人类的智慧是无限的。
——张富士夫
丰田汽车社长 （1999年-2005年）
TPS 4—改善
目录
改善建立在尊重人的基础上
为什么只有丰田能够独占鳌头
通过“可视化”共享信息
通过“目视化管理”共同认识作业
目视管理的具体事例
光靠知识不行，还需要智慧
虽然明白不合格产品是一种浪费，但是却不能改善的原因
探讨解决问题的常规做法
根据现场主义实施改善
认清不合格产品的真正面目
紫暗现场查找不合格产品产生原因的方法
排除检查的浪费
错误产生的原因和防止错误的对策
防止错误的3种方法
处理异常停止的对策
如何明白浪费
写给不能发现改善主题的人
改善建立在尊重人的基础上
所谓改善就是指动脑筋想办法，改变传统的做法，发现浪费，提高生产率和降低成本等一系列活动。
丰田最优秀的地方就是五十多年来，全公司上下都很重视人的培养，让员工养成热衷于思考问题、解决问题的习惯，并且作为组织，建立起了能够将这些想法都活用到工作中的体质。
就像通过锻炼身体，肌肉就会发达一样，对头脑进行训练，智慧就会增长。
张富士夫（1999年-2005年 丰田汽车社长）说：“我认为‘培育人’的关键就是价值观的传承，即向后辈传达看问题的方法，在现场和看见现场时让后辈理解这是好的，这是重要的。我还认为坦率地去看问题、理解问题，关系到个人的成长。”
丰田生产方式的两大支柱（准时化和自働化）就是在培养人之后才能实施的。
改善的基本点在于培养人
人类的智慧是无限的。
——张富士夫
丰田汽车社长 （1999年-2005年）
以人为中心的工作方法
教育、训练、改善
基 础
自働化
准时化
目标
希望认识到：在今后前进的道路上，什么都不做，什么都不改变是最糟糕的。
——奥田硕
丰田汽车社长（1995-1999）
针对对象，反复问5个为什么。
从原因里找出真正的原因，真正的原因隐藏在原因的另一面。
——大野耐一
丰田汽车社长（1975-1978）
拉开帘子看，外面是宽阔的。
——丰田佐吉
丰田自动织机制作所创业人
因为人生产东西，所以如果不培育人，就不能开始共作。
——丰田英二
丰田汽车社长（1967-1982）
为什么只有丰田能够独占鳌头
丰田一直坚持对人的教育训练，“培育人”的环境很卓越
由新乡重夫所写的《生产技术讲习》（长期进行现场分析研究而学到的东西）从1955年起开始被实施，到1980年7月，已经被实施了78次，其间接收了约3000名学员。
现在，从领导阶层到普通职员，甚至于派遣职员、期间从业人员和临时工，都对其进行有关改善的教育训练。教育训练的内容为适应时代的激变形式而不断被改进。
技能不只是指作业的熟练程度，而是要使员工拥有问题意识，不断改善工序的作业，接受教育训练，养成解决问题的能力。同时还融入了关于培养部下的能力、团队合作的能力等内容。
无论自动化和人工智能化多么发达，丰田都认为只有人才能做好。
技能工教育的观点
所谓技能工教育
实际作业能力（作业熟练程度等）
改善工序作业等解决问题的能力
培育部下的能力
团队合作的能力
彻底贯彻无论自动化多么先进，技能工也是依靠其技能而生存这一观点。
所谓解决问题的能力（印刷公司事例）
发生问题（在印刷时混入异物）
处理方法
作业人员的技能
尽可能地活用全部经验，迅速恢复到可以印刷的状态。
处理混入异物的产品（包含检查在发现有异物混入以前的印刷产品。）
对印刷机的周围和人的服装进行3S管理。
研究制造条件，如油墨等，使印刷恢复正常。
应急处理，通过微调整使印刷恢复正常。
印刷技术
发现不合格产品的原因
清楚不合格产品的能力
迅速恢复印刷的能力，找出混入异物的原因，进行改善
不仅要依靠经验，还要通过放大镜等分析产品中到底混入了什么异物。
通过放大镜还不能明确什么异物时，用分析仪器去分析现物（混入异物的产品）。
