有的缴费基数、从1991年起自退休上一年所有的历年社平工资都要作为计算基础数据。另外，在183号令实行后的五年过渡期内，将使用新老办法比较的过渡办法，实际上按2号令原办法和183号令新办法重复计算两次。这在实际操作中计算量是比较大的，建议多使用编定程序，或者和设定公式，以减少出错机会。 附注：183号令计算公式中涉及N同、N实98、N应缴、N实+同等多个缴费年限，容易混淆，为此我特地制作了两幅183号令涉及年限示意图，见附录1； 另外，183号令的具体公式解释是在21号文中发布的，其中在解释公式时有部分错误，将会导致多缴一月反而领取养老金变少的情况，以后社保会出软件，在软件中会解决此问题，如果有兴趣的朋友，可以参看附录2对183号令的探讨。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 10 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第五讲：养老保险（下）养老保险实务 本讲开始讲保险经办实务。五险缴费比例办法这里就不多说了，这应该是社保经办人员的起码知识，户口性质是决定缴费险种、比例的最关键因素。必须首先分清户口性质，其实也就四种：BC\BN\WC\WN（本市城镇、本地农村、外地城镇、外地农村），而农村户口的比较特殊，“农村劳动力”与“农民工”是两种缴费办法，所以考虑这个应该是6种缴费方式。需要详细了解五险缴费办法的，请参阅： 讲保险经办实务前需明白如下两个问题：社保管理在HR工作链中的位置以及社保中心的机构设置。 社保管理在HR工作链中的位置： 在HR工作链中，社保管理是位于劳动关系/员工异动管理之后的，也就是说，劳动关系的产生、存续、变更、终止是办理社保事务的重要依据和线索。对于企业来说，按照国家要求是只要存在劳动关系就必须签订合同办理各项社会保险。如果是存在事实雇用关系而未签合同办理保险的即事实劳动关系的，应责令改正并补缴各项社会保险。 所以，理解社保实务应从劳动关系异动的线索出发。基本有如下几种情况： ①劳动关系产生（新签订合同）：在职增加； ②劳动关系终止（合同到期终止、解除合同、死亡等）：在职减少、退休减少； ③劳动关系特殊终止（在职转退休）：在职转退休实际也是劳动关系终止，之所以把退休单列，是因为在职转退休实际上是包含两个业务：即在职减少和退休的增加。 （注：此处退休虽然不存在劳动关系，但是鉴于目前一些单位退休并未完全社会化，与退休人员有关的增减仍由单位代办。） 社保中心的机构设置： 社保中心的机构设置现在还未实现五险合一，分为养老/失业/工伤/生育四险和医疗保险两个区。前四险业务是统一办理的，医疗保险是分开办理的。 还要明白“收缴”、“支付”两个概念。社保所有业务都可以归结为“收缴”、“支付”两个概念，社保中心以此来区分。这是针对社保基金来说的，譬如我们新增一名在职员工，对社保基金来说就是多一个人缴纳社会保险，与之相关的业务就应在社保收缴窗口办理在职增加；同样，如果有名员工退休了，则对社保基金来说，就是少一个人缴纳社会保险，多一个人支付养老金了，所以我们应先在社保收缴窗口办理在职减少，然后在到社保支付窗口办理退休增加。 四险收缴窗口经办业务：在职增加、在职减少、补缴、退费（注：此处退费特指错误收缴保险费的退还，不指养老金的退还及补支）。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 11 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
四险支付窗口经办业务：退休增加、养老保险个人帐户清算、失业保险待遇支付、工伤保险待遇支付、生育保险待遇支付、养老金调整、补支。 医疗保险则不分收缴、支付窗口，每个窗口都可以办理所有业务。 好了，接下来，开始讲养老保险经办实务了，注意：以下实务按北京市规定整理，时间等规定有的只适用于朝阳区，如我所知海淀截止与每月23日。并且，部分程序有可能有改动。 养老保险经办实务： 在职增加（每月2至28日）： 有两种情况，一种是以前未参加过保险这次为新参保，一种是以前参加过保险，有保险转移单。 A.新参保的（以前未参加过保险）： 材料：本市非农业户口提供身份证复印件；农业户口、外埠人员提供身份证复印件和户口簿复印件； 报表：《社会保险个人信息表》（表二）（2份）、《社会保险参保人员增加表》（表十一）（2份）。 ※QQ鱼注：提供身份信息复印件主要是因为户口性质不一样则保险缴纳情况不一样；报表准备两份是因为一份社保存底，一份在社保工作人员办理完签字后返还、企业存底，以备后查。身份信息复印件是否必须视情况而定，所以会出现各窗口要求宽严不一致的情况，建议都准备齐，有备无患。农民工按现行政策可以先行办理工伤、医疗保险，建议只上这两险。 B.以前参加过保险有转移单： 材料：《社会保险关系转移证明》（表二十二）或者《社会保险人员转移情况表》（表二十二—1）（原件） 报表：《社会保险参保人员增加表》（表十一）（2份）。 ※QQ鱼注：保险转移单各地叫法不一，有的叫转移证明，有的叫转移情况表，等等。是以前参保的证明，上面记载了你以前的缴费情况和个人帐户情况。如果是本省转入，因为社保是省级统筹，所有信息是联网的，所以办增加很简单，填增加表，再附上转移单原件，连信息表表二也省了。 如果是外省转入，则涉及到个人帐户转移，就比较麻烦了。基本原理是两步：一是先在本市按新参保的办理，然后提供社保帐户，让外省将个人帐户金额寄到本地社保；二是等钱到帐后，根据外省的保险转移单，将历年缴费情况填入《社会保险个人账户转移单（转移单补填表）》（表二十二—2）（3份）中，再去本地社保办理补填，将缴费记录补上。具体情况参加后面的特殊业务办理。 C.关于保险基数的确定： 社保基数原则上一经核定，一年内不再变更（当年4月到来年3月）。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 12 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
对于新参保的，直接按照第一月工资确定社保基数。注意：外省转入的由于先按新参保的办理，所以也适用按第一月工资确定基数的办法。 对于本省转入的，若3、4月核定过基数，则按照转移单基数办理；若未核定过基数，则可以按到本企业后第一月工资核定基数。 ※QQ鱼注：批退休复杂的是养老金计算和对档案中材料的审核，尤其是后者。一般在月初打完当月应办理退休的人员清算单后，尽快到劳动局审批。社保做退休增加需在20日之前，注意时限。 在职减少（每月5至28日）： 在职人员减少有几种情况：一是城镇户口的，需打印转移单；二是当月在职转退休的，需打印清算单；三是在职死亡的，需打印清算单；四是农民工，可按其选择打印转移单或清算单。 材料：在职死亡的需要提供医学证明，其他不需材料。（以前需出示参保时《失业保险花名册》，由社保在减少人名处加盖减少章。） 报表：《社会保险参保人员减少表》（表十二）（2份） ※QQ鱼注：首先强调的是：当月解除劳动关系及死亡的在职人员，在下月月初做减少！这与退休人员死亡、医疗保险的减少经办时间是很不一致的，尤其注意！！ 城镇户口的保险个人帐户不能清算出来，只能转移到别的单位继续缴费，除非死亡或者退休；农民工目前的政策是到最后一次性将个人账户余额清算出来给本人。社保打印出的转移单一式3份，单位留存1份，其余2份给本人或存其档案。 退休清算单用于养老金计算及审批；其他清算单可以再填写表十六将金额领取出来，具体情况参加后面的特殊业务办理。 转移到外省的，提供如下材料后可以办理个人帐户转移到外省，并打印《北京市社会保险人员转移情况表》（表二十二-1）：调入单位名称、调入单位组织机构代码、调入省市社会保险管理机构名称、调入单位上级社保机构开户名称、开户银行、银行交换号、银行账号。 退休增加（每月20日前）： 执清算单、退休审批表、档案等先到劳动局保险科批退休。劳动局批完退休后，本月20日之前到社保做退休人员增加： 材料：《养老保险个人帐户退休清算》（表二十三-1）、《北京市退休职工审批表》（劳动局盖章同意） 《QQ鱼社会保险讲座》 第 13 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
