工伤工资申请书
申请人信息：
姓名：______________
性别：男
出生日期：__________年__________月_____日
民族：汉族
籍贯：__________
现住址：_______________市_______________街____号
工作单位：__________公司
联系电话：______________
被申请人信息：
单位名称：_________________公司
地址：_____________________________
法定代表人：______________
职务：__________
联系电话：______________
请求事项：
鉴于申请人系被申请人公司职工，于____年____月____日因工作原因遭受伤害，现
根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵部门提出申请，请求依法认定申
请人在上述时间所受之伤为工伤，并据此享受相应的工伤保险待遇，包括但不限于工伤
医疗期间的工资待遇及其他法定补偿。
事实及理由：
申请人自____年____月起，被正式招入______________公司，担任__________一职，
工作勤勉尽责。不幸的是，在____年____月____日上午（或下午）工作期间，由于公司
内发生了__________工作事故（请详细描述事故原因、过程），导致申请人不幸遭受了
严重的身体伤害。事故发生后，申请人被紧急送往__________市__________医院接受治
疗，经医院诊断为__________（具体伤情），并进行了相应的手术治疗及长期康复治疗，
至今已住院治疗_____个月，累计花费医疗费用__________元。
此次事故的发生，完全是因申请人执行公司工作任务所致，符合《工伤保险条例》
第十四条关于工伤认定的条件。申请人所遭受的伤害不仅给其个人带来了极大的身体痛
苦和精神压力，也给家庭经济状况造成了沉重的负担。为此，申请人特依据《工伤保险
条例》及相关法律法规，向贵部门提出工伤认定申请，恳请贵部门能够高度重视，尽快
组织相关人员对申请人受伤的事实进行调查核实，并依法作出工伤认定决定，以保障申
请人的合法权益不受侵害。
同时，申请人也保留通过法律途径进一步维护自身合法权益的权利。
此致
敬礼！
__________县(市)劳动保险部门
申请人（签字）：_________________
申请日期：____年____月____日