找出混入异物的原因，根据原因进行处理。
解决问题的能力
改善能力
作业标准化能力
3. 通过“可视化”共享信息
一眼就能明白工作进展到哪，现在正在做什么，下一步应该做什么，这就是“可视化”，其代表性的东西就是“日程计划表”。
在丰田，坚持“可视化”的观点，运用“看板”传达生产信息的传达方式是很有名的。另外，丰田还创造出了能够清楚指示个人能力的“星形表”，能够通知在生产过程中发生了什么异常的“指示灯”。
“可视化”与“视觉管理”同义，可以实现信息的共享，所以组织活动容易展开，而且关系到生产效率和职场的道德水平的提高，有利于排除浪费。
产品发货状态表
4. 通过“目视化管理”共同认识作业
丰田在各种作业中都运用到了“目视化管理”。如果用眼睛看一下，谁都容易明白，就可以形成共同的认识，这样作业中的浪费和错误就可以被消除。
一旦发生问题，立刻赶往现场，观察发生了问题的东西，仔细检查问题发生状况，这样“三现主义”就植根了。这是把从古到今一直被流传的“百闻不如一见”在实践中作为企业的体质而建立起来的思想。
停止生产线可以说是容易发现问题的方法。但是如果不明确目的，引进了不符合企业体制的东西，反而会发生混乱，这一点必须注意。
目视管理（1）
No.
项目
具体事例和说明
1
现场主义（三现主义）
现场、现物、现实
2
看板内容的不一致
管理作业进展状况，活用适当的看板
3
异常警报装置
指示灯、报警器、警报灯
4
5S
放置场所管理、通道的区划线、危险标志、符合夹具工具形状，有利于养成用眼观察的意识
5
进展状况
确认看现场的什么东西就能明白生产紧张状况，各道工序的看板和现货量，，存货状况，生产管理牌，日程计划表
6
生产管理牌
生产进展状况，生产计划和生产实绩及其差异，产品品种，处理特殊紧急产品、额外产品的对策，机械设备的运转情况
7
生产指标
生产量、产品合格率、生产率、工作率、可运转率、更换作业程序的时间、不合格率、合格品率、不合格产品件数、返修不合格率、异常停止
8
问题点及其解决对策、改善状况
改善提案报告书（问题点、现状分析、原因、改善方案），有利于现场人对问题点的关心度，提高解决问题的意识
9
标准作业的迟滞
不能按照标准作业开展作业时，在皮带传送机上划线的间隔内不会产出产品时
10
发生异常时的设备和生产线的自动停止
预防错误、感应器、超过周期时间时的生产线自动停止、定位停止。
11
识别产品
检查前、检查过程中，合格产品、不合格产品（红色盒子）
12
吸收不一致
指定席、自由席
5. 目视管理的具体事例
“目视管理”是指迅速把握在生产过程中发生的问题，谁都能轻而易举地改善管理。
生产管理牌
用眼睛看一下就能明白生产状况相对于计划是提前了还是滞后了。用计划生产数量及其与生产实际的差等来表示。
指示灯
让管理监督人员能够明白在生产过程中发生了什么样的异常，包括警报指示灯、异常指示灯、运转指示灯
定位停止方式和即时停止方式
定位停止方式是指作业人员感觉到异常时马上联系相关人员，总是让生产线在相同的位置停止。
即时停止方式是指原则上尽可能地不停止生产线，但是一旦发生问题，生产线就立刻停止。
指定席和自由席
指定席是指在悬挂牌上涂上印记，把产品放入悬挂牌所指定的地方的方法。
自由席是指在生产中产生不一致的产品时，为了吸收不一致的产品，可以放上某样东西。
目视管理（2）
指示灯
没有声音：正在运行中（正常），绿灯亮
有音乐：发生异常（缺少零件、产生不合格产品等）时，作业人员按警报按钮，该工序的黄色灯亮。
蜂鸣器：生产线一停止，红灯就亮。（有的与音乐一起并用）
指示灯可以明确异常原因（缺少零件、产生不合格产品、异常停止、正在更换作业程序等）。
目视管理（2）
定位停止方式
生产线流程
物品
指示灯
绿色
黄色
绿色