报表：《社会保险参保人员增加表》（表十一）（2份）、《北京市按月领取养老金人员登记表》（表十七）。 退休减少（每月2至28日）： 退休人员减少一般来说只有一种情况：死亡。其他如因劳教、判刑等需暂时中断基本养老金发放时，也填写表十二做暂停，但不清算；若因社会化或者企业破产退休关系转出需打印《北京市养老保险退休人员转移单》（表十八），然后转出。 材料：在职死亡的需要提供医学证明。 报表：《社会保险参保人员减少表》（表十二）（2份） ※QQ鱼注：其实与在职人员死亡的材料、报表一样。但是由于这涉及到停止支付养老金，所以需与在职人员减少分开填写表十二，在四险支付窗口办理。 特殊事项之一：信息变更 材料：相关证明，如姓名、民族、户口变更，需提供身份证复印件等。 报表：《社会保险个人信息登记变更表》（表二-1）（2份） ※QQ鱼注：信息变更须社保审核岗审批。此项业务并不复杂，但需注意相关联的HR信息库变更、财务信息库、代扣费用处信息库变更，以及由于户口性质变化带来的保险缴费基数、比例等的变化。外地转本市，需增加生育保险；农村转城镇，工伤基数下限又社平60%变更为40%（07年情况），比例有非常大的变化。细节需详加注意，否则造成错误。 特殊事项之二：月报外支付 月报外支付（表十六）主要有几种情况：上月在职人员死亡个人帐户清算、上月离职农民工养老保险个人账户清算、当月退休人员死亡个人帐户清算，因上年社平工资调整需要补支基本养老金增加额的，部分人员按政策规定需支付冬季取暖补贴或丧葬补助费等的，以上都是社保支付给企业。还有的情况是退休死亡在25号后当月已经办理不了减少，社保多支付了养老金，需退还社保中心，或者其他特殊情况需补支补退的。 材料：《社会保险一次性领取清算单》（表二十三-2），或者《退休人员养老保险个人账户清算单》（表二十三-3）（原件） 报表：《北京市养老保险月报外支付汇总表》（表十六）（2份）、《北京市养老保险月保外支付明细表》（表十六附表）（2份），部分情况下需填写《养老保险支付非正常情况审批表》 ※QQ鱼注：此业务还是相对常见的。农民工满一年以上的除了按上述办法清算养老保险个人帐户外，还得领取一次性失业保险待遇。 特殊事项之三：保险缴费记录补填 《QQ鱼社会保险讲座》 第 14 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
材料：外地保险转移单或缴费明细情况（名称有可能不一致，原件，并经财务盖章确认外省转移金额已到帐） 报表：《北京市社会保险个人账户转移单（转移单补填用）》（表二十二-2）（3份）（需本人签字） ※QQ鱼注：只有外埠人员户口变更为本市户口后方能从外省转移进京，首先执本市户口身份证到社保开转移证明信；然后待外地按此证明信办完个人帐户跨省转移后，到社保财务室查转移到账情况，若已到账则由社保财务在转移单上盖章确认；再按转移单明细和金额填不填表。 此业务的麻烦之处在于各地办法不统一，并且有的省份提供材料不全。在填写时注意：先填写个人帐户计算金额，余额除以年度分做每年利息（不得以的办法，只能如此简化计算每年利息）；若实在不清楚的，只好按北京市情况填写。因此表填写非常麻烦，在我的实际经验中有的省份转入的转移单明显有误的情况也是存在的，所以建议多备空表，按照社保工作人员计算数据填改。 特殊事项之四：保险补缴（2-15日，25日至月底） 材料：①劳动监察责令改正通知书及补缴明细表（监察责令补缴情况的）②劳动仲裁裁决书或法院判决书（仲裁或法院判决补缴情况的）③劳动局保险科补缴审批证明（补缴1992年10月至1998年6月的；补缴保险时女满43、男满53岁的；农转工补缴1999年6月以前的）、④补缴申请说明（无固定格式，说明情况即可）、⑤补缴期间员工在职相关证明（如工资发放签名表首、中、尾三月复印件） 报表：《社会保险费补缴明细表》（表四）（2份），《社会保险费补缴汇总表》（表五）（5份） 补缴申请说明须社保审批。当日现金或支票或托收缴费； ※QQ鱼注：现在社保中心对补缴的审核越来越严格，医保补缴3月以上需到劳动局保险科审批（朝阳区规定），养老等补缴也需审批，因为我们的补缴大多是因为事实劳动关系，所以一般需提供说明及工资发放签名表首、中、尾三月复印件。 另：特别注意：养老保险补缴按照183号令和京劳社养发[2007]21号文规定计算，2005年缴费年度（含）前的基本养老保险缴费基数不再变更；补缴工资基数要乘以办理补缴时上一年本市职工平均工资与相应补缴年度上一年本市职工平均工资的比值来计算缴费额。个人部分仍按当时工资基数和比例计算，差额部分全部由用人单位承担。此特殊计算方法仅限于补缴养老保险，一定注意！ 特殊事项之五：养老金调整 如养老金正常增资、每年加发离休干部1-2月生活补贴等，因对于未实现社会化发放、养老金仍是企业代发的单位，养老金有调整或变动时需及时与社保核对养老金支付月报。做到内外收支平衡。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 15 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
特殊事项之六：离休干部护理费变更 此主要指离休干部因生活完全不能自理需要调整护理费 材料：①单位党委或组织部门审定批准材料②离休干部本人或家属申请③医院出具的生活完全不能自理的证明 报表：《离休人员护理费、用车包干费进统筹列支明细表》（3份）， 劳动局审批核准后再明细表上加盖审核专用章，然后执此材料到社保中心四险支付处办理护理费调整。 OK，累死我了。养老保险是非常重要的险种，所涉及业务也比较多，所以稍微讲得细些。掌握养老保险后，其余保险也将按照此思路（先讲增加、再讲减少、然后讲特殊事项）来讲。最后再统一讲个时间表，系统掌握社保实务，以及一些如何把保险做得更有深度更有价值的方法。 第六讲：医疗保险（上）医疗保险概述 本讲开始讲医疗保险，因为医疗保险也是相对复杂和重要的险种，医保准备分两讲，上讲概述一些相关知识；下讲具体讲经办实务。 医疗保险层次 一般企业的医疗保险有三个层次： 名称 性质 参加范围 基本医疗保险 社会保险 强制全体在职、退休人员参加，不含离休大额互助医疗保险 社会保险干部、老红军、和二等乙级以上革命伤残 军人 补充医疗保险 商业保险 企业行为，非强制 补充医疗保险是企业行为，并没有强制性统一办理，也可以不建立。但是国家有一定的税惠政策（上年职工工资总额4%以内进成本），这个一般是由企业人力资源部与商业保险公司谈判，签订合同来确定，保费、覆盖范围、保障程度都不一样，具体视该单位情况而定。 我们一般在谈社会保险的时候说医疗保险是包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两者都是社会保险性质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 16 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
医疗保险资金筹集 缴费类别 基本医疗保险 大额互助医疗保险 合计 在职单位缴纳 9% 1% 10% 个人缴纳 2% 3元 2%+3元 退休单位缴纳 —— —— —— 个人缴纳 —— 3元 3元 医保存折 医疗保险银行存折。这个存折是北京银行的存折，上面有（医保）字样。每个月社保会把一定数额的钱存入存折（按照年龄有一定比例）。个人帐户的资金为个人所有，个人帐户储存钱，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。 此存折为医保专用，不能往里面存钱，但是可以取出来用。（本来其初衷是用于支付职工个人门、急诊就医，药店购药费用；或者在资金积累情况下，也可用于支付住院中由个人支付的费用。但是现在因为可以自由支取，实际上你那笔钱就是你的，用来吃饭卖肉也没有人管。） 医疗存折初始密码000000，第一次使用必须更改密码。存折丢失凭个人有效证件及医疗保险手册到任何一家北京银行均可办理挂失。 人员类别 基数 划入个人账户比例 用途 ﹤35岁 个人2%+单位划入% 1.支付职工个人门、急诊就在职 35-44岁 医保基数 个人2%+单位划入1% 医，药店购药费用；2.在资45岁以上 个人2%+单位划入2% 金积累情况下，也可用于支退休﹤70岁 100元 付住院中由个人支付的费 70岁以上—— 110元 用。 个人缴费年限：男满25年、女满20年。凡是退休时不满缴费年限者，个人应一次交清所需费用（含单位与个人共缴费用），方可享受退休后只缴纳基本医疗保险费等优惠待遇。 医疗保险手册 医疗保险手册，即我们通常所说的蓝本，是参加北京市基本医疗保险后会发放的一个手册，上面会贴上本人照片，并卡上社保中心钢印（钢印在社保大厅，自行盖印） ，从2007年7月起需粘贴条形码，条形码中包含参保人员的个人信息。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 17 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
医保手册主要是做定点医院控制。按照“就近就医，方便管理”的原则，每个人原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医，其中必须有1家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。 我市A类定点医院（动态管理，请查询相关网站）、所有专科医院、所有中医医院不用选择，可以直接就医。 手册遗失或者满页后可以补办。 定点医院可以更换。更改定点医院后需更换手册首页（覆盖粘贴）。 职工到本人选定的4家定点医疗机构之一就医。也可以不经转院直接到本市A类定点医院或全市任何一家定点的中医医院和专科医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。 如果属于在北京参保但是长期在外地的情况，在职为在职长期驻外，退休为退休异地安置。可以选择异地的2家医院，北京的1家医院。具体办理情况见下讲。 门诊特殊病种是指：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。具体办理情况见下讲。 医保报销 个人要妥善保存好看病的专用收据、处方（划价）、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明。 一个年度内门诊、急诊费累计超过基本医疗起付线（退休职工1300元、在职职工2000元）以上，即可申请报销，需将全部收据及处方交到单位，由单位送医保中心、保险公司审核报销。住院职工出院时，个人与医院直接结帐，属医疗保险支付的费用由医院与社保中心结算；出院后，将收据、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明交到单位，由单位送保险公司审核报销。 如有补充医疗的，则是在社保报销完之后商业保险公司二次报销，或者是未达到社保报销起付线的由商业保险公司报销。 医疗保险中心规定一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。 资金类别 支付范围 支付比例 一、个人账1）门、急诊费用 100%由个人账户支付，不足自付 户 2）定点药店购药的费用 3）住院起付线以下的费用 《QQ鱼社会保险讲座》 第 18 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
4）统筹基金中个人负担的费用 1）起付线以上至封顶线内的住院费1）在职比例 用 三级 二级 一级 2）门诊特殊病种的费用 起付线—3万 85% 87% 90% 3万——4万 90% 92% 95% 二、统筹基3）入院前急诊留观7日内的费用 4万—封顶线 95% 97% 97% 金 4）家庭病床费用 2）退休比例 三级 二级 一级 统筹基金起付线目前为1300元，一起付线—3万 91% % 94% 年内最高支付限额目前为7万元。 3万——4万 94% % 97% 4万—封顶线 97% % % 1）门诊大额费用 ①在职年超2000元（起付线）以上部分在职职工年超起付线以上部分，报销50％； 三、大额医②退休年超1300元（起付线）以上退休人员年超起付线以上部分，报销70％，疗互助 部分 其中70周岁以上的，报销80％； 一个年度内累计最多可以报销2万元。 2）住院封顶线以上的费用 住院封顶线以上的医疗费用报销70％； 一个年度内累计最多可以报销10万元。 1）统筹基金中个人负担部分 四、企业补为企业福利性质，由企业自行决定是否建立，2）大额互助中个人负担部分 充医疗保险保障程度等等，每年情况不一定一致。在与商 3）个人账户中支付不足的医疗费用 业保险公司签订的合同中规定。 注：报销水平随北京市医保政策调整，具体以最新政策为准。 其他特殊事项 （1）.外地农民工实行特殊的基本医疗保险和大额互助医疗保险政策，缴费基数按照上年度社会平均工资的60%确定，单位缴纳2%，个人不缴费也不享有个人账户存折，就医时自付部分由自己解决。住院费用和住院治疗的医疗费用、急诊抢救住院前留观7日内的医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用按医保规定报销。 （2）.因工伤发生的医药费报销由人力资源部报社保中心工伤保险处审核报销，不执行上述报销程序和政策。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 19 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第七讲：医疗保险（下）医疗保险经办实务 上讲讲医保知识，这讲讲医疗保险经办实务。医疗保险首先注意两点：一是医保的扣缴与养老等四险不同步，要晚一个月；二是医保软件系统建设得比较好，医疗很多业务如增减、信息变更等都需要导出文件报盘。 依然按照劳动关系异动来看： 在职增加（每月2至28日）： 有两种情况，一种是以前未参加过保险这次为新参保，一种是以前参加过保险，有保险转移单。 软件操作： 第一步：录入信息：基本信息管理->个人信息录入->保存； 第二步：增员操作：个人变更登记->增员->查询->将“待选人员”框内人员需要做增加的选到右边“办理人员”框内->设置个人缴费原因->增员； 第三步：打印报表：报表打印->表三、表八打印； 第四步：信息报盘：数据交换->信息报盘。 A.新参保的（以前未参加过保险）： 报表：《参保人员信息采集表》（表三）（2份，需加贴照片）、《基本医疗保险人员增加表》（表八）（2份）。信息报盘。 ※QQ鱼注：农民工无需报送表三；注意不要忘记信息报盘。另外，由于生育保险需要医保参保信息，所以建议先做完医保增加再做养/失/工/生四险增加。 B.以前参加过保险旧手册的： 报表：《基本医疗保险人员增加表》（表八）（2份）。 ※QQ鱼注：医保的系统建设得比较好，所有信息是全市联网的，所以办本区调入增加很简单，填增加表即可。但是，这种本区调入情况需注意有无需要核基数的情况。 C.关于保险基数的确定： 基数确定原则上与养老等四险一致，即新参保按第一月工资，本市转入按转移单基数确定。 报表：《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）（2份）。 ※QQ鱼注：由于偶尔会出现转入人员当年未核基数情况，所以建议带一摞表七空表，签好字盖好章，以备特殊情况时现场填写。 注意：医保是本月办理增加人员从下月起扣缴医疗保险（这与养老四险相比，都是本月办理新增手续，但扣缴要晚一月），在保险核算时需注意。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 20 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
在职和退休减少（每月2至28日）： 在职人员减少一是调出；二是死亡。退休人员减少一般是因死亡。在职转退休的情况下面单独讲。 软件操作： 第一步：减少操作：个人变更登记->减员->查询->将“查询到人员”框内人员中需要做减少的选到右边“办理人员”框内->设置个人停止缴费原因->减员； 第二步：打印报表：报表打印->表九打印； 第三步：信息报盘：数据交换->信息报盘。 材料：死亡的需要提供医学证明，其他不需材料。 报表：《基本医疗保险人员减少表》（表九）（2份）。信息报盘。 ※QQ鱼注：信息报盘是医保软件升级后的新功能，增加、减少、内部调动可以一起报盘。 又需注意与养老等四险的时间比较：如果本月有人员减少（即上述所列调出或死亡情况），应在本月28日之前到社保办理（而四险是在下月办理本月减少人员的手续），否则下月将发生医保费用。在保险核算时需注意补扣。 在职转退休（每月28日前）： 在职转退休，先按养老保险程序中讲的到劳动局保险科审批退休。劳动局批完退休后，做医保的在职转退休： 软件操作： 第一步：在职转退休操作：个人变更登记->在职转退休->将“待选人员”框内人员中需要做转退休的选到右边“已选人员”框内->填写变更内容（离退日期、类别、缴费类别、医保类别、个人帐户管理状态等）->保存； 第二步：打印报表：报表打印->在职转退休明细表打印； 材料：《北京市退休职工审批表》（劳动局盖章同意，并加盖医保工龄认定章）。 报表：《在职转退休明细表》（2份）。 ※QQ鱼注：注意退休职工审批表是加盖医保工龄认定章的。 特殊事项之一：单位信息变更 软件操作： 第一步：变更操做：基本信息变更->单位信息修改->修改，保存； 第二步：打印报表：报表打印->表四打印； 《QQ鱼社会保险讲座》 第 21 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