黄色
红色
固定位置
发生异常 黄色
按警报按钮
解决异常原因
按解除按钮
异常原因没有解决
在固定位置停止
红色
绿色
6. 光靠知识不行，还需要智慧
所谓“知识”是指知道的某个范围内事物的内容，可以通过在学校的学习和看书掌握。所谓“智慧”是指能够很好地明白事物的道理，巧妙地、恰到好处地判断、处理事物的能力，使通过经验和思考积累起来的。
丰田认为：单靠知识是不行的，只有添加进智慧，企业才具备在竞争中取胜的能力。
与此相同的想法，在实践经营学中有“KAE原则”。
K就是知识，Knowledge
A就是能力，Ability
E就是经验，Experience
与只有知识和经验中某一方面的情况相比较，把知识和经验结合在一起的时候会更加有效地发挥时间能力。
大野耐一对智慧的言论：“改善是智慧的结晶”、“越是困难就越能产生智慧”、“只有具有比其他公司或同业者不同的智慧才能在竞争中取胜”
在丰田，彻底推行获取知识的教育训练，并且为了更有效地利用知识，通过各种改善活动，建立起了能够最大限度地发挥智慧的体制。就像段莉身体肌肉就会发达一样，如果养成了思考问题的习惯，智慧就会不断成长。
不仅需要“知识”，还需要“智慧”
实践经营学的KAE原则
K：知识（Knowledge）+ E：经验（Experience）= A：能力（Ability）
改善是智慧的结晶
能力是像加法一样的东西
通过金钱等手段很容易到手，但是会成为抑制智慧（创意）的因素。
知识
能力
经验
知识
能力
智慧
学校、书本、影像、培训等
越是困难就越能产生智慧；
经验有时会抑制智慧的发挥，成为智慧的障碍因素。
通过生产线的停止等暴露问题，在困难的状态下产生指挥；
通过改善等产生别人不能模仿的高实践能力。
人类本身所具有的创意，通过经验和知识会进一步成长
在企业竞争中取胜的能力
7. 虽然明白不合格产品是一种浪费，但是却不能改善的原因
虽说会产生不合格产品（不良品），但是有时候不明白其原因与4M（人、机、物、法）+ 1E（环）中的何种要素有关。
即使明白了，人也会犯错误。因为企业体质的不同，人对于不合格产品的认识有很大的差别。
在几十年来一直进行认真改善的企业，和没有进行认真改善的企业相比，不合格产品的内容和产生的频率都是不同的。
前者一旦产生问题，立即停止生产线，找出问题发生的原因，这是一种正确的思考方式。
后者即使坐同样的事情，可能要花好几倍的时间才能够做到实际改善并取得相应的成果。即使去了现场，也未必能够发现细微缺陷和慢性不良情况产生的原因。
如果想消除生产不合格产品而形成的浪费，就需要从平时开始持续进行改善活动，并且，可以让这些活动与ISO9001等质量管理体系融合在一起。
要做到不合格产品为零，需要持续实施改善活动
想办法对不合格品进行检查
预计会产生不合格产品的生产计划会使管理意识疏忽。
人类生来就会犯错误，所以要想办法安装防止错误的装置。
在解决问题时有一定的规则。
提示相关图表，加强问题意识。
把不合格品放入红色的箱子内，彻底进行识别。
改善（小组活动、建议、提案等）和体系（ISO9001等）的融合
作为手段
① 反复问为什么
② 通过现场观察法消灭不合格品。
但是，如果不培养看问题、思考问题的方法，很多情况下都不能把握住问题产生的原因。
当场查明原因
正在发生问题时，查明原因。
人或机器停止生产线
感应发现不合格产品。
购买商的对策是活用ISO9001等评价所购买的产品。
生产计划
购买
生产线
8. 探讨解决问题的常规做法
丰田解决问题的根本思想就是三现主义（也叫现场主义），以此思想为基础，经过长年累月的发展，建立起了问题无限少的工程系统。
对于没有建立那样的职场体质的企业，虽说“一旦发生问题，就请停止生产线，迅速地赶往问题发生的现场进行改善活动”，但是很多时候容易产生混乱。