报表：《社会保险变更登记表》（表四）（2份）。 特殊事项之二：个人信息变更 软件操作： 第一步：变更操作：基本信息变更->个人信息修改->修改，保存； 第二步：打印报表：报表打印->表六或表六（批量）打印； 第三步：信息报盘：数据交换->个人变更信息报盘。 材料：相关证明，如姓名、身份证号变更，需提供身份证、户口本复印件等。 报表：《参加社会保险人员情况登记表》（表六）（2份）。信息报盘。 QQ鱼注：做信息变更是相对比较简单的一个业务，如果一次有几个人变更，可以在打印报表时选择表六（批量）。此业务需要注意由于参保人员户口性质的变化带来的参加保险类别、比例等变化。另外，由于现在变更身份证号需要市局审核，所以变更身份证号需要一月后再去打印新的医保手册首页。 特殊事项之三：变更定点医疗机构 软件操作： 第一步：变更操作：基本信息变更->定点医疗机构变更->变更，保存； 第二步：打印报表：报表打印->定点医疗机构变更打印； 第三步：信息报盘：数据交换->个人变更信息报盘。 报表：《定点医疗机构变更信息明细表》（2份）。信息报盘。 QQ鱼注：变更定点医院是医保操作中非常普遍的业务，以前社保有两次变更必须间隔一年的规定，不过近来似乎有松动。目前北京市的政策是只能选4家，其中包括一家社区医院。这里需要注意的是A类医院、中医医院、专科医院无需选择即可就医。变更定点医院需要查询医保医院代码，可以上北京劳动保障网查询。 强调一下，由于该业务直接关系到职工报销，有许多是特急的（有些人干脆是住进院了再来办理变更）。经办人员在在办理此业务时必须留下职工变更申请，以免将来因报销问题回找的麻烦，并且在办理时限等等上做好解释工作。 特殊事项之四：退休异地安置、在职长期驻外 “异地安置”和“长期驻外”，两种叫法一个意思：都是长期在外省市。只是前者为退休，后者为在职。医疗保险是省级统筹的，这项业务就是解决长期在外省的人员跨省看病费用的报销问题。 软件操作： 第一步：变更操作：基本信息变更->个人信息修改->医疗参保人员类别改“退休人员”为“易地《QQ鱼社会保险讲座》 第 22 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
安置的退休人员”，更改现居住地址邮编，并填写相关的“易地安置信息”“补充信息”，保存； 第二步：打印报表：报表打印->表六或表六（批量）打印； 第三步：信息报盘：数据交换->个人变更信息报盘。 报表：《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》（1份，需异地医保部门盖章） 《参加社会保险人员情况登记表》（表六）（2份）。信息报盘。 QQ鱼注：选异地安置后只能本市选一家医院，外地可选两家医院。但《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》需要外地医保部门盖章。如果要更改外地医院，手续一样，也得重新填写此表、外地医保部门盖章，等等。 另外，必须强调的是，正常在本市的人员，现金给付方式都是北京银行卡。如果改异地安置后，社保就默认你长期居住在外省市，所以不能再通过北京银行卡方式给付了，此时只能选择邮寄或者邮政储蓄方式；而且以前按月进卡，更改后变更成一季度邮寄一次。在QQ鱼以往的经办中，发现因为给付方式变更带来的麻烦非常多。尤其是选择“邮寄”，因为部分人是在本市和外地来回往返，而邮寄现金需本人领取，经常有无法寄达的情况，而社保对邮寄到达情况的查询也不是那么清楚，所以建议办理一个邮政储蓄卡，选择邮政储蓄方式。 另：选异地安置后，需同时更改居住地址，邮编也应相应更改；若是选邮政储蓄方式，邮编需与邮政储蓄卡开户地一致。 特殊事项之五：特殊病 特殊病指恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析治疗等等。对于这类疾病有特殊的报销政策。 一般是由诊断出特殊病的医院提供《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，由本人签字、医生签字、单位盖章后然后由其本人到社保中心办理。 特殊事项之六：补缴 首先，医保的规定是25年，而且医保是省级统筹的，不会像养老保险一样对个人帐户、缴费记录跨省转移。所以社保中心对医保的补缴审批也比较严格，三月以上即需劳动局保险科审批（朝阳规定）。 材料：证明，与养老保险一样。 报表：《基本医疗保险基金补缴情况表》（表十）（2份） 其他说明 一般我们说的医疗保险其实包括了基本医疗保险、大额互助保险。两个险种扣缴费用时是各有比例的（基本9%+2%，大额1%+3元），但其实主要区别在于大额互助是对基本医疗的一些补充而已，本质上都是一样的。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 23 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
补充医疗保险是商业保险性质的，即单位给员工的福利，因为不是国家强制性的，所以补充医疗的有无、保障高低都是不统一的，每年各个单位根据情况与商业保险公司谈判，签订合同，来建立补充医疗保险。通常补充医疗保险是与基本医保完全对接的，即按照基本医保的规定范围来审核，是一种社保报销后的再报销，提高了员工医疗保障水平。 如果是新参保职工，当时即可领取手册和首页，一个月后执身份证、介绍信、社保登记证到社保领取存折；如果是已在北京市参加过保险的职工，只发放更新后的首页，原手册和存折继续沿用；如果是农民工，按照农民工参保无存折。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 24 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第八讲：工伤保险 工伤保险的基础知识：单位缴费个人不缴费，而且各行各业各个单位缴费比例不一样，工伤保险实行行业差别费率，根据各单位性质核定不同的缴费费率。工伤保险重视工伤事故后补偿，适用无过错原则，即发生工伤后，无论改事故是由个人疏忽、违规操作造成还是单位安全规程疏漏造成，都享受工伤待遇。 工伤保险的缴费参险与减少，与养老等险种一起做，在此不再赘述。主要讲讲工伤后处理程序： 线索：劳动局保险科[认定---鉴定（定级）]--社保中心[-登记---待遇---报销] 工伤认定申请 到劳动局保险科领取工伤认定申请表、工伤申请说明。按如下材料报送申请： ①填写《企业职工工伤认定申请表》（4份） ②填写《个人信息表》 ③劳动关系证明（劳动合同复印件或工资报酬领取证明即工资条复印件或工友书面证明等） ④抢救医院初次诊断证明／职业病诊断证明 ⑤身份证复印件 ⑥交通事故或暴力伤害的，提交公安部门责任裁定书和相关处理证明／下落不明的，提交司法部门裁定书 ⑦复转军人旧伤复发的，本人革命伤残军人证 ⑧见义勇为的，提交民政部门证明材料 ⑨工伤证明材料 ⑩二寸照片1张 ⑾企业营业执照复印件等其他 ⑿受伤经过简述报盘 QQ鱼注：工伤事故发生后，一般机构健全一些的单位会有专门的安全管理部门（如安全科等）来负责处理。确定申报工伤的，应及时填写各种表格，报劳动局保险科审批。 以上11项材料或报表中第6、7、8、9项为特定事件下才有的，一般可以不需要。第12项是工伤审批现在信息化，受伤经过简述需要录入系统，需要我们录入到电脑直接报盘，他们只需吭哧噻吭哧喂而已。注意：医院诊断证明非常重要，无论是在认定、鉴定、报销等等时候都有重要作用。 劳动局保险科经审核认定工伤后，会发《工伤认定结论通知书》和《工伤证》。 劳动能力鉴定、确认申请 《QQ鱼社会保险讲座》 第 25 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