必须坚持不懈地进行培训教育，直到作业人员能够活用以三现主义为中心的解决问题的步骤。
解决问题的步骤
问题作为现象，会出现在现场和现物上。
把握现象，按照查明原因对策处理效果的步骤解决问题。
对于有效的成果，不能使其恢复到原样，必须考虑维持改善效果的办法。
对于无效的方法，要按照处理对策查明原因的顺序，倒过来一个一个地研究。
迅速地实施所有的步骤是非常重要的。
解决问题的步骤
彻底调查现状（现状分析，现场主义的QC，活用QC7种工具）
整理问题的效率化（定义不合格品，数值化）
重点管理（ABC分析，帕拉图分析）
把握现实状况
在现场迅速采取行动
把握引发问题的不均衡状况
问题的具体调查（4M+1E，3MU超负荷的人员或设备、浪费、不均衡）（5W、5W1H）
活用简单的手法（用QC7种工具、IE手法）（用IT系统）
查明原因
活用经验、判断力和智慧
集体创造性思考（5W1H）
改善方案构思步骤（追求目的、选择和排除、优化）
根据现实上能实现的东西制订方案（4M+1E，5S）
制订对策、方案
实施事项、目标日期、实施负责人
公布不合格品对策实施计划表
测试事前准备实施
立即实施对策
除了达到改善目标外，还有相乘效果
结果谁都能明白（做成图表）
结果用金额表示
注意比较结果（绝对比较、相对比较）
伴随着结果产生的需要引起的注意点（安全方面、经济方面、人类工程学方面）
如果没有效果，迅速反馈
结果、效果
维持实施有效的成果
监督人员、作业人员可以准确无误地操作的系统（标准化、预防错误）
维持
设定问题减少目标
可以在现状分析、查明原因的阶段进行修正
原因不明
时间上有空余
坚持不懈地反复这些步骤
没有对策
时间上没有空余
① 整理事情经过
②拥有强烈的问题意识
实施不顺利
坚持不懈地反复实施，直到出现结果
把握现实状况
产生效果时
整理结果
制订对策
查明原因
发生问题
没有产生效果时
反馈
现象
查明原因
对策
处理
效果
维持
迅速地
迅速地
迅速地
迅速地
9. 根据现场主义实施改善
丰田是在“三现主义”—— “现场”、“现物”、“现实”的基础上推进改善的，我们把“三现主义”又称为现场主义。
为了解决时刻变化着的、在制造产品的最前线发生的问题，最好现场迅速采取行动。就好比小偷和扒手都是在现场被逮到的一样。
大野耐一说过：“与其在副社长室里冥思苦想，倒不如到生产现场的各个角落，直接获得第一手的生产信息和感受直接的刺激。那里充满了随时进入生产现场的条件。”
在发生问题时，我们说：“去现场看看后回来将现状告诉我”，结果，相关人员去往现场不到10分钟就回来了。这只是走了一下过场而已。
现场主义是理论性的东西，要使其能够直接与结果挂钩，还必须学习一些常规做法。
现场主义
一切都从这里开始的
“三现主义”
到现场去
观察现物
了解现实
信息只能传达事实的部分
内容。而且，有时候事实
会被添枝加叶。
将所有的资料都数
值化是很困难的。
信息往往会将事实夸
大，意味着有添枝加叶
的成分。
这里所把握的是现场主
义的不合格产品对策。
事实（真实）
信息
资料
MBWA（Management by Walking Around）经营法
关键点
在美国备受关注的经营手法。这是一种走动式管理（Management by Walking Around），经营者到现场走动，了解最前线的真实情况，作为经营的参考。有人认为，这种经营管理方式，是受到了日本的现场主义的影响而产生的。
10. 认清不合格产品的真实面目
不合格产品原本是指什么样的东西呢？简单地说，不合格产品就是“不符合规格的产品”。
要减少不合格产品，就要减少产品品质的不均衡状况，把产品质量控制在规格范围内即可。
不合格产品和不均衡的关系
规格和不均衡的关系
规格I
规格II
A
B
规格I的场合：
A全部是合格品，
B中红色部分是不合格品
规格II的场合：
A和B全部是合格品，
不合格产品和不均衡的关系
A
B
II 不均衡度大
I 不均衡度小
规格
（合格）
（不合格）
上限
下限
容易
颜色淡
颜色浓
规格
颜色浓
颜色淡
困难
不均衡度小容易将其控制到规格范围内不叫不合格产品
不均衡度大很难将其控制到规格范围内不能控制在规格范围内的地方就是不合格产品
不合格产品就是不符合规格的产品，那就是不均衡
11. 在现场查找不合格产品产生原因的方法
我们都知道了“不合格产品就是指产品参差不齐”，即产品质量不均衡、不一致。
入口（input）：4M+1E
出口（output）：产品
“出口处的产品质量不一致”是因为生产产品的入口处的“4M+1E”不一致所致。
入口处是原因，出口处是结果，所以把查找这两者之间的关系叫做“查找因果关系”。
产生不合格产品的因果关系和对于产品质量不一致的思考
合格产品
不合格产品
不合格产品
上限
下限
规格
所谓不合格是因为
4M+1E
有不一致的地方
4M+1E没有不一致的地方
------------------------------------
（注）即使是合格产品，也有很多不一致
入口
出口
眼睛容易看到
4M
作业人员（Man）
作业方法（Method）
原材料和零部件（Material）
机械设备（Machine）
环境
眼睛不容易看到
用4M+1E制造产品
产品质量不一致是因为4M+1E不一致
不合格产品产生是因为产品质量参差不齐
因果关系
产品
调查出口和入口的
对于产品质量不一致的思考
规格
颜色浓
颜色淡
不合格
12. 排除检查的浪费
如果不产生不合格品，就不需要进行检查。
检查可以分为以下几类：
选别检查：判断产品是否合格，找出不合格品。
信息检查：迅速把产品信息传达给相关部门，减少不合格产品。
源流检查：找出产生不合格产品的原因，并且当场予以解决。
传递信息最快的方法是自主检查，即制造产品的人亲自进行检查，有问题立刻发现并反馈。（自检）
次快的方法是下一道工序检查，即下一道工序的作业人员实施检查后，将检查结果传达给前道工序。（互检）
如果检查场地是一个孤立的小岛（与生产线脱离），就很难实现作业的同期化，从而产生移动、等待的浪费。必须把检查也纳入生产线中，想办法消除浪费。
各种检查方法
实施检查的着眼点
原因
结果
产生不合格产品后在采取行动已经为时过晚，要在原有阶段就去查找条件错误
眼睛容易看到
4M
作业人员（Man）
作业方法（Method）
原材料和零部件（Material）
机械设备（Machine）
环境
眼睛不容易看到
产品
质量在工序中制造
将检查结果迅速传达给前道工序，减少不合格产品。
鉴别
合格产品
不合格产品
选别检查
源流检查
信息检查
源流检查
信息检查
选别检查
步骤3
步骤2
步骤1
信息检查
A
B
C
D
加工
加工
检查
加工
检查
加工
检查
想办法尽可能地把检查控制在前道工序进行
亲自检查自己生产的产品
自主检查
下一道工序的作业人员实施检查后，将检查结果传达给前道工序
下一道工序检查
反馈
（信息）
13. 错误产生的原因和防止错误的对策
发生错误的原因
因疲劳而引起的不小心。
环境（照明管理不充分等）。
不习惯。
联系少引起判断错误。
防止错误包括提醒式和规制式两种方式
提醒式：一旦发生异常，就会通过蜂鸣器的声音和红色的灯光发出信号，提醒操作人员注意的方式。
规制式：一旦发生异常，就会自动停止机械和生产线，无法继续工作的方式。
错误和错误的预防——错误产生的原因
原因
事例
不小心
疲劳
生病