在工伤认定后就会发工伤认定结论通知书和工伤证。这时就可以到社保中心做工伤职工登记后就报销工伤药费了。但是一般情况下我们会先做完劳动能力鉴定，工伤等级确定后，再去社保中心做工伤职工登记，同时做工伤待遇核准。 每月1—10日报送材料，然后等候劳动局通知时间做鉴定： ①《企业职工工伤认定申请书》 ②《工伤认定结论通知书》 ③《工伤保险足额缴费证明》（社保开具） ④工伤证（原件） ⑤就诊的工伤医疗机构出具初诊诊断证明书复印件 ⑥填写完整、印章和签字齐全的《劳动能力鉴定确认申请表》 QQ鱼注：《工伤保险足额缴费证明》由社保开具。《劳动能力鉴定确认申请表》必须有本人或家属签字。劳动能力鉴定不一定做，如果他觉得够不上工伤等级，也可以不去做鉴定。 劳动能力鉴定达到规定伤残登记后，会发放《劳动能力鉴定结论》并在《工伤证》上加上伤残等级说明。 工伤社保登记和待遇核准 在劳动局保险科做完工伤认定和劳动能力鉴定及工伤等级评定后，就可以到社保中心做工伤登记和待遇核准了。 工伤职工登记： ①工伤证（原件） ②《工伤认定申请表》 ③《工伤认定结论表》 ④《劳动能力鉴定结论》 ⑤本人受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证明，加盖养老保险处章 ⑥参统人员花名册（跨年度须带齐两年的） ⑦《北京市工伤职工登记表》（工表一） 待遇核准： ①《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》（工表九）（伤残定级的填报）；或者《北京市因工死亡职工工伤待遇核准表》（工表十）（因工死亡的填报） ②《北京市工伤保险基金支付月报表》（工表二）、《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》（工表三）（一次性的当月填报一次；如有按月支付的则每月均需填报） 《QQ鱼社会保险讲座》 第 26 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
QQ鱼注：本人受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证明是为了核准待遇的，因为核待遇时是按照受伤前12月平均缴费工资来计算的。 参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）是以前的规定，现在都联网了估计也不要了，最近没有办新的工伤业务，不大清楚了。 工伤伤残等级共分十级，1-4级为完全丧失劳动能力，这种就应保留劳动关系退出工作岗位，享受待遇：一次性伤残补助金（18-24月受伤前12月平均缴费工资，社保支付）；并按月支付伤残津贴（75%-90%受伤前12月平均缴费工资，社保支付），直到退休。 5-6级为大部分丧失劳动能力，享受待遇：一次性伤残补助金（14-16月受伤前12月平均缴费工资，社保支付）；单位无法安排工作的，有两种解决办法：一是按月支付伤残津贴（60%-70%受伤前12月平均缴费工资，单位支付），直到退休；二是经职工本人提出，可以解除劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，具体标准见省市规定。 7-10级为部分丧失劳动能力，享受待遇：一次性伤残补助金（6-12月受伤前12月平均缴费工资，社保支付）；合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，具体标准见省市规定。 如果是因工死亡的，将享受待遇：丧葬补助金（6月上年月社平工资，社保支付）；供养亲属抚恤金（具体标准比较复杂，此略，社保支付）；一次性工亡补助金（48-60月上年月社平工资，社保支付）。 工伤待遇是工伤保险最核心的，经办者需吃透政策，跟职工本人讲清楚；对于经办所需材料，多与劳动局保险科和社保中心工伤支付窗口多联系，毕竟工伤发生的情况比较少，经办程序及材料多有变化，以其告知为准。 工伤报销 工伤认定发放工伤证后，并经过社保的工伤职工登记，就可以报销与工伤有关的药费了。符合其规定的全额报销。 ①填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》， ②收据、处方、检查治疗费用明细（须加盖医院收费专用章）。 QQ鱼注：工伤报销审核比较严格，首先是工伤定点医院只能选择两家（总的可选择范围比较小，具体参加北京市工伤定点医院名录）；其次是只能是因工伤发生的药费才能由社保支付，譬如平时的感冒，只能走基本医疗报销，职工本人在看病时，就应说明自己是工伤，医院对待工伤的治疗会有区别；再次是工伤用药也有药品目录范围，自费药不予报销。 这些在实际中一定要给工伤职工讲清楚政策，否则先看完病，药费发生后社保拒付之后再往回找《QQ鱼社会保险讲座》 第 27 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
就挺麻烦。 特殊事项之一：更改信息 工伤职工本人信息变更，填报： 《北京市职工工伤信息变更表》(工表一 —1) 工伤职工供养亲属信息变更，填报： 《北京市工伤职工供养亲属信息变更表》(工表一 —2) 特殊事项之二：待遇调整 根据情况，选择下面相关表格填报： 《北京市伤残抚恤金和护理费待遇调整情况表》（工表十一） 《北京市工亡人员供养直系亲属待遇调整表》（工表十二） 《北京市工伤人员及工亡人员供养直系亲属待遇调整情况汇总表》（工表十三） QQ鱼注：伤残等级7-10级的，一般经过工伤认定、劳动能力鉴定、工伤职工登记、待遇核准、药费报销后就结束了；但是有按月支付的（1-4级）或者有供养亲属按月支付待遇（因工死亡的）的，就得注意了。不但每月要报工伤支付月报（工表二），而且北京市有调整时，他们还得单独做表。所幸的是这部分人毕竟是少数，经办过前面历次手续的，一般都会有较深刻的印象，到时候也能记住，呵呵。 特殊事项之三：陈旧性工伤 陈旧性工伤比较麻烦一点。一般的原则是陈旧性工伤待遇核准时不支付一次性待遇，但如能享受按月待遇的，可往后按月支付。 因为陈旧性工伤存在许多诸如材料不全、政策连续性等等方面问题，具体遇到问题时多于劳动局保险科沟通。 其他说明： 工伤事故后处理是一个政策性较强、手续比较烦琐的工作。但同时也是一个与职工利益非常相关的工作。相比较起来，工伤保险的缴费简直太简单了（个人不用缴费，所以大家也不关心），但是真正发生工伤事故后，很多问题就会接踵而至。 职业病的需要去指定的医院诊断鉴定。同时还有些相关法律规定。这方面的需注意。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 28 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
事实上，人力资源部应该在事故刚发生的安全科处理阶段就介入（如根据工伤报销政策指导选择医院、用药等等）。并且，应及时的向基层领导、职工本人及家属讲明工伤政策和工伤待遇。 在QQ鱼两年多来的经办中，部分工伤处理是通过与区、市劳动局多次沟通后解决的，尤其是一些陈旧性的或特殊情形的。有几件都是跑了一年多才下来。 对单位来说，工伤保险是很有必要上的。因为以往没有工伤保险之前，工伤待遇很不明确，发生工伤后，职工直接找到单位，比较厉害的就得到赔偿多，一般忍气吞声的也就糊弄过去就算了，对职工很是不公平；而且遇上胡搅蛮缠的，单位也不得安宁。上了工伤保险，缴纳的费率相对较低，但是发生事故后，工伤保险基金能负担很大部分，而且待遇都有了明确说法，解释工作方便展开。 工伤待遇汇总表： 工伤保险待遇汇总表 QQ鱼编制 时间： 来源：我要社保网 一、工伤医疗待遇 医疗类别 工伤医疗待遇 *一般：选2情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。（蓝处方+工伤医疗专用家工伤定点章）治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品医院 目录、工伤保险住院服务标准的，100%报销。 *职业病需要诊断职业病的应到市卫生行政部门批准的具有职业病诊断资格 的机构进行诊断。确诊职业病并经劳动部门认定的同上。 工伤医药费回外埠长期居住的，应选择一家乡级（含）以上基本医疗 *长期驻外：工伤职工工伤选1家外埠保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构，并医疗医院向本人所在单位申报。由用人单位向所在区、县劳动和社会保障局 待遇备案后，发生的工伤医疗费用符合“三个目录”的，100%报销。 在国外或者港澳台治疗由用人单位负责 费用 住院治疗伙食职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给补助费 住院伙食补助费； 异地治疗交经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需通、食宿费 交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。 二、工伤补助待遇 一次性医疗补助金和伤残补 偿 类 别 *按月伤残抚恤金 *一次性伤残补助金 就业补助金（解除劳动关系才用支付） 因工完全丧失劳动1级 本人工资的90% 本人工资的24个月 伤残能力 2级 本人工资的85% 本人工资的22个月 《QQ鱼社会保险讲座》 第 29 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