错误集中产生在周一、周二，调查一下，发现工作人员在周六、周日和其它休息日，因为尽情游玩而引起过度疲劳，到公司上班后，疲劳还没有完全恢复，其间发生了错误。
环境恶劣
照明太暗或过于明亮
噪音
粉尘
高温、湿度太大
在太暗或太亮的照明灯下进行检查，时间一长，检查的精确度就会下降。
不习惯
训练不够
新人
精密作业
作业标准书上规定要在停止机器后进行调整。新人因为工作慢，所以开着机器进行调整，结果被卷入机器里面。
误会
交流不够
没有操作步骤指南
对于误差的认识不够
以电话的形式传达研修的内容，没有接受训练的组织很多时候都会对此产生误解或疑惑，同时会深切认识到没有正确的传达，日常的交流不够。
寒冷
振动
有气味
有毒气体
精神不稳定
单纯地反复作业
错误和错误预防——改善为不发生错误的作业方法（玩具工厂的例子）
防止错误的事例：
玩具厂家Y公司，有一道作业是要在产品的某个部位钉针。如下图，作业人员从夹具上方插入针后，开始操作打针机。但是，有时候会产生没有插针的玩具。Y公司虽然对所有产品进行了检查，但是因为插针的部位很难被发现，所以被疏忽了。最后，就需要向顾客赔偿。
于是，作了如下图的改善，通过电流来控制打针机。只要不放针，打针机就会停止操作，无法继续下一道工序。这样，无针的不合格产品就不会发生了。
打针机
针
绝缘
改善前
改善后
14. 防止错误的3种方法
认识很容易犯错误的。
要提高注意力，就需要发现对象信息，培养随时调节注意力强弱的能力，创造在真正需要的时候能够集中注意力的环境。
但是即使如此，只是凭借注意力（提醒式）还是不够的。有必要实施不让错误产生的规制（规制式）。
可以将规制式和提醒式进一步划分为以下3种探测方式
接触式探测
定数式探测
标准动作异常探测
预防错误的3种方式——接触式探测
通过探测装置检查产品的形状、尺寸的不同
规制式
A
B
（在这部分设置接触棒）
必须要像A一样嵌入零件。如果防止成了B那样，B的下方没有缺口，接触到接触棒后，无法再向下一道工序进展。
提醒式
A
B
把A与B合在一起时，是依靠人的判断来结合的，这需要时间调整。一旦合不上，就会频繁产生不合格产品。+ 的位置如果合上了，等就会亮。
接触式探测
预防错误的3种方式——定数式探测
在反复操作一定次数的作业时，检测“一定次数”是过多还是不足。
规制式
本来必须要拧5个螺钉，可是有时候却忘记了1个。若是汽车零部件，哪怕少拧1个，都会发生问题。依靠控制盘，少拧1个的话，压板就不能移动。
提醒式
把厚纸放在切割机上切割，操作12000次，刀片就变钝了，继续用的话，切出的纸张就容易不合格。当操作到10000次时，蜂鸣器就会响，必须检查刀具，是否需要更换。
定数式探测
控制盘
刀具
预防错误的3种方式——标准动作异常探测
在规定的作业和动作上发生错误时，检测其异常状况
规制式
在9种产品的混合流程作业的组装生产线上，必须安装形状相同但颜色不同（9种颜色）的零部件。把下侧带有磁带的指示书插入读取箱内，，相对应的盒子就会打开。
提醒式
在工作过程中对A-E的5个项目进行检查，但是忙的时候就会漏掉某个项目。在各项目上设置开关，5个项目结束时，报警器就会响起。
标准动作异常探测
A
B
C
D
E
15. 处理异常停止的对策
异常停止的特点
因为经常发生异常停止，所以不能获取准确的资料。
很多时候都是再启动一下机器，就那样当场“解决了”，所以不能查出问题原因，因此不能实施防止再次发生异常停止的对策。
有时候是因为细小的缺陷相互作用而造成了异常停止，这些缺陷难以被人发现。
很难把握发生问题场所的情况，所以经常是慢性发生。
查找异常停止的原因和处理异常停止的对策
把握好发生地点，用DV拍摄下来，仔细分析发生异常的机械装置。
用放大镜放大后仔细分析作业。
清扫设备和地板，以免产生灰尘和染上脏物。
努力去查找认为存在着细微缺陷的地方，并加以纠正。
重新看一下运转条件是否正确。
制订有关清扫方法、设备处理方法的作业指导书。
查找异常停止的原因和处理异常停止的对策
查找异常停止的原因和处理异常停止的对策
内容
明确发生地点，详细分析发生异常停止的机械装置。
在发生地点用DV拍摄机器正常运转和非正常运转时的状况，然后缓慢放送或片断放送所拍摄的状况，找出问题发生的原因。
用放大镜放大作业点，并对其进行详细分析。
用放大镜发达初看起来一样的作业，就会发现出现的一些细微的异常状况，如哪儿被挂住了。
清扫设备和地板，以免产生灰尘和脏物。
通过清扫设备的功能性部位，就能看到细微之处，修正缺陷。
机械装置的螺丝松了，结构部位不结实。
给机器运转造成障碍的灰尘。
因为脏物和伤痕形成的阻力。
异常磨损
不是水平位置，存在高低不平的差异
传感器的位置偏离或染上脏物
压力计等测量仪器破损
检查和清扫油压、气压、润滑油系统和回路。
努力查找认为有轻微缺陷的部分，并对其加以纠正
比如，当由A传输带向B传输带传送零件时，A传输带的一部分因为伤痕而产生了高低不平的差异，B传输带的一部分因为被弄脏阻力增加，当A和B刚好碰在一起时，零件的传送方向就会发生变化，机械就会异常停止。
重新确认运转条件是否正确
机械运转条件是有一定的标准和容许范围的。忽视标准位置和容差范围，刚好把机器运转条件设定在容差范围的边缘，就会发生异常停止
制定有关清扫方法、设备处理方法的作业标准书
尽量不要因为作业方法和人发生异常停止。在发生地，比较异常时和正常时的变动，将正确的方法写成标准作业书。
16. 如何明白浪费
明确目的
排除过于膨胀的工作
把企业当成家庭一样来考虑、行动
细心地分析现状，就能找出原因
学会解决问题的手法
通过“图章3个运动”
丰田的图章3个运动（1988年）
把盖章的人明确为起草人、确认人、决策人这一组织结构的运动。
把下面的事例假定为7个人盖章
盖7个章的场合 ② 盖3个章的场合
A
决策人
B
C
确认人
D
起草人
如果盖章数量多的话
信息的传达迟滞
决策速度慢
组织僵硬、不灵活
决策事项的权限都集中在A
现场人员决定的事情数量变少
人都把决策权交给地位高的人，就不会去思考和判断问题。
成为失去自发性、等待指示的人。
生产效率低下
如果盖章数量少的话
信息的传达迅速
决策速度快
可以灵活应对
如果盖3个章的话，既得权者（A、B、C、D）将会怎么样？
有可能会主张既得权，成为抵
抗势力。但是因为组织决定盖
3个章，所以不得不实施。
生产效率提高
17. 写给不能发现改善主题的人
丰田虽然成为了高收益的大企业，但是还时刻持有危机意识，以便应对急剧变化的消费者需求。
人在实现某种目的后或者满足某种现状时，努力和创意都会变弱。人在自觉认识到“就这样下去是不行的”时，无论多么细小的事情，都回变为问题浮出水面。在丰田，这样一种危机感就像DNA一样被一代代地遗传下来。
“基本解决了能够想到的问题，不能发现改善的主题”的人，应该“试着提高一下生产速度看看”
如果持有危机意识，就会发现改善的主题
100
200
300
400
500
600
12
10
8
6
4
0
在有①实力的企业和有②实力的企业，其人年均生产效率大不相同。
①
②
降低成本的关键点：
针对异常停止和不合格产品进行改善活动
提高生产数量
迅速地反复进行A和B的操作
活用QC手法
（基本上能够消灭不合格产品）
通过IE、QC手法
还不能找到改善
对策时，活用
VA/VE手法。
生产效率的提高
活用IE手法（仔细观察事物，提高生产效率）
注：QC（Quality Control）--质量管理
IE（Industrial Engineer）--工业工程的缩写
Success way