待遇 3级 本人工资的80% 本人工资的20个月 4级 本人工资的75% 本人工资的18个月 5级 本人工资的本市上年度16个月职工月平均工大部分丧失劳 资的30个月 动能力 6级 本人工资的本市上年度职工月平均14个月工 资的25个月 7级 本人工资的12个月本市上年度职工月平均工 资的20个月 市上年度职0个月本部分丧失劳动8级 本人工资的工月平均工1 资的15个月 能力 9级 本人工资的度职工月平均工8个月本市上年 资的10个月 10级 本人工资的市上年度职工月平均工6个月本 资的5个月 停工留薪期待停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员遇会确认，可适当延长，但延长不得过12个月。工伤职工享受原工资福利待遇不 变，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。 费（按月全部护理依赖 本市上年度职工月平均工资*50%； *护理发给）大部分护理依赖 本市上年度职工月平均工资*40%； 部分护理依赖 本市上年度职工月平均工资*30%。 *残疾辅助器具费需要配置残疾辅助器具的，经劳动鉴定委员会批准，按国内普及型标准报销。 *丧葬补助金 本市上年度职工月平均工资*6个月 因工*一次性工亡在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，按本死亡补助金 市上年度职工月平均工资的48个月计发。 待遇*供养亲属抚配偶：本人工资*40%； 注：各供养亲属的抚恤金之 恤金（按月发其他供养亲属：本人工资*30%； 和不得超死亡职工生前的给） 孤寡老人或孤儿：在以上基础上增10%； 工资。 备注：1、参加工伤保险的单位，*项及黄色标注为工伤保险基金支出，其余各项为用人单位支出；如果未参加工伤保险，参照工伤保险规定待遇全部由用人单位支出。本人工资：是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费基数。 2、职工在停工留薪期内,用人单位不得与其解除或者终止劳动关系； 3、申请供养亲属抚恤金待遇的,应当向经办机构提交被供养人户口簿、居民身份证、工伤职工工资证明以及街道办事处、乡(镇)人民政府出具的被供养人经济状况证明； 4、因工死亡职工一次性工亡补助金标准为48个月的本市上一年度职工月平均工资； 5、一级至四级工伤职工达到法定退休年龄或者其所在单位依法破产、解散的,应当办理退休手续,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。核定基本养老金时,工伤职工基本养老金低于伤残津贴的差额部分由工伤保险基金补足； 6、五级至十级工伤职工有下列情况之一的,由用人单位向工伤职工支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,收回《工伤证》并交至经办机构,办理工伤职工的工伤保险关系终止手续。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 30 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
第九讲：失业保险和生育保险 失业保险和生育保险相对业务较简单，本讲一起讲了。 失业保险经办实务 可以说失业保险是社保五险里操作最简单的险种。失业保险的缴费有个特殊：城镇职工是单位%，个人%；农民工是单位%，个人不缴费。 失业保险的缴费参险与减少，与养老等险种一起做，在此不再赘述。主要讲讲失业保险待遇申领程序： 本市城镇职工的失业待遇领取，在档案转街道后由街道办理，不由单位经办。 外埠城镇职工和农民工（包括本市和外地）失业保险待遇可一次性领取，按照《北京市社会保险一次性领取清算单》（表二十三-2）的累计缴费时间、应领取月数、应领取金额填报： 《外埠城镇人员和农民合同制职工失业保险待遇申领汇总表》（失表三） 《外埠城镇人员和农民合同制职工失业保险待遇申领明细表》（失表四） 失业保险待遇申领流程一览表 失业保险待遇申领流程一览表 我要社保网 QQ鱼 整理 户口类别失业后处理办法 申领失业保险待遇 医疗补助金 生育补助金 本市城丧葬补助金和抚恤金 镇档案转街道 → 办理失业登记→申领失业保 险金→ 社保补贴 职业培训、介绍补贴 其他待遇 外地城镇本市内流动的由社保转移单转移；回原籍的可以办理失业保险跨省转移 农民工 申领农民工一次性生活补助金 注：1、失业保险金申领是最关键的。其他待遇都是在领取失业保险金期间才能享受。 2、上表主要是从个人角度来编写的；用人单位招用失业人员也有一定补贴待遇。 失业保险待遇汇总 《QQ鱼社会保险讲座》 第 31 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
北京市失业保险待遇汇总表 我要社保网 QQ鱼整理 一、失业保险金待遇 领取条件 本人缴费年限 期限(月失业金标准 ) (2007标准) 满1年不足2年 3个月 满2年不足3年 6个月 满3年不足4年 9个月422元/月 ①失业前所在单满4年不足5年 12个月 位及个人已参加满5年不足7年 15个月 失业保险；②履满7年不足8年 16个月 从第13行缴费义务满满8年不足9年449元/ 17个月月 1满月起一律年；③进行失业9年不足10年 18个月 满10年不足11年 19个月按422元登记，并有求职 满/月发放 要求；④非本人11年不足12年 20个月 意愿中断就业。满12年不足13年 21个月 476元/月 满13年不足14年 22个月 满14年不足15年 23个月 满15年不足20年 个月503元/月 20年以上24 531元/月 二、农民工一次性待遇 期限 限额 一次性生活补助标准 每满1年发1月 不超过12月 258元/月(2007标准) 三、医疗补助待遇 本人缴费年限 医疗补助金比例 限额危重病特 困补助生育待遇 满1年不足5年 补助计不超过失业金超出医疗60%累 60% 补助金总满5年不足10年补助65% 累计不超过失业金额265%000生育、计 元以上部划生育措满10年不足15超过失业金分，一次施的直接年补助70%累计不 70% 性补助医疗费满15年不足20年补助计不超过失业金75%累80%。但用，符合 75% 总额不得规定的，不超过失业金80%累计超过本人100%补助 20年以上 补助 应领失业80% 金200%。 四、死亡待遇 丧葬补助金供养亲属抚恤金 供养情况 基数 计发月数 《QQ鱼社会保险讲座》 第 32 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
参照本市在职职1人 6月 工社会保险有关死亡当月领取失业保险2人 9月 规定金 3人及以上 12月 五、职业培训、介绍待遇 ①免费享受就业政策咨询服务； ②免费参加职业指导培训； 培训机构、职业介绍机③免费享受职业介绍服务机构的职业介绍服务； 构可申请补贴 ④免费参加一次职业技能培训。（先支付，再报销） 六、灵活就业社保补贴待遇 条件 社保补贴 期限 ①“4050”人员 ②中重度残疾人 ③在社区从事家政服务与社区居民形成服务关系，或在区县、街道（乡镇）、①养老保险：补贴本市①“4045”失业人员最社区统一安排下从事自行车修已实现灵活就业满上年最低工资*20%； 长3年；②中度残疾人30日，并在户口所在区县劳动保②失业保险：补贴本市最长3年；③距法定退理、再生资源回收、便民理发、障部门办理了个人就业登上年最低工资*%； 休年龄不足5年的城记③医疗保险：补贴本市镇登记失业人员最长果蔬零售等社区 上年月社平工资5年；④重度残疾人最服务性工作，以*70%*6%。 长5年。 及没有固定工作单位，岗位不固定、工作时间不固定能够取得合法收入的其他灵活就业工作 七、工资性岗位补贴待遇（单位） 条件 工资性岗位补贴 备注 ①“4050”人员 ②城市低保人员 ③中重度残疾人除《劳动合同法》第三 ④零就业家庭人十九条第二项至第六 ⑤初次来京的随签订3年及以上期限劳动工资性岗位补贴标准为项规定的情形外，单位军家属合同的 每人每年3000元 不得与已享受工资性 ⑥登记失业一年岗位补贴的人员解除以上的其他失业劳动合同。 人员 八、其他待遇 《QQ鱼社会保险讲座》 第 33 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
从事个体经营或失业人员在领取失业保险金期间获准开办私营企业、从事个体经营或者自行自行组织就业的 组织就业的，可一次性领取其剩余期限失业保险金。 被解除劳动教养或者刑满释放人凡在职期间单位和个人按规定履行了失业保险缴费义务的，可在回到原户籍员所在地之日起60日内办理失业登记和失业保险金申领。 生育保险经办实务 生育保险是五险里最迟设立的。生育保险参保范围为本市户口以及拥有北京市居住证的外地户口。需要强调的是，不分男女和年龄的。（不分男女和年龄的原因，我分析有三点：一是生育保险待遇包括分娩费用报销、计划生育手术费用报销、生育津贴、晚育津贴等，不好区分什么年龄以上就不发生分娩或者计生手术，理论和实际上都存在高龄产妇的；二是男同志也可以享受生育保险待遇，如计生手术费用报销、晚育津贴领取；三是避免就业歧视，如果按照性别和年龄来区分是否参加生育保险，会带来用人成本的偏差，有可能加剧就业上的年龄歧视和性别歧视。） 生育保险的缴费参险与减少，与养老等险种一起做，在此不再赘述。主要讲讲生育待遇申领程序： ①生育费用报销： 计生手术费用、产前检查费用、分娩费用等，可以报销。因为我院报销是职工医院专人负责，所以这方面了解即可。社保的生育费用支付基本上是按定额限额付费，少部分按项目付费。 ②生育津贴领取： 材料： a.结婚证原件、复印件 b.婴儿出生医学证明原件、复印件 c.生育服务证原件、复印件 d.诊断证明原件、复印件 报表： a.《北京市生育保险申领待遇职工登记表》（生表一）（女方申报，需男女双方签字，并加盖男方单位公章） b.《北京市参保职工生育津贴支付月报表》（生表二） QQ鱼注：生育津贴表包括了两部分：生育津贴+晚育津贴。生育津贴是只能女方领取的，标准是女方分娩当月缴费基数/30*产假天数（正常产假天数为90天，难产再加15天），如果女方为外地户口未上生育保险，则此项津贴不能领取；晚育津贴可以女方或者男方领取，若双方都参加了生育保险，就看谁的基数高，然后确定他为领取人，标准为领取人分娩当月缴费基数/30*晚育假天数30天（保留小数点后两位小数）。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 34 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
如果女方未参加生育保险，而男方参加，男方可以领取晚育津贴。（现在一般都达到了晚育条件） 生育津贴实际就是产假期工资的概念。如果在职工产假期间，单位仍正常支付了产假期间工资；待社保的生育津贴申领完毕后，单位可冲抵。即原已发放的产假期间工资高于申领生育津贴时，不再要求个人退回；原已发放的产假期间工资低于申领生育津贴时，将申领生育津贴差额一次性发放本人。 另：难产一般包括剖宫产、产钳助产等等，主要区分依据是诊断证明。 生育保险待遇汇总 北京市生育保险待遇汇总表 我要社保网 QQ鱼 整理 一、生育保险医疗费用支付范围及标准（适时调整，请参考最新文件） 妊娠1至12周末前的 520元 限额付费妊娠1至27周末前的 850元 产前检查（即按实际妊娠第13至27周末前的 330元 支付，不高妊娠第13周至分娩前的 880元 于此限） 妊娠第18周至分娩前的 550元 生育的医妊娠至分娩前的 1400元 疗费用 三级医院 二级医院 一级医院 自然分娩 1900元 1800元 1700元 人工干预分娩（*） 2100元 2000元 1900元 分娩定额付费 剖宫产不伴其他手术的 3800元 3700元 3500元 剖宫产伴其他手术的 4400元 4200元 3800元 每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收10% 按项目付费 住院分娩出现严重并发症的医疗费用按项目付费。 计划生育 三级医院 二级医院 一级医院 费用 人工流产（门诊） 270元 260元 250元 药物流产 360元 350元 340元 门诊输卵管药物粘堵术 1420元 1410元 1400元 限额付费 输精管结扎术 1440元 1430元 1420元 输精管药物粘堵术 1390元 1390元 1380元 宫内节育器放置术 510元 500元 500元 宫内节育器取出术 360元 360元 350元 住院 人工流产（住院） 970元 950元 920元 定额付费符合计划生育规定因母婴原 因需中止妊娠的中期引产术2400元 2300元 2100元 住院输卵管结扎术 1700元 1600元 1500元 《QQ鱼社会保险讲座》 第 35 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
按项目付费计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经 1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，按项目付费。 二、生育津贴待遇 名称 享受方 条件 产假规定 公式 妊娠不满12周(含)流产 15天 妊娠12-16周(含)流产 30天 妊娠16-28周(含)流产 42天 生育当月缴生育津贴 女职工 妊娠28周以上终止妊娠 90天 费基数/30*正常生育 90天 产假天数 难产生育(产钳助产、胎吸、剖宫) 90+15=105天 多胞胎生育 90+15*(胎数-1)天 晚育津贴女方年满24周岁生育第一个孩子 30天 生育当月缴费基数 男/女 备注：如果男女方都参加生育保险，可按基数高的一方计算晚育津贴。 第十讲：经办注意事项 以上九讲，第一讲序言，第二讲原理与总论，三、四、五讲养老保险（原理、养老金计发办法、养老保险经办实务），六、七讲医疗保险 （概述、经办实务），第八讲工伤保险，第九讲失业保险和生育保险。所有经办实务均已讲完。基本上整个社会保险体系讲得差不多了。因为是分开讲的，没有什么整体概念，现在综合起来，讲些经办注意事项： 时限整理、检查清单 社保程序也在不断变化，朝阳社保五一后办公地点搬迁，顺便也完成了“五险合一”的改进，不过这五险合一并非真正的合一，依然是医保库与养老/失业/工伤/生育四险库分开，报表和程序各不相同，只是可以在同一窗口经办四险收缴和医疗业务了。这也是一个很大进步，至少比以前楼上楼下少跑些路，少拿一个号了。 对于每月有退休，有增加，有减少的单位，最优化的办理时限为三次： ①每月5—10日第一次去社保：四险上月减少、养老本月在职转退休减少 报表检查清单： a.四险减少表（表十二）（包括上月减少人员、本月在职转退休人员） 《QQ鱼社会保险讲座》 第 36 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
从社保取回材料检查清单： a.上月减少人员中城镇户口的转移单； →交本人或存档案转出 b.农村户口的转移或清算单（如果上了养老、失业保险的话）； →月报外支付（表十六） c.本月养老在职转退休人员的清算单； →再退休审批表，到劳动局保险科办理退休审批 ②每月15-20日第二次去社保：退休增加 报表检查清单： a.养老保险个人帐户退休清算单（表二十三-1） b.退休审批表（劳动局盖章同意） c.增加表（表十一） d.按月领取养老金人员登记表（表十七） ③每月20-25日第三次去社保：医疗增减、养老增加、工伤月报、失业申领、生育申领、退休减少、退休月报、月报外支付 报表检查清单： 医疗增加：a.增加表（表八）b.信息表（表三）c.信息报盘 医疗减少：a.减少表（表九）b.信息报盘 养老增加：a.增加表（表十一）b.信息表（表二）c.转移单（表二十二） QQ鱼注：以上业务均在大厅一楼窗口即医疗和四险收缴窗口做。本月减少的人员，医疗当月做，四险下月月初做。 工伤月报：a.工伤月报表（工表二） 失业申领：a.失业申领汇总表（失表三）b.失业申领明细表（失表四）c.其他材料 生育申领：a.生育申领登记表（生表一）b.生育津贴支付月报表（生表二）c.其他材料 退休减少：a.减少表（表十二）b.死亡证明等材料 退休月报：a.养老金支付月报增减变动表（表十三） 月报外支付：a.月保外支付表（表十六）b.其他材料 QQ鱼注：以上业务均在大厅二楼支付窗口做。以上报表有了业务才做，没有发生这些情况的不用填报。 从社保取回材料检查清单： a.医保手册（蓝本） →贴照片、卡钢印后发放到个人 b.四险收缴月报（表七） c.医疗收缴月报（表十三） QQ鱼注：以上均在社保大厅专门窗口打印。用于核对。由于四险与医疗托收不同步，所以两份月报反映的也是不同月的情况。例如，4月份办理所有业务后，打印的四险收缴月报（表七）反映了4月四险扣缴情况（包括4月新增人员，不包括3月离职人员），将在4月底5月初托收；而4月打印的医疗收缴月报（表十三）则反映的是4月初已托收的医疗扣缴情况（包括3月新增人员，不包括4月新增人员），四险与医疗是差一个月的。 《QQ鱼社会保险讲座》 第 37 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
以上时限是根据每月有增加、减少、退休等情况下的优化整理（至少三次），第一次去社保的时限设置是因为只有清算单打出来了才能进行下一步的退休审批工作，第二次去社保的实现设置是因为退休增加规定到20日前，把当月增加、减少等全放在月底第三次去的原因是增员减员情况一般要在月末才能最终定下来（尤其是大一些的单位），如果中途零散地办理，反而会给核算添乱。事实上经办时并不一定完全僵化地按照这个时间表操作。譬如本月无退休人员，则第二次去社保完全可以剩下了；再譬如本月增员减员情况一开始就确定了，那也可以只去一次，将所有业务都办理了。 注意细节 社保工作比较烦琐。所以一定得注意细节，养成良好习惯。 一是定期整理优化时限和报表检查清单。每次出门前先对照清单检查，这可提高效率，保证不遗漏。可以根据单位的情况像上面“时限整理、检查清单”一节所讲的那样，整理出一个表格，每次去应该做什么，应该拿什么材料报表，有什么特殊事项，应该从社保取回什么材料。去社保之前按表检查一下，到社保办理一项业务划个钩。这样是绝对不会遗漏业务，而且非常有条理。 二是养成文字记录的习惯。由于社保工作比较琐屑，尤其是更换定点医院等个人特殊业务申请都是很零散的，一定要每笔业务申请、联系电话记录到当月待办工作中，当月适时检查，完成后打钩。一般业务月内完结，特殊情况及时告知个人。 三是对内留好记录。一是个人的业务申请，要留下文字材料（可制作了一些内部申请表格，业务申请需个人填写签字后留存）；二是发放个人的医保手册、医保存折等，要做好签字领取登记。这对于事后核查以及减少不必要麻烦相当重要。 四是与劳动局保险科、社保中心保持良好关系。这点对于业务办理非常重要。一是可以加快速度，提高效率；二是熟悉后得到的咨询非常深入，效果非常好；三是一些复杂特殊情况必须得特殊处理。人熟好办事，这是颠扑不破的真理。要有意识地培养发展关系。 五是注意收支平衡，内外结算，发现问题及时核查清理解决。要做到月结月清。问题越拖越麻烦，尽快解决为好。 收支平衡 社保的人员增加减少业务经办完后，工作并未完结。还有一个重要的收支核对工作。具体又分为以下三种情况： 一是保持内部收缴社保费（收）与社保中心托收（支）的平衡； 二是保持社保中心支付养老金（收）与内部养老金发放（支）的平衡；（只限于企业代发养老金《QQ鱼社会保险讲座》 第 38 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
的情况） 三是保持社保中心支付特殊费用（收）与内部发放到个人或家属（支）的平衡。 （以上的收支是针对单位来说的，与之前讲座中针对社保中心的口径恰好相反。） ①内部收缴（收）与社保中心托收（支）的平衡 内部（收）包括下属单位/部门所有人员的单位缴纳部分和个人代扣部分（个人缴纳社会保险费由单位在工资发放时代扣），一般我们可以自己建立一个社会保险数据库来进行核算，每月汇总下属各单位扣缴情况； 外部（支）主要依据是社保打印的四险收缴月报（表七）、医疗收缴月报（表十三），以及银行托收凭单复印件。 内外收支平衡，即内部保险库汇总人数、基数、各项保险扣缴合计数及总和数，与外部表七、表十三核对完全无误。 这里要注意的是： a.保险费扣缴是保留两位小数，如果内部保险库是用execl建立的，则需注意小数问题，用round函数四舍五入保留两位小数，以确保加总后的合计能对应； 为了方便大家，我总结了常用的数据库命令，请参看附录5； b.尤其注意四险与医保扣缴不同步的情况。本月办理新增业务的人员，四险本月起扣缴，而医疗要从下月起扣缴； c.注意由于超出经办时限造成减少不同步的情况。如本月29日离职一人，已超出医保经办时限，则下月医保费用仍然发生；但是四险是下月初办理本月减少，则四险可以止到本月，这样就会发生因超出经办时限医疗保险多扣缴一月的情况； d.注意因户口性质变更带来的保险扣缴变化。如原为农村户口，变更为城镇户口后，扣缴比例发生非常大的变化，但由于我们一般核对保险库时只注意增员减员情况，容易忽略，造成错误。 e.医疗收缴月报（表十三）中包含退休员工代扣3元大额互助费用，核对时应注意。 f.在核对时，发现内外不平，可以通过人数、基数相差额等等来猜测查找可能发生错误的情况；实在核对有困难的情况下，可联系社保中心，导出电子明细核对。 g.要注意补扣的情况。譬如我院实行上发工资制度，本月新参加工作人员，本月办理完社保手续后，本月费用社保托收已包含其四险，我们在做核对结算时也应包含他的四险；但是他的工资是下月月初发下月工资时补发本月工资，此时应当补扣其本月四险。 核对无误后，月结月清，应向下属单位/部门发放院属单位按月扣缴汇总表，如下属单位核对有疑问的，可提供明细供其核对。 ②社保中心支付养老金（收）与内部养老金发放（支）的平衡 由于我院是企业代发养老金，所以存在这个收支平衡核算。我们也需要建立一个养老金数据库来进行核算。由于我院为退休职工建立了补充养老保险，所以实际发放给退休职工的钱不仅仅是社保支付的养老金。这个养老金库必须清楚包含哪部分是社保支付金额，哪部分是单位自己支付金《QQ鱼社会保险讲座》 第 39 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
额，以便于核算。 外部（收）主要依据是与社保中心核对无误后的养老金支付月报增减变动表（表十三），以及银行划账凭单复印件。 内外收支平衡，即养老金库中社保来源部分汇总人数、金额需与表十三核对完全无误。 这里要注意的是： a.要区分清楚单位发放养老金中企业代发部分和单位自己支付部分，用企业代发部分与外部核对； b.特别注意调整情况，如每年的养老金正常调整机制，建国前补贴，离休护理费调整等等； c.因死亡证明提供时间超出经办时限的补退情况需注意。 ③社保中心支付特殊费用（收）与内部发放到个人或家属（支）的平衡 特殊费用指的是：死亡或农民工离职的养老保险个人帐户清算、失业待遇一次性领取、工伤待遇一次性领取、工伤药费报销、生育津贴等等社保中心单独支付的费用。这些费用一般都是单位单独制表申报，社保中心单独支付到单位，由单位发放到个人或家属的。 一般我们也需建立一个特殊费用收支数据库，在制表申报时就应记录申报金额、相关人、申报时间；然后与财务沟通，等该金额到帐后，依据财务提供的银行到帐凭单复印件，制作发放通知，一是通知个人或家属到财务领取，二是通知财务此笔款项何时到帐，如何冲抵。并在特殊费用库中记录通知下发时间、领取时间，以备后查。 由于这些费用直接关系到个人利益，需要格外注意，做好详细记录。 人工成本分析 保险这业务非常琐屑，如果我们只是陷于其中，虽然整天忙忙碌碌奔波于杂事，却并不能为领导决策提供可参考价值。有鉴于此，个人认为社保业务有必要更深入一点，由服务型、事务型岗位向决策支持型发展。（人力资源部的其他岗位也是如此） 社保并非没有文章可做。首先是人工成本的角度：社会保障费用是人工成本的一个重要构成部分，社保基数是反映上年职工收入的重要指标（截取了上下限之后的上年平均月收入）。这些数据的构成、分布，社会保障费用总量、人均含量，每增发1元工资附带增加的保险成本（反映在第二年），使用农民工与城镇工的保险成本差异，社保收支状况，等等；其次是人员异动（增减员）变化的角度；其三是离退休待遇的角度，等等。通过分析是能反映说明一些问题的。希望在办完杂事有余力的时候，思考一下这些方面的东西，适当的时候提出一些分析性报告，供领导决策参考。 根据QQ鱼的经验，一般在如下时刻是有必要进行一些分析的：一、每年核定保险基数后，人工《QQ鱼社会保险讲座》 第 40 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
成本的增长，人均水平，收支状况，能给领导一个宏观的把握；二、年末总结时；三、对某类特定人群关注时，如农民工等等；四、发现某问题需要专题分析时；五、社会保险政策出现新的变动时。 小业务也要做大，琐事也要整理出报告，别人认为的寻常小事也要从中发现分析出一些问题来。总之，干工作要多琢磨。 常用参考资料 社保表格大全电子版下载 北京市五险一金缴费比例一览表 各项社会保险缴费在线计算器 我要社保网资料免费下载栏目 我要社保网免费专家咨询栏目 让让 《QQ鱼社会保险讲座》 第 41 页 余清泉： （QQ鱼之家） （我要社保网）
